COMUNE DI CASTELLEONE
Provincia di Cremona
DOMANDA N.
ISCRIZIONE AL SERVIZIO FUORI ORARIO 2015/2016
Il sottoscritto:
INTESTATARIO:
cod. fiscale
- chi detiene la potestà genitoriale
residente a
Via
indirizzo per invio bollette (se diverso dalla residenza):
Cap
Comune
Via
per comunicazioni: cell.
Email
CHIEDE L'ISCRIZIONE AL SERVIZIO FUORI ORARIO E SI IMPEGNA AL PAGAMENTO
PER IL BAMBINO/A:
luogo di nascita:
PER I GIORNI
data di nascita:
LUNEDI'
MARTEDI'
MERCOLEDI'
GIOVEDI'
VENERDI'
ACCETTA DI VERSARE LA QUOTA DI ISCRIZIONE € 10,00
ACCETTA DI VERSARE LA QUOTA FISSA MENSILE DI FREQUENZA € 35,00
CHIEDE INOLTRE DI UTILIZZARE IL SERVIZIO MENSA NEI GIORNI
LUNEDI'
MARTEDI'
MERCOLEDI'
GIOVEDI'
VENERDI'
ACCETTANDO IL PAGAMENTO della quota giornaliera in vigore al momento della
fruizione del servizio secondo le tariffe approvate da questa Amministrazione ed in
particolare:
ACCETTA DI VERSARE LA TARIFFA INTERA NORMALE (primo figlio o unico
figlio iscritto al servizio mensa)
CHIEDE DI VERSARE LA TARIFFA AGEVOLATA (dal 2° figlio iscritto al servizio mensa)
ACCETTA DI VERSARE LA TARIFFA PER NON RESIDENTI
CHIEDE
che la bolletta venga addebitata sul c/c bancario n.
presso
la
banca
filiale
cod.
IBAN
(opzione possibile solo se già attivata negli anni precedenti o è stata firmata presso la banca una delega al
pagamento)
di versare l'importo indicato nella bolletta in contanti presso la tesoreria comunale
Banco Popolare – filiale di Castelleone
COMUNE DI CASTELLEONE
Provincia di Cremona
IL SOTTOSCRITTO
In relazione alla presente domanda di iscrizione al servizio “fuori orario” del proprio figlio/a,
valendosi delle disposizioni di cui agli art. 3, 5 e 47 della normativa sulla documentazione
amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000
CONSAPEVOLE delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici previsti dall'art.
75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci;
DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA
•che le tariffe attualmente in vigore indicate nella presente dichiarazione sono suscettibili di
variazione a far data dal 1° gennaio di ogni anno
•che in caso di mancato pagamento della tariffa attribuita, l'Amministrazione Comunale potrà
procedere alla sospensione del servizio e comunque al recupero del credito secondo la normativa
vigente;
•che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento della iscrizione e/o eventuale rinuncia del
servizio richiesto dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto al Settore Economico
Finanziario di questo Comune
•che i benefici tariffari potranno essere attribuiti esclusivamente dalla data di presentazione
dell'apposita domanda; fino a quella data, si applica la tariffa intera,
DICHIARA inoltre di aver preso visione di quanto sopra con riferimento all'iscrizione del proprio/a
figlio/a al servizio “Fuori orario”.
INFORMATIVA PRIVACY (D.Lgs. n. 196/2003)
Ai sensi dell'art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, si forniscono le
seguenti informazioni.
Finalità del trattamento: il trattamento dei dati personali forniti nella presente domanda è finalizzato unicamente alla
corretta esecuzione dei compiti connessi all'esercizio della propria attività di gestione del servizio fuori orario. Il
conferimento dei dati è obbligatorio per poter procedere al regolare espletamento degli adempimenti connessi al
procedimento.
Modalità: il trattamento avverrà con l'utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per
perseguire le predette finalità.
Ambito di comunicazione: i dati potranno essere portati a conoscenza di responsabili ed incaricati del Comune e/o di altri
soggetti pubblici o incaricati di pubblico servizio che debbono partecipare al procedimento.
Diritti: sono riconosciuti i diritti di cui all'art. 7 del Codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di
chiederne la rettifica e l'aggiornamento per motivi legittimi rivolgendo le richieste al Settore Economico Finanziario
Il Titolare del trattamento è il Comune di Castelleone, Piazza Comune n. 3, 26012 Castelleone
Il Responsabile del trattamento è il responsabile del settore Economico Finanziario.
Dichiara di aver preso visione dell'informativa sulla privacy
data _____________
IL/LA RICHIEDENTE
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Allegare copia del documento d'identità