P conservativa Restauri adesivi dei settori posteriori con margini cervicali subgengivali: nuova classificazione e approccio terapeutico differenziato • Marco Veneziani Dalla metà degli anni Novanta fino ai giorni (massima conservazione del tessuto sano) risultano, pertanto, indicati per tutti i tipi nostri, l’evoluzione dei materiali e delle e alla capacità di «rinforzo» della struttura di cavità3. tecniche adesive hanno notevolmente dentale residua . I compositi microibridi o a I nuovi materiali e le nuove tecniche modificato l’approccio restaurativo nanoparticelle sono i materiali più indicati adesive sono oggi in grado di garantire, se dei settori posteriori con importanti per tali restauri; essi presentano eccellenti utilizzati in modo corretto, ottimi risultati cambiamenti nel piano di trattamento1. proprietà fisico-meccaniche essendo a lungo termine4,5. La necessità di eseguire restauri in altamente riempiti, resistenti e radiopachi, Le problematiche non ancora composito nei settori posteriori non è con modulo di elasticità simile alla dentina completamente risolte sono invece legate solo di natura estetica, ma è soprattutto e una resistenza all’usura paragonabile alla contrazione da polimerizzazione e legata al principio di bioeconomia a smalto e amalgama (10-30 µm/anno); all’adesione dentinale, soprattutto nelle D 44 ildentistamoderno ottobre 2008 2 Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Pavia. Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa. Riassunto Summary Obiettivo del presente articolo è quello di analizzare le molteplici problematiche relative ai restauri adesivi di elementi dentali dei settori posteriori con presenza di margini cervicali profondi e/o subgengivali. Nella fase restaurativa si evidenziano generalmente tre differenti problematiche: importante perdita di sostanza dentale, margini cervicali subgengivali, chiusure marginali cervicali in dentina. In queste situazioni cliniche, associate a cavità medio-ampie con eventuale copertura cuspidale e assenza di smalto a livello cervicale, trovano indicazione elettiva i restauri cementati adesivamente. I margini subgengivali comportano problemi di ordine biologico e di ordine tecnico-operativo relativi, innanzitutto, all’isolamento del campo con diga di gomma, quindi alle procedure di adesione, al rilevamento dell’impronta e alle successive fasi di cementazione adesiva, rifinitura e lucidatura. L’autore propone una nuova classificazione basata su due parametri decisionali di ordine clinico: un parametro tecnico-operativo (possibilità di un corretto isolamento del campo con diga di gomma) e un parametro biologico (misurazione dell’ampiezza biologica). Vengono identificati tre differenti situazioni cliniche, codificate in funzione della loro gravità in I, II e III grado. Alle tre differenti situazioni cliniche, corrisponde un relativo approccio terapeutico differenziato: ri-allocazione coronale del margine, esposizione chirurgica del margine, intervento di allungamento della corona clinica. In quest’ultimo caso, si differenziano tre differenti sequenze operative che implicano l’impronta immediata, precoce e differita. Si descrivono le differenti opzioni terapeutiche con una serie di casi clinici. Particolarmente interessante, tra le metodiche descritte, risulta l’approccio chirurgico-ricostruttivo combinato, in cui la chirurgia viene eseguita contestualmente al build-up, preparazione per intarsio e impronta e, quindi, cementazione adesiva dell’intarsio in una seconda seduta a distanza di una sola settimana. Questo consente di concludere il caso in tempi molto brevi, eliminando i problemi relativi a lunghe fasi intermedie con restauri provvisori, sigillando la cavità con un restauro definitivo ben rifinito e lucidato, che consente una rapida e favorevole guarigione dei tessuti molli marginali. Adhesive restorations with subgingival margins: new classification and differentiated treatment approach The aim of the present study is to analyze several issues related to the adhesive restoration of teeth with deep cervical and/or subgingival margins in the posterior area. Three different problems are usually present during the restorative phase: loss of dental substance, presence of subgingival cervical margins and dentin sealing of the cervical margins. The above-mentioned conditions, and the presence of medium/large-sized cavities associated to cuspidal involvement and cervical enamel absence, represent an elective indication for performing indirect adhesive restorations. Subgingival margins are associated with biological and technical problems such as isolation of the operative field through the dental dam, adhesion procedures, taking of the impression and final positioning of the adhesive restoration. The Author indicates a new classification based on two clinical parameters: 1) technical-operative parameter (possibility of a correct isolation through the dental dam) and 2) biological parameter (depending on the biological width). Three different clinical situations and three different therapeutical approaches are identified (I, II and III, respectively): coronal relocation of the margin; surgical exposition of the margin and clinical crown lengthening. The last situation is associated to three further operative sequences: immediate, early or delayed taking of the impression. We describe the different therapeutically options through the illustration of several clinical cases. To our point of view it is very interesting the surgical-restorative approach in which the surgery is strictly associated to the build-up, the onlay preparation and the taking of the impression. The cementation of the restoration is performed after only one week. This approach make it possible to quickly finalize the therapy by eliminating the intermediate phases associated to the provisional restorations positioning with a good and quick healing of the soft marginal tissue. z Parole chiave: margini cervicali subgengivali, restauri cementati adesivamente, ampiezza biologica, compositi flowable, ri-allocazione coronale del margine, esposizione chirurgica del margine, intervento allungamento della corona clinica z Key words: Deep subgingival cervical margins, cemented adhesive restorations, biological width, flowable composites, coronally margin relocation, surgical margin exposure, surgical crown lengthening grandi ricostruzioni con tecnica diretta. compromessi. ■ Questo ha portato allo sviluppo di tecniche In questo nuovo panorama, relativo al Nelle sopraelencate situazioni si porranno semidirette e indirette, che prevedono la piano di trattamento, rimangono però due differenti problemi clinici: problemi di completa polimerizzazione del manufatto fermi gli obiettivi che il trattamento ordine biologico, relativamente ai rapporti in composito (intarsio) prima della ricostruttivo degli elementi dentali deve con i tessuti parodontali marginali; problemi cementazione in cavità . rigorosamente perseguire: di ordine tecnico-operativo, relativi L’approccio adesivo consente di ■ 6 margini cervicali subgengivali. ripristinare una corretta ampiezza innanzitutto all’isolamento del campo con mantenere strutture dentali anche non biologica in funzione del diga di gomma, quindi alle procedure di completamente sostenute da dentina posizionamento dei margini restaurativi adesione, al rilevamento dell’impronta e alle e di preservare la vitalità degli elementi conservativi o protesici. È importante successive fasi di cementazione adesiva, là dove, con le tradizionali tecniche sottolineare come nel caso di rifinitura e lucidatura. metalliche, sarebbe necessaria la restauri adesivi non sia necessario un Di seguito, verranno analizzate queste terapia endodontica al solo fine cerchiaggio cervicale (presupposto problematiche al fine di arrivare a di utilizzare la camera pulpare in fondamentale per i restauri protesici), formulare una classificazione clinica delle funzione ritentiva. Il risultato è un ma semplicemente il ripristino di differenti situazioni con relativo approccio restauro conservativo, esteticamente un’adeguata distanza tra il margine di terapeutico differenziato. e funzionalmente ben integrato e sul cavità cervicale correttamente deterso quale è possibile reintervenire nel tempo dalla carie e il complesso di attacco; da un punto di vista sia ricostruttivo sia questo inevitabilmente comporta un Importante perdita di sostanza dentale endodontico7. approccio chirurgico resettivo più Secondo la classificazione proposta dalla In definitiva, è profondamente cambiato conservativo; scuola di Ginevra nel 1994, le resine ristabilire una corretta funzione composite possono essere utilizzate nei riabilitazione dei settori posteriori con occlusale, che presuppone l’esecuzione settori posteriori con differenti tecniche: assoluta prevalenza di restauri adesivi di restauri in grado di conferire stabilità diretta, semidiretta, indiretta7. La scelta nelle loro differenti tecniche di utilizzo all’occlusione stessa in assenza di della tecnica è dettata da differenti (diretta, semidiretta, indiretta); l’amalgama precontatti e/o di interferenze in parametri: d’argento, non trova più indicazioni, lateralità e protrusiva; ■ l’arsenale terapeutico relativo alla ma solo possibili applicazioni cliniche; ■ ■ gli intarsi in oro mantengono la loro validità nei casi di spazi interocclusali ■ generali (igiene orale, cariorecettività, ripristinare l’integrità morfologica e, se parafunzioni, età, esigenze estetiche, possibile, estetica dell’elemento; disponibilità economica ecc.); garantire un ottimo sigillo marginale ■ locali (dimensione e disegno della minimi (unico materiale con proprietà coronale, imprescindibile garanzia cavità, numero dei restauri, posizione fisico-meccaniche adeguate in spessori per la durata del restauro, ma anche dei margini, quantità di smalto residuo inferiori a 1 mm) o in pazienti disfunzionali. per il mantenimento nel tempo, nel a livello cervicale, posizione del dente in Si è notevolmente ridotto il numero caso di elementi trattati, di un sigillo di elementi singoli che necessitano apicale ottenuto mediante tecniche Le tecniche dirette sono indicate in caso di un recupero protesico ed è quindi endodontiche razionali. di restauri preventivi: restauri di I e II classe cambiato il confine tra conservativa e arcata). di piccole e medie dimensioni con presenza gravemente compromessi, lo sviluppo Problematiche restaurative delle tecniche implantari e le evidenze I restauri di II classe con margini cervicali raramente si riscontrano nelle lesioni cariose relative ai processi di osteointegrazione profondi in generale implicano, nella fase che si estendono a livello subgengivale. e di rigenerazione ossea guidata (guided restaurativa, tre differenti problematiche: Mediamente, questi ultimi casi sono bone regeneration, GBR) rendono a volte ■ importante perdita di sostanza dentale; associati a cavità di ampie dimensioni, più predicibile il trattamento implanto- ■ protesi. Nell’ambito, infine, degli elementi di smalto a livello cervicale. È evidente che le suddette condizioni chiusure marginali cervicali parzialmente spesso con necessità di ricoprimento protesico post-estrattivo rispetto al o totalmente in assenza di smalto (in cuspidale con conseguenti problemi relativi recupero di elementi dentali fortemente dentina e cemento radicolare); allo stress da contrazione. 45 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa possibilità di distorsioni o microfratture delle pareti stesse; b) a livello dell’interfaccia adesiva marginale (con conseguente microinfiltrazione) o interna (con conseguente ipersensibilità da compressione)8. Per contrastare la contrazione da polimerizzazione e migliorare l’adattamento marginale di restauri di II classe sono stati proposti diversi procedimenti (l’uso di terminali per la condensazionepolimerizzazione9, il posizionamento di inserti in vetro o ceramica10, l’utilizzo di basi in cemento vetroionomerico) di 1. Quarto quadrante: restauri incongrui in oro con segni di recidive cariose e inadeguati patchwork in composito. scarsa applicazione clinica, mentre risulta particolarmente efficace la segmentazione della polimerizzazione mediante tecniche pluristratificate11 (orizzontale, obliqua, a quattro incrementi). Tuttavia, queste tecniche non sono considerate sufficienti per essere applicate in cavità di ampie dimensioni con eventuale ricoprimento cuspidale, dove è necessaria una maggiore compensazione dello stress immediato da polimerizzazione e differito da postpolimerizzazione spontanea che prosegue per diversi giorni dopo l’inserzione del composito12. In queste condizioni (cavità di ampie dimensioni, coperture cuspidali, assenza di smalto cervicale) trovano 2. Elementi 4.5, 4.6, 4.7: cavità deterse di ampie dimensioni con pareti non sostenute, margini cervicali profondi con smalto a livello. interprossimale ridotto o assente. Il posizionamento della diga consente un corretto isolamento del campo. La contrazione da polimerizzazione è legata alla conversione dei monomeri in polimeri in una struttura a rete, con conseguente diminuzione volumetrica del materiale. Gli effetti dello stress da polimerizzazione sono evidenti a due livelli: a) in corrispondenza delle cavità, con 3. Posizionamento delle matrici e ri-allocazione coronale dei margini con composito flowable di spessore 1-1,5 mm. 46 ildentistamoderno ottobre 2008 quindi indicazione i restauri cementati adesivamente, realizzati con tecnica semidiretta o indiretta7. Il vantaggio fondamentale di tali tecniche adesive risiede nella possibilità di ridurre al massimo la contrazione da polimerizzazione del materiale, che avviene al di fuori della cavità, con conseguente beneficio sull’adattamento marginale; l’unica contrazione da polimerizzazione residua, per altro scarsamente influente, sarà a carico del sottile strato di cemento resinoso utilizzato per la cementazione13. Inoltre, il trattamento foto-termico a cui viene sottoposto il manufatto migliora il grado di conversione e, di conseguenza, le proprietà fisico-meccaniche del restauro (resistenza all’usura14 e stabilità dimensionale15). Altri vantaggi di tali tecniche riguardano la possibilità di modellazioni anatomiche ideali e riabilitazioni occlusali verificate in articolatore. Risulta evidente l’importanza di valutare la resistenza all’usura e la durata media dei restauri al fine di poterli utilizzare per restauri estesi degli elementi dentali con ricoprimento di una o più cuspidi. Analizzando la letteratura internazionale emergono dati confortanti relativi all’usura dei materiali compositi: Leifelder 1989 e Garbo 1990: a 5 anni usura pari a 13,2 µm/ anno; Craig 1993: usura media 12-15 µm / anno; Willems 1993, Chan et al. 1996, Suzuki e Cox 1996: usura sovrapponibile a smalto e amalgama; Wilder et al. 1996: in uno studio a 17 anni usura media 15,5 µm/anno. Dati leggermente differenti sono riportati sul Clinical Research Associates (CRA) 1996: a 2 anni l’usura del composito sarebbe pari a 60 µm, mentre i valori relativi all’amalgama d’argento sono circa la metà (2,8 µm). Infine, Ferracane 1996 sottolinea come il grado di usura sia legato alla percentuale in volume del riempitivo, al legame resina-riempitivo e al grado di conversione del polimero. In ogni caso, una ricerca bibliografica su PubMed dal 1970-2004 mostra come P conservativa cariorecettività dei pazienti selezionati; Wassel RW et al. 1999: a 5 anni 17% di fallimenti relativamente a restauri a inlay e 8 % di fallimenti relativamente ai compositi diretti; Van Dijken17: a 11 anni gli intarsi in composito eseguiti con tecnica intraorale presentano una sopravvivenza dell’83%. Dati simili si evidenziano anche nello studio clinico longitudinale randomizzato a 11 anni di Pallesen e Qvist18: i compositi diretti presentavano il 16% di fallimenti e i restauri a inlay il 17% con un tasso di fallimento annuo del 1,5%. Un’importante review della sopravvivenza clinica di 4. Preparazioni per intarsi onlay su 4.5 e overlay su 4.6 e 4.7, previa esecuzione di build-up stratificati. restauri diretti e indiretti posteriori a 15 anni è stata pubblicata recentemente da Manhart et al.4 riportando i seguenti dati relativi alla percentuale media di fallimento annuo: 3% amalgama; 2,2% cps diretti; 2,9 % intarsi in composito; 1,9 restauri in ceramica; 1,7% restauri i ceramica CADCAM; 1,4% intarsi in oro. Infine, Opdam NJM et al.5 hanno pubblicato nel 2007 uno studio clinico retrospettivo eseguito su 1.955 restauri in composito su elementi dentali posteriori con una sopravvivenza dei restauri stessi del 91,7% a 5 anni e 82,2% a 10 anni. In ogni caso, al di là dei dati tratti dalla letteratura, è possibile con ragionevole certezza asserire che la predicibilità del 5. Intarsi in composito eseguiti con tecnica indiretta. siano stati pubblicati 6.521 articoli relativi al problema usura, segno evidente che il problema non è di facile interpretazione. Analogamente a quanto esposto, anche i dati della letteratura relativi alla durata dei restauri in composito sono confortanti: Skeeters et al.16: a 15 anni il 95% dei restauri adesivi mantiene la sua funzione; Kohler 1998: la durata a 5 anni è funzione della corretta selezione dei casi e della 6. Restauri cementati adesivamente. 48 ildentistamoderno ottobre 2008 successo e quindi la durata dei restauri è strettamente legata all’accuratezza di esecuzione e al rispetto di protocolli e indicazioni. L’importanza del «fattore operatore» è, peraltro, un dato riportato in letteratura (Hashimoto Dental Mat 2006). Chiusure marginali cervicali parzialmente o totalmente in assenza di smalto (in dentina e cemento radicolare) Frequentemente, le cavità di ampie dimensioni si estendono oltre la giunzione amelo-cementizia con margini più o meno profondamente posizionati nel contesto dei tessuti gengivali e scarsa o nulla quantità di smalto residuo. Mentre l’adesione allo smalto mordenzato è predicibile e sicura, l’adesione alla dentina e al cemento radicolare dipende da numerosi e complessi fenomeni. La formazione di un efficace strato ibrido è influenzata da numerosi step clinici (mordenzatura, asciugatura, applicazione del primer, applicazione del bonding) inclusa la polimerizzazione della resina adesiva che stabilizza la struttura stessa dello strato ibrido. Esiste inoltre il problema della stabilità nel tempo del legame adesivo19,20. Nelle condizioni sopra elencate trovano indicazione, come già evidenziato, i restauri indiretti cementati adesivamente. Questi richiedono una cavità con un’adeguata configurazione e geometria: pareti divergenti, lisce e ben definite, angoli interni arrotondati, finitura dello smalto ad angoli netti, margini sopragengivali7. L’applicazione di una base è necessaria per soddisfare alcuni di questi requisiti. È importante preservare la maggior quota possibile di tessuto sano residuo e ottenere tramite il build-up uno strato sottile e regolare di cemento adesivo al fine di controllare lo stress da contrazione durante la cementazione. Nei casi con margini P conservativa leggermente sottogengivali è possibile riallocare la preparazione cervicale a livello sopragengivale mediante l’applicazione di un appropriato incremento di resina composita sopra il preesistente margine: si parla di «ri-allocazione coronale dei margini». Questa procedura è stata proposta per la prima volta, nel 1998, da Dietschi e Spreafico21 al fine di semplificare le procedure cliniche relative alla cementazione adesiva e rappresenta – in alcuni specifici casi – un’alternativa non invasiva all’allungamento di corona 7. Riabilitazione finale con adeguata integrazione sia morfo-funzionale sia estetica, si noti la buona risposta tissutale marginale. clinica. La procedura operativa è stata quindi codificata mediante uno studio in vitro da Olsburgh (tesi di laurea, Università di Ginevra, 2000) e prevede: isolamento rigoroso del campo con diga di gomma, posizionamento di una matrice che garantisca un sigillo cervicale, accurata pulizia della cavità con uso finale di spray di bicarbonato, fase adesiva con tecnica etch-and-rinse three step, rialzo del gradino cervicale con composito flowable in spessore massimo 1 mm. Seguendo tale protocollo l’autore ha ottenuto il 98% di margini eccellenti. 8. Terzo quadrante: necessità di re-intervento a carico degli elementi 3.5, 3.6, 3.7. Come evidenziato, la tecnica presuppone l’utilizzo di composito flow. I flowable sono compositi a bassa viscosità per diminuzione in volume (44-55%) delle particelle di riempitivo inorganico. Avendo una quota maggiore di componente resinosa presentano una più elevata contrazione volumetrica, ma un minor stress da contrazione; hanno un basso modulo di Young (3,6-6,7 GPa) e, quindi, un elevato grado di deformazione elastica e capacità intrinseche di scorrimento interno. L’importanza di incorporare uno strato elastico nel build-up è stato enfatizzato da diversi autori22,23, al fine di compensare lo stress da contrazione e fungere da stressabsorber ed è una procedura ormai acquisita nei restauri sia diretti sia indiretti. Controverso è invece l’utilizzo del flow come 50 ildentistamoderno ottobre 2008 9. Cavità dei molari dopo rimozione dei restauri e detersione delle lesioni. Il margine distale di 3.6 è in posizione parzialmente subgengivale con problemi di corretto isolamento del campo. P conservativa primo incremento a livello del gradino cervicale: alcuni autori24,25 (Hilton TJ at al 2001, Chuang S et al 2001) sostengono che non esiste nessun trend significativo nella riduzione del microleakage nei restauri di II classe utilizzando un sottile strato di composito flow al di sotto di un composito da restauro; un maggiore numero di autori23,26-28 (Kemp-Scholte CM e Davidson CL 1990, Swift JR et al. 1996, Bayne et al. 1998, Estafan D e Estafan A 2000, Tung et al 2000, Jayasooriya PR et al 2003, Attar N et al. 2004) sostengono, invece, che il flow utilizzato come primo incremento cervicale nei restauri di II classe, riduce il microleakage gengivale e migliora l’integrità marginale. In modo particolare, nell’articolo di Dietschi D et al.28 del 2003, viene chiaramente suggerito dagli autori l’uso di un composito flowable a media rigidità (7,6 GPa) come materiale potenzialmente valido a ri-allocare 10. Esposizione chirurgica del margine distale di 3.6 mediante lembo a bisello interno e asportazione di un cuneo di tessuto molle. coronalmente i margini prossimali al di sotto degli inlay in composito. In assenza di evidenze scientifiche certe, ma sulla base dei dati tratti dalla letteratura e dell’esperienza clinica personale, si sostiene l’importanza e l’uso sistematico del composito flowable a livello cervicale in assenza di smalto secondo il seguente razionale: ■ interposizione di uno «strato elastico» di spessore controllato (0,5-1 mm) tra substrato dentale e materiale da restauro. Questo consente un assorbimento dello stress da contrazione con preservazione dell’interfaccia adesiva (Kemp-Scholte 1990, Van Meerbeek 1993, Opdam 1998, Unterbrink 1999); ■ adesione dentinale immediata (IDS): rinse si comportano come membrane adattamento fluido al pavimento l’adesivo dentinale sembra avere un semipermeabili con trasudazione di cavitario con assenza di bolle e controllo potenziale adesivo maggiore quando viene fluido dentinale e conseguente perdita visivo del sigillo cervicale previo corretto applicato a una dentina appena preparata29; della completa efficacia adesiva30; posizionamento di matrice e cuneo; ■ 52 ildentistamoderno ottobre 2008 11. Posizionamento post-chirurgico della diga, build-up e definizione delle preparazioni per gli intarsi. ■ ■ protezione del film adesivo: soprattutto ■ adesione composito-composito possibile regolarizzazione del margine cervicale gli adesivi semplificati e, in misura ed efficace se eseguita entro 30 giorni31,32, che esita dalla fresatura; minore, anche gli adesivi etch-and- ma nel caso specifico degli intarsi si P conservativa superficie dentale sia contaminata da una pellicola organica salivare che porta la tensione superficiale a livelli molto bassi (28 dyne/cm2) tali da impedire un’adeguata bagnabilità dell’adesivo con conseguente assenza di adesione33. È chiaro quindi che l’uso della diga costituisce – inderogabilmente – una fase integrante del protocollo operativo! Margini cervicali subgengivali L’ultima problematica restaurativa riguarda il rapporto con i tessuti molli e, di conseguenza, la frequente presenza di margini subgengivali. 12. Impronta immediata post-chirurgica. Un’analisi clinica retrospettiva sui restauri cementati adesivamente, eseguiti dall’autore in un periodo di osservazione dal 2000 al 2006, ha evidenziato alcuni dati privi di evidenza scientifica, ma interessanti da un punto di vista clinico: sono stati eseguiti in totale 524 intarsi di cui 124 a livello di premolari (23,7%) e 400 a carico di molari (76,3%). La tipologia di restauro era di tipo inlay in 65 elementi (12,4%), onlay in 269 elementi (51,5%) e overlay nei restanti 190 elementi (36,2%). Degli elementi trattati 335 (64%) erano vivi e a carico di questi sono stati eseguiti 13. Intarsi in composito eseguiti in laboratorio. esegue la cementazione definitiva entro 7-10 giorni. È evidente e da sottolineare che tutte le procedure adesive devono essere rigorosamente eseguite in campo isolato. L’isolamento del campo con diga di gomma protegge il restauro da contaminazioni di saliva, sangue, fluido crevicolare, vapore acqueo del respiro e aumenta il comfort sia del paziente sia dell’operatore. Inoltre, è descritto in letteratura come la 14. Cementazione adesiva dei restauri. 54 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa stati a livello dei molari, nel 88% dei casi si trattava di restauri di ampie dimensioni a copertura cuspidale parziale o totale e, nonostante questo, in un’elevata percentuale dei casi (64%) è stato possibile mantenere la vitalità degli elementi ottemperando ai moderni principi di bioeconomia dei tessuti duri e della polpa. Infine, è interessante notare come in circa il 12% dei denti vivi e in più del 32% dei denti trattati endodonticamente si sia reso necessario un intervento di allungamento 15. Controllo a distanza di 4 mesi con evidente corretta integrazione dento-tissutale. della corona clinica. Quindi, in media, in un caso su cinque è stato necessario intervenire chirurgicamente per esporre i margini cervicali profondi in posizione subgengivale. È evidente come, da un punto di vista clinico, l’argomento trattato acquisti una particolare importanza. Una corretta strategia di trattamento, in funzione della realizzazione di restauri correttamente integrati con i tessuti parodontali marginali, presuppone il rispetto dei seguenti principi universalmente riconosciuti: ■ ripristino della salute parodontale mediante una corretta preparazione iniziale; ■ 16. Restauri in amalgama d’argento a livello di un molare superiore con evidenti segni di infiltrazione cariosa e frattura del box distale. 40 (12%) interventi di allungamento della corona clinica; 189 (36%) erano invece denti trattati endodonticamente (devitalizzazioni e ritrattamenti canalari). A carico di questi ultimi sono stati eseguiti 61 (32,2%) allungamenti di corona clinica. Le considerazioni cliniche che si possono trarre sono quindi le seguenti: la maggior parte di restauri a intarsio eseguiti sono 17. La radiografia bite-wing evidenzia la presenza di una lesione prossima alla polpa e che coinvolge profondamente il gradino cervicale distale. 56 ildentistamoderno ottobre 2008 ripristino di una corretta ampiezza P conservativa compromissione della salute parodontale con gengiviti e perdita di attacco associate a restauri submarginali. Flores-de-Jacoby37 ha dimostrato su umani che la presenza di margini subgengivali induce un’incremento di placca batterica, degli indici gengivali e della profondità di sondaggio con contestuale sviluppo di morfotipi batterici più aggressivi. Ogni volta che, quindi, a causa di lesioni cariose profonde, fratture coronali o reinterventi protesici si presentano margini 19. Allungamento della corona clinica con chirurgia ossea resettiva (asportazione di osso di supporto). 18. La diga di gomma, rimosse le otturazioni e detersa la carie, non consente un adeguato isolamento a livello del gradino cervicale distale. biologica laddove questa sia violata in seguito a processi cariosi, fratture coronali o preesistenti margini di restauri incongrui in posizione subgengivale, al fine di rendere i margini facilmente accessibili alle manovre conservative o al rilevamento dell’impronta nel caso di restauri indiretti; ■ accuratezza di esecuzione dei restauri nelle fasi di preparazione, rifinitura e lucidatura; ■ adeguato mantenimento igienico domiciliare e professionale nel tempo. Conosciamo, dallo storico studio di Gargiulo34 del lontano 1961, i valori medi relativi all’unità dento-gengivale: solco 0,69 mm; epitelio giunzionale 0,97 mm; attacco connettivale 1,07 mm con un’ampiezza biologica totale (attacco epiteliale + attacco connettivale)di 2,04 mm. È importante sottolineare che i valori sopra riportati sono valori medi e che esiste una grande variabilità individuale, specialmente a carico dell’attacco epiteliale. Studi su animali (Waerhaug, 1980) e osservazioni cliniche e istologiche su denti umani35,36 hanno ampiamente dimostrato la 58 ildentistamoderno ottobre 2008 20. Posizionamento crestale dei lembi con suture ancorate al periostio. P conservativa ■ gengivectomia (spostamento del margine ■ lembo chirurgico spostato apicalmente senza spostamento dell’attacco clinico); (APF: spostamento del margine con spostamento dell’attacco clinico); ■ APF con chirurgia ossea resettiva (spostamento del margine con asportazione di osso di supporto). Risulta evidente che gengivectomia e APF senza riduzione ossea sono tecniche limitate, in quanto la rimozione ossea è molto spesso necessaria per creare un’adeguata distanza dalla cresta ossea al margine del restauro programmato in 21. Posizionamento immediato post-operatorio della diga, rimozione dei tessuti non sostenuti, build-up e definizione della corretta geometria della cavità per intarsio. funzione dell’ampiezza biologica. La tecnica comunemente utilizzata prevede quindi l’esecuzione di un lembo vestibolare a spessore doppio-misto e uno palatino a spessore totale con adeguata chirurgia ossea resettiva e posizionamento apicale, in cresta o leggermente sopra cresta dei tessuti con punti a materassaio verticali ancorati al periostio. Numerosi autori hanno suggerito la rimozione chirurgica di supporto parodontale di entità tale da ricreare una distanza tra il margine restaurativo pianificato e il livello della cresta ossea nuovamente rimodellata, pari a 3 mm39, 2,5-3,5 mm40 e 4 mm (Rosemberg ES 1980) di dente esposto. Queste quote di struttura dentale esposta sono considerate 22. Prova dell’intarsio a distanza di una settimana, contestualmente alla rimozione delle suture, e successiva cementazione adesiva. cervicali subgengivali è necessario e imperativo ristabilire chirurgicamente un’adeguata ampiezza biologica mediante intervento di allungamento della corona clinica. L’allungamento della corona clinica si può ottenere chirurgicamente in tre modi38: 23. Il controllo a distanza di tre settimane dall’intervento evidenzia una rapida e favorevole guarigione dei tessuti. 60 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa 24. Il controllo radiografico finale evidenzia il corretto adattamento marginale e il ripristino di un’adeguata ampiezza biologica. 26. La radiografia apicale evidenzia il coinvolgimento pulpare e la violazione dell’ampiezza biologica. anche se è raginevole tener conto della notevole variabilità individuale. Un altro elemento importante e significativo, infine, riguarda il «timing» post-chirurgico di guarigione delle ferite in funzione della successiva fase restaurativa43. La dinamica di guarigione delle ferite progredisce secondo un’ordinata e predicibile sequenza all’interfaccia dentotissutale44,45: le cellule epiteliali al margine della ferita iniziano a migrare entro 12 ore e progrediscono di 0,5-1 mm/giorno ed entro 27. Chirurgia ossea resettiva come prima fase del trattamento. 25. Grave e destruente lesione cariosa sintomatica a livello del primo molare superiore. adeguate per accogliere una nuova unità gengivale formata con la ricrescita dei tessuti molli sopracrestali che prolifereranno coronalmente durante la guarigione, e per lasciare una quantità di tessuto dentale sufficiente a completare le procedure restaurative41,42. La distanza minima cresta ossea-margini finali del restauro più comunemente accettata è di 3 mm e considera mediamente 1 mm di attacco connettivale sopracrestale, 1 mm di epitelio giunzionale e 1 mm di profondità del solco, 62 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa settimane a sei mesi si ottiene la maturazione dell’attacco connettivale con cambiamento dell’orientamento dei fasci di fibre collagene da parallele a perpendicolari alla superficie radicolare. Nelle zone estetiche con restauri protesici si consiglia quindi di attendere 5-6 mesi dalla chirurgia, al fine di perfezionare la stabilità tissutale dei margini. Viste le considerazioni di cui sopra, viene quindi formulata dall’autore una: Nuova classificazione dei restauri adesivi con margini cervicali subgengivali La classificazione è basata su evidenze cliniche. È chiaro clinicamente e ampiamente descritto in letteratura che principi indiscutibili per l’esecuzione di restauri adesivi siano l’isolamento del campo con diga di gomma e il rispetto dell’ampiezza 28. Posizionamento in cresta dei lembi e suture a materassaio. 29. Cavità dopo rimozione dei tessuti cariosi ed esecuzione della terapia canalare. 64 ildentistamoderno ottobre 2008 30. Applicazione dello strato di composito flowable in spessore controllato di 0,5 mm. due settimane si forma un nuovo epitelio immaturo; a due settimane si forma tessuto biologica, concetti di cui si è ampiamente giunzionale, seppure non sufficientemente connettivale immaturo povero di collagene. discusso. forte da resistere a manovre restaurative A otto settimane il sito chirurgico presenta La classificazione proposta si basa quindi su che coinvolgano il margine gengivale. La un epitelio giunzionale maturo e un attacco due parametri decisionali di ordine clinico: formazione e maturazione del sottostante connettivale che è incorporato nel nuovo ■ attacco connettivale richiedono tempi cemento e, di conseguenza, il tessuto più lunghi: entro una settimana lo spazio dovrebbe essere adeguato a sopportare il precedentemente occupato dal coagulo trauma legato alle procedure restaurative che viene sostituito da tessuto di granulazione coinvolgono il margine gengivale. Da otto parametro tecnico-operativo: possibilità di un corretto isolamento del campo con diga di gomma; ■ parametro biologico: misurazione, con sonda parodontale millimetrata e P conservativa ■ II grado: la diga non consente un corretto isolamento del campo, ma l’ampiezza biologica è rispettata (distanza marginecomplesso d’attacco superiore a 2 mm, ovvero margine-cresta ossea maggiore di 3 mm). Questa situazione è resa possibile dal fatto che, soprattutto nei settori posteriori, in particolare nei pazienti con biotipo parodontale spesso, frequentemente il solco gengivale presenta una profondità di sondaggio pari o superiore a 3 mm46. ■ III grado: il margine cervicale di cavità (in seguito a lesione cariosa o frattura 31. Preparazione per intarsio a copertura cuspidale totale. coronale) è francamente subgengivale, con violazione dell’ampiezza biologica (distanza margine-complesso di attacco inferiore a 2 mm, ovvero margine-cresta ossea inferiore a 3 mm). Alle tre differenti situazioni cliniche descritte corrisponde un approccio terapeutico differenziato che prevede le seguenti sequenze operative: I grado: ri-allocazione coronale del margine con composito flowable in spessore max 1-1,5 mm + build-up, preparazione e impronta. Cementazione adesiva dell’intarsio a 7 giorni; II grado: esposizione chirurgica del margine 32. Esecuzione del manufatto in composito da laboratorio. valutazione radiologica, della distanza tra il margine cervicale deterso e il complesso di attacco, ovvero la cresta ossea. Utilizzando i suddetti parametri si identificano tre differenti situazioni cliniche che vengono codificate in funzione della loro gravità in I, II e III grado: ■ I grado: la diga, correttamente invaginata nel solco, è sufficiente a evidenziare il margine cervicale di cavità adeguatamente preparato. 33. Restauro finale cementato adesivamente. 66 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa gomma, composito flow a livello cervicale in spessore controllato 0,5 mm + buildup, preparazione + impronta immediata post-operatoria. Cementazione adesiva a 7 giorni, contestuale alla rimozione delle suture. Approccio generalmente applicato a casi di elementi singoli vivi o già trattati endodonticamente. III grado b) Intervento di allungamento della corona clinica, ricostruzione pre-endodontica + terapia canalare + impronta precoce a tre settimane (tempo di riepitelizzazione dei tessuti41) previo posizionamento della diga, flow a livello cervicale in spessore contollato 0,5 mm 34-35. Radiografie bite-wing iniziali, destra e sinistra, in paziente cariorecettiva. + build-up, preparazione per intarsio. Cementazione adesiva a 7 giorni. Approccio generalmente applicato a casi di elementi singoli in cui è necessario un trattamento endodontico non ancora eseguito. III grado c) Intervento di allungamento della corona clinica, ricostruzioni provvisorie (pre-endodontiche) in cemento vetroionomerico + impronta differita da 8 a 12 settimane (tempo di maturazione dei tessuti) previo posizionamento della diga, flow a livello cervicale in spessore contollato 0,5 mm + build-up, preparazione per intarsio. Cementazione adesiva a 7-10 giorni. Approccio generalmente 36. Primo quadrante: si notino le importanti recidive cariose a livello di 1.5, 1.6 e 1.7. + composito flowable a livello del margine cervicale in spessore 0,5 mm + build-up, preparazione e impronta immediata. Cementazione adesiva dell’intarsio a distanza di 7 giorni, contestuale alla rimozione della sutura; III grado: intervento di allungamento della corona clinica con tre differenti sequenze operative in funzione delle differenti situazioni cliniche: a) impronta immediata, b) impronta precoce, c) impronta differita. III grado a) Intervento di allungamento della corona clinica, posizionamento della diga di 68 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa raggiungibile e quindi deterso con il filo interdentale nelle manovre quotidiane di igiene orale domiciliare47. Casi clinici esemplificativi della classificazione proposta Viene fornita un’adeguata documentazione clinica per supportare quanto affermato relativamente alla classificazione proposta, con approfondimento degli aspetti clinici e delle sequenze operative peculiari di ogni singolo differente approccio terapeutico. Primo caso – I grado: ri-allocazione coronale del margine 37. Chirurgia ossea resettiva, contestuale alla rimozione dei restauri preesistenti, e detersione delle lesioni cariose con esposizione pulpare a livello di 1.7. Una paziente di 36 anni presentava, a carico degli elementi 4.5, 4.6 e 4.7, incongrui restauri in oro con segni di reintervento altrettanto inadeguati (figura 1). Dopo la rimozione dei restauri e l’accurata rimozione dei tessuti cariosi esitano cavità di dimensioni molto ampie con pareti non sostenute (figura 2). Il moderno approccio adesivo consente di riabilitare questi elementi senza protesizzarli in prima istanza mantenendone inoltre la vitalità. È evidente la necessità di eseguire restauri indiretti a ricoprimento cuspidale. Nonostante l’elevato grado di distruzione e la mancanza parziale o totale di 38. Ripreparazione delle cavità a tre mesi e valutazione degli spessori dentali residui. applicato a casi di restauri multipli, riabilitazioni a quadranti, casi complessi con eventuale protesizzazione di alcuni elementi. È importante sottolineare che, indipendentemente dalla sequenza operativa utilizzata, il confine denterestauro a livello cervicale, a guarigione e maturazione dei tessuti, potrà essere leggermente intrasulculare, ma dovrà essere 39. Build-up e definizione delle preparazioni per intarsi a copertura cuspidale. 70 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa di 1-1,5 mm a livello cervicale e 0,5 mm a foderare interamente la restante parte di cavità dentinale (figura 3). Si completa il build-up con composito da ricostruzione e, in seguito, si definiscono le preparazioni per onlay di 4.5 e overlay di 4.6 e 4.7 (figura 4). Si rileva un’impronta di precisione e il laboratorio fornirà i manufatti da cementare (figura 5) a distanza possibilmente di 7 giorni. Gli intarsi vengono provati prima dell’isolamento del campo e, quindi, si procede alla cementazione adesiva sotto diga (figura 6). È evidente, dopo le fasi di rifinitura e lucidatura, la corretta integrazione dei restauri da un punto di 40. Aspetto dei tessuti parodontali marginali giunti a maturazione. vista sia morfo-funzionale sia estetico e si constata anche una buona risposta tissutale marginale (figura 7). Secondo caso – II grado: esposizione chirurgica del margine e impronta immediata Una giovane paziente presenta restauri inadeguati a livello degli elementi 3.5, 3.6 e 3.7 (figura 8). Si isola il campo e si procede alla rimozione delle otturazioni e dei tessuti cariosi a livello dei due molari. Esitano cavità di dimensioni ampie con pareti parzialmente non sostenute. I margini cervicali presentano smalto ben rappresentato e in posizione sopragengivale 41. Manufatti in composito. smalto cervicale interprossimale, la diga, correttamente invaginata, consente di evidenziare i margini e posizionare matrici che aderiscano adeguatamente al profilo cervicale eseguendo in tutta sicurezza le fasi adesive e le successive fasi cliniche ricostruttive. In queste condizioni si esegue una ri-allocazione coronale dei margini utilizzando il composito flowable in spessore 42. Primo quadrante ultimato dopo le fasi di cementazione adesiva dei restauri, rifinitura e lucidatura. 72 ildentistamoderno ottobre 2008 P conservativa a livello mesiale 3.6 e mesiale 3.7 mentre il margine distale 3.6 presenta smalto ridotto o assente in posizione parzialmente subgengivale con problemi di corretto isolamento del campo (figura 9). Viene quindi rimossa la diga e, mediante sondaggio parodontale, si evidenzia una distanza margine-complesso di attacco maggiore di 2 mm. Si procede quindi a un’esposizione chirurgica del margine mediante un lembo a bisello interno con asportazione di un cuneo di tessuto molle 43. Quarto quadrante: incongrui restauri preesistenti con importanti lesioni cariose recidivanti. interdentale finalizzato semplicemente all’espletamento di una corretta operatività delle successive fasi cliniche (figura 10). È particolarmente interessante sottolineare come in questa fase, senza l’utilizzo di frese, liberando il complesso di attacco sopracrestale con una levigatura fino in cresta della radice esposta e conseguente rimozione del cemento, si evoca inevitabilmente un rimodellamento spontaneo della cresta ossea descritto in letteratura come variabile da 0,2 a 1 mm, in media 5-6 decimi (Donnenfeld 1964). Questa quota di riassorbimento risulta particolarmente favorevole da un punto di vista clinico e si traduce di fatto 44. Intervento di allungamento della corona clinica su 4.6 e 4.7, successivo ai rispettivi trattamenti canalari. 45. Tessuti dentali residui dopo detersione ed esecuzione delle terapie endodontiche. 74 ildentistamoderno ottobre 2008 in un minimo e «raffinato» allungamento localizzato della corona clinica. I lembi 46. Preparazione per overlay su 4.6 e corona totale su 4.7. P conservativa vengono riposizionati in cresta con una semplice sutura a punti staccati e, quindi, riposizionata la diga, si «fodera» la dentina con il composito flowable e, completato il build-up, si definiscono la preparazioni per gli intarsi (figura 11). Si esegue quindi un’impronta immediata post-chirurgica (figura 12). Il corretto rilevamento dell’impronta è reso possibile dalla vasocostrizione indotta dall’anestetico, dalla precisione nello scolpire il tessuto al fine di ridurre il sanguinamento e dalla posizione sopragengivale dei margini appena esposti. A distanza di 7 giorni, contestualmente alla rimozione delle suture, si procede alla cementazione adesiva dei restauri indiretti in composito (figure 13 e 14). È evidente, oltre alla buona integrazione 47. Contestuale costruzione dei manufatti a livello dei due quadranti antagonisti. morfologica ed estetica, la rapida e favorevole guarigione e maturazione dei un lembo doppio misto vestibolare e pulito dalla carie, alla cresta ossea, si esegue tessuti dopo quattro mesi (figura 15). assottigliato palatale. la sutura a materassaio verticale ancorata Si procede quindi con ostectomia e al periostio con posizionamento crestale Terzo caso– III grado a) intervento di allungamento con impronta immediata post-chirurgica osteoplastica con esecuzione di una «rampa» dei lembi (figura 20). Si procede con il palatina distale, ricreando una festonatura posizionamento post-operatorio immediato positiva della cresta ossea (figura 19). della diga di gomma che ora consente un L’elemento 2.6 presenta incongrui restauri in Ripristinata un’ampiezza di circa 3 mm dal corretto isolamento. amalgama d’argento con evidenti segni di margine conservativo distale, accuratamente Si esegue la preparazione cavitaria infiltrazione cariosa marginale conseguente anche a frattura dell’otturazione a livello del box distale (figura 16). La radiografia bite-wing evidenzia chiaramente la presenza di recidiva cariosa. La lesione è molto prossima alla polpa e coinvolge profondamente il gradino cervicale distale (figura 17). Posizionata la diga di gomma, viene rimossa la vecchia otturazione ed eseguita una prima detersione della carie; la diga non sigilla più a livello del gradino cervicale distale (figura 18): evidente segno clinico che, associato al sondaggio parodontale e all’immagine radiografica, induce a procedere con il restauro solo dopo un recupero dell’ampiezza biologica dell’elemento stesso. Si esegue l’intervento di allungamento della corona clinica con esecuzione di 76 ildentistamoderno ottobre 2008 48. Restauro definitivo in composito cementato adesivamente su 4.6 e restauro provvisorio in composito a livello di 4.7. P conservativa e l’eventuale presenza di eccessi di cemento composito non rimossi in questa sede (figura 24). Terzo caso – III grado b) intervento di allungamento con impronta precoce a tre settimane Un giovane paziente di 18 anni presenta una grave e destruente lesione cariosa sintomatica a carico del molare superiore destro (elemento 1.6). Clinicamente e radiograficamente sono evidenti un coinvolgimento pulpare e una posizione subgengivale dell’aspetto distale dell’elemento con violazione dell’ampiezza biologica (figure 25 e 26). Si rendono quindi necessarie sia la terapia endodontica sia la chirurgia parodontale. Non potendo 49. Preparazione protesica definitiva su 4.7. isolare il campo con diga di gomma, la valutando gli spessori residui e procedendo adattamento marginale e una prima fase del piano di trattamento prevede con la conseguente rimozione del tessuto buona integrazione morfologica sia un’approccio chirurgico resettivo (figura 27), non sostenuto. funzionale sia estetica. È evidente, inoltre, la che ristabilisca una distanza tra il margine Posizionati la matrice e i cunei, al fine di positiva risposta dei tessuti molli marginali cervicale, accuratamente deterso dalla garantire una corretta chiusura marginale che presentano una rapida guarigione a soli lesione in fase intra-operatoria, e la cresta cervicale, si esegue la fase adesiva e viene 20 giorni dalla chirurgia (figura 23): è questo ossea, di almeno 3 mm. Suturati i lembi con quindi «foderata» interamente la dentina uno degli aspetti più interessanti della punti a materassaio verticali (figura 28), si con un composito flowable in strato metodica proposta. Il controllo radiografico procede al posizionamento post-operatorio uniforme e sottile di circa 0,5 mm. a fine procedura è molto importante al fine della diga di gomma e, quindi, si esegue la Il margine cervicale mesiale presenta di valutare l’adattamento marginale cervicale pulpotomia per evitare una sintomatologia una buona quantità di smalto che viene lasciato «libero e pulito». Eseguito il buildup stratificato in composito, si definisce la preparazione definitiva per onlay a copertura cuspidale (figura 21). Rimossa la diga, sfruttando la vasocostrizione indotta dall’anestetico, si rileva l’impronta post-operatoria immediata con un silicone di precisione e l’ausilio di un check-bite trey con tecnica dual-arch monofase (Werrin e Wilson 1983). Dopo una settimana si rimuovono le suture, si procede alla prova dell’intarsio in composito eseguito con tecnica indiretta e si esegue quindi la cementazione adesiva secondo un rigido protocollo (figura 22). Il restauro finale mostra un adeguato 78 ildentistamoderno ottobre 2008 50. Corona in ceramica cotta su Zirconio e cementata definitivamente su 4.7. P conservativa dolorosa e la ricostruzione pre-endodontica fasi ricostruttive provvisorie, le terapie gengivali nei settori posteriori. in cemento vetroionomerico, che consentirà endodontiche e i trattamenti chirurgici A tale scopo, viene presentato un ultimo di dimettere il paziente con un restauro parodontali necessari, in modo da finalizzare caso di una paziente di 32 anni che provvisorio che garantisca un corretto sigillo il caso in un’unica fase ricostruttiva con necessita di una riabilitazione estesa ai e punto di contatto. Quindi, in una successiva restauri conservativi ed eventuali restauri quattro quadranti come ben evidente seduta, possibilmente entro 7-14 giorni, si protesici. Questi ultimi, come descritto in dalle radiografie bite-wing destra e sinistra esegue la terapia endodontica in adeguate letteratura, richiedono tempi più lunghi (figure 34 e 35). Verranno in particolar modo condizioni di isolamento del campo e di (almeno 2-3 mesi) per la maturazione dei descritte le fasi riabilitative dei quadranti di riferimento per gli stop endodontici. tessuti e la stabilizzazione dei margini destra 1 e 4. A livello del primo quadrante A distanza, quindi, di sole tre settimane dall’intervento di allungamento di corona – tempo necessario per eseguire la terapia canalare, adeguato per evitare una successiva colonizzazione batterica dello spazio endodontico e sufficiente per ottenere una ri-epitelizzazione dei tessuti parodontali – si procede all’esecuzione del build-up adesivo in composito sotto diga, previa rimozione della ricostruzione provvisoria, e applicazione di un strato di flowable in spessore controllato 0,5 mm (figure 29 e 30). Si esegue la preparazione per intarsio a copertura cuspidale totale (figura 31) e, quindi, si rileva un’impronta di precisione. In laboratorio viene eseguito il manufatto che, a distanza di una settimana, viene cementato adesivamente (figure 32 e 33). Il ripristino della corretta 51. Preparazione protesica dell’elemento 3.5 e fixture in titanio a sostituire l’elemento 3.6 precedentemente estratto. morfologia dei profili di emergenza e dei punti di contatto interprossimali, i margini ben rifiniti e lucidati con assenza di soluzione di continuità e un corretto controllo di placca, sono imprescindibile garanzia per la durata nel tempo del restauro e per la corretta maturazione dei tessuti parodontali marginali. Terzo caso – III grado c) intervento di allungamento con impronta differita a 8-12 settimane Nei casi di riabilitazioni conservative complesse, con necessità di intervenire contestualmente su uno o più quadranti, occorre un approccio differente da quelli sopraesposti. Un approccio che consenta di eseguire su più elementi tutte le 80 ildentistamoderno ottobre 2008 52. Corona in ceramica su Zirconio cementata sul moncone naturale di 3.5 e corona metalloceramica cementata su pilastro in titanio avvitato al supporto implantare dell’elemento 3.6. P conservativa (figura 36), risolta l’urgenza endodontica sono differentemente valutati in funzione sostanza e l’assenza di smalto erano molto relativa all’elemento 1.5 sintomatico, ed ricostruttiva: a livello di 4.6, build-up e estesi a livello cervicale e coinvolgevano eseguita la fase di preparazione iniziale, il preparazione per intarsio adesivo tipo parzialmente, oltre alla zona del box, anche le primo step è stata la chirurgia ossea resettiva overlay; a livello di 4.7, ricostruzione pareti assiali (figure 45 e 46). a livello degli elementi 1.5, 1.6 e 1.7, al fine pre-protesica in composito rinforzato L’overlay adesivo su 4.6 è stato costruito di ristabilire una corretta ampiezza biologica con perno in fibra e preparazione per e cementato contestualmente agli intarsi previa rimozione intraoperatoria dei corona totale: questo perché la perdita di del primo quadrante e al provvisorio precedenti restauri e accurata rimozione dei tessuti cariosi (figura 37). Eseguite le suture, è stato isolato il campo con diga di gomma e, quindi, si è proceduto con la pulpotomia di 1.7 e le ricostruzioni provvisorie dei due elementi in cemento vetroionomerico, in modo tale che garantissero un sigillo e un corretto punto di contatto interprossimale. In una successiva seduta è stata completata la terapia endodontica dell’elemento 1.7. A distanza di tre mesi dalla chirurgia, contestualmente alla riabilitazione del quarto quadrante, si rimuovono i restauri provvisori, si ridetergono le cavità (figura 38) e si procede quindi ai build-up e alle successive preparazioni per intarsi con configurazioni e geometrie che tengano conto della quantità e disposizione dei tessuti sani residui (figura 39). È evidente l’aspetto ideale dei tessuti marginali giunti a maturazione (figura 40) e la semplicità con cui è possibile ora rilevare una corretta impronta di precisione. Sviluppati i modelli, vengono quindi realizzati gli intarsi con tecnica indiretta e cementati adesivamente in un’unica seduta a distanza di dieci giorni (figure 41 e 42). A livello, invece, del quarto quadrante (figura 43) – trattato contestualmente – è stato possibile eseguire, dapprima, le ricostruzioni pre-endodontiche e, successivamente, i trattamenti canalari degli elementi 4.6 e 4.7 e i restauri diretti su 4.4 e 4.5. In seguito, si è proceduto con la chirurgia ossea resettiva dei molari con lembo doppio misto vestibolare e spessore totale linguale (figura 44). Gli elementi 4.6 e 4.7, isolati sotto diga e rimossi i materiali da restauro provvisori ed eventuali residui cariosi, 82 ildentistamoderno ottobre 2008 53-54. Radiografie bite wing finali destra e sinistra. P conservativa 55. Arcata superiore: richiamo a un anno dalla fine della riabilitazione. 56. Arcata inferiore: richiamo a un anno dalla fine della riabilitazione. in composito su 4.7 (figure 47 e 48). Conclusioni sequenze operative proposte. Sono stati Quest’ultimo verrà infatti protesizzato L’intento del presente articolo è quello di definiti i vantaggi, i limiti e le sequenze definitivamente con corona in ceramica fornire al clinico un approccio sistematico, operative relative alla procedura di ri- cotta su cappetta in Zirconio ordinato e predicibile per affrontare i casi di allocazione coronale del margine, fornendo (figure 49 e 50) contestualmente al restauri conservativi di ampie dimensioni il razionale all’utilizzo dei compositi flowable successivo restauro protesico degli con copertura cuspidale e margini cervicali a livello cervicale. L’aspetto, infine, che elementi del terzo quadrante di cui subgengivali. La classificazione proposta si vuole maggiormente evidenziare è il 3.6 su supporto implantare e il 3.5 su e il conseguente approccio terapeutico quello relativo all’approccio chirurgico- supporto corono-radicolare naturale differenziato si basano su evidenze cliniche, restaurativo combinato, in cui la chirurgia (figure 51 e 52). ma anche su un’ampia revisione della (allungamento di corona clinica) viene È evidente il soddisfacente risultato finale letteratura con riferimenti bibliografici eseguita contestualmente al build-up, della completa riabilitazione delle che supportano le tesi sostenute e le preparazione per intarsio e impronta, nella arcate superiori e inferiori dalle radiografie bite-wing (figure 53 e 54) e dalle foto cliniche (figure 55-57). L’approccio classico, descritto per quest’ultimo caso, è sicuramente più «elegante» rispetto l’approccio chirurgico restaurativo combinato con impronta immediata o differita a tre settimane, ma da riservare, secondo quanto proposto dall’autore, solo a casi estesi e complessi preferendo, per i motivi ampiamente esposti, un approccio a finalizzazione immediata o precoce per tutti gli altri casi. 84 ildentistamoderno ottobre 2008 57. Intercuspidazione dei due quadranti destri a fine riabilitazione con buona risposta tissutale. P conservativa medesima seduta e, quindi, cementazione d’emergenza, ben rifinito e lucidato, che i laboratori odontotecnici Pozzi F. e C. adesiva dell’intarsio in una seconda seduta consente anche una rapida e favorevole snc (PR) per l’esecuzione dei manufatti a distanza di una sola settimana. Questo guarigione dei tessuti molli marginali. del primo e terzo (a, b, c) caso e Fiora M. consente di concludere il caso in tempi molto brevi, eliminando i problemi relativi (Desenzano) per il secondo caso. Ringraziamenti a lunghe fasi intermedie con restauri Si ringrazia il prof. Daniele Angerame per provvisori, sigillando la cavità con un la disponibilità e i preziosi consigli relativi restauro definitivo con adeguati profili alla stesura dell’articolo. Si ringraziano ■ Corrispondenza dott. Marco Veneziani via Roma 57 - 29020 Vigolzone (PC) e-mail: [email protected] bibliografia 1. Nathanson D. Current developments in aesthetic dentistry. Curr Opin Dent 1991;1:206-211. 17. Van Dijken JWV. Direct resin composite inlay-onlay: an 11-year follow-up. J Dent 2000;28:299-306. 2. Liebenberg W. Posterior composite resin restorations: operative innovations. Pract Period Aesthet Dent 1996;8:796-778. 18. Pallesen U, Qvist V. Composite resin fillings and inlay. An 11-year evaluation. 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