Aggiornamento 19/03/15
Marca da bollo € 16,00
Anno
°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°-°°-°-°-°-°-°-°-°
AL RESPONSABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER
L’EDILIZIA DEL COMUNE DI M A R O S T I C A
OGGETTO: POSIZIONAMENTO MEZZI PUBBLICITARI TEMPORANEI
IL CUI SCOPO È RECLAMIZZARE MANIFESTAZIONI A CARATTERE
PUBBLICO - RICHIEDENTE NON APPARTENETE AD ATTIVITÀ
D'IMPRESA
Il sottoscritto
persona fisica
Cognome Nome
inserire nome
Nato a
inserire dato
il
inserire dato
C.A.P. - residenza
inserire dato
via e civico
inserire dato
codice fiscale-
inserire dato
estremi documento ric.
inserire dato
Telefono
inserire dato
In qualità di
inserire titolo
persona giuridica
Ditta
inserire dato
CAP - sede
inserire dato
via e civico
inserire dato
codice fiscale- P. Iva
inserire dato
Pec
inserire dato
Rappresentata dal sig
inserire dato
Nella veste di
inserire rappresentante
C.f.
inserire dato
Telefono
inserire dato
estremi documento ric.
inserire dato
Per più figure (es. organizzatore, presidente ecc.) aggiungere prospetti sottostanti)
1
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE PUBBLICITARIA PER
STRISCIONE avente dimensioni di cm. ind nr. per cm ind nr. da collocare in via
specificare
in (*) specificare luogo (strada, pr. privata, ecc.)
MANIFESTI in quantità di n. ind nr. avente dimensioni di cm. ind. cm per cm ind. cm
da collocare in via specificare
in (*)
specificare luogo (strada, pr. privata, ecc.)
SCRITTE PUBBLICITARIE in quantità di n ind nr. avente dimensioni di cm. ind. cm
per cm ind. cm da collocare in via specificare
in(*)
eseguite su precisare
specificare luogo (strada, pr. privata, ecc.)
ARCO GONFIABILE avente dimensioni di cm. ind nr. per cm ind nr. da collocare in
via specificare
in (*)
specificare luogo (strada, pr. privata, ecc.)
Altro : specificare
(*) proprietà privata – strada – altro specificare
a partire dal giorno 01/01/2014
fino al 01/01/2014
in occasione di
descrivere manifestazione
A TAL FINE SI DICHIARA CHE QUANTO RICHIESTO È CONFORME A QUANTO
PREVEDE IL VIGENTE REGOLAMENTO PER IL POSIZIONAMENTO DEI MEZZI
PUBBLICITARI APPROVATO CON DELIBERA DI CONSIGLIO COMUNALE N. 05
DEL 10/02/2011.
Ed inoltre:
Ricade all’interno del centro abitato.
Ricade fuori dal centro abitato.
È visibile dalla strada provinciale o statale ed è già stata inviata la richiesta all’Ente
proprietario della strada per il rilascio del relativo nulla osta.
Non è visibile dalla strada provinciale o statale e non è necessario il relativo nulla osta.
2
È collocato all’interno di area sottoposta a vincolo beni culturali o in sua prossimità (20 ml.
dall’immobile vincolato); è necessario ottenere il parere favorevole della Soprintendenza ai Beni
Culturali di Verona.
È collocato fuori dell’area sottoposta a vincolo beni culturali o in sua prossimità (20 ml.
dall’immobile vincolato).
È ubicato in zona sottoposta a vincolo paesaggistico ed in data 01/01/2014
rilasciata l’autorizzazione paesaggistica.
Non è ubicato in zona sottoposta a vincolo paesaggistico.
è già stata
È stato riconosciuto il patrocinio comunale.
Non ha il patrocinio comunale.
In riferimento alla disciplina dell'imposta di bollo si attesta che:
trattasi di organizzazione non lucrativa di utilità sociale (ONLUS); pertanto è esente l'imposta
di bollo (art. 27 bis D.P.R. 26/10/1972 n. 642).
è dovuta l'imposta di bollo.
Ubicazione - Catasto terreni di Marostica
Via
Civico n.
inserire via
Catasto
fabbricati
terreni
Censuario di
inserire
Coordinate GPS (facoltativo):
Indicare con il simbolo
✘
Mappali
Foglio
inserire
La nord:
Lo est:
il caso che si verifica
DOMICILIO per le comunicazioni anche ai sensi e per gli effetti della legge 241/90,
successive modifiche ed integrazioni, il seguente indirizzo:
Cognome Nome
Codice fiscale
Residenza - domicilio
Via e civico
Pec
Allegati:
Documenti di riconoscimento
3
Foto luogo esposizione specificare
Bozza del/i mezzo/i pubblicitario/i
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (allegata in calce alla presente)
Altro specificare
Il sottoscritto è informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
Marostica, lì 01/01/2014
IL RICHIEDENTE
…............................................
-Informativa ex art. 13 D. Lgs. n. 196/2003
Il D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 106, “Codice in materia di protezione dei dati personali”, prevede la tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
La normativa indicata prevede che tale trattamento deve essere improntato ai principi di correttezza e liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti degli interessati.
Ai sensi dell’articolo 13 del citato D. Lgs. n. 196/2003, pertanto, si forniscono le seguenti informazioni:
1. i dati resi saranno trattati per adempiere alle prescrizioni contenute nell’art. 48-bis del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602;
2. il trattamento potrà essere effettuato sia con modalità manuali sia informatiche;
3. il trattamento riguarderà tutti dati contenuti nelle dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà i quali potranno essere dunque, comunicati ad altre amministrazioni per i controlli previsti dall’art.
art. 71 del D.P.R. 445/2000;
4. i dati in questione non saranno comunicati al di fuori dai casi sopra indicati, né saranno oggetto di diffusione;
5. il conferimento dei dati richiesti é obbligatorio per poter dar corso a quanto richiesto;
6. titolare nonché responsabile del trattamento è il responsabile dell’Area Edilizia privata;
7. in ogni momento è possibile esercitare i diritti previsti D. Lgs. 196,2003 nei confronti del titolare del trattamento stesso, ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto legislativo.
Si riporta il testo dell’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003
Art. 7(Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i
dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
ED ATTESTAZIONE CIRCA IL
POSIZIONAMENTO MEZZI PUBBLICITARI TEMPORANEI IL CUI SCOPO È
RECLAMIZZARE MANIFESTAZIONI A CARATTERE PUBBLICO - RICHIEDENTE
NON APPARTENETE AD ATTIVITÀ D'IMPRESA
Il sottoscritto
Nato a
Il
Residente a
Via e civico
Consapevole delle sanzioni penali in cui può incorrere in caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del
28 dicembre 2000;
Informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
Visto l’art. 2 del Regolamento per il posizionamento dei mezzi pubblicitari (di
seguito regolamento);
D I C H I A R A
Che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 53 comma 3 del Regolamento di Esecuzione e
di Attuazione del Nuovo Codice della Strada, che il mezzo pubblicitario per il quale
ha presentato richiesta di autorizzazione al posizionamento in data 01/01/2014 in
Via inserire via
a Marostica:
 è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura
del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità e la
sicurezza per la circolazione di veicoli e persone;
 eventuali danni arrecati a terzi persone e/o cose derivanti da eventi accidentali,
atmosferici o dallo scorretto posizionamento del mezzo pubblicitario sono a
totale carico della ditta autorizzata;
 l’attività di cui il sottoscritto è titolare è coperta da polizza assicurativa
responsabilità civile per danni a terzi persone e cose (polizza n._
del
scadenza
stipulata con la seguente compagnia
(*);
 in riferimento al p. 7 dell’art. 2 del regolamento, di aver ottenuto l’assenso del
5
proprietario dell’immobile su cui viene collocato e/o ancorato il mezzo
pubblicitario (*);
A T T E S T A
C H E
-ai sensi dell’art. 2 del regolamento, che il mezzo pubblicitario rispetta le
norme del regolamento; si solleva l’Amministrazione comunale da qualsiasi
responsabilità;
-la collocazione avviene nel medesima posizione di quella già autorizzata per
analoga manifestazione in data
; pertanto per:
- la planimetria (punto 1),
- la sezione quotata (punto 2),
- le fotografie (punto 3),
previste dal predetto art. 2, si faccia riferimento ai documenti in atti comunali
relativi ad analogo evento del
(*).
Data,
IL DICHIARANTE/ATTESTANTE
________________________________
Allegata: fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarate
all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta (in carta
libera).
(*) depennare se trattasi di voce che non interessa
6