Year 1 ı Number 4 ı 2015
221
MONITORING RISK FACTORS AND DIETARY SUPPLEMENTS IN THE
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH INTERMEDIATE AMD
Monitoraggio dei fattori di rischio ed integratori alimentari nella gestione
di pazienti con DMLE intermedia
Sabrina Russo
IGEA Private Hospital, Milan (Italy)
INTRODUCTION
Age-Related Macular Degeneration
(AMD) is the leading cause of central
vision loss and legal blindness in the
elderly population. AMD is a degenerative
disease of the macula, which affects
those aged 55 years and over, and
is characterised by distinctive clinical
signs which can be recorded using
diagnostic tools accessible to the majority
of ophthalmologists: visual acuity test,
fundus biomicroscopy and diagnostic
imaging of the macular region. The
International ARM Epidemiological
Study Group developed a universallyrecognized classification which has
divided the disease in two phases:
Early phase, Age-Related Maculopathy
(ARM), characterised clinically by drusen
and retinal pigment epithelial (RPE)
irregularities (in the sense of hypo- or
hyper-pigmentation) and a Late phase
of Age-Related Macular Degeneration
(ARMD), characterised in turn by
two forms: Dry AMD or geographic
atrophy and wet AMD (neovascular
or exudative or disciform). AMD is a
chronic and irreversible pathology, with
complex pathogenesis, involving genetic
predisposition, oxidative stress, changes
in hemodynamics and hydrodynamics,
aging retinal pigment epithelium, and
various other irregularities amongst which
inflammation is especially significant.
Most authors agree in defining oxidative
INTRODUZIONE
La Degenerazione Maculare Legata all’Età
(DMLE) rappresenta la causa principale
di perdita della visione centrale e di cecità
legale nella popolazione anziana. È una
patologia degenerativa della macula, che
interessa i soggetti di età ≥55 anni ed
è caratterizzata da segni clinici distintivi
documentabili con strumenti diagnostici
accessibili per la maggior parte degli
oculisti: esame dell’acuità visiva, esame
biomicroscopico del fondo oculare e
studio diagnostico per immagini della
regione maculare. La classificazione
universalmente riconosciuta è quella
dell’International Age Related Macular
Degeneration Epidemiological Study
Group che ha suddiviso la patologia
in due fasi: una fase più precoce, Age
Related Maculopaty (ARM), caratterizzata
clinicamente da drusen ed alterazioni
dell’epitelio pigmentato retinico (nel
senso di ipo o iperpigmentazione) ed
una fase tardiva di Age-related Macular
Degeneration (ARMD), caratterizzata a sua
volta da due forme: DMLE secca o atrofia
geografica e DMLE umida (o neovascolare
o essudativa o disciforme). La DMLE
è una patologia cronica, irreversibile,
con un’eziopatogenesi complessa, che
coinvolge predisposizione genetica, stress
ossidativo, variazioni dell’emodinamica
e dell’idrodinamica, invecchiamento
dell’epitelio pigmentato retinico e varie altre
modificazioni tra le quali è particolarmente
CORRESPONDING
AUTHOR
Sabrina Russo
[email protected]
KEY WORDS
AMD, risk factors,
antioxidants, macular
pigments, omega-3
PAROLE CHIAVE
DMLE, fattori di rischio,
antiossidanti, pigmenti
maculari, acidi grassi
omega-3
222
Monitoring risk factors and dietary supplements in the management of patients with intermediate AMD
stress as the trigger which, through
a cascade mechanism, causes the
phenomena which lead to inflammation,
damage to Bruch's membrane, RPE
and choriocapillaris, right up to the initial
formation of drusen and then the latter
stages of the disease. Experimental and
clinical studies have shown that the eye
is commonly exposed to conditions that
predispose it to oxidative damage: high
oxygen consumption (the retina is one
of the human tissues where the most
oxygen is consumed), elevated light
exposure, presence of polyunsaturated
fatty acids. Published research has
identified that risk factors stem different
categories: age, female gender,
Caucasian race, family history, body mass
index, iris pigmentation, hypertension,
diabetes; cataract surgery, atherosclerosis
/ dyslipidemia, smoking, exposure to
bright light, alcohol, diet, lack of vitamin C,
E, zinc and selenium, drugs, hyperopia,
inflammatory diseases.
It is easy to demonstrate that some
of these risk factors are closely linked
to lifestyle, such as smoking, eating
habits, dyslipidemia and cardiovascular
abnormalities and therefore generally
identified as being modifiable risk factors
in AMD. It is also easy to predict that
increased life expectancy in Western
populations will lead to a significant
increase in the prevalence of AMD in the
coming decades.
Therefore, prevention represents a key
challenge in this area in terms of reducing
the social and economic costs of AMD.
It can reasonably be assumed that
the effectiveness of primary prevention
in individual patients is at least partly
conditioned by the patient’s risk profile.
Hence, the measurability of the overall
risk of developing advanced forms of
AMD in the individual patient represents
the preliminary question to be resolved.
A simple approach which can be applied
importante l’infiammazione. La maggior
parte degli autori concorda nel definire lo
stress ossidativo la causa scatenante dalla
quale originano, mediante un meccanismo
a cascata, tutti i fenomeni che conducono
all’infiammazione, al danno della membrana
di Bruch, dell’epitelio pigmentato e della
coriocapillare, fino alla formazione prima
delle drusen e poi delle fasi tardive della
patologia. Studi sperimentali e clinici
hanno dimostrato come l’occhio sia
comunemente esposto a condizioni che
lo predispongono al danno ossidativo:
vi è un elevato consumo di ossigeno (la
retina è tra i tessuti del corpo umano nei
quali si verifica infatti il maggior consumo
di ossigeno), elevata esposizione alla luce,
presenza di acidi grassi polinsaturi. In
letteratura sono riportati fattori di rischio
appartenenti a diverse categorie: età, sesso
femminile, razza caucasica, familiarità,
indice di massa corporea, pigmentazione
iridea, ipertensione, diabete; chirurgia
della cataratta, aterosclerosi/dislipidemie,
fumo, esposizione a luce intensa, alcolici,
dieta, deficit di vitamina C, E, zinco e
selenio, farmaci, ipermetropia, patologie
infiammatorie.
È facile rilevare che alcuni di questi fattori
di rischio sono strettamente legati allo
stile di vita, come il tabagismo, le abitudini
alimentari, le dislipidemie e le anomalie
cardiovascolari e pertanto generalmente
identificati come modificabili in corso
di DMLE. È inoltre facile prevedere con
l’aumento dell’aspettativa di vita delle
popolazioni occidentali, un significativo
incremento della prevalenza della DMLE nei
prossimi decenni. Anche in questo campo
la prevenzione rappresenta quindi una sfida
cruciale in termini di contenimento dei costi
sociali ed economici della DMLE. Si può
ragionevolmente ipotizzare che l’efficacia
della prevenzione primaria nel singolo
paziente sia almeno in parte condizionata
dal suo profilo di rischio. La misurabilità del
rischio globale di sviluppare forme avanzate
Year 1 ı Number 4 ı 2015
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Monitoraggio dei fattori di rischio ed integratori alimentari nella gestione di pazienti con DMLE intermedia
in daily practice has been to allocate
a score to each risk factor, whereby
the eventual sum of individual scores
determines the patient’s overall risk profile.
This approach has recently been validated
by epidemiological studies conducted in
Italy, France and Algeria1-3.
Validating this approach requires the
measurement method be applied to a
large selection of routinely followed AMD
outpatients.
In a previous article4, we presented the
preliminary results of an experiment
carried out in Italy on a wide selection of
patients. This experiment was designed
to test the usefulness of a standardised
questionnaire to be completed by
outpatients diagnosed with intermediate
AMD, in order to identify the risk level
of disease progression depending on
the presence and significance of known
risk factors, both modifiable and nonmodifiable. The preliminary findings
published in that article suggested that
increased attention to known AMD risk
factors could motivate a change in the
subject’s behaviour. This was concluded
through the calculation of the overall risk
factor scores which showed a reduction
after the one year follow-up period.
The importance of the patient sample
and their attentiveness to risk factors
cannot be overlooked when considering
this outcome. Patients paying more
attention to factors impacting disease
progression have a greater tendency
to take regular food supplements.
The study also aimed to evaluate
the long-term effects of taking oral
supplementation with antioxidants and
xanthophylls (lutein and zeaxanthin),
omega-3 long-chain polyunsaturated
fatty acids on intermediate dry AMD as
classified by AREDS.
This article presents the final study
results of all patients who completed a
minimum 24-month follow-up period.
di DMLE nel singolo paziente rappresenta
pertanto il quesito preliminare da risolvere.
Un approccio semplice ed applicabile nella
pratica quotidiana è stato quello di attribuire
a ciascun fattore di rischio presente un
peso, mediante un punteggio e dalla
somma dei singoli punteggi determinare il
rischio globale del paziente. Questo tipo di
approccio è peraltro stato recentemente
validato da studi epidemiologici condotti in
Italia, Francia ed Algeria1-3.
La validazione di questo approccio richiede
l’applicazione del metodo di misurazione ad
un’ampia casistica di pazienti abitualmente
seguiti ambulatorialmente per DMLE.
In un precedente articolo4, presentammo
i risultati preliminari di un'esperienza
condotta in Italia su un'ampia casistica di
pazienti, finalizzata a verificare l’utilità di
un questionario standard da sottoporre
al paziente ambulatoriale con diagnosi di
DMLE intermedia, per identificarne il livello
di rischio di progressione della malattia
in funzione della presenza e rilevanza
dei fattori di rischio noti, sia modificabili
che immodificabili. I riscontri preliminari
riportati in quell’articolo suggerivano
che una maggiore attenzione ai fattori di
rischio noti per la DMLE poteva incentivare
un cambiamento comportamentale del
soggetto, in quanto il calcolo del punteggio
globale dei fattori di rischio, risultò ridotto
dopo un anno di follow-up. Non si può
escludere che tale fenomeno potesse
in parte essere favorito dalla tipologia
di pazienti forse più attenti ai fattori di
rischio di progressione della malattia,
in quanto motivati anche ad assumere
regolarmente integratori alimentari. Nello
studio ci ponemmo anche l’obiettivo
di valutare l'influenza a lungo termine
di una supplementazione orale a base
di antiossidanti e xantofille (luteina e
zeaxantina), acidi grassi polinsaturi a catena
lunga omega-3 nella DMLE di tipo secco di
grado intermedio secondo la classificazione
AREDS. In questo articolo riportiamo i
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Monitoring risk factors and dietary supplements in the management of patients with intermediate AMD
MATERIALS AND METHODS
An observational study was conducted
by a team of professionals across
Italy to evaluate the benefits of the
systematic use of AMD Risk Factor
Questionnaires and the effects of longterm supplementation in patients affected
by Age-Related Macular Degeneration
(AMD).
The research was carried out according
to Declaration of Helsinki Principles and
informed consent was obtained from all
patients who enrolled. In accordance
with observational study methodological
principles, both appointment scheduling
and diagnostic procedures performed
during follow-up visits coincided with
the standard practice in all participating
centres treating patients with AMD, with
one exception being the compilation
"AMD Risk Factor Profile Questionnaire"
which patients were required to complete
in the waiting room before each visit.
From September 2009 to December
2011, follow-up was carried out on all
patients, all of whom were aged over
sixty. Patients were already afflicted
with Stage 3 AMD in at least one eye,
as classified by AREDS (presence of
numerous intermediate-sized drusen of
which at least one was >125μ; or RPE
geographic atrophy not affecting the
centre of the fovea). Participants were
available to attend regular check-ups
every six months which involved visual
acuity measurement, examination of the
fundus oculi and compilation of the "AMD
Risk Factor Profile Questionnaire" (Table 1).
In addition, selection included only
those patients who had already
been advised to take regular dietary
supplements and who had expressed
their willingness to continue. Patients
with evidence of advanced AMD (central
geographic atrophy of the RPE or
choroid neovascularization) and diabetic
retinopathy were excluded.
risultati finali di tale studio su tutti i pazienti
che hanno completato un follow-up di
almeno 24 mesi.
MATERIALI E METODI
Con un gruppo di colleghi distribuiti sul
territorio nazionale è stato condotto uno
studio osservazionale per valutare i benefici
dell’uso sistematico del questionario sui
fattori di rischio per la DMLE e gli effetti
della integrazione alimentare a lungo
termine in pazienti affetti da degenerazione
maculare legata all’età (DMLE). La ricerca
è stata eseguita secondo i principi della
Dichiarazione di Helsinki e il consenso
informato è stato ottenuto da tutti i
pazienti arruolati. In accordo con i principi
metodologici di uno studio osservazionale
sia il calendario delle visite di controllo che
le procedure diagnostiche eseguite durante
il follow-up coincideva con la pratica clinica
attuata in tutti i centri partecipanti per
l’assistenza di pazienti affetti da DMLE,
con l’unica eccezione della compilazione
del “Questionario del profilo di rischio della
DMLE” richiesta al paziente in sala di attesa
prima di ciascuna visita di controllo.
Da settembre 2009 fino a dicembre
2011 sono stati seguiti nel tempo tutti i
pazienti, di età non inferiore a 60 anni,
già affetti in almeno un occhio da DMLE
allo stadio 3 secondo la classificazione
AREDS (presenza di numerose drusen
di dimensioni intermedie di cui almeno 1
di dimensioni >125μ o atrofia geografica
dell’EPR non coinvolgente il centro della
fovea), disponibili a sottoporsi regolarmente
ogni sei mesi ad una visita di controllo, che
comprendesse misura dell'acuità visiva,
esame del fundus oculi e la compilazione
del “Questionario del profilo di rischio della
DMLE” (Tab. 1). Sono stati inoltre selezionati
solo pazienti cui era già stata raccomandata
la regolare assunzione di un integratore
alimentare e che avevano manifestato la
propria disponibilità a continuarlo. Sono
stati esclusi pazienti con evidenza di
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Monitoraggio dei fattori di rischio ed integratori alimentari nella gestione di pazienti con DMLE intermedia
Tab.
1
AMD RISK FACTOR PROFILE QUESTIONNAIRE
QUESTIONARIO FATTORI DI RISCHIO DELLA DMLE
RISK FACTORS - FATTORI DI RISCHIO
SCORE - PUNTEGGIO
DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS - CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE
AGE - ETÀ
65-75
75-80
>85
1
2
4
GENDER - SESSO
Male - Maschio
Female - Femmina
BODY MASS INDEX - INDICE DI MASSA CORPOREA
<25
25-30
>30
ETHNIC GROUP - ETNIA
Caucasian - Caucasica
North African - Nord africana
0
1
0
1
3
2
1
EYE TEST - ESAMI OCULARI
EYE COLOUR - COLORE DELL'IRIDE
Clear - Chiaro
Dark - Scuro
1
0
OPERATED CATARACTS - CATARATTA OPERATA
Yes - Si
No - No
2
1
REFRACTIVE ERROR - RIFRAZIONE
Myopia - Miopia
Hyperopia - lpermetropia
OCULAR FUNDUS - FONDO DELL'OCCHIO
Drusen - Presenza di Drusen
Pigment anomalies - Presenza di anomalie pigmentarie
0
1
1
1
MEDICAL HISTORY - PATOLOGIE ANTECEDENTI
PERSONAL - PERSONALI
Arterial hypertension - Ipertensione arteriosa
Arteriosclerosis - Arteriosclerosi
Cholesterol - Colesterolo
Family history of AMD - FAMILIARITÀ CON DMLE
Father - Padre
Mother - Madre
Siblings - Fratelli
3
3
3
2
2
2
LIFESTYLE (BEHAVIOURAL FACTORS) - IGIENE DI VITA (FATTORI COMPORTAMENTALI)
SMOKING - TABAGISMO
Current smoker - Attuale
Past smoker < 5 years - Passato: <5 anni
Past smoker 5-10 years - Passato: da 5 a 10 anni
Past smoker > 10 years - Passato: >10 anni
ALCOHOL - ALCOOL
Beer - Birra
Wine (2-3 glasses/day) - Vino (2-3 bicchieri al giorno)
SUN EXPOSURE - ESPOSIZIONE AL SOLE
Living in sunny region/country - Vive in un paese (regione) assolato
Regular user of sun protection - sunglasses, visor, sun hats/caps
Protezione solare abituale: porta sistematicamente occhiali da sole. visiere, cappelli...
5
5
3
2
1
-1
1
0
DIET - ALIMENTAZIONE
GREEN VEGETABLES (SPINACH, BROCCOLI, CAULIFLOWER ETC)
LEGUMI VERDI (SPINACI. BROCCOLI, CAVOLFIORI... )
<Twice a week - <2 volte a settimana
>Twice a week - >2 volte a settimana
OILY FISH (SALMON, SARDINES, TUNA)
PESCE GRASSO (SALMONE, SARDINE. TONNO)
<Twice a week - <2 volte a settimana
>Twice a week - >2 volte a settimana
FRUIT - FRUTTA
<Twice a week - <2 volte a settimana
>Twice a week - >2 volte a settimana
0
-2
0
-2
0
-2
DIETARY SUPPLEMENTS - COMPLEMENTI ALIMENTARI
Vitamin C, E &/or antioxidants: zinc, selenium
Vitamine C, E e/o anti-ossidanti: zinco, selenio
Omega-3
Lutein &/or zeaxanthin - Luteina e/o zeaxantina
-1
-1
-1
Total score
226
Monitoring risk factors and dietary supplements in the management of patients with intermediate AMD
AMD risk Factors – Total score
Fattori di rischio - punteggio totale
Fig. 1
Punteggio dei fattori di
rischio DMLE rilevati ad
intervalli regolari di 6 mesi
nel periodo di follow-up.
Differenza rispetto al basale
statisticamente significativa
(p<0,001)
Mean score
Fig. 1
AMD risk factor score measured at regular six-month
intervals during the followup period. Statistically
significant difference from
the baseline (p <0.001)
Baseline
6 Months
12 Months
RESULTS
Initially, 900 patients were enrolled in 60
participating centres nationwide.
After a two-year follow-up period, it
was possible to analyse the clinical
data and Risk Factor Questionnaires
for 310 patients (129 M / 181 F) with
a mean age of 71.2 years, who had
undergone all check-ups by the same
ophthalmologist and who for uniformity in
evaluation had regularly taken the same
carotenoid (lutein / zexanthin), antioxidant
(Vitamins A, C, E, zinc, selenium),
omega-3 polyunsaturated fatty acids and
resveratrol (NUTROF TOTAL) based food
supplements.
Analysis of the total risk factor scores
from the questionnaires showed a smooth
and gradual reduction (ca -30%) of the
total average score, creating a statistically
significant result (p <0.001).
This result is particularly linked to a
reduction in the scores relating to
behavioural factors and the correction of
eating habits (Fig. 1).
The visual acuity test after the 24-month
follow-up period showed a slight but
statistically significant improvement
in both eyes (p <0.001), from a mean
baseline value of 0.19 logMAR to 0.16
at the last test (Fig. 2). This finding was
confirmed by visual acuity test results
24 Months
DMLE avanzata (atrofia geografica centrale
dell’EPR o neovascolarizzazione coroideale)
e retinopatia diabetica.
RISULTATI
Sono stati inizialmente arruolati circa 900
pazienti in 60 centri partecipanti, distribuiti
sul territorio nazionale. Dopo due anni
di follow-up abbiamo potuto analizzare
i dati clinici ed i questionari sui fattori di
rischio di 310 pazienti (129 M /181 F),
con età media di 71,2 anni, che erano
stati sottoposti a tutte le visite di controllo
da parte dello stesso oculista e che
per uniformità di valutazione avessero
regolarmente assunto lo stesso integratore
alimentare, a base di carotenoidi (luteina /
zexanthin), antiossidanti (Vit. A, C, E, zinco,
selenio), acidi grassi polinsaturi omega-3 e
resveratrolo (NUTROF TOTAL).
L’analisi del punteggio totale dei fattori
di rischio desumibili dal questionario ha
evidenziato una regolare e progressiva
riduzione (-30% circa) del punteggio totale
medio, risultata statisticamente significativa
( p<0,001). Questo risultato è in particolare
legato ad una riduzione dei punteggi
correlati ai fattori comportamentali e alla
correzione delle abitudini alimentari (Fig. 1).
L’analisi dell'acuità visiva dopo 24 mesi
di follow-up ha evidenziato un lieve ma
statisticamente significativo miglioramento
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Monitoraggio dei fattori di rischio ed integratori alimentari nella gestione di pazienti con DMLE intermedia
Fig. 2
Distance visual acuity – Log MAR
Acuità visiva da lontano - Log MAR
Fig. 2
Log MAR (Mean)
Visual acuity: mean logMAR
at the baseline assessment
in both eyes and after
24-month follow-up period.
Statistically significant
difference from the baseline
(p <0.001)
Baseline
Acuta visiva: valore medio
logMAR alla rilevazione
basale in entrambi gli occhi
e dopo 24 mesi di followup. Differenza rispetto al
basale statisticamente
significativa (p <0,001)
24 Months
for individual patients where there was
an effective improvement in 30% of
eyes after 24 months compared to the
baseline. In about 60%, visual acuity
remained unchanged from the baseline
and the remaining 10% evidenced a slight
deterioration
Through examination of the fundus oculi,
the doctor concluded that there had
been a slight improvement in macular
degeneration in 19% of eyes after 24
months of observation compared to
the baseline. In 73% of cases, it was
observed that the macular remained
essentially unchanged compared to the
baseline.
In the remaining 8% of eyes, there was
an increase in drusen or pigmentary
abnormalities after 24 months (Fig. 3).
CONCLUSIONS
In cases of chronic diseases where
adequate therapy cannot be prescribed,
such as in the case of AMD, identifying
potential modifiable risk factors relative
to lifestyle and behaviour becomes
particularly important in order to reduce
the instances of the disease, or to at least
slow down its progression.
To date, this form of therapy is based on
the use of antioxidant-based supplements
and lifestyle choices, such as avoiding
in entrambi gli occhi (p <0,001), passando
da un valore medio basale di 0,19 di
logMAR a 0,16 all'ultima visita di controllo
(Fig. 2). Questo riscontro è stato confermato
anche dalla valutazione dell'acuità visiva
nei singoli pazienti dove si è osservato
un effettivo miglioramento nel 30% degli
occhi dopo 24 mesi rispetto al basale; nel
60% circa l’acuità visiva è risultata invariata
rispetto al basale e nel rimanente 10% è
stato riscontrato un lieve peggioramento.
L’esame del fondo dell’occhio ha rivelato
a giudizio del medico un quadro di
lieve miglioramento della maculopatia
degenerativa nel 19% degli occhi dopo
24 mesi di osservazione rispetto alla visita
basale. Un quadro clinico sostanzialmente
invariato della maculopatia rispetto al basale
è stato rilevato nel 73% dei casi.
Nel rimanente 8% degli occhi si è osservato
un aumento delle anomalie pigmentarie o
delle drusen dopo 24 mesi (Fig. 3)
CONCLUSIONI
Per tutte le malattie cronico-degenerative
dove non è possibile disporre di
un’adeguata terapia, come nel caso della
DMLE, è particolarmente importante
identificare i possibili fattori di rischio
modificabili con lo stile di vita e il
comportamento, per tentare di ridurre
l’incidenza della malattia o almeno riuscire a
228
Monitoring risk factors and dietary supplements in the management of patients with intermediate AMD
Fig. 3
Examination of the fundus oculi – Medical opinion
Esame Fondo dell'occhio - guidizio del medico
Fig. 3
Doctor’s findings on
maculopathy evolution after
24-month follow-up period
and the baseline
Giudizio del medico
sull’evoluzione della
maculopatia dopo 24 mesi
di follow rispetto al basale
Improvement
Deterioration
Unchanged
exposure to ultraviolet rays, not smoking
and having a varied, antioxidant-rich diet.
Patients affected by graduallydeveloping atrophy, decreased
visual acuity associated to varying
degrees with the presence of central
or paracentral scotoma. Numerous
studies have now shown that healthy
food and micronutrients can slow the
progression of AMD5. The modest, but
highly significant, effects of antioxidant
supplements have been demonstrated
by the AREDS Study6-7, the first
prospective, randomised controlled
study on the subject. The second
AREDS study provided additional
evidence which expounded on the
usefulness of combining xanthophylls
(lutein and zeaxanthin)8. Omega-3
long-chain polyunsaturated fatty acids
(DHA and EPA) are essential structural
components of retinal membranes and
a deficiency in them may lead to AMD.
Moreover, omega-3 can affect different
processes in the angiogenic cascades
and gene expression, and could be
a powerful regulator affecting retinal
cell survival, inflammation and energy
balance9. A global meta-analysis study
that involved 88,974 participants and
included three cohort studies, three
rallentarne la progressione. Fino ad oggi la
terapia di tale forma si è basata sull’uso di
integratori a base di sostanze anti-ossidanti
e su norme legate allo stile di vita come
il proteggersi dai raggi ultravioletti, non
fumare ed avere un regime dietetico vario
e ricco di sostanze antiossidanti. I pazienti
affetti dalla forma atrofica sviluppano
gradualmente una riduzione dell’acuità
visiva associata o meno alla presenza di
scotomi centrali o paracentrali. Numerosi
studi hanno infatti ormai dimostrato che
cibo sano e micronutrienti possono
rallentare la progressione della DMLE5.
L'effetto modesto ma altamente significativo
dell'integrazione alimentare di antiossidanti
è stata rivelata dallo studio AREDS6-7, il
primo studio prospettico randomizzato
sull’argomento. Il secondo studio AREDS
ha fornito ulteriori evidenze anche
sull'utilità di associare xantofille (luteina e
zeaxantina)8. Gli acidi grassi polinsaturi
omega-3 a lunga catena (DHA ed EPA)
sono componenti essenziali strutturali delle
membrane retiniche e una loro carenza
può favorire la DMLE. Gli omega-3 infatti
possono influenzare diversi processi nella
cascata angiogenetica e nell’espressione
genica e potrebbero essere potenti
regolatori della sopravvivenza cellulare
retinica, dell’infiammazione e del bilancio
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Monitoraggio dei fattori di rischio ed integratori alimentari nella gestione di pazienti con DMLE intermedia
case-control studies and cross-sectional
studies focused only on omega-3 fatty
acids derived from diet. The results of
this meta-analysis study showed that, in
the case of high omega-3 or fish intake
(ingesting these nutrients 2 or more times
a week), a protective effect against AMD,
in both its early and advanced form,
was produced10. Significant data has
recently been published on the effect of
these nutrients in preventing AMD from
evolving to an advanced state11-13. There
is also experimental evidence available on
Resveratrol evidencing its usefulness in
tackling even the most advanced forms of
macular degeneration14-15.
Notwithstanding the methodological
limitations linked to our study arising from
it being a non-randomised study without
a control group, we nonetheless maintain
the relevance of the results collected in
day-to-day clinical environments relating
to increased mean visual acuity and the
percentage increase in the improvement
of the fundus oculi. This data can serve
to remind ophthalmologist of the wealth
of research available to support the
relevance of supplementation combined
with healthier lifestyles and the constant
necessity to promote patient awareness
of risk factors and how to tackle them
and how their willingness to simply fill out
a questionnaire in the waiting room can
contribute to treatment and management
of their condition.
ABSTRACT
Objectives
To evaluate the usefulness of an AMD
Risk Factor Questionnaire in raising
patient awareness of the need to reverse
incorrect eating habits and the longterm effects of oral supplementation
with antioxidants, macular pigments and
omega-3 fatty acids.
Materials and methods
Nine hundred patients with intermediate
energetico9. Una metanalisi che ha incluso
3 studi di coorte, 3 studi caso-controllo
e studi cross sectional, ha coinvolto
globalmente 88.974 partecipanti e ha
preso in considerazione solo l’assunzione
di acidi grassi omega-3 derivati dalla
dieta. I risultati della metanalisi dimostrano
come nel caso di elevato intake di
omega-3 o pesce (assunzione di questi
nutrienti 2 o più volte a settimana) si
ottenga un effetto protettivo nei confronti
della DMLE sia in forma precoce che
avanzata10. Recentemente sono stati
pubblicati interessanti dati sul loro effetto
nel prevenire l’evoluzione della DMLE allo
stadio avanzato11-13. Anche sul Resveratrolo
ci sono ormai evidenze sperimentali sulla
sua utilità anche nelle forme più avanzate
di maculopatie14-15.
Con tutte le limitazioni metodologiche
derivanti dalle caratteristiche di uno studio
non randomizzato e privo di un gruppo
di controllo come questo, riteniamo
comunque che i risultati da noi osservati in
termini di aumento dell'acuità visiva media
e della percentuale di miglioramento delle
caratteristiche del fundus oculi, rilevate in
un contesto di pratica clinica ambulatoriale
quotidiana possano rappresentare uno
spunto interessante per l’oculista ai fini di
una maggiore attenzione all'elevata mole di
dati disponibili sull’integrazione alimentare
da abbinare ad un stile di vita più sano e
alla costante necessità di sensibilizzare
il paziente alla correzione dei fattori di
rischio, obiettivo cui può sicuramente
contribuire anche la semplice verifica
individuale del proprio profilo di rischio
mediante un questionario di semplice
compilazione durante la visita oculistica.
ABSTRACT
Obiettivi
Valutare l’utilità di un questionario sui fattori
di rischio della DMLE nel sensibilizzare il
paziente alla correzione di erronee abitudini
alimentari e gli effetti a lungo termine della
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Monitoring risk factors and dietary supplements in the management of patients with intermediate AMD
AMD in at least one eye according to
AREDS classification were enrolled in
60 outpatient centres. Patients with
evidence of advanced AMD and diabetic
retinopathy were excluded.
After a 24-month follow-up period, clinical
data of 310 patients were evaluated.
These patients had undergone regular
visual acuity tests, examination of the
ocular fundus. In addition, patients filled
out a standardised questionnaire to
detect the presence of AMD risk, and had
regularly taken the dietary supplement
NUTROF TOTAL throughout the
observation period.
Results
The AMD risk factors, as inferred from
the questionnaire, showed a regular
downward trend, where the average
total score was reduced by 30% after 24
months (p <0.001).
Visual acuity after the 24-month follow-up
period showed a slight but statistically
significant improvement in both eyes
(p <0.001).
Development of macular degenerative
effects over the 24-month follow-up period
assessed by the physicians through the
examination of the ocular fundus recorded
a slight improvement in 19% of eyes,
clinically unchanged in 73% and slight
deterioration in the remaining 8%.
Conclusions
Regular use of an AMD Risk Factor
Questionnaire helps to increase patient
awareness of the need to correct the
modifiable factors of their own profile
relative to the risk of disease progression.
This positive approach combined with
the regular intake of antioxidants, macular
pigments and omega-3 fatty acids, may
favourably impact the natural progression
of AMD.
supplementazione orale con antiossidanti,
pigmenti maculari ed acidi grassi omega-3.
Materiali e Metodi
In 60 centri ambulatoriali sono stati
arruolati circa 900 pazienti affetti da DMLE
intermedia in almeno un occhio secondo la
classificazione AREDS. Sono stati esclusi
pazienti con evidenza di DMLE avanzata e
retinopatia diabetica.
Dopo un periodo di follow-up di 24 mesi,
sono risultati valutabili i dati clinici di 310
pazienti regolarmente sottoposti a visite
di controllo dell’acuità visiva, esame
del fundus oculi e compilazione di un
questionario standardizzato per rilevare
presenza di rischio della DMLE, oltre ad
aver regolarmente assunto l’integratore
alimentare NUTROF TOTAL durante tutto il
periodo di osservazione.
Risultati
I fattori di rischio della DMLE, desumibili
dal questionario, hanno mostrato una
regolare tendenza alla riduzione, con
punteggio totale medio che si è ridotto
del 30% circa dopo 24 mesi (p <0,001).
L’acuità visiva dopo 24 mesi di follow-up
ha evidenziato un lieve ma statisticamente
significativo miglioramento in entrambi
gli occhi (p <0,001) . L’evoluzione dopo
24 mesi di follow-up della maculopatia
degenerativa all’esame del fundus è
stata giudicata dal medico in termini di
lieve miglioramento nel 19% degli occhi,
quadro clinico invariato nel 73% e lieve
peggioramento nel rimanente 8%.
Conclusioni
L’utilizzo regolare di un questionario sui
fattori di rischio della DMLE contribuisce
a sensibilizzare il paziente per correggere
gli aspetti modificabili del proprio profilo
di rischio di progressione della malattia.
Questo atteggiamento positivo, in sinergia
con la regolare assunzione di antiossidanti,
pigmenti maculari ed acidi grassi omega-3,
può interferire favorevolmente sulla storia
naturale della DMLE.
Year 1 ı Number 4 ı 2015
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Monitoraggio dei fattori di rischio ed integratori alimentari nella gestione di pazienti con DMLE intermedia
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