Numero 10, GIUGNO 2015
Az. USL MODENA
AN@aOnline -
CHIEDILO AL SINDACATO
MENSILE DI INFORMAZIONE
Sommario
Introduzione
2
Tempi validi per esami diagnostici
4
Rispetto dei tempi. Interventi chirurgici e
IN QUESTO NUMERO:
LISTE DI ATTESA, CHI CI
GUADAGNA ALL’INTERNO DELLA
AUSL DI MODENA.
ricoveri
5
Classi di priorità
6
I consumi in provincia di Modena
9
L’offerta in provincia di Modena
10
Soluzioni implementate
11
Follow up
13
Ridefinizione dei percorsi
organizzativi: dermatologia
14
Riorganizzazione provinciale: radiologie
A CURA DI:
Commissione Anaao Assomed
Presidente:
Dr.ssa Dolores Santini
pubbliche
15
Percorsi diagnostico terapeutici ass.li e
monitoraggio appropriatezza descrittiva 16
Day Service Ambulatoriale
17
Osservazioni e Spunti di riflessione
18
Conclusioni
21
A cura della Commissione ANAAO-ASSOMED AUSL Modena
Presidente: Dr.ssa Dolores Santini
Componenti: Dr. Andrea Bianchi, Dr.ssa Anna Vittoria Ciardullo,
Dr.ssa Antonia Delbue, Dr. Gianni Natalini.
… La gestione delle liste di attesa può trovare più facile soluzione se si individuano
strumenti e modi di collaborazione di tutti gli attori del sistema…
I
N
T
R
O
D
U
Z
La gestione delle liste di attesa per le prestazioni sanitarie
rappresenta un elemento fondamentale per la efficienza di un sistema
sanitario, molto sentito dai cittadini che ne sono i fruitori e, di
conseguenza, dai mass-media. Non è un caso se l'argomento occupa ormai
da molti mesi le prime pagine dei quotidiani locali modenesi.
L'abbattimento dei tempi di attesa per la fruizione di visite mediche
e/o di esami diagnostici è uno degli obiettivi prioritari del Sistema
Sanitario Nazionale (SSN).
Non esistono soluzioni semplici e univoche al problema; occorrono
al contrario azioni complesse e articolate, che a parere di questa
Commissione non possono prescindere dal rispetto e dalla promozione del
principio di appropriatezza nelle sue due dimensioni: clinica ed
organizzativa
I
O
Segue a pag. 3
N
E
Pag. 2
Segue da pag. 2
Il monitoraggio e la comunicazione - trasparente ed aggiornata - dei dati inerenti la tipologia
delle prestazioni e i relativi tempi a disposizione dell'utenza rappresentano due degli aspetti
più importanti da considerare nella
gestione delle liste di attesa. Tutte le
strutture sanitarie dispongono di siti
web, che possono utilizzare come
strumento di informazione e
comunicazione per i cittadini/utenti,
facilmente consultabile grazie alle
caratteristiche
intrinseche
di
Internet,
quali
accessibilità,
immediatezza,
completezza,
chiarezza e trasparenza.
La gestione delle liste di
attesa può trovare più facile
soluzione
se
si
individuano
strumenti e modi di collaborazione di tutti gli attori del sistema, sia quelli operanti sul
versante prescrittivo (principio di appropriatezza) sia quelli di tutela del cittadino per una
concreta presa in carico dei pazienti fin dal processo di definizione o approfondimento
diagnostico da parte degli specialisti e delle strutture, prevedendo anche modelli di gestione
integrata dell’assistenza per pazienti cronici nell’ambito delle cure primarie (Chronic Care
Model), attraverso l’attuazione e gestione programmata dei protocolli diagnostici.
La soluzione del problema non può essere meramente quantitativa sul versante
dell’organizzazione dell’offerta e dei volumi della produzione, ma deve coniugare il bisogno
espresso con adeguate strategie di governo della domanda che tenga conto della applicazione
di rigorosi criteri, sia di appropriatezza che di priorità delle prestazioni.
A luglio 2009 con la Delibera di Giunta Regionale (DGR) 1035 la Giunta regionale
dell'Emilia-Romagna ha approvato la Strategia regionale per il miglioramento dell'accesso ai
servizi di specialistica ambulatoriale in applicazione della DGR 1532/2006.
Le Aziende sono chiamate a garantire i 30 giorni di attesa effettivi per le visite e 60
giorni per la diagnostica per almeno il 90% delle prestazioni elencate nel Piano Regionale
di contenimento dei tempi di attesa e per almeno l'80% di tutte le altre prestazioni.
Lo strumento di monitoraggio di tali informazioni a livello regionale è il flusso informativo
della specialistica ambulatoriale ASA (circolare 9/2008).
Una migliore informazione dei diritti e dei doveri del cittadino e dell'Azienda
Sanitaria, nonché la diffusione periodica dei tempi prospettati all'utente per l'erogazione delle
prestazioni è un primo e fondamentale strumento di miglioramento delle performance dei
tempi di attesa regionali.
Pag. 3
Tempi validi per esami diagnostici e visite specialistiche
Come
indicato
sulla
ricetta
urgenti
entro
24
ore
visite ed esami urgenti per i quali non è necessario l'accesso
al pronto soccorso, ma la cui effetuazione deve avvenire
nell'arco della giornata di presentazione del cittadino o in
un periodo immediatamente successivo
urgenti differibili
entro
7
giorni
visite ed esami urgenti la cui effettuazione deve essere
garantita entro 7 giorni dalla giornata di presentazione del
cittadino
programmabili
entro
30/60
giorni
visite ed esami non urgenti per i quali l'effettuazione
tempestiva è requisito importante per assicurare la qualità
e l'efficacia del processo assistenziale in atto (30 giorni per
le visite specialistiche/60 giorni per gli esami diagnostica)
controlli programmati
visite ed esami che devono essere effettuati in un arco
temporale individuato dal medico per rivalutare un
problema già noto
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Rispetto dei tempi
Il cittadino ha diritto al rispetto dei tempi massimi di attesa sopra indicati in almeno una
delle sedi di erogazione, presenti all'interno del proprio "Bacino" di appartenenza, che viene
proposta dall'Azienda sanitaria al momento della prenotazione.
Il "Bacino" di appartenenza varia a seconda del tipo di prestazione e può coincidere con
l'area
territoriale
di
un
Distretto
o
dell'intera
Azienda
sanitaria.
Di norma, ad esempio, per le visite il "Bacino" corrisponde ad un'area distrettuale, mentre per
le prestazioni diagnostiche complesse (esempio TAC, Risonanze) può corrispondere ad
un'area sovra-distrettuale o provinciale.
Interventi chirurgici e ricoveri
La Regione Emilia-Romagna effettua il monitoraggio dei tempi di attesa per gli
interventi chirurgici programmati, attraverso un sistema di raccolta dei dati relativi alle liste
gestite dalle Aziende sanitarie (SIGLA: Sistema Integrato Gestione Liste di Attesa).
Tale sistema acquisisce centralmente le informazioni che le strutture di
ricovero raccolgono dal momento in cui i pazienti vengono inseriti in lista d’attesa (data di
prenotazione) fino al momento del ricovero programmato (data di ricovero).
Questo sito nasce dalla volontà di comunicare ai cittadini, in modo diretto e
trasparente, l'andamento dei tempi di attesa delle strutture di ricovero dell'Emilia Romagna.
Attualmente vengono inviati i dati relativi alle prestazioni chirurgiche di ortopedia e chirurgia
generale delle strutture pubbliche.
La pubblicazione dei dati sui tempi di attesa viene aggiornata trimestralmente.
Nell'ambito del monitoraggio dei tempi di attesa uno degli obiettivi della Regione
Emilia Romagna è quello di instaurare un rapporto stabile e trasparente con i cittadini sulle
scelte adottate dalle Aziende sanitarie.
Una migliore informazione dei diritti e dei doveri del cittadino e dell'Azienda sanitaria
nonché la diffusione periodica dei tempi prospettati all'utente per l'erogazione delle
prestazioni è un primo e fondamentale strumento di miglioramento delle performance dei
tempi di attesa regionali.
Pag. 5
Per garantire l'equità nell'accesso, sono stati individuati a livello nazionale i criteri di
priorità clinica che definiscono i tempi massimi degli interventi chirurgici programmati. I
pazienti con uguale livello di priorità devono essere trattati secondo l'ordine cronologico di
presentazione.
Classi di priorità
Classe
entro
30
giorni
ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che possono
aggravarsi rapidamente tanto da diventare emergenti o
da determinare una compromissione della prognosi
A
entro
60
giorni
ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che presentano
intenso dolore o gravi disfunzioni o grave disabilità, ma
che non manifestano la tendenza ad aggravarsi
rapidamente
B
entro
180
giorni
ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che presentano
minimo dolore, disfunzione o disabilità ma che non
manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al
punto da diventare emergenti né può, l'attesa, diventare
una pregiudiziale per la prognosi
C
entro
12
mesi
ricovero che non richiede la definizione di una attesa
massima: casi clinici senza dolore o disfunzione o
disabilità. La prestazione va comunque garantita entro i
12 mesi
D
Pag. 6
La Giunta regionale, nel novembre 2006 con la DGR 1532, ha approvato il Piano di
Contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali (visite ed
esami) e dei ricoveri chirurgici programmati, in attuazione di quanto previsto dalla intesa
Stato-Regioni del 28 marzo 2006, definendo i tempi massimi d'attesa per gli interventi
chirurgici oggetto di verifica anche a livello nazionale. Tale verifica viene effettuata
attraverso il flusso informativo relativo alla scheda di dimissione ospedaliera (SDO).
Il monitoraggio dei tempi di attesa può essere condotto sia attraverso la verifica dei
pazienti che hanno già ottenuto la prestazione richiesta (metodo retrospettivo) sia
analizzando la lista dei pazienti che sono in attesa di intervento (metodo prospettico).
Poiché i due metodi di monitoraggio forniscono elementi di lettura diversi e
complementari, la Regione Emilia Romagna ha messo a punto un progetto per la raccolta dei
dati relativi ai pazienti in attesa di intervento programmato: progetto SIGLA (Sistema
Integrato per la Gestione delle Liste d'Attesa).
Il progetto SIGLA ha consentito di costruire un sistema prospettico di monitoraggio
dei tempi di attesa per i ricoveri chirurgici programmati per il Monitoraggio dei tempi di
attesa prospettici (EX ANTE).
Rispetto al sistema EX-POST, disponibile attraverso la SDO, SIGLA fornisce
informazioni relative ai pazienti ancora in attesa di intervento, consentendo la verifica del
numero di pazienti presenti nella lista e dei tempi prospettici di attesa (da quanto tempo
stanno aspettando i pazienti al momento della rilevazione).
Il sistema regionale di raccolta dati prevede l’invio di informazioni da parte delle
Aziende sanitarie. Poiché i sistemi di raccolta dati nelle singole Aziende sono diversi tra
loro, sono state definite precise modalità di conversione dei dati per consentire una raccolta
regionale omogenea e confrontabile.
Qui di seguito vengono riportati alcuni dati sui tempi di attesa in provincia di Modena,
confrontati con le altre province e la RER.
Pag. 7
Pag. 8
I consumi in provincia di Modena
Indice di consumo (IC):
•
•
•
è il rapporto tra il numero delle prestazioni ambulatoriali consumate dai residenti in una data
popolazione e la stessa popolazione residente, per 1000 abitanti;
esprime genericamente il numero di prestazioni verificatesi per unità di popolazione;
misura la risposta data ad una domanda generica, ovvero l’uso dell’ambulatorio da parte della
popolazione.
L’indice di consumo standardizzato serve ad eliminare, per effetto di un procedimento
statistico noto come standardizzazione, l'effetto della diversa composizione per età delle
popolazioni su cui è calcolato, rendendo così possibile il confronto tra indici riferiti a
popolazioni differenti.
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L’offerta in provincia di Modena
Indice di produzione/offerta:
•
è definito come il numero di prestazioni erogate a residenti e non, rapportato a 1.000 abitanti;
•
si tratta di quante visite/esami vengono prodotti complessivamente in un dato territorio,
rapportate alla popolazione residente in quel territorio;
•
risente dell’organizzazione dei punti di erogazione delle prestazioni (es. a Vignola l’indice di
produzione per le RM della colonna è zero, in quanto nel territorio del Distretto di Vignola
non ci sono punti di erogazione di RM della colonna, mentre l’indice di consumo è di 18 su
mille, consumo soddisfatto tutto fuori dal Distretto);
•
in una situazione, come la nostra, in cui l’offerta è sempre saturata dalla domanda, possiamo
verosimilmente presumere che l’indice di produzione coincida con l’indice di offerta.
L’indice di produzione standardizzato viene calcolato con lo stesso procedimento di
standardizzazione utilizzato per l’indice di consumo standardizzato.
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SOLUZIONI IMPLEMENTATE
Assistenza Specialistica Ambulatoriale
Urgenze priorità U e B
In considerazione della criticità che da tempo caratterizza il governo della specialistica in
provincia di Modena, nel 2013 è stato fatto un importante sforzo per
migliorare i livelli di appropriatezza grazie anche alla definizione di percorsi uniformi
di accesso a visite ed esami urgenti a 24 ore (U) e a 7 giorni (B)
URGENZE (U)
Il progetto prevede che le prestazioni siano garantite con accesso diretto, quindi senza
prenotazione Cup e senza passare dal Pronto Soccorso, in alcuni ospedali della nostra
provincia:



AREA CENTRO: Policlinico di Modena; Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense
AREA SUD: Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo
AREA NORD: Ospedale di CARPI e, per la pneumologia, Ospedale di MIRANDOLA
Prestazioni:
• Radiologia ossea
• Radiologia torace
• Visita chirurgica
Pag. 11
• Visita urologica
• Visita otorino
• Visita cardiologica
• Visita pneumologica
Definendo i criteri clinici di appropriatezza
Il MMG o il medico di continuità assistenziale compila la ricetta rossa indicando:


la PRIORITÀ (barrare la casella "U“);
il QUESITO DIAGNOSTICO (coerenza con i criteri clinici definiti).
Il paziente deve presentarsi entro 24 ore dalla richiesta presso le strutture
ospedaliere di riferimento.
URGENZE PRIORITA’ B (7 gg)
VISITE:









Angiologica
Cardiologica + ecg
Dermatologica
Neurologica
Odontoiatria
Ortopedica
Otorino
Reumatologica
Urologica
PRESTAZIONI STRUMENTALI











Colonscopia
Ecocolordoppler
Ecografia addome
Ecografia mammaria
Ecografia capo collo
Ecografie addome
Ecografia grossi vasi addominali
Ecografia testicoli
Esame clinico-strumentale della mammella
Gastroscopia
RX ossa
Pag. 12
Il progetto prevede di rendere disponibile e prenotabile tramite CUP l’intera offerta
provinciale di urgenze B, ad eccezione delle richieste di colonscopia per le quali la
prenotazione avviene tramite richiesta del prescrittore al numero verde dedicato del Call
Center.
Per tutte le prestazioni con urgenza B delle branche identificate, sono stati definiti criteri
clinici di appropriatezza.
Il progetto è stato avviato nel gennaio del 2014.
FOLLOW-UP
Principali attività in corso

Reumatologia:
Temi affrontati da un gruppo di lavoro interaziendale: osteoporosi secondaria, morbo di
Paget, vasculiti.
Da programmare incontri multidisciplinari (reumatologi, MMG, ortopedici e fisiatri) per
osteoporosi primaria e fibromialgia (2015).

Oculistica:
Progetto glaucoma: attivato nel distretto di Sassuolo il percorso di presa in carico che
comporta la contestuale prenotazione della visita di controllo e del campo visivo su agende
dedicate nel rispetto delle raccomandazioni di buona pratica clinica. In corso l’estensione del
progetto a livello provinciale: già coinvolti i Distretti di Modena e Carpi.

Colonscopie:
In corso di definizione un progetto di revisione dei percorsi di accesso alle colonscopie di
follow-up che prevede la presa in carico dei pazienti con necessità di controllo entro 5 anni
con invio al domicilio della prenotazione secondo la tempistica definita dall’Endoscopia.

Dermatologia:
Definiti i percorsi organizzativi e di accesso alle prestazioni di dermatologia per lesioni
pigmentate (compreso il follow-up con videomicroscopia) attivati a luglio 2013.
Realizzati incontri con i MMG per la condivisione del protocollo e dei percorsi.
Pag. 13
Ridefinizione dei percorsi organizzativi e di accesso alle
prestazioni di dermatologia per lesioni pigmentate
Pag. 14
Riorganizzazione provinciale percorsi di accesso alle prestazioni
senologiche.
Prestazioni eseguite presso le radiologie pubbliche
Donne senza condizioni cliniche di
urgenza
ESAME CLINICO-STRUMENTALE DELLA MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P VISITA SENOLOGICA priorità D
MAMMELLA U/B
Esenzione 048 specificando nel (cod. Sole 4348. 001 da erogare entro 90
gg; l'eventuale ecografia sarà decisa e
(cod. Sole 4537)
quesito diagnostico follow up
prescritta dal senologo a completamento)
U: contatto diretto radiologia-prescrittore oncologico
PRENOTAZIONE CUP
B:
PRENOTAZIONE
CUP
PRENOTAZIONE
CUP
< 40 aa
Eventuali richieste di mammografia non
Eventuali richieste urgenti di mammografia o
urgente o di esame clinico strumentale non
di visita senologica non possono essere
urgente non possono essere
accettate dal sistema di prenotazione
accettate/prenotate
Donne con condizioni cliniche di urgenza Donne in follow-up oncologico
40-44 aa
MAMMOGRAFIA U/B
(cod. Sole 0590)
U: contatto diretto radiologia-prescrittore
B: PRENOTAZIONE CUP
MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P
Esenzione 048 specificando nel
quesito diagnostico follow up
oncologico
PRENOTAZIONE CUP
MAMMOGRAFIA PRIORITA' D
(cod. Sole 0590 1° esame da garantire
entro 90 gg; l'eventuale mammografia
successiva entro un anno dalla richiesta)
PRENOTAZIONE CUP
MAMMOGRAFIA U/B
(cod. Sole 0590)
U: contatto diretto radiologia-prescrittore
B: PRENOTAZIONE CUP
MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P
Esenzione 048 specificando nel
quesito diagnostico follow up
oncologico
PRENOTAZIONE CUP
MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P :
privilegiare lo screening
Al di fuori del percorso di screening la
mammografia è erogata
ESCLUSIVAMENTE dal Privato Accreditato
con PRENOTAZIONE CUP
Percorso di prevenzione
(SCREENING)
Percorso per donne a rischio eredo-familiare
VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465.
Esenzione D99
Centro Spoke policlinico: telefonare per
appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12
mart. giov. e ven; ore 15-17 merc.
Centro spoke Carpi: telefonare per
appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294,
oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven;
VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465.
Esenzione D99
Centro Spoke policlinico: telefonare per
appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12
mart. giov. e ven; ore 15-17 merc.
Centro spoke Carpi: telefonare per
appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294,
oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven;
VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465.
Esenzione D99
Centro Spoke policlinico: telefonare per
appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12
45-49 aa
mart. giov. e ven; ore 15-17 merc.
Centro spoke Carpi: telefonare per
appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294,
oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven;
MAMMOGRAFIA U/B
MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P : SCREENING (mammografia ogni 2 VISITA GENETICA MEDICA cod. Sole 4465.
(cod. Sole 0590)
Esenzione 048 specificando nel privilegiare lo screening
anni).
Esenzione D99
U: contatto diretto radiologia-prescrittore quesito diagnostico follow up
Al di fuori del percorso di screening la Invitare la donna a telefonare al
Centro Spoke policlinico: telefonare per
Centro Screening: tel. 059/438001 appuntamento al n. 059-4224151/3874, ore 10-12
B: PRENOTAZIONE CUP
mammografia è erogata
oncologico
50-74 aa
ESCLUSIVAMENTE dal Privato Accreditato dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle mart. giov. e ven; ore 15-17 merc.
PRENOTAZIONE CUP
17.00
con PRENOTAZIONE CUP
Centro spoke Carpi: telefonare per
sabato dalle 8.30 alle 12.00
appuntamento: segreteria DHO n. 059-659294,
oppure 335-7995299 ore 12-15 da lun a ven;
MAMMOGRAFIA U/B
(cod. Sole 0590)
U: contatto diretto radiologia-prescrittore
>74 aa B: PRENOTAZIONE CUP
SCREENING (mammografia ogni
anno).
Invitare la donna a telefonare al
Centro Screening: tel. 059/438001
dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle
17.00
sabato dalle 8.30 alle 12.00
MAMMOGRAFIA PRIORITA' D o P MAMMOGRAFIA
Esenzione 048 specificando nel (cod. Sole 0590 da erogare entro 90 giorni)
PRENOTAZIONE CUP
quesito diagnostico follow up
oncologico
PRENOTAZIONE CUP
ECOGRAFIA DELLA MAMMELLA (Cod. Sole 0684.001 eco bilaterale; 0685.000 eco monolaterale): prenotabile a CUP esclusivamente per donne di età superiore a 40 anni nel rispetto dei seguenti criteri clinici
- PRIORITA' B: trauma (ematoma, contusione diffusa), mastite (allattamento e non), malattia di Mondor.
- PRIORITA' D: trauma minore, controllo di protesi, pazienti disabili che non possono eseguire mammografie.
Per le donne di età inferiore a 40 anni si confermano i percorsi in essere (esame clinico-strumentale della mammella priorità U/B, visita senologica priorità D.
Pag. 15
Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali
La continuità della presa in carico e gestione del paziente cronico
La gestione del paziente cronico rappresenta l'opportunità più importante per una reale
integrazione tra l'Ospedale e il Territorio, attraverso l'identificazione di Percorsi Diagnostico
Terapeutici Assistenziali (PDTA) che permettano l'erogazione di attività assistenziali
programmate a favore degli assistiti.
Tali attività vanno gestite in modo integrato tra Specialisti e Medici di Medicina Generale,
secondo la metodologia di applicazione del Chronic Care Model (CCM) per pazienti affetti
da patologie a larga prevalenza come
•
•
•
•
•
•
il diabete,
l’ipertensione,
lo scompenso cardiaco cronico,
la BPCO,
i disturbi cognitivi
e per pazienti in trattamento con farmaci AVK.
Monitoraggio appropriatezza prescrittiva
E’ stato sviluppato un sistema informatizzato per l’analisi del quesito
diagnostico/motivazione della richiesta riportato sulla ricetta Sole di MMG/Pediatri e
Specialisti, atto a valutare la coerenza dei quesiti diagnostici indicati sulla ricetta con i criteri
di appropriatezza.
Pag. 16
Day Service Ambulatoriale
Il Day Service Ambulatoriale è una specifica modalità organizzativa che ha la finalità di
garantire ai pazienti multiproblematici la molteplicità di trattamenti diagnostici e terapeutici
necessari, in forma integrata e con tempi di risposta adeguati.
Disciplina
Titolo
Unità Operativa erogante
STATO
MEDICINA INTERNA
Inquadramento e gestione specialistica
del paziente con scompenso cardiaco
Medicina ad indirizzo
cardiovascolare del NOCSAE di
Baggiovara
ATTIVATO 2013
MEDICINA INTERNA
Diagnostica neoplasie e sindromi
paraneoplastiche
Medicina ad indirizzo
cardiovascolare del NOCSAE di
Baggiovara
ATTIVATO 2013
MEDICINA INTERNA
Valutazione del rischio
tromboembolico arterioso e venoso
Medicina ad indirizzo
cardiovascolare del NOCSAE di
Baggiovara
ATTIVATO 2013
MEDICINA INTERNA
Obesità grave: percorso medico
diagnostico-terapeutico
Medicina interna, obesità e disturbi
del comportamento alimentare del
NOCSAE di Baggiovara
ATTIVATO 2013
GERIATRIA
Disturbi cognitivo-comportamentali
Geriatria del NOCSAE di
Baggiovara
ATTIVATO 2013
OSTETRICIA E
GINECOLOGIA
Presa in carico della gravidanza a
basso rischio in regime DSA 2 a
gestione dell'ostetrica ai sensi della
DGR Emilia-Romagna n. 1097/2011
Consultori familiari
ATTIVATO 2013
NEUROLOGIA
Diplopia subacuta
Neurologia NOCSAE di
Baggiovara
VALIDATO
settembre 2014
NEUROLOGIA
Parestesie di sospetta orgine organica
Neurologia NOCSAE di
Baggiovara
VALIDATO
settembre 2014
CHIRURGIA
Percorso obesità grave: chirurgia
bariatrica
Chirurgia Generale del NOCSAE
di Baggiovara
ATTIVATO 2010
NEUROLOGIA
Miastenia oculare
Neurologia NOCSAE di
Baggiovara
ATTIVATO 2010
ENDOCRINOLOGIA
Diagnostica ipofisaria
dell’endocrinologia del nocsae
Endocrinologia del NOCSAE di
Baggiovara
ATTIVATO 2010
GASTRO-ENTEROLOGIA
Epatopatie
Ospedale di Carpi
ATTIVATO 2010
Pag. 17
OSSERVAZIONI
I tempi di attesa dell'AUSL di Modena sono praticamente tutti in alta criticità (rosso)
o bassa criticità (giallo), praticamente in nessun caso senza criticità (verde).
Riguardo all’'indice di offerta (indice di produzione “standardizzato” serve ad
eliminare l'effetto della diversa composizione per età, permettendo il confronto fra
popolazioni differenti), pare che Modena si collochi ai livelli più bassi. Per comprendere la
differenza numerica rispetto alle altre AUSL regionali, occorre tener presente che - essendo la
popolazione della provincia di Modena pari a circa 700.000 abitanti - a ogni punto di
differenza per mille abitanti (sulla media regionale) corrisponde una differenza di 700
prestazioni mancanti nella disciplina.
Se i tempi di attesa sono così critici, si giustifica anche la migrazione passiva.
La migrazione passiva delle visite (senza la Lombardia) è di 38.976 persone.
La migrazione attiva (comprensiva della Lombardia N° 1505) è di 22.867.
Si segnala che la migrazione attiva comprende una voce “estero”, alla quale è difficile
attribuire un significato preciso (Extracomunitari? Rumeni che sono Europei? Pagano i loro
Stati di origine? Paga la Comunità Europea? Se cosi fosse, non si tratterebbe di una effettiva
migrazione attiva, ma di una “stanzialità”).
Stando a questi dati, la migrazione passiva è quasi il doppio di quella attiva (38.976
contro 22.867).
Da dati recentemente pubblicati, quasi 190 mila modenesi vanno a fare cure fuori regione.
Questo rivelano i dati della Regione sulla cosiddetta «mobilità passiva», ovvero le prestazioni
ambulatoriali erogate ai residenti emiliano-romagnoli da strutture che si trovano fuori dal
territorio regionale.
La regione più scelta è la Lombardia, con quasi 90 mila prestazioni erogate ai residenti nella
nostra provincia, seguita dalla Toscana (sfiorato il tetto dei 22mila) e dal Veneto (oltre
20mila).
Dei 186 mila migranti, 112.038 si sono recati in strutture private e 70.543 in quelle
pubbliche.
L'altra faccia della medaglia è rappresentata invece dalla mobilità attiva, cioè i pazienti
accolti nel nostro territorio da altre regioni. Sono poco meno di 306.000 i «migranti» arrivati
a Modena per farsi curare (per la precisione 159.764 nella rete Ausl e 146.129 nell'Azienda
ospedaliero-universitaria Policlinico): primeggiano la Lombardia (18.621), la Puglia (16.141)
e la Campania (15.945), oltre ai 36.000 giunti dall'estero.
Parlando di soldi, infine: 11,23 milioni sono l'esito delle prestazioni erogate al Policlinico e
4,34 milioni negli ospedali della rete Ausl: in tutto 15,58 milioni. Per contro, i modenesi
hanno fatto spendere 18,38 milioni di euro. E il saldo è dunque negativo per 3 milioni.
Pag. 18
SPUNTI DI RIFLESSIONE
1) La migrazione passiva (pubblico e privato accreditato) verso la Lombardia, la
Toscana, il Veneto o altre Ausl regionali limitrofe può avere diverse ipotesi causali, potendo
dipendere:
(allora occorre pensare a una diversa distribuzione degli
ambulatori e della loro offerta per i tempi di attesa per evitare concorrenza);
dai tempi di attesa;
(anche quantitativa)
delle prestazioni di primo livello (almeno queste);
terapeutici organizzati, assenza di D. Service, assenza di integrazione fra prestazioni di primo
livello e secondo livello o fra ricoveri di primo livello e secondo, ecc.);
accreditati verso se stessi o altri colleghi o centri privati accreditati…
2) Se si osserva la tabella della Mobilità passiva (escluso Policlinico Modena e
Ospedale di Sassuolo) di prime visite e visite di controllo erogate a residenti nella provincia
di Modena fuori dalla provincia di residenza (regime di erogazione - SSN) si notano le
branche con maggior sofferenza (per es. Ortopedia: 4187, Oculistica 3727, ostetricia 2217;
reumatologia 2222 ; cardiologia 2216 ecc. ).
Il dato importante, che manca, sono il numero dei ricoveri in mobilità passiva (compresi la
tipologia DRGs) e i costi conseguenti.
Il ricovero è un moltiplicatore dei costi della migrazione (specialistica).
3) La valutazione delle migrazioni di visite specialistiche deve essere paragonato
con il loro costo.
Per esempio, i numeri delle prestazioni di Medicina Nucleare non possono essere paragonati
con quelli delle visite oculistiche (e' del tutto evidente che un emocromo costa meno di una
RM): inserire in un unico calderone i costi, tutti assieme, rende di fatto illeggibili i dati.
Per questo motivo è importante inserire (e richiedere) i costi aggregati delle migrazioni,
altriment si rischia il confronto con numeri non "Pesati".
4) Risulta scorretto non esercitare un controllo attivo delle migrazioni, sia per la
specialistica che per i ricoveri indotti, per le seguenti ragioni:
- i contributi (tasse) regionali alla sanità vengono riversati su altre regioni.
- si ha il controllo del budget sull'AUSL e poi non si governano le compensazioni che si
devono erogare ad altre AUSL e ad Altre regioni (privati accreditati compresi).
- si produce una contrazione dell'offerta in azienda e una riduzione delle attività.
5) Riguardo all' Indice di consumo (IC): Potrebbe essere che il minor consumo sia
dovuto alla minor offerta? Cioè si usa meno l’ambulatorio perché non ha abbastanza
prestazioni (?). L’offerta è sufficiente rispetto alla domanda? L’offerta è pari alle altre AUSL
non solo in valore assoluto, ma standardizzato per tipologia della popolazione? (I lunghi
tempi di attesa stanno a significare che l'offerta è inferiore alla domanda....). Il fatto che sia
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più alta la richiesta (rispetto alla media regionale ) di diagnostica rispetto alle visite, ha un
significato? A nostro avviso, l'ipotesi interpretativa da valutare è la seguente:
- Le persone fanno visite a pagamento e si procurano le indagini diagnostiche che costano
troppo e che il privato non sempre eroga.
- Le persone vanno in mobilità passiva e si procurano le indagini diagnostiche per completare
l'iter.
6)
Riguardo all'indice di produzione/offerta: nel documento Specialistica
Ambulatoriale 2014, si afferma: "in una situazione, come la nostra, in cui l’offerta è sempre
saturata dalla domanda, possiamo verosimilmente presumere che l’indice di produzione
coincida con l’indice di offerta". Se così fosse, non si giustificherebbero tuttavia i tempi di
attesa incongrui riportati nella scheda all'inizio del presente documento. Cionondimeno, se il
consumo fosse davvero pari alla produzione, potrebbe essere che non si produce più di
quanto si consuma e significherebbe appropriatezza gestionale e utilizzo delle risorse senza
spreco di offerta eccessiva (cioè, non si immettono sul mercato prestazioni superiori alla
richiesta). Tuttavia, nel grafico sul monitoraggio dei tempi d’attesa in RER (immagine 1) si
dice altro, si dice che i tempi di attesa a Modena che presentano NON CRITICITA’ sono
solo 3 (visita oncologica, RM muscolo scheletrica, visita ostetrica) e che tutte le altre sono
in criticità bassa e alta. Si veda la differenza con Parma, dove vi è una sola criticità e due
basse criticità, mentre il resto è perfetto: la situazione è diametralmente opposta alla nostra.
Inoltre, sono stati forniti gli indici di produzione/offerta aziendali senza l’analisi
distrettuale, quindi non si riesce a vedere se sussistono differenze distrettuali dell’offerta
rapportati alla domanda e alla popolazione pesata. Si potrebbe, infatti, verificare che
prestazioni specialistiche di primo livello siano prodotte in misura maggiore in un distretto
rispetto ad un altro sottodimensionato (non in riferimento a prestazioni di secondo livello
ovviamente, che possono essere erogate solo in alcuni punti e non dappertutto).
7) Che conseguenze ha una eventuale difformità distrettuale? Costringe il paziente a
spostarsi in luoghi diversi dal proprio distretto e questo comporta:
- il fatto che chi paga il ticket va a pagamento, perché fa prima e spende uguale. l'Azienda
perde un contributo ticket (resta solo chi non può contribuire);
- non avere in sede l'eventuale filiera successiva di attività;
- che chi vive in stretta vicinanza dei confini con altre province e regioni, si sposta nelle
AUSL limitrofe. Ciò comporta il rischio di “acquisizione del cliente” in ricoveri
extraregionali. Per questo occorre avere chiari i numeri delle visite e anche dei ricoveri e dei
costi extraregionali (es: Lombardia e Veneto);
- il rischio di avere in alcuni distretti una situazione di non risposta e in altri di sovra-risposta:
il totale sembra in linea di efficienza, ma il parziale è inefficiente. Se un distretto ha attività
sovradimensionate rispetto alle proprie esigenze, in quella sede alcuni posti inevitabilmente
non saranno riempiti e/o i tempi di attesa risulteranno molto più brevi rispetto ai distretti
sottodimensionati.
Valutare la migrazione dei pazienti intradistrettuale ci consente di comprendere le anomalie
intrinseche al sistema e i reali bisogni di prestazioni.
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8) Infine, questa Commissione ritiene doveroso segnalare che si cerca di assegnare le
prestazioni specialistiche ai privati accreditati, perché a parità di budget (isorisorse) non ci si
mette in concorrenza, fornendo anche l'ulteriore garanzia di costruire, quando appropriati,
percorsi diagnostici e terapeutici organizzati, Day Service, una forte integrazione fra
prestazioni di primo livello e secondo livello o fra ricoveri di primo livello e secondo livello,
ecc.
Un PDT è vincente se l'inizio ha tempi congrui. Il PDT ha il valore aggiunto della
qualità, della non ripetitività di una prima visita e, soprattutto, il controllo del ricovero (non si
perdono i ricoveri verso altre regioni o altre AUSL).
Quante risorse vengono assegnate ai privati accreditati che potrebbero,
invece, essere assegnate ai Medici della nostra Azienda in L.P. aggiuntiva?
La sentenza della Cassazione (n°6243 del 16-01-15) che è riferita ai Medici di Medicina
Generale, ma che è estensibile a tutti gli operatori non dipendenti dei quali l'AUSL si avvale
come "prestatori d'opera" per lo svolgimento di prestazioni sanitarie: a parere dei Giudici
della Suprema Corte, l'AUSL risponde dei loro errori.
Secondo questa importantissima sentenza, il cosiddetto "privato accreditato" è
ausiliario dell'AUSL nello svolgimento di un compito non demandabile dal Servizio
Pubblico (resta cioe', in ogni caso, debito dell'AUSL nei confronti del creditore che è il
Cittadino) e per tale motivo l'AUSL ne resta responsabile a prescindere dal prestatore
d'opera. I Giudici non si riferiscono - si badi bene - al semplice compito e
attività dell'"eligendo" e "vigilando" ma al principio del "cuius commoda euius et
incommoda": cioè, ogni volta che l'AUSL si avvale di personale "esterno", demanda a tale
personale i suoi obblighi di tutela della salute, di quel personale (e delle sue azioni errate) e'
corresponsabile (diretta), essendo in ogni caso quel personale "ausiliario" nei confronti
dell'assolvimento (non "appaltabile") degli obblighi del Servizio Pubblico verso il
"creditore"/cittadino/utente. L'AUSL si assume quindi una sorta di rischio d'impresa nel
demandare i propri obblighi agli "ausiliari" (non solo nello scegliere- "eligendo" o nel
controllare- "vigilando").
Allora, ci chiediamo, che senso ha delegare a tali figure ausiliarie esterne l'attività
assistenziale? Perché non lasciarla il più possibile nelle mani dei Dipendenti?
Ci è caro concludere citando un articolo della Costituzione Italiana, che prevede che i
lavoratori hanno il diritto a collaborare alla gestione delle aziende. E' nostro diritto pretendere
di contribuire alla gestione aziendale, e non più in forma “ancillare":
Art. 46 della Costituzione
"Ai fini della elevazione economica e sociale del lavoro e in armonia con le esigenze della
produzione, la Repubblica riconosce il diritto dei lavoratori a collaborare, nei modi e nei
limiti stabiliti dalle leggi, alla gestione delle aziende".
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Nel prossimo numero di:
An@aonline - CHIEDILO AL SINDACATO:
“ANAAO-ASSOMED MODENA: chi siamo e come
siamo. Report dalla provincia più
rappresentativa d'Italia".
Segreteria ANAAO ASSOMED
Provincia di Modena
P.le Boschetti 8 presso Ordine dei Medici
Tel: 059/239001
Cellulare: 389/9632181
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