I TUMORI DELLE CAVITA’ NASALI E DEI SENI
PARANASALI IN LOMBARDIA:
CANCEROGENI NOTI E SOSPETTI
Lorenzo Bordini
U.O. Medicina del Lavoro 1
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
FATTORI DI RISCHIO “PRE 2009”
Liste di attività industriali/occupazioni associate alle neoplasie sinusali con
sufficiente evidenza
1. produzione di mobili
2. produzione e riparazione di calzature
3. produzione di alcool isopropilico
4. esposizione a composti del cromo VI
5. esposizione a composti del nichel
con aumentato rischio ma con evidenza di livello inferiore
1. Agricoltura
2. Edilizia
3. Industria tessile, estrattiva e del vetro
4. Industria alimentare
5. Trasporti
6. Formaldeide
FATTORI DI RISCHIO
Agenti eziologici
Classificazione
IARC
Tipo istologico di
NSC
Polveri di legno duro
Polvere di cuoio
Nichel
Gruppo 1
Gruppo 1
Gruppo 1
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Carcinoma squamoso
Alcol Isopropilico
(metodo acido forte)
Gruppo 1
Tutti
(gruppo 3 il solo alcol isopropilico)
SETTORE LEGNO
-
Associazione con adenoca in Europa mentre prevale lo squamo nelle
casistiche nordamericane
-
Forte relazione dose-risposta adenoca > squamo
-
Legni duri in particolare i tropicali
-
Co-esposizione a formaldeide, fenoli, pesticidi (clornaftaleni) soprattutto nel
rivestimento e nell’impiallaciatura
-
I legni utilizzati per fini speciali (mobili da giardino, pali del telefono, ecc..)
possono essere trattati con conservanti quali clorofenoli, creosoti, sali
contenenti arsenico, rame e cromo.
(IARC 2009)
SETTORE LEGNO
-
-
-
Difficoltà nell’individuare anche tra i legni duri quali presentino
maggior pericolosità
Tra i legni duri risultati discordanti su pino (120 specie), faggio
(700) e quercia (stessa famiglia del faggio in cui rientra anche il
castagno)
Pochi gli studi condotti sull’esposizione a soli legni teneri:
-
3 studi caso-controllo (1 USA, 1 Canada, 1 Francia) con eccesso di rischio
significativo per npl squamocellulare solo in 2 studi
(IARC 2009)
SETTORE LEGNO
(IARC 2009)
SUGHERO
Composizione complessa:
75% sostanze inerti (lignina, cellulosa, suberina)
10% sostanze di natura tanninica (IARC 3)
10% acqua
5% sostanze cerose
In fase di lavorazione: formaldeide, collanti, solventi….
Nessuna evidenza riportata in letteratura
SETTORE LEGNO
Attività valutate
Boscaioli
Operatori forestali
Lavoratori delle segherie
Produzione mobili
Produzione infissi
Falegnami in genere
Carpenteria in legno
Intero settore (?)
Dati discordanti
IARC 1987 – 3
Evidenze consolidate
(IARC 2009)
SETTORE LEGNO
(IARC 2009)
ALTRI EFFETTI
Altri effetti osservati sulle alte vie respiratorie in gruppi di
lavoratori esposti o ex esposti:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Riduzione della clearance nasale
Starnutazioni
Ostruzione nasale
“discomfort” nasale
Rinite ipertrofica
Metaplasia epiteliale squamosa/cuboide
Riduzione del FEV1? (Innocenti 2006; Jacobsen 2008)
(IARC 1995)
ALTRI EFFETTI
Nessuna evidenza (o modesti eccessi
SIGNIFICATIVI) per altri distretti:
-
di
rischio
NON
Rinofaringe
Faringe-ipofaringe
Laringe
Polmone
LNH/LH/Leucemie/Mielomi
Vie digerenti (stomaco, colon, retto)
Ovaio
(IARC 2009)
LIMITI RILEVATI
-
Spesso bassa numerosità
-
Non sempre l’istologia appare adeguatamente documentata
-
-
Raramente appare documentata in modo adeguata la categoria di
legni lavorata (nei pochi studi disponibili su legni teneri l’eccesso di
rischio sembra significativo)
Confondenti
-
Amianto (edilizia)
Solventi
Formaldeide
(IARC 2009)
POLVERE LEGNI DURI
IARC 2009
Evidenza
consolidata
Evidenza
Sospetta/ipotizzata
KNS
Laringe
Polmone
Vie digerenti
(adenoca>squamo)
Rinofaringe
INAIL (NT MP)
KNS
INAIL (denuncia) KNS (I)
legni duri / mobili e scaffalature
SETTORE CUOIO
-
Associazione con tutte le forme epiteliali (> adenoca)
-
Rischio più evidente ad alti livelli espositivi (buona relazione
dose-risposta)
-
In passato classificato cancerogeno produzione e riparazione di
calzature/scarpe quale ruolo per le sostanze chimiche utilizzate
nel processo (solventi e ausiliari chimici)?
-
Concia delle pelli e industria di trasformazione IARC 1987 - 3
(IARC 2009)
FATTORI DI RISCHIO
Cromo III
Cromo IV
Glutaraldeide
Formaldeide
SETTORE CUOIO
-
Con la revisione del 2009 la IARC riclassifica la polvere di cuoio
(IARC 2009)
SETTORE CUOIO
Aspetto controverso:
-
Casistiche europee (Italia, Francia, Germania, UK, Svezia)
mostrano forte evidenza nel settore cuoio per KNS
-
Casistiche USA, Canada e Russia mostrano eccessi di rischio
per KNS meno rilevanti
-
Alcune casistiche USA mostrano
significativi per k stomaco-colon-retto
ER
statisticamente
(IARC 2009)
ALTRI EFFETTI
Nessuna evidenza (o modesti eccessi di rischio NON SIGNIFICATIVI) per
altri distretti:
Rinofaringe
Faringe-ipofaringe
Laringe
Polmone
Statisticamente significativo l’eccesso di rischio per leucemia (benzene)
Non confermato dalle più recenti casistiche l’eccesso di rischio per npl
vescicale segnalato negli anni ’80-’90
(IARC 2009)
CUOIO
Evidenza
consolidata
Evidenza
sospetta/ipotizzata
IARC 2009
KNS
Leucemia
Rinofaringe
Ipofaringe-Laringe-Polmone
Tratto G-E
Vescica
INAIL (NT MP)
KNS
INAIL (denuncia) K NS (I)
Leucemia (I)
Cromo VI – IARC 1997
Evidenza inizialmente basata sull’eccesso di rischio per K NS
segnalato in casistiche di Giappone, UK e USA nell’industria
della produzione di pigmenti a base di cromati e in placcatori al
cromo (cromo VI).
Sulla base di questa iniziale osservazione si concluse per
sufficiente evidenza di cancerogenicità per entrambi i settori.
Evidenza inadeguata invece per composti a base di cromo
trivalente e cromo metallico.
Cromo VI – IARC 2009
-
Precedente valutazione basata su casistica in realtà limitata (9 studi con 22
casi di KNS in tutto)
-
Talvolta criteri epidemiologici non rigorosi
-
Valutazione esposizione spesso sommaria, quando ben definita nessun
eccesso di rischio rilevata
-
Co-esposizione a nichel non sempre valutata
The epidemiological evidence remains suggestive but inconclusive
regarding the effect of chromium (VI) on nasal and nasal sinus
cancers
Cromo VI – IARC 2009
-
Forte evidenza per K polmone nella produzione di
cromati, pigmenti, galvanica.
-
Limitata evidenza (eccesso di rischio non significativo)
per K stomaco in lavoratori professionalmente esposti
(l’esposizione non è mai quantificata)
CROMO
Evidenza
consolidata
Evidenza
Sospetta/limitata
IARC 2009
K polmone
K NS
K gastrico
INAIL (NT MP)
K NS
INAIL (denuncia) K polmone (I)
K NS (I)
NICHEL – IARC 1997
Sufficiente evidenza di cancerogenicità per l’uomo di
nichel solfato e altri composti (nichel ossidi/sulfuri)
presenti nell’industria di raffinazione del nichel.
Inadeguata evidenza della cancerogenicità di nichel
metallico e leghe di nichel.
NICHEL - IARC 2009
Si conferma la precedente valutazione (1997) con:
-
forte associazione per K polmone e K NS nel settore
della raffinazione del nichel (soprattutto per composti
idrosolubili)
-
in fonderia solo per K polmone
In generale evidenza di relazione dose/risposta.
NICHEL - IARC 2009
1 solo studio svedese su KNS in lavoratori della produzione di
batterie Ni–Cd (RR =8.32; 95%CI:1.72−24.30) - (Järup et al.,
1998)
Nichel metallico: si conferma l’inadeguata evidenza in quanto
difficile eslcudere la co-esposizione ad altri nichel composti
Oltre a K polmone e K NS non altre consistenti evidenze di
associazione (faringe, cavità orale, stomaco e colon, pancreas
rene)
NICHEL E COMPOSTI
Evidenza
consolidata
Evidenza
sospetta/limitata
IARC 2009
K polmone
K NS
faringe, cavità orale,
stomaco e colon, pancreas
rene
INAIL (NT MP)
KNS
INAIL (denuncia) K polmone (I)
K NS (I)
FATTORI DI RISCHIO
Altri possibili agenti, settori industriali o artigianali di interesse:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tessile
Metallurgico
Metalmeccanico
Saldatori
Edilizia
Alimentare (fornai, cuochi, industria conserviera)
Agricoltura (>10 aa + settore avicolo)
Trasporti
Formaldeide
Industria Tessile (IARC 1998)
1. Addetti filatura
2. Addetti tessitura
3. Candeggiatori
4. Tintura e stampa
5. Finissaggio
Cucina colori e tintura Preparazione fibre
Finissaggio
Ausiliari:
- Acidi
- Basi
- Ossidanti
- Riducenti
- Tensioattivi
(per es.carrier alogenati per
trattamento fibre artificiali)
Tessitura testate
- Oli minerali
- endotossine (su fibre
naturali)
-
Coloranti
- Benzidinici
Candeggio
Spalmatura di film plastici
- Resine formaldeidiche
Molti preparati non noti
Trattamenti ossidanti (per es. Ritardanti di fiamma
acqua ossigenata)
Trattamenti riducenti
Antipiega
Morbido
Antifiamma
Antistatica
Antimacchia
Biocidi/biostatici
(organofosforici, carbammati)
Macerizzo con soda caustica
http://ec.europa.eu/consumers/dyna/rapex/rapex_archives_en.cfm
Industria Tessile (IARC 1998)
Limitata evidenza di rischio nell’intero settore – classificazione
IARC 2B (possibile cancerogeno per l’uomo)
Valutazione basata sui casi di neoplasia NS tra i tessitori (forse a
causa di esposizione a polveri di fibre e filati) e della vescica tra i
tintori
Esperienza su 5 aziende USA e 1 di Hong Kong.
Eccesso nelle donne (prevalenti nel settore)
Fattori di rischio non identificati (Formaldeide?)
Industria Tessile (IARC 1998)
Luce, 1997
Industria Tessile
FATTORI DI RISCHIO
Alimentari/Agricoltura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Conservazione frutta e verdura
Fornai
Pasticceri
Mugnai/contadini
cuochi
Industria casearia
Industria dello zucchero
Industria del tabacco
Settore alimentare in genere
Pochi studi.
Scarsa numerosità dei campioni.
Spesso non distinto seni/faringe o distretto testa/collo
Attenzione al settore più che ai possibili fattori di rischio.
Formaldeide (IARC 2012)
-
-
Valutazione su 12 studi caso-controllo
Molti dei soggetti con esposizione anche a polvere di legno
Sede di insorgenza del tumore non sempre specificata
Solo lieve l’eccesso di rischio per il tipo squamoso
Maggiore la associazione con adenoca (polvere di legno ?)
Nessuna evidenza nei settori di produzione
Conclusione
“there is only limited epidemiological evidence that formaldehyde
causes sinonasal cancer in humans”
Luce, 2002
10 impianti U.S.
25.000 lavoratori
1.900 cause di morte
Hauptman, 2004
IARC 2012
Formaldeide
-
Alti livelli espositivi misurati nel settore trasporti:
Conducenti di TIR/autocarri
Piattaforme di carico
(Davis, 2007)
Meccanici/autoriparatori
-
Ampia diffusione come batteriostatico:
-
-
cosmetici (mascara, smalti, rossetti)
prodotti per capelli
detersivi liquidi, saponi
prodotti per la cura dell’auto
produzione di sigari/sigarette
Industria alimentare
(WHO, 2002)
-
Età, fumo, alcol non sempre valutati (Rekhadevi, 2009)
-
Cinetica di eliminazione variabile su base genetica (ALDH) con conseguente > biopersistenza
(Cheng, 2008)
FORMALDEIDE
IARC 2012
INAIL (NT MP)
Evidenza
consolidata
Evidenza
sospetta/ipotizzata
Rinofaringe
Leucemia
(LMA)
Rinofaringe
KNS
INAIL (denuncia) Rinofaringe (I)
KNS (II)
Leucemia (II)
IPA – IARC 2010
IPA – IARC 2012
GASIFICAZIONE DEL CARBONE
- 4 studi (UK, Germania, Cina, Francia)
- Certo: K polmone
- Dubbio per vescica, tratto G-E
(1)
PRODUZIONE DI COKE
- 9 studi (USA, Canada, Cina, EU, Giappone)
- Certo : K polmone
(1)
DISTILLAZIONE DEL CATRAME
- 5 studi (2 UK, Germania, Olanda, Francia)
- Certo: K cute (incluso scroto)
- Dubbio per k polmone, oro-faringe
(1)
IPA – IARC 2012
IMPERMEABILIZZAZIONE CON USO DI PECE/BITUME
- Numerosi studi (UK, USA, Nord-UE)
(1)
- Certo : K polmone;
- Limitata: vescica (laringe, cute)
CREOSOTO (MIX FENOLI + IPA)
- Pochi studi (Svezia, Norvegia, Finalandia)
- Risultati non univoci (k polmone, cute, vescica, scroto)
LAVORAZIONE DELL’ALLUMINIO
- USA-CANADA-EX URSS - NORVEGIA
- Certo : K polmone, vescica
(2A)
(1)
IPA – IARC 2012
PRODUZIONE ELETTRODI IN CARBONIO
- Pochi studi (USA, Cina, Francia, Italia, Giappone)
- ER (non conclusivo) : K polmone
SPAZZACAMINI (FULIGGINE)
- Numerosi studi soprattutto nel nord-europa
- Certo.: K polmone e cute
- Limitata evidenza per vescica e tratto G-E
(2A)
(1)
VERNICIATORI – IARC 2012
Eccesso di rischio significativo solo per K polmone e vescica
(IARC – Gruppo 1)
Limitata evidenza per forme ematologiche
Sebbene alcuni eccessi di rischio siano stati evidenziati per altri
distretti (tra cui NS) il numero di studi ad oggi disponibile appare
ancora di entità troppo limitata
IARC, 2012
OLI MINERALI– IARC 2012
Altamente raffinati a partire dagli anni ’60 con diffusione capillare dagli anni
‘80
Composizione molto variabile a partire dal tipo (lubrificanti – non lubrificanti)
Possibile contaminazione per es. da agenti biologici
Modalità di esposizione estremamente variabile (aerosol, contatto con parti in
movimento, sublimazione etc..)
Sufficiente evidenza di cancerogenicità solo per K cute (scroto) per esposizioni
ad oli minerali non o «debolmente» raffinati .
IARC, 2012
D’Errico 2012
Sporadiche e/o inconsistenti altre osservazioni
Fattori di Rischio
- Fumi di saldatura
- Amianto
- Gas mostarda
- Radiazioni ionizzanti
CLASSIFICAZIONE IARC
2B
1
1
1
Attività
-Parrucchieri OR= 2.87 (1.03–8.02) - squamocellulare
- Conducenti
OR= 2.50 (1.03–6.10) - adenocarcinoma
- Agenti di commercio OR=4.97 (1.60–15.4) – adenocarcinoma