energia
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
ISTANZA PER RIMBORSO A FAVORE DI EREDE
Da compilare ed inviare al n. fax 06 5799 7312
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________
nato/a a __________________________________ il ____/____/________
e residente in ______________________________________________ n. _______
scala _______ int. ________ tel. ________________________ consapevole delle sanzioni
penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del succitato D.P.R. 445/2000
che in data ___/___/________ è deceduto/a il/la sig.ra____________________________
nato/a a ________________________________ il __________________________ codice fiscale
___________________________________ intestatario del contratto di fornitura di energia elettrica
n. _____________________________________ per usi domestici nell’abitazione sita in
___________________________________ n. ____ scala ________ int. __________
senza lasciare disposizione testamentaria;
che il titolare deceduto era creditore nei confronti di Acea Energia S.p.A. dell’importo pari a
euro __________________________;
che gli unici eredi legittimi sono i signori:
COGNOME E NOME /
RESIDENTE IN
1
NASCITA
LUOGO
DATA
GRADO DI PARENTELA CODICE FISCALE
CON IL DANTE CAUSA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 indicare grado di parentela.
Acea Energia SpA
Sede legale: P.le Ostiense, 2 – 00154 Roma
Tel. 06 57991
Cap.Soc. Euro 10.000.000,00 i.v.
CF, P.IVA E ISCRIZIONE REGISTRO
IMPRESE DI ROMA N. 07305361003
REA 1024226
Società con socio unico
Soggetto che esercita
la direzione e il coordinamento
ai sensi dell’art. 2497 bis c.c.:
Acea SpA - CF 05394801004
che gli eredi summenzionati hanno autorizzato il richiedente a proporre ad Acea Energia
S.p.A. istanza di rimborso dell’importo di Euro _________________ di cui all’assegno n°
_______________________ emesso in data ___/___/_______ a favore del deceduto\a.
Il sottoscritto si obbliga a tenere indenne Acea Energia Spa da ogni e qualsiasi pretesa
venisse avanzata, anche in sede giudiziaria, in ordine al diritto al rimborso dell’importo
suindicato da parte dell’intestatario del predetto assegno, suoi eredi e/o eventuali aventi
causa comprese le Pubbliche Amministrazioni.
Il sottoscritto richiede che il rimborso venga eseguito
§
mediante emissione assegno postale (importi < a 10.000 euro) intestato
a ____________________________________________ via __________________________________
n. _____ scala _____ int. ______ cap _______________ città ________________________________
§
mediante versamento sul seguente conto corrente (importi > a 10.000 euro)
n° __________________________________ intestato a _____________________________________
Banca __________________________________
Codice IBAN
§
mediante compensazione con fatture emesse e scadute
Luogo e Data
_________________________________
Firma
_________________________________
ALLEGATO:
§ Copia fotostatica non autenticata del documento di identità ovvero di altro
documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 D.P.R. n. 445/2000
(es. passaporto, patente di guida ecc.).
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196
Il trattamento dei dati da lei forniti è finalizzato alla stipula, modifica ed esecuzione del contratto di
fornitura di energia elettrica. I dati forniti sono utilizzati da Acea Energia S.p.A. quale Titolare del
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