Drenaggio toracico e
pleurodesi
Dr. Paolo Santini
AZIENDA OSPEDALIEROUNIVERSITARIA CAREGGI, FIRENZE
S.O.D. CHIRURGIA TORACICA
Il drenaggio pleurico
finalita’
-drenare Aria
-drenare Liquido
Onde ripristinare la fisiologica pressione negativa intrapleurica
e consentire la riespansione del polmone collassato
Il drenaggio pleurico:
occorrente
-drenaggio 24-28 ch
-boccione completo
di pescaggio
.
-klemmer curva .
-bisturi
.
-siringa da 20 cc
-2-3 fl di lidocaina
-punto di sutura
-2-3 telini sterili
-garze sterili
Il drenaggio pleurico:
tecnica di posizionamento
-scelta spazio intercostale
-penetrazione cavo pleurico.
-puntura esplorativa
-introduzione drenaggio
-anestesia locale
-raccordo con il boccione .
-incisione cutanea di 1 cm
-fissaggio con punto di sutura
-dissezione per via smussa
.
Il drenaggio pleurico:
scelta spazio intercostale
-Pneumotorace: 4-5 spazio ascellare anteriore
o 2 spazio emiclaveare
.
-Versamento: 6-7 spazio ascellare media
o ascellare posteriore .
.
In casi particolari utile la scelta ecoguidata
.
.
Il drenaggio pleurico:
gestione
*Monitoraggio giornaliero del drenato
-aria :+/+ + + + o scala Macchiarini
-liquido: quantita’ e qualita’
*Raccomandata la sostituzione giornaliera
del boccione
Il drenaggio pleurico:
rimozione
-Pnx: dopo almeno 24 ore dal cessato passaggio d’aria
con un Rx torace ok
.
-Versamento : drenato giornaliero< 100-150 cc
.
se infetto solo dopo una cultura negativa
Il drenaggio pleurico:
l’aspirazione
Quando:
-polmone non completamente espanso
-perdita aerea abbondante
-polmone ipoespansibile (pachipleurite - neoplasie)
Il drenaggio pleurico:
l’aspirazione
Come:
-motorino d’aspirazione tarato in cm H2O
.
-sistema a valvola da interporre tra Bulau e impianto centrale
trasformante la Pressione negativa da mm Hg in cm H2O
Quanto:
Limiti piu’ frequentemente usati : -10, -20 cm H2O
.
Il drenaggio pleurico:
PIG - TAIL
Quando:
Versamenti pleurici cronici
-neoplastici: polmone inespansibile
recidivi alla pleurodesi
-discrasici : insuff. renale , epatica
Perche’:
Gestione domiciliare del paziente
(Tecnica di Seldinger)
Il drenaggio pleurico :
negli empiemi cronici (TBC)
-il drenaggio va mantenuto per settimane /mesi
-il cavo pleurico e’ rigido, il Bulau non è indispensabile
-il drenaggio puo’ essere raccordato a sacca urine / colostomia
-gestione ambulatoriale del paziente
-utilissimi i lavaggi giornalieri con soluzione antisettica
in assenza di fistola bronco-pleurica
Il drenaggio pleurico
negli interventi chirurgici
-resezione subtotale: drenaggio basale per il liquido
drenaggio apicale per l’aria
-resezione totale: -drenaggio chiuso o meglio raccordato
a sistema a valvola bilanciata
-assenza di drenaggio, (toracentesi)
La pleurodesi
quando:
-polmone espanso
come:
-dal tubo di drenaggio o in toracoscopia
-talco 4-8 g .
-sangue 50 cc
Entrambi gli agenti provocano una pleurite chimica adesiva
tra i due foglietti pleurici
La pleurodesi:
indicazioni
-versamenti pleurici neoplastici
-versamenti pleurici discrasici (?)
-pneumotorace in pz. non operabili
EARLY CANCER: RUOLO DELLA VATS
EARLY CANCER: LOBECTOMIA vs RESEZIONI SUB-LOBARI
Nel 2006 Okada presenta uno studio non random su 262
lobectomie vs 305 resezioni sublobari per T1 ≤ 2cm
La resezione sublobare consisteva:
 segmentectomia tipica “allargata”
 wedge solo nei T1 ≤ 1,5 cm o con TC GGO > 50%
Sopravvivenza e % di recidiva erano
sovrapponibili nei 2 gruppi
Okada J. Thor. Card. Surg. 2006
EARLY CANCER: LOBECTOMIA vs RESEZIONI SUB-LOBARI
Nel 2008 Yamato riporta studio retrospettivo su 523 AdenoCa stadio1A
con T ≤ a 2cm:
 Non ci sono differenze di sopravvivenza in relazione alla procedura
chirurgica per i T ≤ 1cm e per gli A e B di Noguchi
 La segmentectomia tipica e’ una accettabile alternativa alla lobectomia
per i T ≤ 2 cm
 La wedge resection puo’ essere accettabile nei T ≤ 1cm e negli A e B di
Noguchi
Yamato; Surg Today 2008
EARLY CANCER: LOBECTOMIA vs RESEZIONI SUB-LOBARI
Miyoshi sostiene che lo Screening ha portato alla scoperta di un
crescente numero di E.S.L.C. e propone :
 Segmentectomia di principio nel NSCLC ≤ 2cm
 Wedge resection negli Adenoca A e B di Noguchi
Miyoshi N.G.G.Z. 2008
EARLY CANCER: LINFOADENECTOMIA vs SAMPLING
studio su 115p. NSCLC 1A
T > 2cm
Sopravvivenza
D.F.S.
L. Radicale
78.2%
75.1%
Sampling
54%
51.3%
Wang Z.W.K.Z.Z. 2008
EARLY CANCER: LINFOADENECTOMIA vs SAMPLING
studio su 115p. NSCLC 1A
T ≤ 2 cm
L. Radicale e Sampling hanno sopravvivenza e DFS sovrapponibile
 T > 2cm linfoadenectomia radicale
 T ≤ 2cm Sampling (minore invasivita’)
Wang Z.W.K.Z.Z. 2008
ITALUNG: Risultati chirurgici 2004-2008
•16 pazienti-18 Tumori : 14 maschi (87,5%), 2 femmine;
•Età media : 63,5
NSCLC:
N=15 (83,3%)
• 2 Tumori sincroni bilaterali
• Diagnosi Finale
NSCLC
N=15
SCLC
N=1
Carcinoide Tipico
N=1
Pleomorfo
N=1
Meta Colon
N=1
ITALUNG: casistica chirurgica-risultati
• Istotipo
 Adenocarcinoma
 Carcinoma Squamoso
 Adenoca misto con BAC
 Adenosquamoso
 Adenosquamoso + SCLC
 Ca Polimorfo
 Carcinoide Tipico
 Meta da Ca Colon
• Stadio della Malattia
 Stadio IA
 Stadio IB
 Stadio IIIA
 Stadio IIIB
 Stadio IV
 Metastasi
N=8 44.4%
N=3 16.6%
N=2 11.1%
N=1
N=1
N=1
N=1
N=1
N=8
N=4
N=1
N=3 ##
N=1#
N=1
44.4%
22.2%
11.1%
16.6%
## N=2 stadio IIIB T4 per doppia nodularità stesso Lobo
# N=1 stadio IV, M1 per nodulo altro Lobo
ITALUNG: Risultati chirurgici
• Degenza Media p.o.: 9,3 gg (range 7-18)
• Mortalità peri-operatoria: 2 pazienti (RDS- Embolia polmonare)
• Numero procedure chirurgiche: 18 su 16 pazienti *
* 2 casi di doppio tumore primitivo controlaterale
• Complicanze:
• Un caso di Chilotorace risolto conservativamente (18°p.o.)
• 2 casi di TPSV risolti con terapia medica
• Tipo di Intervento:
Lobectomia
N=13
Segmentectomia tipica
N=1
Lobectomia + Wedge (2°nodulo) N=1
T. Esplorativa
Nel 2° Tumore
N=1
Resezione atipica N=1
Lobectomia*
N=1
* deceduto per RDS
ITALUNG: Pazienti chirurgici
1.
2.
3.
4.
T1w < 5mm
5mm ≤ T1x < 10mm
10mm ≤ T1y < 2cm
2cm ≤ T1xz < 3cm
INTERVENTO
ISTOLOGIA
pTNM
1.
G.A.
RUL
Squamoso
T2N0
2.
N.V.
RUL
Adeno-Squamoso
T4N2
3.
F.C.
RUL
Adenocarcinoma
T2N0
4.
B.P.
L Segm.
Carcinoide Tipico
T1yN0
5.
C.C.
RUL
Adenocarcinoma
T1yN0
6.
V.A.
RUL
Adenocarcinoma
T1yN0
L Segm.
SCLC comb.
T1N2
7.
M.C.
RUL
Adenocarcinoma
T1yN0
8.
C.G.
RUL
Polimorfico
T1yN0
9.
M.P.
ML
Adenocarcinoma
T1yN0
10.
N.E.
RUL
B-A
M1
11.
B.D.
LUL
Squamoso
T1N0
12.
M.V.
RUL
Adenocarcinoma
T1N0
13.
M.R.
DT
Squamoso
T4N2*
14.
B.C
LUL
Adenocarcinoma
T1N0
RIL
Adenocarcinoma
T1N0
15.
M.A.
RIL
Metastasi
------
16.
C.E.
LIL
Adenoca + BAC
T4N0
N.V. : NSCLC IIIB (nodulo satellite nello stesso lobo)
Test di base
cT1 N0
Incremento dimensionale dopo 3 mesi
pT4 N2
N.E.: Ca Bronchiolo-Alveolare
B-A LSDx + Nodulo satellite LIDx
Stadio IV° (M1)
V.A.: doppio tumore sincrono
V.A.: doppio tumore sincrono
NSCLC - I Stadio A + Nodulo controlaterale
Citologia positiva per
NSCLC
V.A. : doppio tumore sincrono
• Volume: 214.0 mm3
• Diametro medio: 6.6 mm
Marzo 2004:
Lobectomia Sup. dx
(Adenoca Stadio IAp)
• Volume: 346.9 mm3
• Diametro medio: 8.3
mm
Controllo a Luglio 2004:
Aumento dimensionale
NSCLC - I Stadio A + Nodulo controlaterale
Adenocarcinoma
Segmentectomia: SCLC
combinato con Adenocarcinoma,
Stadio IIIA (N2)
ITALUNG: casistica chirurgica
Casistica ITALUNG: follow-up
10 p. viventi e DFS (4m-48m)
2 p. viventi con malattia (4-36m)
4p. deceduti (30gg, 30gg, 11m, 30m)
Conclusioni
DAI DATI DELLA LETTERATURA SI EVINCE CHE
NELLO STADIO 1-A VANNO INDIVIDUATI ALCUNI
SOTTOSTADI :
1.
2.
3.
4.
T > 2CM
T ≤ 2CM
T ≤ 1CM
ADENOCA A - B NOGUCHI
Conclusioni
LA LOBECTOMIA + LINFOADENECTOMIA RADICALE
RESTA A TUTT’ OGGI
L’INTERVENTO DI SCELTA
ANCHE NELL’ E.S.L.C.
LE RESEZIONI SUB-LOBARI SONO VICEVERSA DA
CONSIDERARE L’INTERVENTO OTTIMALE PER I
PAZIENTI FUNZIONALMENTE COMPROMESSI CHE
NELL’ AMBITO DELLO STADIO 1-A RISPONDANO AI
RIGIDI CRITERI DEGLI AA . GIAPPONESI
I SIA PUR LIMITATI DATI DELLA NS CASISTICA
CONFERMANO CHE LO SCREENING OFFRE AL
CHIRURGO UNA ALTA % DI PAZIENTI ALLO STADIO 1-A
I TUMORI SINCRONI BILATERALI COSTITUISCONO
UNA OTTIMA OCCASIONE PER RIFLETTERE SE LE
RESEZIONI SUB-LOBARI TROVINO UNA INDICAZIONE
DI PRIMA SCELTA ALMENO IN QUESTI CASI.