Inquadramento diagnostico e
trattamenti chirurgici
Caterina CASADIO
Prof. Ordinario di Chirurgia Toracica
Università del Piemonte Orientale
Direttore SCDU Chirurgia Toracica
AOU Maggiore della Carità - Novara
Il tumore del polmone rappresenta la principale cause di morte per
neoplasia sia per gli uomini che per le donne
Vengono universalmente riconosciuti due principali tipi di neoplasie
polmonari:
1.Tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC - 87%)
2.Tumore polmonare a piccole cellule o microcitoma (SCLC 13%)
Questi due tipi di neoplasie hanno differenti caratteristiche
biologiche e cliniche e vengono trattati in modo differente
Chi è a Rischio?
• Il fumo di sigaretta è di gran lunga il principale fattore
di rischio per sviluppare un tumore del polmone (80%)
– Il rischio di sviluppare un tumore polmonare è direttametne
proporzionale al tempo e alla quantita si sigarete.
– La sospensione del fumo prima che si sviluppi la neoplasia
permette al tessuto polmonare ripristinare le condizioni pre
esposizione
– Altri fattori di rischio includono:
•
•
•
•
Pregresse patologie polmonari croniche
Non fumatori esposti a fumo passivo
Mutazioni genetiche
Esposizione ambientale o occupazionale a :
– Radon, Asbesto, Metalli pesanti, Inquinamento atmosferico
(particolato) Radiazioni, (L’esposizione concomitante al fumo e ai
cancerogeni aumenta esponenzialmente il rischio neopalstico)
Screening
• Nessun metodo universalmente validato
– TC torace a bassa emissione di radiazioni
ionizzanti
– Radiografia del torace in 2P
– Citologico su espettorato
– Biopsia Liquida su sangue periferico (in studio)
Chi Includere?
- > 55 aa
- Forti Fumatori
Sintomi
DA NEOPLASIA:
• 30% asintomatici
• Nel 70% dei casi sintomatici:
• Sintomi respiratori da localizzazione
centrale del tumore:
– Tosse, emoftoe, dispnea, focolai bpm
• Localizzazione periferica con contatto
pleurico (per contiguità)
– Dolore toracico, versamento pleurico
DA DIFFUSIONE REGIONALE:
a) alla pleura (dolore e versamento)
b) alla parete toracica (dolore)
c) alla vena cava superiore (sindrome
mediastinica)
d) al plesso brachiale (Sindrome di Pancoast:
dolore alla spalla, braccio e mano – Sindrome
di Claude Bernard-Horner: miosi, ptosi
palpebrale, enoftalmo)
e) al nervo ricorrente (paralisi ricorrenziale)
f) al nervo frenico (paralisi frenica)
g) all’esofago (disfagia rara e tardiva)
h) al pericardio (pericardite rara e tardiva)
DA MTS A DISTANZA:
più frequenti ad encefalo, surreni, scheletro,
fegato
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
DA SINDROME PARANEOPLASTICA (fino
al 10% dei casi):
• Sindrome di Cushing
• Iponatremia (ADH)
• Sindrome di Eaton-Lambert
• Sindrome di Pierre Marie Bamberg
(osteopatia ipertrofizzante pneumica)
STAGING / STADIAZIONE
Anamnesi ed esame obiettivo +
– TC Torace + Addome superiore con MDC
(ghiandole surrenali)
– PET Total Body
– Imaging cerebrale (TC con MDC / RMN)
•
•
•
•
Sintomatologia neurologica
SCLC
Stadio III and oltre
Adenocarcinoma?
– Scintigrafia Ossea + CT Addome (Se CT-PET
non Disponibile
STAGING / STADIAZIONE
TNM – Criterio T (Tumor – tumore principale)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
TNM – Criterio T (Tumor – tumore principale)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
TNM – Criterio N (Nodes – Linfonodi)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
TNM – Criterio M (Metastases – Localizzazioni sistemiche)
Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009
STAGING / STADIAZIONE
TNM – raggruppamento per stadio
Detterbeck et al. CHEST 2009;136:260-271
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO




Broncoscopia (BAL/TBLB/TBNA/Crio)
TTNA (Trans Thoracic Needle Aspiration)
Navigazione elettromagnetica (EMN)
Valutazione del mediastino
 Videomediastinoscopia
 TBNA
 EBUS – FNA
 EUS - FNA
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
-Imaging diretto ed in tempo reale per visualizzazione della
superficie di vie aeree, vasi sanguigni, parenchima polmonare e
linfonodi
- La visione migliorata permette al medico di raggiungere agilmente
aree di difficile accesso e di biopsiare con precisione linfoadenopatie
di dimensioni molto ridotte
- L’accuratezza e la velocità d’esecuzione delle broncoscopie EBUS si
prestano particolarmente alla analisi estemporanea del materiale da
parte di citologo/patologo in sala operatoria, con la possibilità di
ripetere immediatamente il prelievo qualora il materiale fosse non
diagnostico o insufficiente
- Il decorso del pz è molto rapido consentendo nell amaggiro parte
dei casi la dimissione in giornata
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
DIAGNOSI / STAGING INVASIVO
APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)
Classificazione istologica
Nuova classificazione istologica 2015
Nuova classificazione istologica 2015
Utilizzo di
immunoistochimica (IIC):
-Fortemente raccomandato
sia su piccole biopsie che
su pezzi anatomici per
migliore inquadramento
diagnostico
-La sottotipizzazione IIC
consente l’accesso alle
terapie personalizzate in
base alle mutazioni genica
(c.d. “Target Therapy)
Nuova classificazione istologica 2015
EGRF e ALK dovrebbero
essere testati su tutti i pazienti
in quanto la loro mutazione
influenza significativamente la
prognosi e l’approccio
terapeutico
Nuova classificazione istologica 2015
Miglior classificazione delle lesioni considerate
precancerosi per correlarle meglio alla prognosi
Nuova classificazione istologica 2015
Riconoscimento
della diffusione
attraverso gli spazi
aerei, che spiega le
recidive in pz con
lesioni
microinvasive o in
situ sottoposti a
resezione.
Nuova classificazione istologica 2015
Emboli neoplastici aerei che
possono colonizzare l’intero
parenchima polmonare
Nuova classificazione istologica 2015
Prognosi adenoCa stadio I
resecato:
-Lepidico: Eccelente
-Acinare: Buona
-Micropapillare: Scadente
-Solido: Scandente
Il pattern associato micropapillare è
fattore di rischio per recidiva locale
precoce
Il pattern associato solido è fattore
di rischio per recidiva extratoracica
precoce e resistenza al trattamento
adiuvante
APPROCCIO CHIRURGICO
•
•
•
a)
Diagnosi: é una neoplasia?
Staging: é localizzata o diffusa?
Operabilità e Resecabilità:
Può essere tecnicamente asportato in
modo radicale?
b) E’ oncologicamente corretto?
c) Il paziente è in grado di tollerare
l’intervento chirurgico?
IMPORTANZA VALUTAZIONE CHIRURGICA
“ab initio”
CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO
• Stadio I  Chirurgia (Open VS VATS)
• Stadio II  Chirurgia + chemiotp
adiuvante
• Stadio IIIA  Chemiotp NeoAd +
Chirurgia + RT / Chemiotp adiuvante
• Stadio IIIB  RT / Chemiotp esclusiva
adiuvante
• Stadio IV  Chemioradioterapia;
Chirurgia se Oligometastatico (MTS
singola Cervello/Surrene e N0)
CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO
• Stadi Iniziali  Lobectomia e
linfoadenectomia ilo-mediastinica
• Resezione sublobare anatomica
(segmentectomia – Pz con ridotta riserva
funzionale o T <1,5 cm)
• Resezione atipica non anatomica
(maggior rischio di recidiva locale e peggiore
prognosi)
CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO
Evoluzione accessi chirurgici
Toracotomia PL
Toracotomia AL
VATS triportale
Evoluzione dell’Accesso Chirurgico
Stesso paziente sottoposto a intervento di Chirurgia Toracica
1973 – Toracotomia PL sx
con sezione di m.gran
dorsale, dentato e trapezio
Degenza 18 gg
V
S
2012 – VATS Lobectomy,
risparmio muscolare
completo
Degenza 4 gg
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore
(VATS Lobectomy)
- Attualmente considerata tecnica chirurgica
sicura e sperimentata
- Minor impatto funzionale per il paziente
(degenza più breve, minor dolore postoperatorio)
- Consente di eseguire in sicurezza quasi tutti gli
interventi eseguiti con tecnica “open”
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore
Vantaggi:
(VATS Lobectomy)
• 1) Riduzione del dolore post-operatorio (VAS)
a) ridotte complicanze
b) riduzione permanenza drenaggio
• 2) Riduzione perdite ematiche
• 3) FEV1 e FVC post-op significativamente maggiore
vs toracotomia
• 4) Riduzione immunosoppressione (linfociti T e
Interleuchine)
• 5) Più rapido accesso a tp adiuvante
VATS LOBECTOMY
Controindicazioni
- Sinfisi pleuro-polmonare completa
- Vegetazione endobronchiale / lesione adiacente
all’ilo lobare
- Adenopatie legate ad altre patologie (es. pregressa
TBC)
- Infiltrazione vascolare
- Infiltrazione di parete toracica
- Impossibilità di ventilazione monopolmonare
- Invasione ilare
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore (VATS Lobectomy)
Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)
Numero totale VATS lobectomy
130
tecnica triportale anteriore
107
tecnica biportale anteriore
4
tecnica uniportale anteriore
19
Tempo medio intervento
115 min
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore (VATS Lobectomy)
Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)
Conversioni
Sanguinamento
Adenopatie
31/130 (23%)
6/31 (19%)
15/31 (48%)
Perfezionamento tenuta bronchiale
3/31
(9%)
Mancata vent. monopolmonare
3/31
(9%)
Difficoltosa identificazione strutture 2/31
(6%)
Progressione malattia
(6%)
2/31
Approccio Toracoscopico per resezione polmonare
maggiore (VATS Lobectomy)
Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)
OPEN
VATS
Degenza media
6.2 giorni
4.1 giorni
Dolore 15 gg
(VAS)
3.2
1.8
Dolore 30 gg
(VAS)
1.3
0.3
Dolore cronico
6%
0.5%
NON TUTTO E’ VATS
LOBECTOMY
Invasione di parete (arco anteriore II-III costa dx)
Illustrazione di lobectomia superiore sinistra e toracectomia
“en bloc” per Ca Polmonare
Invasione di pericardio e arteria polmonare sx
Localmente avanzato (T3 – T4)
Pezzo operatorio: Pneumonectomia sinistra con resezione
“en bloc” della cuffia atriale (foto Chir Toracica – Novara)
Occlusione completa br. lobare superiore destro per Ca squamocellulare
endobronchiale determinante atelettasia completa lobo sup dx.
Tecnica chirurgica per lobectomia superiore destra con
resezione-anastomosi bronchiale a manicotto (sleeve
lobectomy)
Invasione Vena Cava Superiore
Resezione cavale superiore su
Satinsky
Ricostruzione in patch di PTFE
Declampaggio
Accesso anteriore sec.
Dartevelle
Sternotoracotomia
dx “hemiclamshell”
Toracotomia
postero-laterale
VC
Grazie per l’attenzione
NO
VB
BI