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Sezione I - Diritto1
1. Premessa
La selezione del materiale rilevante per il documento finale è stata effettuata sulla
base della peculiare definizione del campo di indagine riguardante il rapporto fra spazi
e diritti nelle strutture ospedaliere. Se normalmente i criteri di ricerca e selezione del
materiale interessano qualsiasi ricerca che si proponga il fine di approfondire in maniera
specifica un determinato tema, nell’ambito del diritto alla salute questo presupposto
diviene quanto mai pregnante considerate la complessità istituzionale e costituzionale del
diritto, la molteplicità delle materie coinvolte riguardanti gli ambienti di vita, di lavoro e
sociali, la pluralità delle situazioni giuridiche implicate e la naturale vocazione espansiva
del diritto in parola.
Pertanto, nell’inventariazione del materiale dottrinale, normativo e giurisprudenziale
esistente in materia è stata utilizzata un’ottica che privilegia l’analisi del rapporto esistente
fra le strutture sanitarie e l’utenza per individuare quali sono le caratteristiche dei diritti
di salute richiamati e le loro qualificazioni principali. Non è stata ignorata l’incidenza
che l’organizzazione del servizio sanitario svolge sull’esercizio dei diritti per cui è stata
adottata una prospettiva di analisi multi-scalare per giungere, infine, alla restituzione dei
risultati derivanti dall’analisi degli studi di caso attraverso l’individuazione della specifica
mission in cui si esprime l’identità istituzionale del presidio e l’analisi degli atti interni ai
presidi scelti come case studies.
2. Il contributo delle discipline giuridiche
alla definizione del diritto alla salute
2.1. Multidimensionalità del diritto alla salute
Lo stato di salute è stato definito come uno stato di completo benessere psico-fisico
e sociale dall’Oms nel preambolo della Costituzione del 19482 e la definizione è stata
posta alla base di alcune rilevanti decisioni della giurisprudenza italiana che ne ha
ulteriormente evidenziato il valore aggiunto della percezione personale3.
La dottrina ha da tempo sottolineato come all’interno del diritto alla salute sia
possibile rintracciare una pluralità di situazioni soggettive facenti capo a configurazioni
giuridiche distinte quali i diritti di libertà, il diritto sociale4, i diritti della personalità.
Il diritto alla salute consisterebbe in un fascio di situazioni soggettive che offrono
tutela all’individuo sano al fine di preservarne l’integrità psico-fisica e all’individuo
Questa sezione è a cura di Caterina Di Costanzo.
La definizione, nel tentativo di superarla, evidenzia quella che è la concezione tradizionale della nozione di salute
come assenza di malattia. La salute appare come un complesso equilibrio nascosto che diviene visibile e percepibile
solo, per sottrazione, allorquando venga meno, si veda H.G. Gadamer, Dove si nasconde la salute, Milano, Raffaello
Cortina, 1994, pp. 113 ss.
3
Si veda Cass., 14 gennaio 1988, n. 208, in Quadrimestre, 1988, pp. 433 ss.; Cass., 14 gennaio 1990, n. 411 in Orient.
Giur. Lav., 1991, pp. 2387 ss.
4
Ex multis B. Pezzini, Il diritto alla salute: profili costituzionali, in Diritto e società, 1, 1983, passim; P. Zatti, Il diritto
a scegliere la propria salute (in margine al caso S. Raffaele), in La Nuova Giurisprudenza Civile Commentata, 2, 2000, pp.
1-12; P. Zatti, Rapporto medico-paziente e «integrità» della persona, in Nuova giur. civ. comm, 2008, pp. 403-409; E.
Cavasino, La flessibilità del diritto alla salute, Napoli, Editoriale scientifica, 2012, p. 18.
1
2
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parte 2 - sezione 1 - diritto
malato al fine di ottenere una serie di servizi che permettano la cura o la guarigione
dalla malattia.
2.1.1. Carattere relazionale del diritto alla salute
All’interno delle situazioni soggettive che compongono il diritto alla salute troviamo una
serie di dimensioni che conformano secondo modalità peculiari il diritto alla salute: dignità,
autonomia, equità. Tali dimensioni sono caratterizzate dalla spiccata relazionalità, cioè dal
loro funzionamento e specificazione in contesti concreti5. Il rapporto fra diritto/diritti e salute
rintraccia nella relazionalità una figura di mediazione fra la scienza e l’esperienza6. Per un
versante, i diritti di salute strutturano e conformano le relazioni che si svolgono nell’ambiente
ospedaliero7, per altro verso i diritti dei pazienti costituiscono l’oggetto specifico delle relazioni
fra operatori e utenti/pazienti8.
Mentre la dignità umana rappresenta un principio di rispetto del quantum di umano
proprio in ogni uomo9, la dignità sociale implica il rispetto della persona all’interno di un
contesto relazionale che richiede il riconoscimento e la tutela delle alterità socio-culturali10.
In tal senso, alcuni, collegando la dignità sociale di cui all’art. 3 Cost. ai diritti inviolabili di
cui all’art. 2 Cost., attribuiscono lo statuto di diritto alla dignità che costituirebbe parimenti un
criterio di definizione di alcuni diritti specifici, quale quello di rifiutare specifici trattamenti11.
L’autonomia costituisce una specificazione della libertà in ambito sanitario e ad essa si
rifanno il diritto al consenso informato12, il diritto all’accesso alle informazioni che riguardano
l’utente, il diritto a un orientamento adeguato all’interno delle strutture. L’autonomia
pertanto si inserisce nel contesto di diritti e obblighi che sorgono in quel rapporto – di
alleanza13 - fra paziente e operatore e paziente/struttura che la giurisprudenza ha elaborato
come contrattuale e che si instaura sin dall’ingresso fisico del paziente nella struttura. D’altra
parte, la stessa autonomia, che si pone come un valore portante, costituisce un diritto della
persona la cui tutela è prevista nella Costituzione italiana14. L’autonomia, o diritto alla libertà
2
M.C. Beach, T. Inui, Relationship‐centered Care, in Journal of General Internal Medicine, S1, 21, 2006, S3.
Si veda P. Zatti, “Parole tra noi così diverse” Per una ecologia del rapporto terapeutico, in Nuova Giur. Civ., 3, 2012, pp.
148 ss. dove l’autore parla della necessità di trascendere l’atto giuridico e ricodificare il contesto in cui la relazione
(riferendosi al consenso informato) avviene.
7
Cassazione civile sez. III, 13 luglio 2010, n. 16394 in cui i giudici di legittimità osservano come il diritto
all’informazione e il consenso informato permeino la relazione medico-paziente secondo modalità differenti a seconda del contesto in cui la relazione si pone (avente o meno finalità terapeutiche). Nella sentenza 21680 del 2009
la Cassazione ha rilevato che “una migliore preparazione dell’intervento avrebbe potuto migliorare la prognosi o,
sconsigliare, in alternativa, l’esecuzione dell’intervento stesso” ed ha concluso che l’evento lesivo consisteva “nel danno
biologico di tipo psichico subito dalla attrice quale risulta dalle risultanze istruttorie”.
8
Sul punto si veda la sentenza Cassazione civile sez. III, 19 ottobre 2006, n. 22390, in motivazione, per quanto
concerne il diritto all’informazione.
9
Si veda G. Criscenti, l lancio del nano. Spunti per un’etica del diritto civile, in Rivista critica del diritto privato, 1,
2009, pp. 21 ss. Il termine “dignità” lo ritroviamo in tre occasioni nella Costituzione: all’art. 3 come “dignità sociale”,
all’art. 41 come “dignità umana” e, all’art. 36, in riferimento alla retribuzione del lavoro dipendente proporzionata al
lavoro e finalizzata a garantire un’esistenza libera e “dignitosa”. Occorre qui ricordare che le sentenze che riconoscono
il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana:
sent. Corte cost. n. 455 del 1990; n. 247 del 1992; n. 267 del 1998; n. 309 del 1999; n. 509 del 2000; n. 252 del
2001; n. 432 del 2005.
10
Si veda E. Caterini, Rapporto di assistenza, “contenuto minimo” e tutela della persona, in Rassegna di diritto civile, 2,
2009, p. 365; G. Piepoli, Dignità e autonomia privata, in Studi in onore di Ugo Majello, a cura di M. Comporti, S.
Monticelli, 34, Napoli, Edizioni scientifiche italiane, 34, 2003, pp. 481 ss.
11
Si veda F. Parente, La sofferenza da malattia e il “diritto al sollievo” dal dolore: i contenuti delle tutele normative, in
Rassegna di diritto civile, 1, 2011, p. 112; M. Franzoni, Testamento biologico, autodeterminazione e responsabilità, in La
Responsabilità Civile, 7, 2008, pp. 581-582.
12
Qualificato come diritto fondamentale da due sentenze della Corte costituzionale nn. 438 del 2008 e 253 del 2009.
13
Si veda Cass. 16-10-2007, n. 21748 in Nuova giurisprudenza civile comm., 2008, I, 83 ss.
14
Si veda Cass. Sez. Un., 11-1-2008, nn. 581, 576, 584 in Danno e responsabilità, 2008, pp. 1011 ss. con commento di
R. Mattarelli, L’evoluzione della responsabilità da trasfusioni coatte.
5
6
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di autodeterminazione (quest’ultima ha una portata ab-soluta che invece l’autonomia di per sè
non possiederebbe)15, comporta una reciprocità di diritti e obblighi all’interno di una rapporto
fiduciario. L’autonomia del paziente incontra l’autonomia del professionista16 permettendo
quell’equilibrio fra posizioni che consente al medico di rifiutare l’erogazione di un servizio
di cui dubita l’opportunità e l’effetto positivo in termini di salute, salvo poi la responsabilità
civile e penale che ne possa derivare, e permette al paziente di chiedere terapie alternative
maggiormente adeguate ai propri valori personali, etici e religiosi17.
La relazionalità da “contatto sociale”
La giurisprudenza relativa alla responsabilità degli operatori sanitari e delle strutture
sanitarie evidenzia una figura rilevante ai nostri fini: il contatto sociale. Il tentativo della
giurisprudenza richiamata è quella di estendere la tutela del cittadino-utente traslando la
tradizionale responsabilità extracontrattuale in responsabilità contrattuale con tutte le
modifiche conseguenti in punto di prova (differenza fra i criteri di ripartizione dell’onere
della prova e fra la natura della prova liberatoria richiesta dall’art. 2043 e dall’art. 1218 c.c.)18.
Nella transizione da responsabilità extracontrattuale a responsabilità contrattuale i poli della
tutela mutano dal medico-operatore sanitario al paziente. Deve infatti essere considerato il
più favorevole regime probatorio e prescrizionale previsto dalle norme del codice civile in
materia di responsabilità contrattuale a favore del paziente-creditore.
Rileva il particolare che la crescente contrattualizzazione dei rapporti non concerne
soltanto la relazione operatore sanitario-paziente (contratto di assistenza sanitaria)19,
ma anche quella fra paziente e struttura sanitaria (contratto di spedalità)20, superando un
dualismo fra i due diversi tipi di responsabilità in un modo che comporta lo spostamento del
baricentro di tutela verso il paziente all’interno delle relazioni che si verificano nelle strutture
e con la struttura stessa.
La contrattualizzazione è stata portata avanti attraverso l’impiego della menzionata
nozione di contatto sociale a partire da Corte di Cassazione n. 589/1999 (ma si veda anche
la delibera di Giunta regionale 1351 del 2001, Allegato e delibera n. 45 del 2004 e alcuni
atti interni ai presidi sanitari). La responsabilità da contatto viene ripresa dal diritto civile,
utilizzata in seguito per la responsabilità della pubblica amministrazione21, e poi in ambito
sanitario22. Il contatto sociale costituisce un’ipotesi di relazione qualificata fra cittadino e
amministrazione sanitaria, che è fonte a sua volta di un rapporto obbligatorio che non si
esaurisce totalmente ed esclusivamente con la mera prestazione sanitaria. Dal contatto sociale
la struttura e gli operatori sanitari sono investiti di una posizione di garanzia che riguarda gli
interessi e i bisogni del singolo rispetto alle proprie esigenze di cura.
Il contatto è sociale in quanto è sociale il principio (coscienza sociale) che sta alla base
della sua regolazione e in quanto la sua finalizzazione è quella di produrre quella relazione
La Cassazione, inoltre, ha specificato che l’autodeterminazione costituisce un aspetto del diritto alla salute ma non
si identifica con esso, cfr. Cass., n. 10741/2009 e Cass., n. 18513/2007.
16
Si vedano le sentenze della Corte costituzionale in materia (nn. 282/2002, 338/2003, 151/2009).
17
Si veda CEDU 10-6- 2010, ricorso n. 302/2002; Corte d’Appello, sezione I, 19 agosto 2011, n. 2359; A. Pioggia,
Il diritto alla salute e la «direttiva Sacconi» sull’obbligatorietà di nutrizione e idratazione artificiali, in Giornale di diritto
amministrativo, 4, 2010, p. 392.
18
Si veda G. Iadecola, M. Bona, La responsabilità dei medici e delle strutture sanitarie. Profili penali e civili, 8, Giuffrè Editore, 2009, pp. 240 ss. Il creditore che agisca sulla base dell’art. 1218 c.c. deve dimostrare soltanto la fonte
(negoziale o legale) del suo diritto, mentre chi agisca sulla base dell’art. 2043 c.c. deve provare l’esistenza del danno
e la colpa del creditore.
19
Si veda Cass. 589/1999; Cass. 10297/2004; Cass. 9085/2006; Cass. 8826/2007; Cass. 3520/2008; Cass. 577/2008.
20
La costruzione giurisprudenziale del contratto risale alla fine degli anni Settanta, ma in questa sede sia sufficiente rinviare a Cass. 6707/1988; Cass. 5939/1993; Cass. 4152/1995; Cass. 7336/1998; Cass. 8826/2007; Cass.
10297/2004; Cass. Sez. un. 577/2008.
21
Su cui V. Antonelli, Contatto e rapporto nell’agire amministrativo, 2, Padova, Cedam, 2007, passim; F. Cimbali,
La responsabilità da contatto, 3, Giuffrè Editore, 2011, pp. 135 ss.
22
G. Corso, E. Balboni (a cura di), Le responsabilità in ambito sanitario: atti del Convegno svoltosi il 13 luglio 2009 in
Roma presso l’Accademia Nazionale dei Lincei, Torino, Giappichelli, 2011, passim.
15
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parte 2 - sezione 1 - diritto
vera fonte di situazioni giuridiche e obblighi giuridici.
La prestazione sanitaria non è dunque l’obbligo primario ed esclusivo del rapporto che
sorge con il contatto sociale ma costituisce una delle parti di questo rapporto che comprende
una pluralità di situazioni soggettive e interessi che vanno oltre la relazione e investono sia
l’organizzazione stessa che gli interessi degli altri utenti-cittadini. Concludendo, dal contatto
sociale non sorge quindi un rapporto meramente bilaterale ma una relazione che prende in
considerazione molteplici interessi e situazioni soggettive che stanno alla base del diritto alla
salute.
La prossimità
La prossimità nelle sue differenti declinazioni ha una connessione specifica con il tema
della capacità relazionale dei luoghi (relationability quale capacità degli spazi di porsi come
facilitatori nella relazioni). Anche quando la prossimità non è intesa in senso strettamente
spaziale, infatti, manifesta, in senso traslato e indiretto, l’esigenza di vicinanza reciproca e
solidale ai bisogni altrui23. Il significato normativo della prossimità consiste nel nesso esistente
fra sussidiarietà e solidarietà da cui sorge una responsabilità che possiede la cifra specifica di
“struttura fondamentale della soggettività”24.
La prossimità ha sicuramente una prima declinazione che è quella spaziale. Quindi, un
significativo problema, che emerge rispetto a questo dato, è la distanza della cura: integrazione
spaziale delle strutture con il contesto urbano, caratteristiche del contesto urbano, dei trasporti,
dei collegamenti; in sintesi, la facilità e l’accessibilità in senso spaziale25.
La prossimità può essere declinata, sulla base dei documenti analizzati, anche in senso
cognitivo26: deve essere “prossima” la struttura non solo spazialmente ma anche dal punto
di vista delle capacità cognitive. In tal senso è interpretabile anche un diritto che diviene
fondamentale negli spazi ospedalieri: il diritto all’informazione. Il diritto ad essere informato
sussume una sorta di prossimità cognitiva. Dal punto di vista della consapevolezza e della
partecipazione al processo di cura, l’utente/paziente ha diritto a conoscere i ruoli e le funzioni
delle persone e degli operatori con cui viene a contatto, tanto più in riferimento ai nuovi
modelli di cura che prevedono una forte integrazione di tipo multi-disciplinare. Lo stesso
bisogno di informazione/partecipazione al processo di cura, che è un processo fortemente
partecipato dal paziente, è rappresentato dalle nozioni di consenso informato e di living will.
Il problema della prossimità della cura si esprime anche in termini temporali. Una cura
è prossima se giunge in tempi ragionevoli. Tutta l’attualissima problematica delle waiting
lists, waiting times, waiting spaces può essere riassunta all’interno del profilo della prossimità
declinata in senso temporale.
Vi è inoltre il tema della prossimità della salute in termini politici, la questione dei diritti
di active citizenship (che sono enunciati soprattutto nella seconda parte della Carta europea
2
23
Si veda A. Gallo Carabba, Luoghi dell’udienza e dell’accoglienza. Per una nuova cultura dell’ascolto nella pubblica
amministrazione, in L’Amministrazione italiana, 4, 2010, pp. 508 ss.
24
Si veda P. Duret, La giustizia dell’”amministrare”. Riflessioni preliminari nel solco della sussidiarietà, in Jus, 3, 2009,
pp. 590 ss.; M. Zanichelli, Oltre il discorso dei diritti umani. Il significato normativo della prossimità, in Iustitia, 1,
2009, pp. 33 ss. che richiama la filosofia della prossimità sviluppata da Levinas.
25
Sulla questione del ripristino della prossimità del parcheggio a una struttura sanitaria per emodializzati si veda
Cassazione civile sez. un., 1 agosto 2006, n. 17461.
26
Si veda sul punto in particolare la delibera di Giunta regionale 27/2011 - Piano Sanitario e Sociale Integrato
Regionale 2012-2015. Informativa preliminare – in cui si legge “Nella percezione delle persone, la tutela della salute
si realizza quando il sistema viene sentito vicino al bisogno. Ma questo risultato non si realizza, come si potrebbe
pensare, attraverso la presenza di più servizi vicino a casa, che non sono assolutamente garanzia di una reale capacità
di intercettare il problema e prenderlo in carico il prima possibile e con gli esiti migliori. Dalle testimonianze raccolte durante la fase dell’ascolto e negli incontri quotidiani con gli operatori, emerge che il sistema è vicino non
solo quando fornisce servizi facilmente raggiungibili, ma soprattutto quando dai servizi viene avviato un percorso
semplice, chiaro nei suoi passaggi, teso ad eliminare appesantimenti burocratici spesso onerosi per il cittadino. E
tutto questo può essere realizzato soltanto se all’interno di quei servizi sono presenti operatori capaci di ascoltare le
persone, orientarle e coinvolgerle attivamente nelle loro storie di salute e di malattia. In sintesi attraverso una ricerca
attiva della PROSSIMITA’ con un’adeguata comprensione del bisogno anche se espresso con modalità, culture, contesti diversi e ORIENTAMENTO nel percorso più idoneo alle specificità della persona”.
39
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dei diritti del paziente del 2002), delle funzioni svolte dalle associazioni di volontariato e
tutela (cittadinanza attiva, ad es.). Gli utenti delle strutture, pertanto, non sono intesi quali
meri targets delle politiche sanitarie ma ne dovrebbero essere soggetti attivi.
2.1.2. Carattere normativo dello spazio
Mentre i rapporti fra spazio e diritto in senso descrittivo rappresentano un campo di studi
parzialmente solcato, il carattere normativo dello spazio ospedaliero, restituendo un intenso
confronto interdisciplinare interno alla ricerca, costituisce uno dei punti più originali della
ricerca Spaces.
Come detto, nella letteratura rintracciamo il significato degli intrecci fra effetti del diritto
sullo spazio ed effetti dello spazio sull’esperienza e l’effettività del diritto.
Il rapporto fra “law in action” e spazio può essere di tipo indiretto, attraverso la regolazione
spaziale dei comportamenti e delle relazioni, e di tipo diretto, attraverso la regolazione di
alcuni diritti particolarmente sentiti e riconosciuti dall’utenza27.
In questo senso, diritto e spazio sono entrambi considerati dai più recenti e innovativi
studi in materia28 come entità materiali e concrete, nonostante la compresente immaterialità
che compone la sfera giuridica.
La percezione della soddisfazione dei propri diritti29 è fortemente condizionata
dall’esperienza sensoriale e dall’impatto spaziale vissuto dall’utente nell’ambiente ospedaliero.
L’assunto di base è che l’aspettativa qualitativa da parte dell’utente si basa su esperienze
soggettive, come le informazioni raccolte nel tempo e le precedenti esperienze individuali,
mentre la percezione della qualità del servizio ricevuto deriva dal grado di soddisfazione che
l’utente attribuisce alle sue diverse caratteristiche30.
Il rapporto fra qualità percepita e qualità effettiva di un servizio è centrato sul rapporto
fra aspettative, percezioni, e capacità di rispondere alle esigenze dell’utenza nel contesto delle
condizioni di tipo organizzativo, finanziario ed economico esistenti. In particolare la qualità
percepita dell’utente consta del grado di approssimazione fra aspettative e percezioni. E’
indubbio che se le aspettative appartengono alla sfera soggettiva dell’utente (alla sua storia
personale, alla cultura e alle precedenti esperienze avute nel setting ospedaliero), le percezioni,
pur essendo parzialmente soggettive, sono fortemente influenzate dall’esperienza materiale
dell’utente all’interno di un determinato contesto ambientale e spaziale.
2.2. Regolazione multilivello
La regolazione che concerne la tutela della salute è una regolazione fortemente multilayered.
Considerata la specificità del tema in cui questo scritto si inserisce, ci limiteremo a trattare
alcune questioni introduttive rilevanti rispetto al punto della soddisfazione degli health rights
Sulla differenziazione fra interferenza diretta e indiretta si veda D. Manderson, Interstices: new work on legal spaces,
in Law Text Culture, 9, 2005, p. 3.
28
A. Philippopoulos-Mihalopoulos, Law’s spatial turn: Geography, justice and a certain fear of space, in Law, Culture and the Humanities, 2, 7, 2011, p. 7; P. Cheah, E. Grosz, The body of the law: Notes toward a theory of corporeal justice, in Thinking through the body of law, 1996, passim; D. Harvey, Justice, nature and the geography of difference, 1996, .
29
Questo aspetto, come abbiamo visto, costituisce un versante personale che incide sullo stato di benessere fisico e
psico-sociale.
30
La valutazione della qualità di un servizio deriva, infatti, dalla misurazione dello scarto fra qualità attesa e qualità
percepita. Lo strumento più comunemente utilizzato nella misurazione della soddisfazione percepita è il modello
Servqual di Parasuraman, Zeithaml e Berry del 1994. Le caratteristiche percepite, secondo il modello Servqual, sono
riconducibili a 5 dimensioni della qualità: tangibilità (aspetto delle strutture fisiche, delle attrezzature, del personale e
dei mezzi di comunicazione); affidabilità (capacità di prestare il servizio in modo preciso ed accurato); capacità di risposta (volontà di aiutare gli utenti e di fornire prontamente il servizio); capacità di rassicurazione (competenza, cortesia, credibilità e sicurezza trasmessa); empatia (accesso, comunicazione e comprensione delle esigenze dell’utente).
La qualità del servizio è massima quando lo scostamento tra percezioni e aspettative sul servizio è nullo, quando cioè
l’Ente eroga un servizio in linea con le aspettative dell’utente.
27
40
parte 2 - sezione 1 - diritto
nelle strutture ospedaliere.
Innanzitutto, a livello sovranazionale troviamo molteplici documenti riguardanti i
diritti delle persone in quanto al medesimo tempo pazienti e utenti dei servizi sanitari31. La
Carta europea dei diritti dei pazienti stilata nel 2002 statuisce un elenco di 14 diritti32. La
caratteristica della Carta è che essa è stata redatta su impulso di Cittadinanza attiva e di altre
12 organizzazioni di promozione e tutela dei diritti dei pazienti insieme a 15 Stati firmatari33.
Le aree critiche dei diritti di salute, come rilevabile da un esame della giurisprudenza
europea, rimangono il rispetto del tempo del paziente34, il rispetto del diritto all’informazione35,
e, conseguentemente, il rispetto dell’autonomia personale del paziente36.
Per quanto concerne la giurisprudenza nazionale, le sentenze di legittimità e costituzionali
marcano due specifici approcci al diritto alla salute.
La giurisprudenza costituzionale e di legittimità degli anni Settanta e Ottanta concordano
nel riconoscere al diritto alla salute, nell’ambito del progressivo riconoscimento del danno
biologico come lesione dell’integrità psico-fisica, uno status di “diritto primario ed assoluto”37
che può essere fatto valere anche nei confronti dei privati. In particolare due sono state le
Occorre ricordare la Convenzione di Oviedo ratificata dall’Italia nel 2001 ma il cui strumento di ratifica non è stato
ancora depositato e la Carta dei diritti fondamentali dell'Unione Europea adottata a Strasburgo nel 2007, art. 35.
32
La Carta è divisa in due parti principali. La prima parte elenca in maniera dettagliata i 14 diritti dei pazienti enucleati: diritto a misure di prevenzione, diritto di accesso alle cure, diritto all’informazione, al consenso, alla scelta, alla
privacy, al rispetto del tempo, a cure di qualità, alla sicurezza, all’innovazione, diritto a cure senza dolore, a trattamenti
personalizzati, al ricorso in caso di inosservanza delle norme, al risarcimento in caso di danni. La seconda parte comprende i diritti di cittadinanza attiva appartenenti ai cittadini e alle loro organizzazioni nella protezione dei diritti dei
pazienti. In particolare sono contemplati i diritti di svolgere attività di interesse generale, di svolgere attività di advocacy, di partecipare alle attività di programmazione e attuazione dei servizi. La sezione Implementazione prevede il
monitoraggio dei 14 diritti attraverso lo scambio e la diffusione delle informazioni riguardanti i diritti dei pazienti, la
creazione di 172 indicatori da utilizzare per il confronto periodico delle politiche degli stati firmatari, trasformando
il tradizionale ruolo del paziente da mero target delle politiche pubbliche ad attore delle stesse.
33
Il coinvolgimento nel procedimento decisionale riguardante la diagnosi e la prognosi sono alla base di ulteriori
documenti europei come la raccomandazione del Consiglio d’Europa sulla partecipazione del paziente nel procedimento decisionale del 2000 e la Dichiarazione sulla promozione dei diritti dei pazienti in Europa adottata ad Amsterdam nel 1994 sotto l’egida dell’Ufficio europeo dell’Oms. Il ruolo attivo dei pazienti nel corroborare l’efficienza
dei servizi sanitari è sottolineato nella parte introduttiva della Dichiarazione riguardante gli obiettivi. I diritti di
salute, quindi, giocano un ruolo fondamentale nello strutturare le relazioni sanitarie nel senso dell’efficienza e dello
sviluppo dell’autonomia personale dei pazienti. Questo aspetto viene preso in considerazione dalla Dichiarazione a
partire dai diritti umani riconosciuti all’ art. 1 al diritto all’informazione (art. 2), dal diritto al consenso (art. 3) alla
privacy (nella forma dell’accesso ai dati medici raccolti che riguardano il paziente, art. 4.4), al diritto di essere rappresentati collettivamente ad ogni livello dell’organizzazione sanitaria all’interno della programmazione e valutazione
dei servizi (art. 5.2).
34
Liste di attesa inique incidono sui diritti di equità dell’accesso e di qualità delle cure rispetto al parametro del
bisogno di salute esistente (si vedano le seguenti sentenze della Corte di Giustizia, sentenza Watts, 16 maggio 2006,
causa C-372/04, sentenza Inizan, 23 ottobre 2003, C-56/01, sentenza Muller-Fauré e van Riet, 13 maggio 2003,
C-385/99).
35
Nella sentenza definitiva della V sezione della Corte europea dei diritti dell’uomo del 15 dicembre 2010, ricorso
n. 5203/09, i medici vengono meno al rispetto dell’ obbligo di informazione verso il paziente per quanto concerne
i nomi, i dosaggi e la durata della somministrazione dei farmaci prescritti, non indicando le caratteristiche delle
terapie, fatto che inficia la qualità delle cure del ricorrente. Nella sentenza definitiva della IV sezione della Corte
europea dei diritti dell’uomo del 26 maggio 2011, ricorso n. 27617/04, la Corte sulla violazione dell’art. 3 della
Cedu afferma che gli obblighi di informazione concernenti le condizioni di salute della donna e del feto, la diagnosi,
e gli effetti delle terapie e i risultati dei metodi terapeutici e diagnostici, incombenti sul personale sanitario sono
stati violati inducendo la donna in una situazione di sofferenza e stress psico-fisico. Nel caso hanno determinato il
ritardo nell’accesso al servizio diagnostico una certa reticenza dei dottori e una certa disorganizzazione dei servizi
con riguardo alle informazioni sulle strutture che eseguono un certo esame e alle modalità di rimborso. Il diritto
all’informazione e il diritto a decidere se portare avanti la gravidanza o meno, nei paesi che consentono a certe condizioni l’aborto, sono in questo caso irrimediabilmente intrecciati.
36
Nella sentenza definitiva della IV sezione della Corte europea dei diritti dell’uomo del 26 maggio 2011, ricorso
n. 27617/04 in riferimento all’art. 8 la Corte effettua alcune osservazioni interessanti ai fini del tema che ci occupa.
Anche se l’art. 8 non contiene previsioni procedurali, il mezzo attraverso cui raggiungere il rispetto della vita familiare
del ricorrente, che include la tutela della salute della ricorrente e del nascituro, è il coinvolgimento nel processo di
decision-making attraverso tutta quella gamma di informazioni che permettono una consapevole e bilanciata tutela
degli interessi in gioco.
37
Si vedano le sentenze della Corte costituzionale nn. 88/1979 e 184/1986 e le sentenza della Cassazione, S. U. 1973,
796; S. U. 1973, 999; S. U. 1975, 3164; S. U. 1979, 721.
31
2
41
SPACES
direttrici possibili di interpretazione: la norma costituzionale come disposizione di sintesi
rispetto alle situazioni giuridiche esistenti nell’ordinamento, e in alcuni casi previste dal codice
civile e penale, e l’interpretazione della norma costituzionale alla luce delle norme emanate
dal legislatore ordinario38.
La giurisprudenza costituzionale a partire dalla sentenza n. 445 del 1990, dopo il
riconoscimento della multidimensionalità del diritto alla salute, inizia a porre l’attenzione
sulla discrezionalità legislativa nell’esercizio della quale devono essere contemperati il
godimento dei diritti con una serie di limiti finanziari e organizzativi. A fine anni Novanta
emerge il terzo specifico limite sintetizzabile con l’espressione “discrezionalità professionale”
la cui sfera di autonomia deve essere presa in considerazione sia dalla legislazione che
dall’amministrazione39. Negli anni Novanta la Corte costituzionale elabora la nozione di
“nucleo essenziale” del diritto alla salute bilanciando con ciò l’esigenza di tutelare il diritto e la
necessità di operare una serie di distinzioni fra situazioni concrete differenti40.
La giurisprudenza di legittimità sino dagli anni Novanta tende a riconoscere al diritto alla
salute un carattere “pieno ed assoluto” come diritto fondamentale della persona41 soprattutto
per quanto concerne il rimborso delle spese sostenute per le cure all’estero in quanto urgenti
e appropriate42, il rimborso di farmaci non previsti nel prontuario farmaceutico ma necessari
alla cura del singolo43, l’accesso a terapie non comprese nei livelli essenziali a giudizio delle
aziende sanitarie44, l’accesso a terapie sperimentali45.
In quanto diritto sociale, il diritto alla salute viene definito quale “vero e proprio diritto
soggettivo assoluto e primario, volto a garantire l’integrità psicofisica delle persone bisognose
di cura”, individuando nella sua assolutezza “il nucleo essenziale” della tutela prevista46.
2.3. Il modello relazionale del servizio sanitario
toscano
Tra le sfide del sistema di welfare toscano vi è quella di promuovere relazione, ascolto,
aggregazione e partecipazione a partire dai soggetti maggiormente vulnerabili e fragili47. Il
nuovo Piano sanitario e sociale integrato del 2012-2015 (ancora in corso di approvazione)
propone con decisione uno specifico modello relazionale di servizio sanitario che costituisce
il fondamento del benessere del cittadino-utente e del benessere organizzativo di cui beneficia
Sul punto si veda B. Caravita, La disciplina costituzionale della salute, in Dir. e soc., 1984, pp. 120 e ss.; G. Tarello,
Gerarchie normative e interpretazione dei documenti normativi, in Politica del diritto, 3, 1977, pp. 499 e ss..
39
Si vedano le sentenze della Corte costituzionale nn. 185 del 1998; 282 del 2002; 338 del 2003. Il limite profilato
ha la funzione di evidenziare la diversa natura del principio di precauzione operante nell’ordinamento costituzionale
italiano (precauzione che si fondi su evidenze scientifiche di dannosità di una certa terapia) rispetto a quello operante
nel contesto europeo (punto di mediazione fra centri di regolazione differenti – giuridico, sociale, tecnico).
40
Si vedano le sentenze della Corte cost. nn. 309/1999; 267/1998; 416/1995; 304/1994. M. Cocconi, La tutela
del diritto alla salute nella crisi dello Stato sociale. Problemi e prospettive, in Sanità pubblica, 1995, p. 1167; G. Mor, Il
riordino della sanità nella crisi dello Stato sociale e della Costituzione materiale, in Le Regioni, 4, 1994, p. 957; Sul punto
E. Longo, Le relazioni giuridiche nel sistema dei diritti sociali. Profili teorici e prassi costituzionali, Padova, CEDAM,
2012, p. 308.
41
Cass. 8939/1999, Cass. 7537/1999, Cass. 117/1999.
42
Cassazione civile sez. lav., 14 giugno 1999, n. 5890; Cass. S.U. 10 marzo 1999 n. 117; Cassazione civile sez. un., 29
novembre 1999, n. 837; Cassazione civile sez. un., 12 giugno 1997, n. 5297; Cass., n 558 del 2000 Cassazione civile
sez. lav., 18 giugno 2012, n. 9969.
43
Cass. n. 5593 del 1994, n. 3870 del 1994, Cassazione civile sez. lav., 3 ottobre 1996, n. 8661; Cassazione civile sez.
lav., 23 febbraio 2000, n. 2034; Cassazione civile sez. lav., 26 agosto 1999, n. 8939.
44
Cass., Sez. Un., 20 agosto 2003 n. 12249; 24 giugno 2005 n. 13548; Cass., Sez. Un., 30 maggio 2005 n. 11334, 1
agosto 2006 n. 17461, Cassazione civile sez. lav., 23 agosto 2011, n. 17541; Cassazione civile sez. lav., 24 aprile 2008,
n. 10692.
45
Cass., sez. un., 24 giugno 2005 n. 13548.
46
Si veda Cassazione civile sez. un., 1 agosto 2006, n. 17461; Cass. S.U. n. 12218-90; Cass. S.u. 27 gennaio 1993 n.
1003, in motivazione.
47
Si veda il Piano sanitario e sociale integrato della Regione Toscana 2012-2015 p. 37.
38
42
parte 2 - sezione 1 - diritto
tanto il paziente che il professionista della salute48. Nel contesto della nuova organizzazione
dei servizi diretta a garantire una maggiore integrazione, efficacia e appropriatezza viene
evidenziato il valore della comunicazione delle informazioni sui servizi e sull’accesso. A livello
di Azienda sanitaria il Piano sanitario e sociale del 2012 delinea alcune strategie: “Ancorare
gli strumenti informativi per l’utenza (in ottica di comunicazione integrata) al basamento
relazionale, di contatto e partecipazione anche per sperimentare modalità di co-costruzione
di servizi e contenuti; monitorare costantemente, aggiornare e manutenere i molteplici punti
di contatto con l’utenza e i basamenti informativi su cui essi poggiano in considerazione della
generazione quotidiana di migliaia di relazioni fra cittadini e operatori del Servizio sanitario
toscano”49.
Nell’ottica del costante miglioramento delle relazioni fra professionisti e cittadini, la
Toscana ha previsto un coordinamento tra le competenze degli Uffici relazioni con il pubblico,
delle Commissioni miste conciliative e del Difensore civico, e la predisposizione di azioni
idonee alla prevenzione dei conflitti e alla gestione del contenzioso, alla diminuzione della
malpractice e alla stabilizzazione del sistema assicurativo50.
Lo specifico modello di cura toscano, al di là della analizzata nozione pretoria di contatto
sociale, viene sviluppato attraverso l’enfasi accordata alla nozione di presa in carico del
paziente e attraverso una serie di strumenti finalizzati a favorire la partecipazione degli utenti
e delle organizzazioni di volontariato e tutela alle decisioni riguardanti l’allocazione delle
risorse e l’attuazione normativa51. Il Piano sanitario e sociale integrato specifica infatti che
“I pazienti, cioè i cittadini che si trovino in condizioni di rischio riconosciuto o di malattia,
devono diventare protagonisti del processo di cura, mantenimento della salute e prevenzione
delle complicanze. […..]Il paziente è infatti partner attivo ed informato nella gestione della
propria condizione di salute, all’interno della relazione di cura e presa in carico operata dai
team multi-professionali delle cure primarie”52. Al fine di incrementare la relazionalità come
centro di gravità degli impegni assunti dal servizio sanitario emerge l’esigenza soprattutto della
definizione dei punti di accesso e di contatto che permettono lo sviluppo e la semplificazione
delle già menzionate relazioni di presa in carico e partecipazione.
2
2.3.1. La presa in carico
La utilizzazione diffusissima del lemma “presa in carico” testimonia il passaggio dalla cura
fondata sul modello libero-professionale, centrato sulla competenza e la professionalità del
medico, a un sistema in cui centrale è il paziente con la totalità dei suoi bisogni.
La nozione di presa in carico viene utilizzata in primo luogo nell’ambito dei servizi sociali
e successivamente nell’ambito dei servizi socio-sanitari (cfr. legge regionale n. 72 del 1997,
“Organizzazione e promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e di pari opportunità:
riordino dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari integrati”, art. 28; legge regionale
toscana n. 22/2000 art. 56; art. 14 della legge n. 328 dell’8 novembre 2000 dove è previsto l’
impegno a definire ed a garantire il processo di presa in carico globale fondato sul Progetto
Individuale).
In Toscana è stato individuato presso l’AOU di Careggi un centro regionale di coordinamento degli interventi sulle
criticità relazionali (CRCR) che ha gestito un percorso formativo di sensibilizzazione sul tema che ha permesso ad
alcune aziende di realizzare un modello di intervento integrato e multidiscliplinare con azioni di carattere “preventivo, diagnostico e di cura”. Tali attività sono correlate con i compiti previsti nella normativa (D.lgs. 81/08 e s.m.i.
e della Circolare Ministeriale 17/11/10) sulla valutazione del rischio stress lavoro correlato e con le politiche del
personale rivolte alla selezione/valorizzazione/salute del personale anche in riferimento alla conciliazione vita-lavoro.
Cfr. Piano sanitario e sociale integrato 2012-2015 p. 236.
49
Piano sanitario e sociale integrato 2012-2015, p. 220.
50
Si veda Dgr. n. 462 del 2004, “Direttive regionali per l’esercizio della tutela degli utenti del Servizio Sanitario della
Toscana”.
51
Si veda il Piano sanitario e sociale integrato 2012, pp. 225-226.
52
Si veda Piano sanitario e sociale integrato 2012 p. 86.
48
43
SPACES
La sua utilizzazione in ambito sanitario avviene per lo più attraverso gli strumenti di
programmazione quali i piani sanitari nazionali e regionali (si vedano il Piano sanitario
nazionale 2003-2005, pp. 19 ss.; Piano sanitario regionale 2002-2004, p. 6; Piano sanitario
regionale 2008 – 2010, pp. 31 ss.).
Non vi è una nozione generale ma una nozione casistica declinata sulla base delle funzioni
svolte dal soggetto che “prende in carico” e dello spazio in cui essa avviene.
Dalle interviste effettuate con il personale sanitario (in data 24 e 26 ottobre 2012)
emergono alcune aspetti rilevanti. Innanzitutto non è possibile definire in termini generali
la presa in carico ma soltanto sulla base di alcuni criteri che potremmo definire “funzionali”
e “spaziali”.
Sulla base del criterio funzionale il significato di presa in carico differisce se effettuata da
un infermiere o da un medico. Nel primo caso si ha una presa in carico globale della persona
con le sue esigenze che spaziano dalla sfera cognitiva, sociale a quella sanitaria. Nel secondo
caso la presa in carico riguarda principalmente le problematiche di ordine sanitario relative ai
bisogni clinici individuati nella relazione medico-paziente. Il secondo criterio di tipo spaziale
prevede che i bisogni di tipo sociale siano presi in carico soprattutto negli spazi pubblici
dell’ospedale e che addentrandosi gradualmente negli spazi clinici la presa in carico riguardi
specialmente i bisogni di tipo sanitario.
Sempre in riferimento al profilo spaziale, secondo una dizione diffusa nelle aziende
ospedaliere la presa in carico avverrebbe al superamento della soglia ospedaliera perché
in quel momento e in quello spazio si concretizzerebbe la posizione di garanzia a carico
della struttura e degli operatori (la giurisprudenza è passata da una concezione duale a una
maggiormente unitaria, benchè atipica, per quanto riguarda i destinatari degli obblighi di
garanzia). Tale criterio, sebbene suggestivo, implica alcune riflessioni. Innanzitutto, supposto
che la presa in carico per essere tale necessiti di una relazione, tale relazione avverrebbe fra
l’utente e la struttura. In secondo luogo, tale nozione spaziale sfumerebbe all’interno dell’alveo
della posizione di garanzia, cui è vincolata la struttura, che è alla base del contratto di spedalità
elaborato in via pretoria.
La definizione “casistica” della presa in carico, anche attraverso l’analisi dei documenti
normativi in cui viene utilizzata, ma mai definita, pone alcuni problemi, prima che di ordine
giuridico, di ordine scientifico. Utilizzare una nozione generale, senza le necessarie specifiche
aggettivali che tale nozione richiederebbe, diviene quantomeno problematico quando i singoli
aspetti di essa non siano definiti in maniera chiara.
Questo primo criterio non si sottrae alla critica - ormai da tempo ben messa a fuoco attinente alla difficoltà di distinguere nettamente “fatti sociali” da “fatti clinici” i quali in molti
casi sono destinati a intersecarsi inevitabilmente. La nozione di presa in carico in questo caso
si inserisce nella suddivisione interna del lavoro ospedaliero che prevede che la “cura” della
relazione sia affidata in alcuni casi unicamente al personale ospedaliero non medico.
2.3.2. Gli strumenti di partecipazione
La legge regionale 22/2000, riguardante il riordino delle norme per l’organizzazione
del servizio sanitario regionale, all’art. 19, ribadisce la centralità della tutela del diritto
all’informazione dell’utente rispetto alla possibilità di partecipazione e come il compito
della Regione sia quello di definire i criteri e le modalità di partecipazione dei cittadini alle
iniziative di verifica della funzionalità e della qualità dei servizi delle aziende sanitarie53.
Già il Piano sanitario regionale 1999/2001 identificava, nell’ambito delle politiche di sistema per la qualità, la comunicazione quale strumento teso a “qualificare il rapporto fra il cittadino e servizio sanitario e favorire l’autonomia
decisionale degli utenti”.
Il Piano sanitario regionale 2002/2004 inserisce tra gli elementi portanti dell’organizzazione la comunicazione, sia
interna che esterna, identificandola come “una strategia per favorire sia uno sviluppo condiviso della “rete” dei servizi
che il senso di appartenenza e condivisione del cittadino con il sistema sanitario, e la sua autonomia decisionale”. Sul
punto si veda anche Piano sanitario nazionale 2011-2013, pp. 11-12.
53
44
parte 2 - sezione 1 - diritto
A livello regionale al fine di implementare la partecipazione sono stati istituiti il Forum
permanente per l’esercizio del Diritto alla Salute – Dgr. n.1075/2001 (Settore Equità e Accesso)
e il Comitato regionale Carta dei servizi - Dgr. n. 808/2002 (Settore Equità e Accesso).
A livello aziendale con la stessa finalità sono stati istituiti il Comitato di partecipazione e la
Commissione mista conciliativa. Il Comitato di Partecipazione, sulla base dell’art. 17 undecies
della legge 40 del 2005, ha una serie di funzioni relative sia al funzionamento dell’azienda che
a quello della Società della Salute. Il Comitato avanza proposte per la predisposizione degli
atti di programmazione e governo generale; esprime parere sulla proposta di Piano Integrato
di Salute e sullo schema di relazione annuale della Società della Salute entro trenta giorni dal
loro ricevimento; esprime pareri sulla qualità e quantità delle prestazioni erogate e sulla relativa
rispondenza tra queste ed i bisogni dell’utenza, nonché sull’efficacia delle informazioni fornite
agli utenti e su ogni altra tematica attinente al rispetto dei diritti dei cittadini ed alla loro dignità;
redige, anche formulando specifiche osservazioni e proposte, un proprio rapporto annuale sulla
effettiva attuazione del Piano Integrato di Salute e sullo stato dei servizi locali, da trasmettere
agli organi della Società della Salute, alle organizzazioni sindacali ed alle parti sociali; accede
ai dati statistici di natura epidemiologica e di attività che costituiscono il quadro di riferimento
degli interventi sanitari e sociali del territorio di competenza e richiede specifiche analisi e
approfondimenti al Direttore della Società della Salute. L’istituzione della Commissione mista
conciliativa, in ottemperanza ai princìpi di trasparenza e partecipazione, assolve alla funzione,
prevista dal comma 7 dell’art. 14 del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, di favorire la presenza
e l’attività degli organismi di volontariato e di tutela all’interno delle strutture sanitarie nello
specifico obiettivo della tutela dell’utente. Questa Commissione che agisce come organo di
riesame delle risposte fornite dall’Urp all’utenza è composta da 7 membri titolari e relativi
sostituti, la cui nomina spetta al Direttore Generale: il Presidente, tre rappresentanti delle
associazioni di volontariato e tutela, tre dipendenti dell’azienda54.
2
3. Evidenze dai casi studio
3.1. Organizzazione multi-scalare toscana
L’integrazione fra l’intervento sociale e sanitario costituisce un obiettivo individuato
a partire dalle riforme sanitarie degli anni Novanta. La riforma del Titolo V modifica la
competenza concorrente da “assistenza sanitaria e ospedaliera” a “tutela della salute” lasciando
sostanzialmente il ruolo di coordinamento e integrazione fra i diversi tipi di assistenza e
intervento in capo alla regione.
In Toscana, questa funzione di coordinamento e integrazione è stata svolta per mezzo
dell’introduzione, sulla scia dell’evoluzione normativa costituzionale della tutela della salute,
di due strumenti organizzativi peculiari: le Aree vaste55 e le Società della Salute. Questi
strumenti sono stati introdotti a seguito della preliminare suddivisione del territorio regionale
in zone ampie e ben delimitate (tecnica della zonizzazione)56 che, nel caso delle Aree Vaste,
sono ulteriormente accorpate in zone più ampie aventi caratteristiche analoghe, mentre, nel
caso delle Società della Salute, costituiscono la base territoriale di riferimento.
La Dgr. n. 462/2004 “Le direttive regionali per l’esercizio della tutela degli utenti del servizio sanitario della Toscana”, stabilisce alcune regole comuni a tutti i soggetti erogatori di servizi sanitari per garantire un percorso chiaro e
univoco al cittadino, in particolare specifica le funzioni dell’Urp, della Commissione mista conciliativa, del Difensore
civico regionale, definisce le modalità di gestione dei reclami tecnico-professionali, favorisce l’uso dei reclami nei
processi di valutazione e miglioramento della qualità dei servizi erogati.
55
Le aree vaste sono state istituite in altre regioni italiane quali Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana,
Marche, Sicilia. Sul punto si veda Rapporto Oasi sul Servizio sanitario nazionale del 2012.
56
La l.r. 49/1994, e le ll.rr. 14/1996 e 72/1998 procedono alla zonizzazione degli ambiti territoriali delle Aziende
Sanitarie attraverso processi di accorpamento e fusione delle 40 Usl preesistenti, con la creazione di 12 Asl – di dimensioni perlopiù provinciali - che mantengono al loro interno la gestione dei rispettivi presidi ospedalieri.
54
45
SPACES
Innanzitutto l’istituzione dell’Area Vasta, dapprima con i Consorzi di area vasta ex
art. 11 della legge 22/200057, funzionanti dal gennaio 2003, e poi con gli Enti per i
servizi tecnico-amministrativi di area vasta della legge 40/200558. La previsione di
un’area vasta corrisponde all’esigenza di costituire un livello istituzionale programmatorio
sovracomunale59 che sia mediano rispetto al livello regionale e al livello aziendale dopo
che il d. lgs. 229/99 ha previsto una maggiore centralizzazione nella programmazione
sanitaria60. Nella consapevolezza che per l’attività specialistica soprattutto a carattere
ospedaliero la dimensione aziendale è insufficiente a garantire l’obiettivo di contemperare
la qualità con il contenimento dei costi, nella normativa regionale è stato definito il livello
interaziendale della concertazione di area vasta (articolo 11, l. r. 22/2000) con finalità di
programmazione dell’attività e di regolazione degli scambi economici61.
In particolare, nel Piano sanitario regionale 2002-2004 si legge “Il sistema sanitario
si caratterizza per una notevole articolazione dell’offerta e per una variabilità non
sempre programmabile o semplicemente prevedibile della domanda. Tali caratteristiche,
affiancate al meccanismo economico della remunerazione a tariffa compensativa in regime
di “mobilità sanitaria” (prestazioni a cittadini/e non residenti nel territorio dell’azienda
unità sanitaria locale), inducono talvolta a comportamenti in contrasto con una logica a
rete del sistema, finalizzati piuttosto al raggiungimento di una “autosufficienza” aziendale.
La scelta della Toscana, con l’obiettivo di privilegiare l’appropriatezza degli interventi
e l’integrazione dei servizi nei percorsi assistenziali è quella di potenziare lo sviluppo
armonico della rete”62.
Le Società della salute, introdotte in via sperimentale dal Piano sanitario regionale 2002
–– 2004 della Toscana e poi dalle ll. 4063 e 41 del 2005, costituiscono consorzi fra aziende
sanitarie competenti per territorio e i comuni della relativa zona distretto interessata che
hanno la finalità di facilitare lo svolgimento congiunto di attività sociali, di assistenza, e di
promozione e prevenzione della salute64. Sono state costruite in 25 delle 34 zone distretto.
I consorzi operativi dal gennaio 2003 sono strutture di supporto tecnico-amministrativo aventi forma giuridica
privata (società a responsabilità limitata a carattere consortile) con il mandato originario di effettuare acquisti di beni
e servizi per conto delle aziende che afferiscono al bacino territoriale individuato, per poi occuparsi progressivamente
anche di logistica, magazzini, trattamento economico e formazione del personale, patrimonio, affari legali e servizi
di prenotazione. Sino dalla legge 40/2005 (art. 101) la gestione del Cup afferisce all’Area vasta di riferimento con
funzione di coordinamento interaziendale nell’ottica del governo della domanda e dell’offerta. Il Cup viene quindi
definito uno strumento di mediazione della domanda e dell’offerta afferente al sistema socio-sanitario di riferimento.
All’organizzazione del Cup a livello di azienda corrisponde un coordinamento interaziendale al cui vertice viene
posto un responsabile scelto fra i dirigenti dei Cup aziendali . La finalità dell’integrazione è quella di garantire la
maggiore trasparenza possibile e la migliore appropriatezza dell’intervento in riferimento al bacino di utenza considerato in modo da superare le iniquità, piccole o grandi che siano, dovute a differenze geografiche.
58
In Toscana sono state costituite tre Aree Vaste: l’Area Vasta nord-ovest (ricomprendente l’Azienda ospedaliera
pisana e le Aziende sanitarie locali di Pisa, Viareggio, Massa Carrara, Livorno e Lucca), l’Area Vasta centro (costituita dalle Aziende ospedaliere Careggi e Meyer e dalle Aziende sanitarie locali di Firenze, Prato, Pistoia ed Empoli)
ed, infine, l’Area Vasta sudest (ricomprendente l’Azienda ospedaliera senese e le Aziende sanitarie locali di Siena,
Arezzo e Grosseto). Cfr. Delibera della Giunta regionale del 22 luglio 2002, n. 765.
59
La pianificazione di Area Vasta è un tipico strumento della pianificazione urbanistica a partire dalla legge urbanistica del 1942, si veda A. R. Tassone, I rapporti tra il piano territoriale di coordinamento provinciale e gli strumenti
urbanistici comunali, in Rivista giuridica di urbanistica, 3, 2000, pp. 553 ss.; L. De Lucia, Pianificazione territoriale di area vasta e pluralismo amministrativo, in Rivista giuridica di urbanistica, 1, 2002, pp. 39 ss. Sulla questione
dell’introduzione di un nuovo livello istituzionale si veda M. Del Vecchio, Del consorzio: strumento gestionale o nuovo
livello istituzionale nel s.s.r toscano?, in Ragiusan, n. 273/274, pp. 78 ss.
60
Dopo la riforma del Titolo V il coordinamento fra la programmazione nazionale e regionale sanitaria diviene di
tipo reticolare, implicando la partecipazione allargata di una pluralità di soggetti pubblici.
61
Al fine della concreta realizzazione della c.d. “seconda aziendalizzazione” è stata approvata la Delibera del Consiglio regionale del 25 settembre 2002, n. 144, “Riorganizzazione delle funzioni tecnico-amministrative delle aziende
sanitarie – costituzione dei consorzi di area vasta”. Dando attuazione a tale delibera regionale, tutte le aree vaste
hanno costituito un proprio consorzio di acquisto la cui operatività ha avuto inizio a partire dal 1° gennaio 2003.
62
Cfr. paragrafo 2.4.2. del Piano sanitario regionale 2002-2004.
63
Modificata dalla legge regionale n. 60/2008.
64
P. Carrozza, Il modello toscano di gestione integrata dell’’assistenza sociale e della sanità territoriale alla luce dei principi
sanciti dagli artt. 5, 32 e 118 Cost., in Il rispetto delle regole. Scritti degli allievi in onore di Alessandro Pizzorusso, a cura
di AA.VV., Giappichelli, Torino, 2005, pp. 135 ss.
57
46
parte 2 - sezione 1 - diritto
Sulla base dei dati sullo stato di salute, la Società della Salute partecipa alla programmazione
e pianificazione degli interventi65. A tal fine, sono stati costituiti due organi di partecipazione
in seno alla Società quali i Comitati di partecipazione e le Consulte del terzo settore che
svolgono la finalità di attivare circuiti partecipativi delle organizzazioni di volontariato e
tutela66.
La legge regionale 60/200867 introduce alcune rilevanti modifiche alla organizzazione
delle Società in particolare prevedendo come nuovo organo l’Assemblea dei soci dotata di
compiti di indirizzo, di elezione della giunta e del presidente, nonché di approvazione dei più
importanti documenti di spettanza della Società della Salute, quali il Piano integrato di salute
(Pis), la relazione annuale sullo stato di salute, il bilancio preventivo annuale e pluriennale e
il rendiconto di gestione.
Le Società della Salute sono state poste, come evidenziato in dottrina68, sulla base dei
principi fondamentali della Costituzione, e segnatamente dal principio sancito dall’art. 5
Cost., nonché dall’ art. 118 Cost. alla luce dei quali deve oggi essere interpretato ed attuato
l'art. 32 c. 1 Cost. per quanto attiene l’organizzazione istituzionale del Servizio sanitario.
Tuttavia con la sentenza 326 del 2010, la Corte costituzionale ha respinto il ricorso della
Regione Toscana riguardante l’illegittimità dell’articolo 2, comma 186, lettere a) ed e), della
legge n. 191 del 2009, nel testo originario, precedente cioè alle modificazioni disposte dal
citato decreto-legge n. 2 del 2010, deducendo, in generale, la violazione degli articoli 114, 117,
commi secondo, terzo, quarto e sesto, e 119 Cost. L’aspetto critico messo in evidenza dalla
sentenza della Corte costituzionale consiste nella forma organizzativa dei consorzi ex lege che
costituirebbero una struttura organizzativa “pesante”. Sinora non sono state proposte soluzione
per superare l’impasse. Sulla base della legge regionale n. 60/2008 le Società della Salute hanno
acquisito uno statuto compiuto e stabile, superando la fase sperimentale e valorizzando le
scelte di fondo della Delibera del Consiglio regionale n. 155/2003 “Atto di indirizzo regionale
per l’avvio della sperimentazione delle Società della Salute”. Una possibile prospettiva sulla
scia della conformazione organizzativa delle Aree Vaste è quella della strutturazione dei
consorzi in Enti che però comporterebbe un appesantimento organizzativo che a livello
regionale vorrebbe essere evitato. Tuttavia, sebbene il Documento di programmazione
economica e finanziaria della Regione Toscana del 2013 prevedeva la presentazione al Consiglio
regionale da parte della Giunta regionale, entro il mese di marzo 2013, di una proposta di legge
inerente la revisione dell’attuale modello organizzativo, disciplinato dal Capo III-bis della l.r.
40/2005, a tutt’oggi tale proposta non risulta essere stata definita.
2
3.2. I presidi e gli atti interni
I tre casi studio scelti sono esemplari dal punto di vista della esplicitazione dei rapporti fra
ospedale e l’ambiente sociale di riferimento dei bisogni sanitari.
A partire dal Piano Sanitario regionale del 2002-2004 con cui è stato dato avvio al
processo della “seconda aziendalizzazione”, attraverso cui recuperare in un primo momento
efficienza e capacità di contenimento dei costi dell’azione aziendale in modo da affidare alle
aziende solo l’esecuzione delle attività core, viene ridefinita la qualificazione della identità
istituzionale delle aziende sanitarie che tentano di riqualificare l’organizzazione interna al fine
Sulla programmazione integrata e multilivello si veda E.P. Caprina, La sostenibilità del welfare: strategie per la governance dello sviluppo nell’esperienza territoriale toscana, in Diritto di welfare: manuale di cittadinanza e istituzioni sociali,
a cura di M. Campedelli, P. Carrozza, L. Pepino, Bologna, Il Mulino, 2010, pp. 296 ss.
66
La Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale è lo strumento previsto
dal legislatore nazionale per garantire il coinvolgimento degli enti locali nelle funzioni regionali di programmazione
e di valutazione. Con riferimento alle Aziende unità sanitarie locali analoghe funzioni sono affidate alle Conferenze
dei Sindaci.
67
Si veda art. 71 quinquies della legge 60/2008.
68
P. Carrozza, Il modello toscano di gestione integrata dell’’assistenza sociale e della sanità territoriale alla luce dei principi
sanciti dagli artt. 5, 32 e 118 Cost., cit., pp. 135-136.
65
47
SPACES
di ristabilire e potenziare il rapporto di fiducia con la collettività attraverso la garanzia della
qualità del servizio69.
Questa esigenza di incrementare la qualità del servizio offerto è manifestata nella
elaborazione, da parte delle Aziende, di Documenti della qualità70 che stabiliscano standard e
procedure in modo da incrementare l’efficienza e l’effettività dei diritti esercitati dall’utenza71.
Nell’affronto dei casi studio è stato scelto di presentare preliminarmente l’aspetto
organizzativo dei presidi e poi l’analisi di alcuni atti interni, raccolti sulla base della tipologia
di flusso che vanno a regolare, che spesso registrano e riflettono la specifica dinamica
organizzativa della struttura.
3.2.1. Santa Maria Nuova
L’Asl di Firenze, di cui è parte Santa Maria Nuova, è la più importante struttura
sanitaria della Regione Toscana. Comprende 33 comuni con una popolazione di
riferimento di circa 1.000.000 di persone. E’ articolata in quattro zone distretti, che
coincidono con le quattro Società della Salute, e comprende 6 Presidi Ospedalieri.
Dallo Statuto dell’Azienda sanitaria fiorentina adottato con Delibera del Direttore
generale n 771 del 16 novembre 2011 emerge che l’ambito di attività concerne in generale
la tutela e promozione della salute organizzata attraverso una gestione diretta delle
attività e attraverso l’organizzazione in rete dei servizi dei privati accreditati e dei servizi
forniti in sede ospedaliera e territoriale (art. 2)72. Sino dal 2007 è in atto in alcuni presidi,
fra cui Santa Maria Nuova, dell’Azienda fiorentina l’organizzazione “lean” dell’assistenza.
Nell’ambito del Progetto Ola (Organizzazione lean dell’assistenza) lo sviluppo delle
Linee Assistenziali, ed il superamento dell’articolazione per reparti differenziati secondo
la disciplina specialistica attraverso l’applicazione di un modello organizzativo “lean”,
ha evidenziato la necessità di realizzare un sistema di customer service, per la gestione
e il coordinamento della catena di distribuzione (Procedura Generale Reception AS/
PR/066). “Reception di linea” sono collocate nell’ambito delle Linee Assistenziali dei
tre Presidi Ospedalieri di San Giovanni di Dio (tutte le linee assistenziali), Ospedale
Per “qualità” si intende la capacità di soddisfare le esigenze e le aspettative degli utenti e di tutte le parti interessate.
Per “Politica della Qualità” si intende l’insieme degli indirizzi, orientamenti strategici, nell’ambito dei principi di
qualità applicabili alle organizzazioni sanitarie, su cui si fonda l’organizzazione del Dipartimento, nonché alle attività
poste in essere per il raggiungimento degli obiettivi e standard definiti (Manuale della qualità del Dipartimento Dea
e medicina e chirurgia generale e d’urgenza di Careggi).
70
I Documenti della qualità possono essere definiti come l’insieme dei documenti di natura prescrittiva, cioè contenenti regole e standard di riferimento che l’Azienda ritiene necessari al fine di perseguire sia la qualità richiesta
per il servizio sia l’efficace funzionamento del servizio. Questa definizione è tratta dal documento “Gestione della
documentazione per la qualità” del 20-5-2002 dell’Asl n. 7 di Siena.
71
I documenti interni dei presidi assumono differenti forme a seconda del soggetto che approva l’atto e della funzione specifica dell’atto. Per quanto riguarda la funzione dell’atto occorre distinguere preliminarmente fra alcuni
rilevanti documenti gestionali quali le procedure, le istruzioni operative e i protocolli operativi. Le prime definiscono
la sequenza di attività e le responsabilità necessarie a regolamentare un processo a fronte di un obiettivo prefissato
e possono interessare l’Azienda nel suo complesso o parti di essa. Le istruzioni operative definiscono in modo dettagliato le modalità operative da seguire per svolgere una determinata attività di natura gestionale nell’ambito di
un processo. I Protocolli prescrivono le modalità operative per svolgere una determinata attività di natura sanitaria.
Si distinguono dalle Istruzioni per la necessità di prevedere nel presidio momenti in cui l’operatore deve scegliere
tecnicamente la modalità operativa più coerente con la situazione da affrontare. I Manuali della qualità descrivono
il Sistema Qualità della Struttura e definiscono i principi che garantiscono il rispetto delle prescrizioni previste dai
modelli di riferimento (Manuale della qualità del Dipartimento Dea e medicina e chirurgia generale e d’urgenza di
Careggi).
72
All’art. 4 dello Statuto rubricato “Rapporti con i clienti esterni e interni” viene affermato che l’Azienda ispira la
propria azione al miglioramento costante dei rapporti con i cittadini e utenti. A tal fine gli strumenti individuati
sono il rispetto dei principi di trasparenza e semplificazione delle procedure nel rispetto delle riservatezza dei dati
personali, la garanzia dell’informazione quale condizione essenziale per assicurare l’accesso alle prestazioni, la promozione della partecipazione dei cittadini attraverso iniziative comuni con le associazioni di volontariato e tutela, la
garanzia dei diritti degli utenti nelle modalità stabilite dal Regolamento aziendale di pubblica tutela, la promozione
della comunicazione aziendale esterna e interna.
69
48
parte 2 - sezione 1 - diritto
di Santa Maria Annunziata (linea chirurgica e linea medica), Borgo San Lorenzo (linea
chirurgica e linea medica).
Ogni linea assistenziale prevede la presenza della Reception di linea, pertanto ogni
Presidio Ospedaliero, secondo il layout organizzativo, il volume di attività e le realtà locali
dichiara le proprie necessità caratterizzando le reception secondo le seguenti definizioni:
reception Linea Chirurgica d’urgenza; reception linea chirurgica programmata; reception
linea HC Medica; reception linea materno infantile; reception linea outpatient, che si
aggrega, dove presenti, nella Piastra dei servizi amministrativi.
Questo tipo di organizzazione, diretta a garantire la continuità del flusso di cura e
della presa in carico e, pertanto, a incrementare la qualità percepita dell’assistenza da
parte dell’utente è registrata negli atti interni all’Azienda e al presidio di Santa Maria
Nuova.
La procedura aziendale della Chirurgia Programmata (AS/PR/054) prevede
l’organizzazione dell’accesso al flusso del ricovero programmato di cui la preospedalizzazione costituisce la parte iniziale. L’Ufficio di programmazione chirurgica
comprende un livello aziendale composto da Manager di Linea con funzione aziendale
e una figura amministrativa della Direzione Sanitaria aziendale e un livello di presidio
composto dal Servizio di accoglienza preoperatoria (SAPO) di ciascun presidio. La preospedalizzazione opera con logica pull processando i pazienti indicati dai Manager di
Linea. Settimanalmente il SAPO riceve da parte dei Manager di Linea i nominativi dei
pazienti autorizzati ad iniziare il percorso di pre-ospedalizzazione. Tali pazienti dovranno
essere contattati il giorno stesso e dovranno essere fissati gli esami nel primo giorno utile
(procedura aziendale AS/PR/053 – Il processo di programmazione chirurgica). Per i
pazienti inseriti nella procedura di pre-ospedalizzazione dal 1 febbraio 2010, l’Ufficio
di programmazione verifica la possibilità di effettuare l’intervento entro 90 giorni dalla
data di inserimento nella procedura di pre-ospedalizzazione. In caso affermativo l’Ufficio
di programmazione individua settimanalmente i nominativi dei pazienti autorizzati ad
iniziare il percorso di pre-ospedalizzazione.
Il SAPO (ubicato presso l’ambulatorio chirurgico al piano terreno di santa Maria
nuova e effettuato da personale infermieristico assegnato all’Infermiere Coordinatore
della Chirurgia Generale) comprende tutti gli accertamenti clinici e diagnostici
effettuati in regime ambulatoriale prima del ricovero; la valutazione chirurgica medica ed
infermieristica, inclusa la valutazione sociale mediante scala di Brass; l’acquisizione del
trattamento dei dati personali; l’educazione sanitaria pre e post intervento.
E’ quindi un insieme di prestazioni che prevedono un sistema di accoglienza, una serie
di accertamenti (un prelievo di sangue, l’effettuazione di un elettrocardiogramma e, se
indicato, una radiografia del torace) e termina con la visita anestesiologica.
2
3.2.2. Careggi
L’Azienda ospedaliero-universitaria di Careggi costituisce un centro di alta
specializzazione (e in prospettiva europea un centro di riferimento - per quanto concerne
l’Unità spinale Careggi è l’unico ospedale toscano che tratta le lesioni midollari).
Se si considera il flusso di ingresso dei pazienti (cioè la direzione territorio-ospedale),
si può affermare che all’interno dell’Area Vasta Centro l’ospedale di Careggi è un ospedale
di terzo livello e quindi ha una mission dedicata all’alta specialità: rappresenta cioè un hub
rispetto agli spoke che sono costituiti dai presidi territoriali minori.
Inoltre la presenza della componente universitaria fa sì che per esigenze di didattica
e di formazione l’ospedale continui ad accogliere una casistica il più possibile assortita.
A partire dal 2004, con il primo Atto Aziendale, l’Azienda ha adottato il Dipartimento
ad Attività Integrata (DAI) come modello organizzativo delle attività assistenziali. Lo
Statuto dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, adottato con Provvedimento del
Direttore Generale della AOUC del 24.07.2003, n. 348, modificato con Provvedimento
del Direttore Generale del 27.02 2007, n. 116, determina la mission aziendale ed approva
il modello organizzativo di funzionalità incentrato sui Dipartimenti ad attività integrata
49
SPACES
(DAI). Ad oggi, i dipartimenti, istituiti in base al criterio della completezza del percorso
assistenziale, sono 13 e al loro interno operano le Strutture Organizzative Dipartimentali
(SOD) costituite da equipe mediche specialistiche che prendono in carico l’utente e lo
seguono in un percorso assistenziale omogeneo per la gestione degli aspetti diagnostici,
terapeutici e riabilitativi, in stretta collaborazione e integrazione con gli altri professionisti
della salute.
Il “modello di produzione” del dipartimento poggia sull’attribuzione della casistica
alle SOD73, che utilizzano le risorse attribuite alle aree di attività dove viene ospitato
il paziente, monitorando il caso sino alla dimissione e garantendo il governo clinico
nell’ambito del percorso assistenziale74. L’analisi degli atti interni ha preso le mosse da
questa rilevante suddivisione interna delle attività. Si possono infatti rintracciare atti che
possiedono una valenza generale per l’intera azienda ospedaliera di Careggi e documenti
di cui ciascun DAI si è dotato (ad es. Documenti di valutazione dei rischi e Manuali della
qualità).
Iniziando dagli atti a valenza generale occorre menzionare il Regolamento di accesso
e permanenza nell’area ospedaliera approvato il 9 agosto 2012 che stabilisce alcune regole
riguardanti gli spazi pubblici ospedalieri. Questo regolamento è applicato all’interno
dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi e definisce i principi, le regole, le modalità
operative e le responsabilità della gestione degli accessi e della permanenza di persone
all’interno dell’area ospedaliera, al fine di garantire l’accesso e la permanenza dei soli
soggetti legittimati, in relazione alle attività istituzionali dell’AOUC, l’allontanamento
di soggetti non legittimati all’accesso o alla permanenza, la sicurezza, la salute pubblica e
la tutela di frequentatori e operatori.
Da un lato, l’obiettivo del regolamento che stabilisce precise prassi da attivare
in caso di determinati eventi è quello di garantire l’accesso degli utenti alla struttura
attraverso la sorveglianza e la vigilanza degli spazi, dall’altro, è quello di garantire la
sicurezza e l’efficienza delle attività svolte a Careggi75. Il documento rubricato “Elenco
La SOD, attraverso il suo Direttore, negozia con il DAI (quindi con l’Azienda) la casistica di patologia da trattare.
Sulla base della casistica selezionata, vengono quindi definite le risorse umane (infermieri, tecnici, Oss), tecnologiche
e materiali necessarie. Le risorse suddette sono in carico alle diverse aree di attività dipartimentali e sono gestite,
per conto della Direzione del DAI, dal coordinatore infermieristico/coordinatore tecnico-sanitario. Il coordinatore
clinico ‐ gestionale, oltre che organizzare i processi clinici, verifica la coerenza dell’organizzazione delle risorse rispetto al conseguimento del miglior risultato nelle attività cliniche.
74
All’art. 4 dello Statuto di Careggi rubricato Missione istituzionale si legge "L’obiettivo fondamentale dell’AOUC
è il raggiungimento del più elevato livello di risposta alla domanda di salute, intesa come recupero e mantenimento
della salute fisica, psichica e sociale, in un processo che includa in modo inscindibile la didattica, intesa come strumento di costruzione e miglioramento delle competenze degli operatori e dei soggetti in formazione, e la ricerca
volta al continuo progresso delle risorse cliniche e biomediche. Al raggiungimento di tale obiettivo concorrono tutte
le competenze scientifiche e cliniche della Facoltà di Medicina e Chirurgia e quelle del Servizio Sanitario.
L’AOUC individua, fra gli altri, alla luce dei suesposti principi, una serie di elementi costitutivi della propria missione
istituzionale: improntare la propria attività al principio della centralità della persona in tutte le sue caratteristiche,
fisiche, psichiche e sociali; improntare i processi alla cultura della prevenzione e della tutela della salute; valorizzare
l’appropriatezza delle prestazioni e mantenere il tempo d’attesa per la loro fruizione entro limiti che non ne inficino l’efficacia; utilizzare criteri etici nella scelta dei livelli appropriati d’assistenza e nella valutazione delle attività;
perseguire nel modo più efficace l’assenza di dolore nelle fasi di cura a tutela della qualità della vita e della dignità
della persona; rendere disponibili percorsi assistenziali preferenziali alle categorie di cittadini più deboli o affetti da
disabilità o patologie croniche di particolare gravità; favorire un rapporto con i cittadini improntato alla trasparenza;
dare rilievo ai processi di comunicazione verso i cittadini, i soggetti in formazione e gli operatori, al fine di accrescere
la condivisione dei valori etici e degli obiettivi dell’azienda; diffondere tra i propri utenti, l’informazione, anche di
natura bioetica, al fine di favorirne l’autonomia decisionale; basare lo sviluppo delle proprie attività su programmi
di ricerca finalizzati all’acquisizione d’informazioni utili a migliorare i percorsi assistenziali anche formulando linee
guida e definendo indicatori, in particolare d’esito, delle attività cliniche, dal punto di vista della valutazione delle
metodologie e delle attività sanitarie".
75
Il regolamento specifica le finalità quali “limitare i disagi derivanti da intralcio alla circolazione interna dei
73
50
parte 2 - sezione 1 - diritto
delle prestazioni sanitarie, modalità di accesso, erogazione e partecipazione alla spesa”,
approvato dalla Direzione sanitaria nell’ottobre del 2005, costituisce un documento generale
che fornisce informazioni concernenti i principali flussi di cura. Viene specificato che l’accesso
emergenziale nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi può avvenire con richiesta
urgente del medico; spontaneamente senza richiesta medica per situazioni di urgenza; con
trasporto territoriale, per situazioni di urgenza o emergenza76.
Per quanto concerne il regime di ricovero il documento afferma che la necessità, condivisa
a livello nazionale, di ridurre la durata di degenza si è tradotta negli istituti della preospedalizzazione e della dimissione protetta. La pre-ospedalizzazione consente di erogare,
con accessi analoghi a quelli ambulatoriali, le prestazioni preliminari alla fase centrale del
ricovero, di norma prescritte dall’anestesista e finalizzate all’inquadramento anestesiologico.
La Dimissione protetta ha lo scopo di fornire al paziente con accessi analoghi a quelli
ambulatoriali le prestazioni che richiederebbero un prolungamento della degenza. Entrambe
queste modalità di erogazione sono remunerate nell’ambito del DRG connesso al ricovero.
Il cittadino accede al ricovero urgente attraverso il Pronto Soccorso, mentre accede al
ricovero programmato con una richiesta di ricovero, anche in carta bianca, redatta dal medico
di base o da uno specialista del SSN con indicazione del trattamento necessario. A tale scopo
l’utente prende contatto con la SOD di degenza dell’AOUC nella quale ha scelto di fruire
del ricovero. Il medico della SOD fa le opportune valutazioni cliniche e di differibilità del
ricovero allo scopo di inserire correttamente il nominativo dell’utente nella lista di attesa (si
veda in merito la P/903/13 “Accesso utente e gestione liste di attesa”).
Per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale si distingue sulla base della priorità e
differibilità in urgenti e programmate77.
L’accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate dal SSR, siano esse incluse
nei LEA o erogate al di fuori dei LEA, avviene di norma su prenotazione dietro presentazione
di richiesta del medico di base o dello specialista su ricettario regionale. Fanno eccezioni le
prestazioni ad accesso diretto78. Nel caso delle prestazioni ad accesso diretto in senso stretto
quali le visite specialistiche di pediatria, ostetricia, ginecologia, odontoiatria ecc., il paziente
può accedere alla struttura senza prescrizione e senza prenotazione. Nel caso invece delle
prestazioni ad accesso diretto in senso lato il paziente accede alla struttura con ricetta medica
e fruisce della prestazione entro beve tempo (ore) senza prenotazione.
La procedura (Accesso utente e gestione liste di attesa P/903/13) si applica alle
2
veicoli di soggetti non legittimati; tutelare l’accessibilità agli aventi diritto; garantire la tempestività e la sicurezza
nell’erogazione delle prestazioni sanitarie, in particolare per quelle che richiedono la movimentazione di pazienti, apparecchiature e campioni biologici; la salvaguardia dell’igiene e del decoro ambientale dell’area ospedaliera”. Coloro
che si trovano o permangono nell’area ospedaliera senza un motivo coerente con le attività in essa esercitate, ai sensi
dell’articolo 2, vengono informati e invitati ad allontanarsi.
Tutto il personale, in particolare gli addetti all’accoglienza e alle portinerie sono invitati a verificare la correttezza
degli accessi e la permanenza delle persone all’interno dell’area ospedaliera, a rilevare le presenze improprie e invita
la persona ad allontanarsi, in caso di difficoltà attivare il Servizio di Vigilanza Interna.
Il Servizio di Vigilanza Interna:
contesta ai soggetti interessati la violazione e suggerisce la presenza di alternative idonee all’accoglienza al di fuori
dell’area ospedaliera (individuate in collaborazione con i Servizi Sociali del Comune di Firenze);
qualora ve ne sia la necessità, contatta i referenti dei Servizi Sociali per l’affidamento delle persone bisognose di
accoglienza;
chiede l’intervento delle forze dell’ordine in caso di esplicito rifiuto o comportamenti reiterati in violazione del
presente regolamento.
76
In funzione del livello di priorità assegnato nel triage, viene condotta la valutazione medica, a seguito della quale
possono rendersi necessari il ricovero del soggetto presso una servizio sanitario di degenza; un periodo di osservazione, di norma compreso entro le 24 ore; una o più prestazioni specialistiche, di norma erogate nella Struttura, risolutive del quadro clinico a seguito delle quali il paziente, opportunamente stabilizzato, può fare ritorno al domicilio.
77
Le ultime possono essere oggetto di prenotazione.
78
Le prestazioni specialistiche ambulatoriali comprese nei livelli essenziali di assistenza a livello regionale sono
elencate nel “nomenclatore tariffario regionale delle prestazioni specialistiche ambulatoriali” (D.G.R. n. 229 del
3 marzo 1997 e successive modifiche ed integrazioni), in cui vengono individuate le tariffe delle prestazioni per le
quali l’assistito è tenuto a corrispondere la quota di partecipazione alla spesa sanitaria secondo la normativa vigente.
51
SPACES
attività connesse al processo di accoglienza dell’utente con particolare riferimento alla fase
della prenotazione delle prestazioni ambulatoriali e diagnostiche e dell’accesso ai ricoveri
programmati.
I destinatari sono gli operatori di front line dei tre punti Cup (Centri Unificati di
Prenotazione) dell’ AOUC, ubicati presso i padiglioni CTO, Maternità e Oculistica, dei
singoli punti di prenotazione di Padiglione, delle Unità eroganti o servizi; i Responsabili
di Struttura Organizzativa Dipartimentale (semplice e complessa) quali responsabili del
processo di tenuta e gestione delle liste di attesa per i ricoveri programmati. La procedura
distingue fra punto di accesso, il luogo a cui l’utente si può rivolgere per poter effettuare la
prenotazione della o delle prestazioni di cui necessita, (il luogo può essere inteso come luogo
fisico, o luogo virtuale), e punto di contatto.
Il “contatto” mutua la sua natura dalla distinzione tra prestazioni di primo accesso e
prestazioni di secondo accesso. Quindi in perfetta analogia con la definizione di prestazioni
di primo e di secondo accesso sono previste due tipologie di contatto:
a) primo contatto: l’utente entra per la prima volta in contatto con i servizi erogatori di
prestazioni specialistiche;
b) contatto successivo al primo: l’utente ha già avuto un inquadramento clinico da parte
dello specialista che ha erogato una prestazione di primo contatto e deve accedere ad ulteriori
prestazioni proposte dallo stesso specialista in relazione al bisogno clinico dell’utente; tali
ulteriori prestazioni devono essere gestite direttamente dallo specialista che ha erogato la
prestazione di primo contatto e fanno parte del percorso assistenziale dell’utente per quello
specifico quesito diagnostico79.
Per quanto concerne i documenti a valenza specifica (come accennato, Documenti di
valutazione dei rischi e Manuali della qualità) si può riportare qui solo qualche esempio.
Sulla base del Documento di Valutazione dei Rischi ” (ex art. 4 D. Lgs. 626/94 s.m.i.)
dell’Area di Attività Accoglienza ai Servizi di Laboratorio e Staff e Supporto Dipartimento
(“DAI Diagnostica di Laboratorio”) è possibile rilevare che il processo di accoglienza dei
pazienti esterni si diversifica in base ai criteri dell’urgenza e dell’oggetto delle analisi (prelievo
urgente; prelievo non urgente; paziente in terapia anticoagulante orale; esame microbiologico:
indicazioni per raccolta campioni e successiva consegna; esame anatomia patologica: consegna
campioni).
All’arrivo, l’utente può rivolgersi al front line, in cui prestano servizio un portiere, che
fornisce indicazioni di carattere logistico, ed un infermiere che fornisce indicazioni in base
all’impegnativa e quindi al tipo di analisi da effettuare.
Nel Documento di Valutazione dei Rischi dell’Area di Attività accoglienza e front office
Dipartimento Specialità medico – chirurgiche DAI “Specialità Medico-Chirurgiche” del
maggio 2006 viene specificato che il Punto Accoglienza, ubicato presso l’edificio del Nuovo
San Luca, svolge servizi di prenotazione delle prestazioni sanitarie attraverso attività di
accoglienza di sportello e attività telefonica.
L’attività del Punto Accoglienza si sviluppa in lavoro di front-office, back-office e callcenter. Il front-office è luogo di prenotazione ed accettazione amministrativa in loco delle
prestazioni sanitarie per gli utenti interni ed esterni.
Il back-office è il luogo in cui si svolge attività di archiviazione materiale cartaceo, sollecito/
verifica ticket, inserimento attività (flussi di attività).
I Manuali della qualità hanno lo scopo di delineare un contesto di gestione delle risorse,
umane e materiali, improntato al miglioramento continuo della qualità. Si pongono pertanto la
finalità di coadiuvare le decisioni dei vari livelli Dipartimentali nell’ambito dell’organizzazione
gestionale del personale e nella definizione del programma strategico d’acquisizione delle
tecnologie anche in riferimento a valutazioni costo/beneficio e costo/efficacia.
La prenotazione di una prestazione ambulatoriale di primo accesso può essere effettuata secondo due modalità:
per via telefonica tramite il Call Center del Centro Servizi del Cup Metropolitano di Firenze; presentandosi presso
i Centri Unificati di Prenotazione costituiti nel presidio Ospedaliero dell’AOUC e più specificamente presso i Padiglioni CTO, Maternità, Oculistica. L’apertura al pubblico è articolata nelle fasce orarie antimeridiane e pomeridiane
nell’arco della settimana.
79
52
parte 2 - sezione 1 - diritto
La Direzione del Dipartimento, con la collaborazione dei Direttori delle SOD afferenti
al DAI e allo Staff, tiene costantemente sotto controllo le attività del DAI attraverso il
monitoraggio dei seguenti aspetti: rispetto degli standard del Manuale Qualità; livello di
soddisfazione degli utenti del DAI (report reclami Urp); andamento degli indicatori dei
principali processi della Struttura Organizzativa (accesso intranet report Controllo di
Gestione); livello di raggiungimento degli obiettivi qualitativi e di gestione.
È opportuno menzionare che la politica della qualità del Dai Medicina e chirurgia
generale e d’urgenza (MQ/ 1009/01-C) – di cui fa parte la Sod Pronto soccorso - viene
conformata sulla base di una serie di fattori fra cui garanzia dei diritti e soddisfazione degli
utenti80, uniformità di accesso81, appropriatezza delle prestazioni82.
Il meccanismo principale che permette il monitoraggio della soddisfazione degli utenti
della struttura è costituito dalla raccolta e analisi dei reclami presentati dagli utenti in forma
scritta o verbale.
3.2.3. Ospedale di Montepulciano
Il regolamento del Presidio Ospedali riuniti della Valdichiana-Montepulciano, adottato
con delibera del Direttore del presidio in data 10-10-2003, definisce le caratteristiche, la
struttura organizzativa, l’attribuzione delle responsabilità nonché la mission del presidio.
Nel Capitolo 1 “Norme generali” del paragrafo rubricato “Principi” si legge: “L’Ospedale
persegue le finalità di tutela della salute dei cittadini e della comunità locale, così come
configurati dagli atti di programmazione dell’Azienda USL 7 di Siena, adeguando la propria
organizzazione al fine di garantire prestazioni sanitarie di emergenza-urgenza, attività
di ricovero in regime ordinario e di Day Hospital, prestazioni specialistiche ambulatoriali
compresa la riabilitazione e, in stretta collaborazione con il Distretto, l’integrazione con i
servizi sanitari e sociali a favore della popolazione.
L’Ospedale, quale nodo della rete assistenziale della Usl 7 di Siena, persegue l’ottimizzazione
dei servizi sul territorio della provincia recependo la concertazione dei volumi di assistenza da
erogare ed utilizzando i protocolli e le intese con l’Azienda Ospedaliera Senese, l’Università
e le altre Aziende Sanitarie costituenti l’Area Vasta Sud al fine di garantire in sede ai propri
cittadini tutte le prestazioni necessarie”83.
Le attività del Presidio Ospedaliero sono organizzate in Unità Funzionali (U.F.) multiprofessionali orientate a specifiche funzioni assistenziali e all’erogazione delle prestazioni in
modo integrato. Tali strutture funzionali, operanti nell’ambito del Presidio Ospedaliero di
zona, sono denominate Unità Funzionali Ospedaliere.
Per ogni Unità Funzionale Ospedaliera il Direttore Generale, su proposta del Direttore
Sanitario di Azienda, sentiti il Responsabile di Zona ed il Direttore del Presidio Ospedaliero,
2
Nel MQ/1009/01-C vengono elencati i seguenti diritti dell’utenza: accurata raccolta delle informazioni anamnestiche e valutazione clinica del paziente; attenzione all’assegnazione del posto letto in relazione alle condizioni
cliniche del paziente; accoglienza nel reparto con adeguate informazioni sugli aspetti logistici ed assistenziali; offerta
di costanti informazioni ai pazienti e ai parenti nel rispetto della privacy; informare il paziente sulle prestazioni prima
della loro esecuzione; rispetto della dignità e della privacy del paziente compresa la relativa documentazione clinica;
trattamenti medici ed assistenziali appropriati sulla base dell’evidenza scientifica; interventi diagnostico-terapeutici
ed assistenziali effettuati nei tempi congrui alle condizioni cliniche del paziente; programmazione delle dimissioni
del paziente, in modo da garantire la continuità assistenziale, terapeutica e riabilitativa.
81
Nella forma della puntualità e rispetto dei tempi di prestazioni clinico-assistenziali, puntualità e rispetto dei tempi
per prestazioni ambulatoriali, corretta consegna (identificazione avente diritto) dei referti ambulatoriali.
82
Specificata come sviluppo di protocolli specifici per l’utente secondo i percorsi diagnostico-terapeutici, monitoraggio di indicatori specifici su liste di attesa per ricovero e ambulatoriali.
83
Le attività erogate presso gli Ospedali Riuniti della Val di Chiana Senese sono rappresentate dai ricoveri in regime
ordinario e di day-hospital presso i reparti di degenza, e dalle attività ambulatoriali specialistiche presso la struttura
del Poliambulatorio e presso i servizi diagnostici e/o terapeutici di radiologia, laboratorio, endoscopia, riabilitazione.
Inoltre, l’Ospedale, tramite propri reparti e servizi, il Pronto Soccorso e - a seguito di protocollo con la Centrale
provinciale del 118 - una postazione di emergenza territoriale presente nel Presidio, garantisce gli interventi di
emergenza-urgenza della zona.
80
53
SPACES
nomina un Responsabile tra i Direttori di struttura organizzativa professionale afferenti
all’Unità Funzionale.
Le Unità Funzionali sono costituite con atto del Direttore Generale, che ne motiva
l’opportunità in relazione alle dimensioni del bacino di utenza e/o al volume e tipologia delle
prestazioni erogate, alla complessità delle funzioni da assicurare, alla quantità di personale
afferente84.
Nel presidio ospedaliero di Montepulciano le relazioni di accoglienza sono state
strutturate attraverso le istruzioni operative rivolte agli operatori e adottate per ciascun flusso
e all’interno di esso per ciascuna Unità Funzionale e Unità Operativa in cui si articola il
presidio ospedaliero (per quanto attiene l’accoglienza del paziente all’interno di uno specifico
reparto e/o servizio ospedaliero, ogni U.O./U.F. ha al riguardo predisposto, all’interno del
proprio Manuale della Qualità, una specifica Procedura con le relative Istruzioni Operative)85.
Lo scopo della procedura, P.P. 06 “Accoglienza del cliente in ospedale” - U. F. Funzioni
operative comuni, è quello di accogliere adeguatamente il cittadino al suo ingresso nella
struttura ospedaliera al fine di semplificarne il percorso all’interno e facilitarne l’accesso alle
prestazioni attraverso. Le finalità specificate dalla procedura sono la creazione di una efficace
relazione interpersonale con il cliente, tesa a ridurre il disagio e a favorire un clima di fiducia
utile all’espressione dei suoi bisogni; la collaborazione con il cliente nella risoluzione dei
problemi legati alla fruizione di servizi e prestazioni all’interno della struttura ospedaliera;
l’informazione del cliente sull’organizzazione e modalità di utilizzo dei servizi presenti in
ospedale; l’ascolto e la condivisione delle aspettative e dei bisogni del cliente; l’educazione
del cliente ad un appropriato utilizzo dei servizi sanitari; il prendersi carico attraverso
appositi interventi, del cliente con particolari necessità derivanti da patologie, disabilità,
condizione sociale ed economica; la cura e l’abbellimento ambientale attraverso iniziative
utili alla creazione di un luogo confortevole ed ospitale; il costante monitoraggio del grado di
soddisfazione del cliente attraverso la somministrazione di questionario specifico e la raccolta
di suggerimenti e segnalazioni di disservizi o disagi avuti durante il soggiorno86.
Il poliambulatorio di Montepulciano svolge un’intensa attività rivolta ai clienti interni
(attività intra-ospedaliera) e ai clienti esterni (attività di distretto). Il notevole volume di
attività coperto dal poliambulatorio di Montepulciano ha richiesto la regolamentazione
organizzativa sino ai minimi dettagli87.
Nell’atto di costituzione sono distintamente indicate per ogni Unità Funzionale: le strutture organizzative professionali che vi conferiscono risorse; l’eventuale articolazione in moduli operativi multi-professionali; le modalità attraverso le quali è previsto il raccordo con le Strutture Organizzative Professionali nella programmazione e nella gestione delle funzioni operative che afferiscono all’Unità Funzionale; la collocazione dell’Unità Funzionale nell’ambito
del Piano dei Centri di Costo aziendale; la data di attivazione e l’eventuale data di cessazione della struttura.
I
n sede di definizione di budget di Unità Funzionale sono stabilite, d’intesa con i responsabili delle Strutture Organizzative Professionali di provenienza, le dotazioni di personale assegnate alla struttura funzionale.
85
Si veda Istruzione operativa “Accettazione e accoglienza” I.O. 01 U.F. Chirurgia generale; “Accoglienza del paziente in Utic e sub-intensiva” I.O. n. 01 U.F. Terapie Intensive/Cardiologia-Utic; Istruzione operativa “Accoglienza
partoriente” I.O. 01 U.O. Ostetricia; “Accoglienza al paziente” I.O. 04 U.F. Oncologia; “Accoglienza del paziente in
regime di ricovero ordinario” I.O. 01 U.O. Medicina Interna.
86
La tipologia delle attività eseguite è molto varia: informazione diretta o telefonica; consegna referti, esami ematici,
esami radiologici per l’utenza esterna; raccolta dei campioni biologici provenienti dalle degenze per l’invio a laboratori esterni al P.O.; raccolta e smistamento della corrispondenza interna al P.O.; raccolta e smistamento della corrispondenza proveniente dall’Ufficio Protocollo e/o proveniente dal Servizio Postale; raccolta e smistamento referti
ematici e radiologici destinati ai Poli Distrettuali della Zona Valdichiana e Polo Distrettuale di Abbadia S.S.; gestione delle prenotazioni servizio mensa dipendenti.; accoglienza e primo intervento di reclami inoltrati dall’utenza ed
orientamento della stessa per la loro formalizzazione agli uffici competenti; accompagnamento delle persone disabili
qualora impossibilitate, presso il luogo di destinazione all’interno del P.O.
87
Si veda Istruzione operativa Attività Infermieristiche IO 04 UF Chirurgia Sez. Otorinolaringoiatria. L’ Istruzione
operativa - Organizzazione prenotazione IO 03 - vuole garantire la corretta compilazione della lista delle prenotazioni alle prestazioni ambulatoriali. Questa Istruzione operativa viene applicata dal Personale infermieristico.
La lista di prenotazione giornaliera verrà inviata dal Cup al Caposala del Poliambulatorio la mattina prima dell’orario
di inizio delle visite. I referti di visita specialistica e di eventuali esami effettuati vengono consegnati subito dopo
la visita medica. L’Istruzione operativa – “Ricezione, accettazione e valutazione oncologica ambulatoriale” I.O. 01
- vuole garantire la programmazione attività ambulatoriale, la valutazione, diagnosi e prognosi del paziente
84
54
parte 2 - sezione 1 - diritto
La lista di prenotazione delle visite viene consegnata la mattina stessa di ambulatorio,
dal Caposala del poliambulatorio all’infermiere preposto all’ambulatorio; tale lista di
prenotazione, accompagnata dalle richieste regolarizzate dall’ufficio ticket subito dopo ogni
prestazione effettuata all’utente, dovrà essere consegnata allo stesso ufficio per il quotidiano
controllo; il giorno successivo il caposala ritirerà tutto il materiale cartaceo e provvederà alla
sua archiviazione88.
Il Laboratorio analisi di Montepulciano è l’unica struttura del presidio ad essersi dotata
di una certificazione Iso.
Il protocollo operativo - P.O. 01 Accesso alle Prestazioni di Laboratorio e ritiro Referti
– è stato predisposto al fine di garantire un’informazione certa sull’attività del Laboratorio
d’Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche dell’Azienda USL 7 diretta a semplificare
l’accesso al Servizio dei Pazienti e degli Utenti: in esso si trovano notizie utili all’utilizzo dei
servizi e delle prestazioni del Laboratorio, in linea con le indicazioni della Carta dei Servizi
dell’Azienda USL 7 Senese, zona Valdichiana.
Il P.O. è applicato dal Laboratorio Analisi, dai Distretti relativamente ai Centri di
prenotazione, Punti di Prelievo, Punti di Ritiro dei Referti.
Ogni centro prelievo è costituito da un’area amministrativa d’accettazione, una sala
d’attesa, una sala prelievo e dal punto ritiro referti.
2
oncologico, la programmazione iter diagnostico e/o terapeutico. Il paziente viene accolto in ambulatorio dai medici
oncologi.
Il/I medico/i compila/no la cartella clinica secondo le seguenti linee guida generali: raccolta dati anagrafici; raccolta
e valutazione referti indagini strumentali; visita medica (valutazione generale condizioni cliniche del paziente con
caratterizzazione della sintomatologia presentata); esame obiettivo; definizione programma terapeutico e/o diagnostico; raccolta consenso informato.
88
Si veda P.P. 12 "Prenotazione – Accettazione - Pagamento ticket U. F. Funzioni operative comuni."
Lo scopo è quello di definire le procedure di accettazione, prenotazione e pagamento d ticket presso l’ospedale.
La procedura è applicata dal personale amministrativo operante presso gli sportelli del Centro Unico di Prenotazioni
(CUP); Ufficio Ticket; Ufficio Accettazione Ricoveri presenti all’interno del P.O.
L’utente, munito della richiesta del medico, si presenta allo sportello e l’operatore amministrativo del CUP provvede,
tramite computer, alla relativa prenotazione operando sull’agenda informatizzata specifica della branca specialistica
oggetto della richiesta di prestazione.
La lista degli appuntamenti da consegnare ai singoli ambulatori specialistici, viene quindi stampata direttamente
da Caposala del Poliambulatorio, per tutta l’attività ambulatoriale divisionale; segreteria della Radiologia, per tutte
le prestazioni di competenza; personale del Cup, per le sole prestazioni da erogarsi in regime libero-professionale.
La riscossione del ticket viene effettuata in anticipo rispetto all’erogazione della prestazione specialistica; di ciò è data
informazione all’utenza tramite affissione di apposita nota informativa presso gli sportelli ticket aziendali.
Gli utenti, provvisti delle richieste firmate dal medico, accedono pertanto dapprima agli sportelli amministrativi per
poi presentarsi agli ambulatori specialistici con la ricevuta di avvenuto pagamento.
La procedura è dunque la seguente: l’operatore addetto alla cassa accetta le prenotazioni, attiva la procedura di cassa
per il calcolo del ticket e provvede alla regolarizzazione dei ticket dovuti per le prestazioni richieste nella ricetta del
Medico (in caso di discordanza tra prescrizione e prenotazione, viene modificata la prenotazione); effettuato il pagamento, o, comunque, regolarizzata l’eventuale esenzione, l’utente, in possesso della ricevuta di avvenuto pagamento,
accede all’ambulatorio specialistico per l’erogazione della prestazione richiesta; nel particolare caso, in cui una volta
in ambulatorio, l’utente - sulla base di quanto riscontrato dallo specialista – si veda invitato ad effettuare prestazioni
aggiuntive rispetto a quella richiesta, egli sarà allora reindirizzato allo sportello cassa per una nuova, ulteriore regolarizzazione del ticket (gli sportelli dispongono di appositi ricettari sui quali annotare tali ulteriori prestazioni decise
dallo specialista, specificandovi anche i relativi codici, desunti dal nomenclatore regionale); fatto ciò, l’utente è infine
rinviato all’ambulatorio specialistico per consegnare tale nuova richiesta di prestazione con il timbro dell’avvenuto
pagamento e per il ritiro del referto.
Al piano terra dell’ospedale, nei pressi del bancone dell’accoglienza, all’ingresso del nosocomio, è posto il servizio di
sportello dedicato alle pratiche amministrative relative all’accettazione dei ricoveri.
Il paziente o un suo familiare si presenta allo sportello con il libretto sanitario di iscrizione al S.S.N. e con il foglio di
accettazione sanitaria (compilato dal reparto in cui è stato effettuato il ricovero).
L’operatore compila tramite computer la scheda nosologica (parte anagrafica della SDO) chiedendo al paziente
ulteriori dati (es. professione, stato civile ecc...) rispetto a quelli già contenuti nel citato foglio di accettazione. La
scheda nosologica così compilata viene stampata e consegnata al paziente perché la porti al Caposala del reparto che
provvederà ad inserirla nella relativa cartella clinica.
Lo sportello all’atto del ricovero svolge inoltre anche le seguenti attività: accettazione di richieste di certificati sanitari
per vari usi; disbrigo di tutte le pratiche relative alla regolarizzazione amministrativa dei ricoveri effettuati a favore di
pazienti stranieri, ivi compreso il pagamento delle rette di ricovero dovute da parte di pazienti stranieri non inscritti
o non convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale (tale servizio è svolto in collaborazione e coordinamento con
l’Ufficio Stranieri presso la Segreteria UOSTAZ, e con la Direzione Sanitaria di Presidio, al piano M dell’ospedale.
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SPACES
Nell’area amministrativa si eseguono le prenotazioni e le accettazioni delle prestazioni
ambulatoriali, il pagamento dei fatturati dovuti e si forniscono informazioni verbali e scritte
sulle prestazioni eseguite89.
Lo scopo della Istruzione - I.O. 05 “Pre-ospedalizzazione” U.F. Chirurgia generale – è
quello di definire le modalità e le azioni di preparazione per tutte le persone che devono
essere sottoposte ad intervento chirurgico programmato; diminuire le giornate di degenza
con conseguente agevolazione del paziente in quanto può restare il più possibile all’interno
del nucleo familiare.
Il medico dopo la visita ambulatoriale decide insieme al paziente l’opportunità
dell’intervento chirurgico; prescrive gli accertamenti pre-operatori ed indica la ipotetica data
di intervento; informa il paziente delle modalità dell’atto chirurgico e ne ottiene il consenso
firmato su modulo predisposto. Invia il modulo debitamente compilato al caposala perché si
attivi con le procedure di pre-ospedalizzazione per effettuare gli esami richiesti.
Il caposala, sentita la persona che deve sottoporsi ad intervento chirurgico, relativamente
a quanto prescritto dal medico specialista, predispone gli appuntamenti per gli esami preoperatori (lista radiologia, Cup per consulenza anestesiologica, caposala/infermieri del
poliambulatorio per esami ematici, Ecg ed eventuali altri esami o consulenze richieste);
prepara le richieste degli esami, predispone la cartella di raccolta degli stessi (da usare poi al
momento del ricovero come cartella clinica); invia tutto al capo sala dei poliambulatori perché
si attivi col proprio personale per l’effettuazione di quanto indicato90.
Le modalità di accesso alle prestazioni possono essere di tre tipi: prenotazione telefonica; prenotazione diretta agli
sportelli addetti; accesso diretto.
90
Il caposala dei poliambulatori provvede affinché nel giorno comunicato in precedenza dal caposala della Chirurgia,
la persona in preparazione ad intervento chirurgico possa effettuare il prelievo ematico (schema protocollato da altri
esami prescritti) e l’ Ecg.
Provvede inoltre ad indicare la stanza radiologica per l’effettuazione degli esami radiografici già previsti nella lista
radiologica e comunica la data della consulenza anestesiologica.
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