Definizione


Rischio clinico: la probabilità che un
paziente sia vittima di un evento avverso,
cioè subisca un qualsiasi danno o disagio
imputabile, anche se in modo involontario,
alle cure mediche prestate durante il periodo
di degenza, che causa un prolungamento del
periodo di degenza, un peggioramento delle
condizioni di salute o la morte”
Kohn, IOM 1999, National Accademy of Science’s Instutute of Medicine
Definizione

Evento avverso: un danno causato
dalla gestione clinica (piuttosto che
dalla evoluzione della malattia)
misurabile in termini di prolungamento
della degenza e della disabilità al
momento della dimissione
Definizioni
L’evento avverso può essere causato o
meno da errore.
 In caso di assenza di errore viene
chiamato: evento avverso non
prevenibile.
 Un evento avverso attribuibile ad un
errore è: un evento avverso prevenibile
Definizione

Errore: fallimento di una sequenza
pianificata di azioni mentali ed attività
nel raggiungere l’obiettivo desiderato
che non può essere attribuito al caso.
Reason 1990
definizioni
Quasi evento o evento abortito (near
misses):
 Ogni evento che avrebbe potuto
accadere, ma non ha, per fortuna o per
abilità di gestione, originato un evento
avverso.
Definizione

Evento sentinella: un avvenimento
inatteso che produce come risultato la
morte o una lesione fisica grave* o
psicologica grave o il rischio di esse.
*Una lesione grave implica specificatamente la perdita di un
organo o della sua funzione
JCAHO 2000
Casi sentinella della Joint
Commission







Errori di terapia
Complicanze di interventi chirurgici
Chirurgia nelle sedi sbagliate
Morti dovute alla sospensione del trattamento
Morti correlate ad immobilizzazione
Morti dovute a fuga del paziente
cadute
Cos’è la joint commission?
Dal punto di vista del paziente


I bisogni di sicurezza e di protezione
sono basilari per gli esseri umani, essi
sono preceduti solo dai bisogni
fisiologici.
Maslow 1970
L’infermiere non può sottovalutare
l’importanza della sicurezza.
Cook 2004
Dal punto di vista del paziente
La percezione della sicurezza del
paziente:

1 paziente su 10 è del tutto sicuro.

5 pazienti su 10 abbastanza sicuri.

3 pazienti su 10 poco o per niente
sicuri.
Dati italiani fonte CINEAS
Alliance for Patient Safety
(OMS 2007)
Le aree prioritarie di intervento:
 Attenzione a interventi e pratiche chirurgiche
 Dare voce ai pazienti nella gestione del
rischio
 Sviluppare sistemi di segnalazione
 Promuovere la ricerca e diffondere le
conoscenza
 Cura dei pazienti critici
Gli Stakeholder
Chi sono?
…………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………..
Coinvolgimento degli
stakeholder
Rendere le persone consapevoli:
 Del loro ruolo attivo rispetto al
fenomeno rischio clinico
 Delle loro responsabilità rispetto
prevenzione e gestione
 Delle azioni da intraprendere e del oro
impatto
Gli aspetti deontologici
Art. 3 del CDI
 La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, curare e
prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute ,
della dignità dell’individuo
Art. 9

L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con
prudenza al fine di non nuocere
Art. 29

L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di
sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura
dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione
del rischio clinico
Classificazione errori


Errori attivi (active failure) ossia gli
errori materiali provocati da infermieri e
medici, che provocano immediate
conseguenze.
Errori latenti (latent failure) che restano
silenti finchè un evento scatenante li
rende manifesti, la causa generatrice è
da cercarsi nell’organizzazione
Reason 1990
Tipi di errore
SLIPS - Errori di esecuzione a livello di abilità
azioni eseguite in modo diverso da come pianificato: il soggetto
sa come eseguire un compito ma non lo fa o lo esegue in
maniera non corretta (ad esempio, prescrizione illegibile)

LAPSES - Errori di esecuzione per fallimento memoria
l'azione ha un risultato diverso da quello atteso per un fallimento
della memoria (distrazione, dimenticanza)

MISTAKES - Errori non commessi durante l'esecuzione
errori pregressi sviluppati durante i processi di pianificazione,
con tattiche e mezzi inadeguati:
Ruled-based: per regole o procedure inadeguate
Knowledge-based: per conoscenze strategiche inadeguate

Reason 1990
La metafora
Reason 1990
La traiettoria delle opportunità

La presenza di per sé di questi buchi nei
diversi strati non è sufficiente per il
verificarsi di un incidente, che accade
solo in quelle particolari situazioni in cui
questi si trovano allineati.
Una organizzazione pensata
sui limiti umani



Le persone possono sbagliare, nonostante le
migliori intenzioni, competenze e la buona
volontà.
Focus sul contesto organizzativo e culturale
anziché sulle performance individuali.
Imparare dagli errori e promuovere una
cultura di apprendimento e comunicazione.
Reason, 2000
Il cambiamento della
concezione di errore
“……. evitare errori è un ideale meschino:
se non osiamo affrontare problemi che siano
così difficili da rendere l’errore quasi inevitabile,
non vi sarà allora sviluppo della conoscenza.
In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse
quelle che sono erronee, che noi impariamo di
più: nessuno può evitare di fare errori;
la cosa più grande è imparare da essi”
(K. Popper)
Descrizione di un caso 1
Caduta di paziente ricoverato e successivo decesso
Paziente anziano viene ritrovato a terra dopo essere caduto dal
proprio letto di degenza. Il paziente ha riportato trauma cranico
e ferite lacero contuse. Successivamente ha presentato arresto
cardiocircolatorio e decesso. L’autopsia ha dimostrato il nesso di
causalità tra caduta e decesso.
Dall’indagine di tale evento è emersa la carente applicazione di
procedure specifiche per la prevenzione delle cadute dei
pazienti, la cui efficacia è ampiamente documentata in
letteratura internazionale, in particolare per le categorie a
rischio, tra cui gli anziani.
Mancata applicazione di procedura per la prevenzione di
cadute in pazienti a rischio
Metodi per l’analisi del rischio


Analisi di tipo reattivo: a posteriori
degli incidenti per individuare le cause
Analisi di tipo proattivo: prevenzione
degli errori attraverso individuazione
punti critici del sistema
Analisi reattiva


Incident reporting: raccolta
volontaria segnalazione errori o possibili
errori (near missis)
Root Cause Analysis: ricerca delle
cause di errore attraverso un metodo
induttivo (tecnica dei 5 perché)
Analisi proattiva
Le 4 fasi della valutazione del rischio:
 Analisi dei processi e attività
 Identificazione situazioni pericolose
 Stima della probabilità di errore e della
gravità del danno
 Valutazione del grado di accettabilità del
rischio
Gestione del rischio




Elaborare direttive e linee guida per la
rilevazione uniforme degli errori
Promuovere eventi formativi per
diffondere la cultura della prevenzione
Promuovere la segnalazione
Monitorare periodicamente e garantire
un feedback informativo
Evento avverso da farmaco
(adverse drug event: ADE)

Definizione: ogni incidente nel quale
l’uso di un medicamento in qualsiasi
dose, di un dispositivo medico, di un
prodotto dietetico, ha dato come
risultato un effetto indesiderato per il
paziente
Alcuni dati



Negli USA 1 milione di pazienti
ricoverati incorre ogni anno in un danno
associato alle cure
Kohn 1999
Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7
eventi avversi
Bates 1995
In Italia i dati ancora scarseggiano, ci
sono delle indagini del gruppo SIFO
Toscana del 2005
Alcuni dati Regione Toscana
Due grossi studi in particolare (indagine conoscitiva e
analisi retrospettiva) hanno evidenziato che:
 Nel 36% dei casi vi era incongruenza fra
quanto riportato in cartella e quanto trascritto
nella scheda terapia
 Nel 28% dei casi le prescrizioni erano incomplete
 Nel 19% assenza di prescrizione in cartella
 Nel 17% non era specificata la data di interruzione
terapia
Ciampalini et al, 2005
Categorie errori di terapia






Errore
Errore
Errore
Errore
(inf.)
Errore
Errore
di prescrizione (medico)
di trascrizione/interpr. (inf.)
legato alla fornitura (inf. farm.)
di preparazione/allestimento
di distribuzione (inf.)
di somministrazione (inf./pz)
La prescrizione



Competenza esclusiva del medico
Deve contenere gli elementi
indispensabili
Incidono su tutti gli errori per il 40% e
per il 78% su quelli pediatrici
Fowler Byers 2002
Lisby 2005
Elementi indispensabili della
prescrizione











Associazione inequivocabile al paziente
Peso
Allergie
Nome farmaco
Dose
Via
Numero somministrazioni
Orari
Durata
Data
Firma
Fattori di rischio

Scrittura a mano
Uso di abbreviazioni
Dosi contenenti decimali
Utilizzo di farmaci “off label”

Prescrizioni telefoniche



(presritti al di
fuori dei casi previsti nell’autorizzazione all’imissione in
commercio)
Errori legati alla prescrizione






Overdose
Sottodosaggio
Errore di paziente
Errore di farmaco
Incompatibilità tra farmaci
Grafia illeggibile
Lesar et al. 1997
Strategie per evitare gli errori
di prescrizione





Prescrizione computerizzata (Spencer DG 2005)
Vietare le liste di abbreviazioni (JCAHO)
Non utilizzare i decimali
Ridurre ogni forma di trascrizione (uso
scheda unica di terapia)
Limitare le prescrizioni verbali (farmaci look
alike e sound alike JCHAO 2007)
Raccomandazioni sull’uso delle
abbreviazioni
Non fare:
Usare U o UI per indicare le unità internazionali
ad esempio di insulina
 Fare:
Usare la parola unità per esteso
 Razionale:
U può essere letto 0
4UI possono essere lette 40 unità

Sentenza Corte di Cassazione
1878 del 2000
1/5
ART. 3 DEL DM 739/94 …. l’infermiere garantisce
la corretta applicazione delle prescrizioni
mediche
“Evidenzia chiaramente la colpevolezza
dell’Infermiere che dovesse eseguire semplicemente
una prescrizione senza chiedere chiarimenti
al medico in caso di perplessità”
Sentenza Corte di Cassazione
1878 del 2000
2/5
Il caso:
Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione
commerciale denominata “Soluzione 4” contenente
cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone
priva, in sostituzione aveva mandato un’altra soluzione
contenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”.
La concentrazione di quest’ultimo è diversa e la
prescrizione deve essere quindi ritarata secondo la
nuova concentrazione
Sentenza Corte di Cassazione
1878 del 2000
3/5
Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del
fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni orali.
L’infermiera somministrante (la preparazione era stata
delegata all’infermiera generica) non interviene sul
medico per fare cambiare la prescrizione e procede
alla somministrazione causando la morte di due
pazienti.
La Corte ha confermato la condanna per i medici e
l’infermiera professionale e assolto la caposala. Del
tutto estranea si è dimostrata la posizione dell’infermiera
generica, che si era limitata a preparare la fleboclisi.
Sentenza Corte di Cassazione
1878 del 2000
4/5
POSIZIONE DEL MEDICO
era quello di provvedere a nuova prescrizione,
ritarando il farmaco secondo la nuova corretta
concentrazione.
Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto
prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si
possono creare problemi tra l’atto prescrittivo e la
sommininistrazione del farmaco
Sentenza Corte di Cassazione
1878 del 2000
5/5
LA POSIZIONE DELL’INFERMIERE
Compito dell’infermiera era quello di “attivarsi …. allo
scopo di ottenerne una precisazione per iscritto che
valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a una
eventuale rivisitazione della precedente indicazione… ..
L’attivazione dell’infermiera era doverosa … poiché…
L’attività di preparazione del flacone non deve essere
prestata in modo meccanicistico, ma in modo
collaborativo con il medico
La trascrizione: introduzione
Scheda Terapeutica Unica
La difficile strada per il cambiamento: il
racconto di un coordinatore
infermieristico sull’introduzione della
STU:
 Il problema degli errori
 Le motivazioni dell’introduzione
 La sperimentazione
 Valutazione impatto organizzativo
Fornitura: i rischi



Farmaci con aspetto o nomi simile (look
alike e sound alike)
Farmaci ad alto rischio
Sistema di fornitura (fornitura
giornaliera e automatica)
Esempio di farmaco sound
alike-look alike

Partobulin R
(immunoglobuline umane con anticorpi anti
RH)
Tetabulin R
Attenzione!

(immunoglobulina umana antitetanica)
Confezione identica per colori e dimensione
Entrambi conservati in frigo
Rapporto su una indagine
conoscitiva 2009
(Ministero Salute)
Motivazioni che hanno indotto o
potevano indurre all’errore:
 Somiglianza grafica
62,7%
 Somiglianza fonetica
66,7%
Setting dove è avvenuto o poteva
avvenire lo scambio:
 Ospedali e Distretti
67%
 Domicilio
6,2%
Come ridurre il rischio nella
fase della fornitura





Adozione sistemi automatici o a dose
giornaliera (Corrigan 2007)
Ridurre la presenza di farmaci in reparto
Separare i farmaci ad alto rischio
Separare i farmaci LASA (JCAHO 2007)
Integrazione della figura del farmacista
(Lesar 2002)
La preparazione


Il rischio di errore oscilla fra il 27 ed il
60%
Walsh KE 2005
L’incidenza è molto più alta nei reparti
pediatrici e neonatali per gli evidenti
problemi di calcolo
Kaushal 2001
Fattori di rischio nella fase
della preparazione





Stanchezza, determinata dalla durata
dei turni (Scott LD 2005)
Distrazione e soprattutto le interruzioni
durante la preparazione (Williams 1996)
Caratteristiche dell’ambiente di lavoro
Modelli organizzativi di cura (Poster 1998)
Rapporto infermieri pazienti (Aiken 2002)
Strategie



Stanza dedicata (Segatore 1994)
Infermiere dedicato (Cousins 2007)
Doppio controllo/preparazione in coppia
(Ministero della Salute)


Protocolli di condotta (Watt 2003)
Capacità di calcolo (wright 2005)
La somministrazione


Esclusiva competenza infermieristica
Costituiscono il 59% degli errori da
terapia (Cousin 2007)
Fattori di rischio della
somministrazione


La somministrazione in molti reparti
viene svolta contestualmente alla
preparazione
I fattori che concorrono sono gli stessi
della fase precedente
Strategie preventive


Registrazione della avvenuta
somministrazione (manuale o
computerizzata) (Zamorra 2006)
Utilizzo di pompe infusive, invece dei
deflussori a gravità (con opportuno
addestramento) (Larsen 2005)
Azioni preventive della JCHAO




Non usare il numero di letto o stanza
per identificare il paziente
Educare il paziente all’importanza della
corretta identificazione
Produrre protocolli per l’identificazione e
la distinzione dei pazienti con lo stesso
nome
Uso di braccialetti di identificazione
La registrazione delle
sommininistrazioni



Computerizzata o manuale
Riduce sensibilmente le mancate
somministrazioni
Attraverso pompe di infusione
Un’organizzazione con
memoria (Doh 2000)
“Non dobbiamo solo chiedere chi ha fatto
l’errore, ma quali caratteristiche
dell’organizzazione ne hanno creato le
condizioni”
“Dovete creare una cultura dove, se qualche
cosa va storto, la gente si senta in grado di
alzare la cornetta del telefono e dire:
“E’successo questo e desidero evitare che
accada ancora”
“Poca osservazione e molto ragionamento
conducono all’errore. Molta osservazione e
poco ragionamento conducono alla verità”
Alexis Carrel
Accertamento farmacologico
Accertamento iniziale
(presa in carico)
1. Storia medica e farmacologica
2. Allergie e intolleranze
3. Stato di gravidanza e allattamento
Accertamento farmacologico
ACCERTAMENTO CONTINUO:
(Al momento della somministrazione)
1.
Prescrizione
2.
Interazione tra farmaci
3.
Prescrizioni dietetiche e digiuno
4.
Valori di laboratorio
5.
Parametri vitali
La terapia orale




Accertamento infermieristico
Pianificazione degli obiettivi
Attuazione degli interventi
Valutazione finale
Accertamento infermieristico
Il paziente:



è sveglio
ha il riflesso della deglutizione
non presenta nausea e vomito
Il farmaco:

può essere alterato nella forma, qualora si
presenti la necessità
Precauzioni generali

Non frammentare pillole
gastroresistenti, o rivestite di gel (il
rivestimento l’assorbimento e protegge lo stomaco ed il
farmaco)

Non frammentare pillole ad azione
prolungata(la frammentazione potrebbe eliminare l’azione
prolungata lungo l’intera giornata)

Non somministrare per via orali
formulazioni sottolinguali (potrebbero venir
inattivati dall’acido gastrico)
Precauzioni generali

Non somministrare per via sublinguale
formulazioni orali (ciò potrebbe produrre una dose
tossica in quanto verrebbe assorbito direttamente in circolo)


Non frammentare le formulazioni
sublinguali
Non tentare di aprire capsule sigillate
Azioni sicure





Le compresse che presentano tacche possono essere
divise
I farmaci masticabili possono essere frammentati
Se una capsula si apre facilmente, la polvere al suo
interno può essere mescolata a cibo o liquido
I granuli da capsule aperte possono essere sparsi un
un cibo semiliquido, ma non possono venire masticati
Una formulazione sottolinquale può essere data
anche se il paziente è a digiuno
Somministrazione attraverso
sondino nasogastrico


Consultarsi sempre con il farmacista
prima di decidere di alterare qualsiasi
forma di farmaco
Contattare il medico per un farmaco
sostitutivo se non sono disponibili
formulazioni alternative
Avvertenze per la
somministrazione attraverso SNG




Interrompere l’eventuale alimentazione per
30 minuti se il farmaco deve essere preso a
stomaco vuoto
Diluire la compressa frammentata in 30 ml di
acqua tiepida
Somministrare i farmaci separatamente e far
fluire per gravità
Irrigare dopo ogni somministrazione con 1530 ml
Risultati attesi nella
somministrazione orale


Il paziente assume il farmaco per via
orale senza difficoltà
Il farmaco garantisce gli effetti
terapeutici desiderati
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente ha una reazione allergica
o anafilattica al farmaco:
 Sospendere immediatamente il farmaco
 Avvisare subito il medico e prepararsi a
somministrare un antistaminico per
dilatare i bronchi e sostenere la
pressione
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente ha difficoltà ad
inghiottire le capsule o compresse:
 Offrire al paziente un po’ di acqua
 Triturare le compresse
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente ha nausea ed i farmaci
non sono stati assunti:
 Sospendere il farmaco
 Chiedere al medico una via alternativa
 Se necessario chiedere prescrizione di
farmaci antiemetici
Terapia topica




Farmaci topici
Farmaci transdermici
Instillazioni oculari
Farmaci auricolari
Terapia topica
Accertamento infermieristico:
 Osservare la cute per rilevare eventuali lesioni aperte,
esantemi o rossori
 Individuare la sede più idonea
 Valutare che l’area di applicazione sia asciutta e
senza peli
 Valutare eventuali allergie riferite
 Valutare le condizioni dell’orecchio o dell’occhio
 Valutare la capacità di cooperazione del paziente
Applicare farmaci transdermici
Avvertenze cliniche:
 Non tagliare mai un cerotto transdermico,
può verificarsi un rilascio diverso da quello
desiderato
 L’impiego di termofori può aumentare la
velocità di assorbimentoI cerotti con stagnole
si riscaldano durante la RM e possono
causare ustioni
 Gettare il cerotto usato e ripiegato nella
scatola a rischio biologico per proteggere gli
altri dall’esposizione al farmaco
Instillare gocce oculari
Avvertenze cliniche:
 Non è opportuno utilizzare abbreviazioni per i
farmaci oculari, in quanto possono essere
confuse con quelle inerenti ai farmaci
auricolari
 Premere per 2 minuti l’angolo interno
dell’occhio per evitare assorbimento rapido
per i farmaci con effetto sistemico(es,
timololo maleato per il glaucoma)
Esiti inaspettati e strategie
Il paziente sviluppa una reazione
inaspettata:
 Consultare il medico ed il farmacista per
una eventuale via alternativa
 Alternare le aree di applicazione
Esiti inaspettati e strategie
Il cerotto transdermico non ha
l’effetto desiderato in un paziente
obeso:
 Prendere in considerazione un dosaggio
porporzionato al peso
 Variare la via di somministrazione
Esiti inaspettati e strategie
Il paziente è riluttante ad usare
prodotti oftalmici per
offuscamento della vista:
 Suggerire al paziente di applicare la
terapia prima di andare a letto
 Aiutare il paziente ad organizzarsi in
modo sicuro per andare in bagno
Esiti inaspettati e strategie
Il paziente si lamenta di nausea e
vertigini dopo l’applicazione di
farmaci nell’orecchio:
 Riscaldare il farmaco
 Consultare il medico e chiedere la
prescrizione di gocce auricolari prima
dell’irrigazione al fine di facilitare la
rimozione del cerume
Farmaci per le membrane e
mucose





La terapia sublinguale
Supposte rettali
Gocce nasali
Supposte vaginali
inalazioni
Terapia sublinguale
(es.
Nitroglicerina)
Accertamento infermieristico:
 Valutare segni vitali ( la pressione sistolica non
dovrebbe essere inferiore a 90)


Valutare se il farmaco può essere
somministrato per via sublinguale
Valutare la capacità del paziente di
seguire le istruzioni
Avvertenze cliniche

Il farmaco va posto sotto la lingua
(l’assorbimento è aumentato in questa zona)

Monitorare la risposta del paziente
(per
rilevare eventuali effetti collaterali)


Se il dolore precordiale non si riduce
nell’arco di 5 minuti avvisare il medico
Non è possibile somministrare più di 3
compresse nell’arco di 5 minuti
Considerazioni per l’anziano
Problemi connessi alla prescrizione:
 Interazioni farmacologiche
 Errori di somministrazione
 Mancata compliance
 Azione farmacologica imprevedibile
 Effetti collaterali non riconosciuti
 Mancato monitoraggio
Considerazioni per l’anziano
Gli anziani sono a rischio di tossicità da
farmaco per:
 Alterato assorbimento (via orale lenta, via topica
accelerata)



Rallentamento flusso ematico nel fegato e
rallentamento metabolismo
Rallentata escrezione per alterata funzione
renale
La distribuzione del farmaco alterata (più
massa grassa che muscolare)
Interazioni tra farmaci 1
Definizione: si parla di interazione
quando, a seguito della
somministrazione contemporanea di
due farmaci, si assiste ad un
potenziamento o riduzione dell’attività o
all’insorgenza di un evento avverso di
uno o entrambi i farmaci
The Pharmaceutical Press 2002
Interazioni tra farmaci 2
I farmaci a più alto rischio di interazione sono quelli con
un indice terapeutico ristretto:
 Antiaritmici (Amiodarone)
 Anticoagulanti (Warfarin)
 Betabloccanti
 Digitalici
 Antidepressivi
 Fans
 Vasocostrittori
 diuretici
Esempi di interazioni 1
Interazione tramadolo - warfarina
Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2004
Alcuni individui sono sensibili ad un’interazione
tra tramadolo e warfarina. L’Adverse Drug
Reactions Advisory Committee (ADRAC) ha
ricevuto 11 segnalazioni di tale interazione
che ha portato ad un aumento dell’INR o
all’insorgenza di una emorragia.
Esempi di interazioni 2
Adverse Drug Reactions Bulletin 2006; ha
pubblicato un avviso per i prescrittori
riguardante una pericolosa
combinazione, la cosiddetta “triple
whammy”, cioè l’associazione fra un
ACE-inibitore o un sartano, un diuretico
e un FANS che può predisporre i
pazienti a insufficienza renale.
Esempi di interazioni 3
Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2003;
Un recente articolo ha evidenziato i rischi associati a
prescrizione di farmaci che possono interagire con
una terapia farmacologica prolungata negli anziani.
L’articolo focalizza l’attenzione su 3 interazioni che
riguardano l’aggiunta di un nuovo farmaco ad una
terapia prolungata:
 ipoglicemia da trimetoprim/sulfametossazolo
aggiunto a glibenclamide

tossicità digitalica da claritromicina aggiunta a
digossina

iperkalemia da diuretici risparmiatori di potassio
aggiunti ad un ACEinibitore
Terapia parenterale



Iniezioni intradermiche
Iniezioni sottocute
Iniezioni intramuscolo
Somministrazione parenterale
Accertamento infermieristico:
 Controllare che sia stato prescritto il metodo
esatto di somministrazione
 Valutare le condizioni dell’area di
somministrazione
 Valutare la comprensione del paziente sul
farmaco
 Controllare la documentazione e chiedere al
paziente su eventuali allergie
Somministrazione anticoagulanti
per via sottocutanea
Avvertenze cliniche:
 Per prevenire danno tissutale o ecchimosi non
massaggiare o aspirare dopo
somministrazione di anticoagulante
 L’eparina a basso peso molecolare richiede
dosi basse che aiutano a prevenire la
formazione di coaguli ma non alterano i test
della coagulazione
 Non richiede monitoraggio della coagulazione
come l’eparina non frazionata
Somministrazione farmaci
intramuscolo
In letteratura sono descritte 5 sedi
di iniezione:
 Ventro-glutea
 Dorso-glutea
 Vasto-laterale
 Deltoide
 Rettofemorale
Iniezione in sede ventroglutea
La ventro-glutea è la sede più
sicura e preferita (rispetto alla dorsoglutea)
 Assicura il massimo spessore del
muscolo gluteale
 È libera da terminazioni nervose e vasi
sanguigni

Iniezione in sede dorsoglutea




È la sede più utilizzata
È maggiormente connessa a
complicanze
Presenza di grossi nervi e vasi
Non può essere usata con il paziente in
piedi
Tecniche di iniezione
Volume del liquido iniettato:
 Non si dovrebbe eccedere i 5 ml negli
adulti
 Nei bambini e adulti con scarsa massa
muscolare la quantità massima è
porporzionalmente inferiore
Tecniche di iniezione
Selezione ago e siringa:
 Siringa più piccola possibile per
accogliere il volume del liquido
 L’ago usato per l’aspirazione sia da fiale
che da flacone con tappo di plastica
devono essere cambiati
 Usare aghi di calibro 23 o inferiore
Tecniche di iniezione
Detersione della sede:
 Detergere la parte con un tampone di
soluzione disinfettante e lasciare
asciugare
 Si riduce la carica batterica, ma non è in
grado di prevenire le infezioni
Tecniche di iniezione
Velocità di somministrazione del
farmaco

La somministrazione non deve essere
più veloce di 1 ml per 10 secondi

La lenta somministrazione minimizza il
dolore

Facilita l’assorbimento
Metodi di iniezione


Metodo standard: stendere la cute tra le
dita della mano e introdurre l’ago a 90° con
un rapido movimento tipo dardo
Tecnica a Z:utilizzare la mano non
dominante per tirare la cute ed il tessuto
cutaneo circa 3-4 cm da un lato rispetto la
sede dell’iniezione. Rilasciare il tessuto
quando il farmaco è stato iniettato
Esiti inaspettatti : pensiero
critico
Si verifica ecchimosi in seguito
iniezione di eparina:
 Alternare le sedi
 Non massaggiare la sede prima
dell’iniezione
 Non aspirare
 Quando si pizzica la cute non creare
traumatismi
Esiti inaspettatti : pensiero
critico
Il paziente lamenta dolore:
 Valutare la sede di iniezione
 Documentare l’esito
 Essere più accurati nel reperire la sede
 Utilizzare il metodo a Z
 Avvisare il medico
Esiti inaspettatti : pensiero
critico
Il farmaco viene iniettato utilizzando
una via errata:
 Avvisare il medico e fare rapporto
 Potrebbe essere necessario
somministrare antidoti
 Monitorare la risposta del paziente
Esiti inaspettatti : pensiero
critico
Il paziente ha una reazione allergica
o anafilattica al farmaco:
 Mantenere la pervietà delle vie e
seguire il protocollo previsto nelle
situazioni di emergenze
 Avvertire il medico
 Fare rapporto sull’accaduto
 Segnalare l’allergia
Esiti inaspettatti : pensiero
critico
Il dolore di un paziente obeso non
viene alleviato da un antidolorifico
per via sottocutanea:
 Prendere in considerazione un dosaggio
adeguato al peso
 Cambiare la modalità di
somministrazione
La somministrazione di farmaci
per via endovenosa: finalità
Alcune situazioni che richiedono la terapia
infusoria:
 In caso di emergenza per un effetto rapido e
dosaggio preciso
 Impossibilità di altre vie
 Farmaci che possono essere somministrati
solo per via infusoria
 Pazienti che non possono nutrirsi per via
enterale o presentano malassorbimento
 Per la somministrazione di emoderivati
Via infusiva: dosaggi e velocità
di infusione
Come regolare la velocità di
infusione:
 Contare le gocce al minuto per
verificare la precisione del
gocciolamento
 Impostare il regolatore di flusso sulla
quantità prescritta di ml all’ora
Velocità di infusione
Fattori che possono influenzare la
velocità:
 Temperatura dei liquidi
 Distanza sacca e sito di iniezione
 Diametro e lunghezza del catetere
 Aumento della pressione sanguigna o la
tosse (evento transitorio)
Controllo della sede di
infusione
Le complicazioni più frequenti sono:
 Flebiti
 Infiltrazioni
 Stravaso del farmaco
Sono a più alto rischio i pazienti
che assumono agenti ipertonici,
acidi o irritanti e con vene fragili
Flebite
Segni e sintomi:
 Dolore
 Stria rossa lungo la vena
 Area calda al tatto
Interventi infermieristici:
 Interrompere l’infusione
 Non irrigare potrebbe esserci un coagulo
 Registrare l’evento
 Applicare medicamento eparinoide
Infiltrazione
Segni e sintomi:
 Edema attorno al punto di inserzione
 Pelle fredda e pallida
 Non c’è reflusso di sangue abbassando il
sistema
Interventi infermieristici:
 Interrompere l’infusione e togliere l’ago
 Applicare compresse tiepide per facilitare
l’assorbimento
Stravaso del farmaco
Segni e sintomi:

Dolore

Bruciore
1.
Gonfiore
Interventi infermieristici:

Interrompere immediatamente

Applicare compresse fredde

Avvisare il medico, alcuni agenti hanno
l’antidoto per lesioni da stravaso
Sequenza di infusione
Esercizio
Il medico prescrive la seguente terapia
infusoria:
1.
Soluzione fisiologica 100 ml + omeprazolo
40 mg
2.
Soluzione fisiologica 100 ml + cefamezin 1g
3.
Intralipid 500ml
4.
Isopuramin 7% 500ml
5.
Glucosata 5% 500 ml + KCL 15 mEq
Sequenza di infusione
Sequenza corretta 2 – 1 – 5 – 3 - 4
oppure 1 – 2 – 5 – 3 - 4
Motivazioni:
1. Rispetto priorità dei farmaci ad orario (1-2 antibiotico
e gastroprotettore)
2. Soluzione glucosata con KCL 15 mEq (5) infusa
lentamente, non più di 10-20 mEq /ora
3. Intralipid con infusione di una durata non meno di 3
ore per rischio di anafilassi (3)
4. Isopuramin (aminoacidi) dopo somministrazione di
calorie per garantire un apporto energetico ed un
risparmio di proteine(4) con velocità di infusione
inferiore a 40 gtt/minuto
Incompatibilità di alcuni
farmaci


Il Diazepam (Valium) è incompatibile
con la soluzione fisiologica
Il Fungizone (Amphotericina B ) può
essere diluito solo con glucosata, in
quanto incompatibile con qualsiasi altro
liquido
Farmaci ad alto rischio
Farmaci che richiedono particolare
attenzione nella gestione ed uso a
causa della loro:
 potenziale tossicità
 basso indice terapeutico
 alta possibilità di interazione
Farmaci considerati ad alto
rischio (ISMP’s List of High-Alert Medications)













Agonisti adrenergici
Anestetici generali endovena
Anestetici locali iniettabili
Bloccanti neuromuscolari
Anticoagulanti
Eparina
Warfarin
Antiaritmici
Oppioidi
Benzodiazepine endovena
Digossina
Insulina
Ipoglicemizzanti orali



Sodio cloruro
Potassio cloruro
Soluzioni di magnesio
Esami diagnostici con mezzo
di contrasto
Accertamento Infermieristico:
 Valutare le conoscenze del paziente
sulla procedura da eseguire
 Verificare presenza di allergie da
farmaci o alimenti
 Valutare la capacità dl paziente di
attenersi alle istruzioni
Esami diagnostici con mezzo
di contrasto
Avvertenze cliniche:
 Assicurarsi di eventuali gravidanze o sospetto
 I pazienti che assumono alcuni farmaci
(Glucophage) con il mezzo di contrasto a
base di iodio sono a rischio di insufficienza
renale
 Assicurarsi che vengano eseguiti esami
ematici preliminari (creatinina, azoto ureico..)
Esami diagnostici con mezzo
di contrasto
Alcune delle indagini più frequenti:
 Arteriografia
 Tomografia Computerizzata
 Cateterizzazione Cardiaca
 Risonanza Magnetica
Arteriografia
Indicazioni: visualizzazione delle anomalie e ostruzioni
in specifici vasi sanguigni
Osservazione del paziente:
 Segni vitali, il punto di puntura
 Segni di shock e dolore che possono indicare
emorragia e trombosi
 Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate
Prescrizioni:
 Paziente a riposo per 6-8 ore
 Somministrazione abbondanti liquidi per favorire
l’eliminazione mezzo di contrasto
Tomografia Computerizzata
Indicazioni: visualizzazione di una sezione
trasversale del cervello, del torace o
dell’addome per localizzare eventuali lesioni.
Osservazione del paziente:
 Parametri vitali
 Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate
Prescrizioni:
 Paziente a riposo per 6-8 ore
 Somministrazione abbondanti liquidi per
favorire l’eliminazione mezzo di contrasto
Cateterizzazione cardiaca
Indicazioni: visualizzazione delle coronarie e determinazione della
gittata cardiaca, misurare la concentrazione di ossigeno e
prelevare campioni ematici
Osservazione del paziente:

Parametri vitali, suoni cardiaci e polmonari e polsi periferici

Medicazione compressiva sul sito di puntura

Sollevare l’arto usato per la cateterizzazione

Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate
Prescrizioni:

Paziente a riposo in posizione confortevole

Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione
mezzo di contrasto (quando i parametri sono ristabiliti)
Risonanza magnetica
Indicazioni: visualizzazione strutture interne del corpo
Valutazione del paziente: presenza di eventuali
dispositivi metallici o paziente che soffre di
claustrofobia
Osservazione del paziente:
 Reazioni allergiche
 Prescrizioni:
 Paziente a riposo se somministrato sedativo
 Somministrazione abbondanti liquidi per favorire
l’eliminazione mezzo di contrasto
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente ha una reazione allergica:
 Seguire il protocollo per le reazioni
allergiche
 Porre il paziente in posizione di Fowler o
semi Fowler
 Incoraggiare il paziente a fare respiri
lenti e profondi
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente ha mangiato quando
invece doveva essere a digiuno:
 Chiamare la radiologia e spostare
l’appuntamento, se possibile pioù tardi
nello stesso giorno
 Informare il paziente su ciò che significa
digiuno
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente è molto apprensivo e
rifiuta di sottoporsi all’esame:
 Identificare le ragioni dell’ansia
 Non tentare di obbligare il paziente
 Spostare eventualmente l’esame
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Si verifica sanguinamento o
emorragia dal sito di puntura per
l’arteriografia:
 Avvertire il medico
 Sollevare l’arto
 Applicare una pressione diretta
 Osservare l’entità della perdita
Esiti inaspettati e strategie di
pensiero critico
Il paziente presenta polso irregolare
in seguito cateterismo cardiaco:
 Avvertire immediatamente il medico
 Monitorare i parametri
 Prepararsi a gestire una situazione di
emergenza