SCHEDA ISCRIZIONE FITWALKING
Quota 5,00 euro termine iscrizione 10/07/2015
5° Ragusa-Modica-Scicli
12/07/15
L’atleta,
Cognome____________________________
Nome_______________________________
Data di nascita________________________
Residente a __________________________
Codice fiscale_________________________
Tessera Fidal o altra Federazione C.O.N.I o E.Prom.Sport
(specificare) ___________________n________________
Societa’________________________________________
Telefono________________________________________
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità, di essere a conoscenza del
regolamento della 5^ Ragusa-Modica-Scicli
del 12 luglio 2015, condividendo e
rispettando a pieno tutti i punti dello stesso.
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
Di partecipare alla Manifestazione, a "titolo personale", volontariamente
e sotto la propria personale responsabilità, di essere in buone condizioni
di salute ed equilibrio psico fìsico, e di assumermi tutti i rischi derivanti
dalla mia partecipazione all'evento; cadute, malori, contatti con veicoli,
con altri partecipanti, spettatori o altro, condizioni di tempo, incluso
caldo torrido, freddo estremo e/o umido, traffico, e condizioni della
strada, ogni tipo di rischio ben conosciuto e da me valutato. Essendo a
conoscenza di quanto sopra, considerando l'accettazione della mia
iscrizione,io per mio conto e nell'interesse di nessun altro,sollevo e
libero il Comitato organizzatore della "Manifestazione, tutti gli Enti
promotori, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori,
membri, agenti e impiegati di tutti gli Enti Promotori, di tutti i presenti e
futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti e sconosciuti
derivanti dalla mia partecipazione all'evento.
Altresì
DICHIARO
Di concedere la mia autorizzazione a tutti gli Enti Promotori di utilizzare
fotografie,nastri, video, immagini e qualsiasi cosa relativa alla mia
partecipazione all'evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza
remunerazione. I dati personali saranno trattati nel rispetto della Legge
675/96
Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
In fede
Luogo e data
…………………………..
FIRMA
A tale Dichiarazione ALLEGARE
Copia ricevuta pagamento quota di euro 5,00
SPEDIRE via fax allo Csain/Udace Ragusa 0932 653840
o via mail all'indirizzo: [email protected]
entro le ore 24.00 del 10/07/15
chiedere l’avvenuta iscrizione al C.O., non avendo superato l’eventuale "numero chiuso" previsto
dallo stesso.
BANCA NAZIONALE DEL LAVORO AG. RAGUSA VIA G.D. VITTORIO
COD IBAN.: IT16X 01005 17000 0000 0000 7460
intestato a: Causarano guglielmo
CARTA POSTE PAY: CAUSARANO GUGLIELMO CSRGLL65E28H163S
4023 6006 1075 4311
Info Mimmo Causarano 3315785084 -3280006568 Elio Sortino