Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE Emissione Data Revisione n°…. Data Realizzato da Cucchi Augusta Fiorentini Rita CdL Infermieristica CdL Infermieristica Contadini Simonetta De Lia Alessandro Di Cosmo Antonio Girotti Susi Lazar Estera SOD Cl. Medica SOD Cl. Medica SOD Cl. Medica SOD Cl. Medica SOD Cl. Medica Autorizzato da Direttore Dipartimento Direttore Sod Coordinatore Dipartimento Coordinatore Sod Coordinatore del C.L.I . Firme Responsabile per la revisione ------------------------------------Revisionato da 1…….…………….…….…… 2…….…………………..…… 3……………………...……… 4……………………...……… Informati Codice identificazione : Lista di distribuzione del documento Copia del documento è stato consegnato a: Data Firma Direttore Generale Direttore Sanitario Nucleo di Valutazione Coordinatore Dipartimento Coordinatore S.O.D. Altri: Il Documento in originale è archiviato nello studio della Coordinatrice della S.O.D. di Clinica Medica e presso il Corso di Laurea in infermieristica. 1 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE INDICE Introduzione............................................................................................................ . 3 Obiettivi .................................................................................................................... 3 Destinatari ............................................................................................................... 3 Standard di risultato ................................................................................................ 3 Definizione di Catetere Venoso Centrale................................................................. 4 Caratteristiche dei Cateteri Venosi Centrali............................................................ .4 Classificazione dei Cateteri Venosi Centrali .......................................................... .4 Indicazioni al posizionamento.................................................................................. 5 Vantaggi e svantaggi e/o complicanze secondo la sede d’impianto ........................ 6 Procedura “Collegamento della linea infusiva in caso di primo utilizzo o ripresa dell’utilizzo del catetere venoso centrale e/o posizionamento rubinetto a 3 vie”.... 9 Procedura “Assistenza infermieristica nella medicazione del cvc” ...................... 11 Procedura “Assistenza infermieristica nella rimozione del cvc” .......................... 14 Procedura “Lavaggio ed eparinizzazione del sistema port” .................................. 16 Raccomandazioni per la gestione dei Cateteri Venosi Centrali ............................. 18 Bibliografia............................................................................................................. 22 Sitografia ................................................................................................................ 22 2 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE INTRODUZIONE Il cateterismo venoso centrale rappresenta una procedura molto utilizzata nei pazienti ricoverati in ospedali per acuti, della cui gestione è responsabile il professionista infermiere. E’ stato stimato che circa nel 30-50% dei pazienti ospedalizzati vengono impiantati cateteri venosi centrali, e questi costituiscono una delle cause principali di infezioni nosocomiali; ciò comporta un aumento della morbilità e dei costi ospedalieri. OBIETTIVI Il presente documento è stato realizzato con i seguenti obiettivi: - Uniformare e razionalizzare il comportamento degli infermieri che erogano assistenza sanitaria al fine di gestire con appropriatezza gli accessi venosi centrali e migliorare la qualità dell’assistenza - Ridurre il gap tra teoria e pratica clinica attraverso la costruzione di check list finalizzate a ridurre le infezioni nosocomiali che comportano un aumento della morbilità e dei costi ospedalieri - Fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale, aggiornate alle ultime linee guida (CDC 2011), allo scopo di orientare gli infermieri e gli studenti nel decidere quali siano le modalità più appropriate ed efficaci nell’assistenza del paziente sottoposto a cateterismo vascolare, al fine di prevenire infezioni ematiche associate a catetere intravascolare DESTINATARI - Infermieri: in quanto direttamente responsabili della corretta gestione degli accessi vascolari - Studenti del Corso di Laurea in Infermieristica: in quanto professionisti in formazione, guidati nell’apprendimento delle competenze professionali - Medici: in quanto coinvolti nel percorso terapeutico- assistenziale del paziente. STANDARD DI RISULTATO Il realizzazione degli obiettivi può essere valutata oggettivamente attraverso il raggiungimento di standard come: - Mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario alla cura del paziente - Assenza di complicanze 3 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE - Soddisfazione del paziente e collaborazione del paziente e/o del care-giver - Lo studente deve raggiungere il livello di sufficienza proposto in ciascuna check list elaborata, con particolare attenzione agli step identificati come irrinunciabili. DEFINIZIONE DI CATETERE VENOSO CENTRALE Il catetere venoso centrale (CVC) è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o poliuretano). E’ un dispositivo che permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso, che viene impiantato secondo specifiche indicazioni terapeutiche- cliniche- assistenziali. CARATTERISTICHE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI Le principali caratteristiche dei CVC sono: - Misura: le misure di un CVC sono espresse in French (Fr.: 1 Fr = 1/3 mm circa) per il diametro esterno (tra 2.7 e 5.5 French per i sistemi di uso pediatrico,e tra 6 e 9 French per l’adulto); Gauge (G.) per il diametro interno di ogni singolo lume che può comporre il CVC; Centimetri (cm.) per la lunghezza - Numero di lumi: può essere uno o più di uno (due, tre, o più) - Punta: la punta del Catetere può essere aperta (esempio, Hickman, Hohn, Arrow, ecc..) per cui è necessario eparinare il catetere quando non viene usato; chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere (Groshong), per cui non è necessario eparinare il catetere quando non è usato - Materiale: silicone o poliuretano - Tempo di permanenza: i CVC possono essere classificati anche in base al tempo massimo di permanenza, e vengono definiti “a lungo termine” (tempo di permanenza > 3 mesi), “a medio termine” (tempo di permanenza < 3 mesi), “a breve termine” (tempo di permanenza 20-30 giorni). CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI La classificazione tendenzialmente più utilizzata, per immediatezza di comprensione, è in base al tempo di permanenza del dispositivo; per cui si possono distinguere: 1. SISTEMI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE Tempo di permanenza previsto >3 mesi 4 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE Sono indicati per un uso discontinuo in pazienti non ospedalizzati (Domicilio, DH, Ambulatorio), e di dividono in: - Cateteri esterni tunnellizzati a punta aperta o a punta chiusa - Sistemi totalmente impiantabili, costituiti da due elementi fondamentali: la camera-serbatoio detto reservoir (o Port), costruita in titanio o resine sintetiche, impiantata sottocute (generalmente a livello toracico se viene incannulata la vena giugulare o succlavia), dotata di un setto perforabile in silicone; e il catetere venoso centrale, in silicone o poliuretano,connesso al reservoir, che può essere a punta aperta o chiusa. Il sistema può essere a lume singolo o doppio, quindi reservoir singolo o doppio. 2. SISTEMI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE Tempo di permanenza previsto < 3 mesi Sono cateteri esterno non tunnellizzati indicati per un uso discontinuo in pazienti non ospedalizzati (domicilio, DH, Ambulatorio) o con ospedalizzazioni periodiche 3. SISTEMI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE Tempo di permanenza previsto 20 – 30 giorni Indicati per un uso continuo, in pazienti ospedalizzati. INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO La decisione rispetto al posizionamento di un CVC e sulla tipologia di sistema da impiantare dipende da numerosi fattori terapeutici- clinici e assistenziali, ed è un momento condiviso da medico, infermiere e utente. Il gruppo GAVeCeLT ha elencato una serie di indicazioni per il posizionamento di un CVC (sistema esterno) o Port, che vanno supportate anche dalla considerazione di vantaggi/svantaggi e potenziali complicanze. Indicazioni al sistema esterno - uso quotidiano - nutrizione parenterale - paziente anziano, neoplastico, prognosi infausta - urgenza di un acceso venoso valido in paziente critico - paziente in gestione domiciliare Indicazioni al Port - uso periodico - chemioterapia ambulatoriale periodica 5 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE - uso discontinuo ambulatoriale o day - hospital - paziente giovane con vita di relazione attiva - maggiore esperienza del personale nella gestione del sistema VANTAGGI E SVANTAGGI E/O COMPLICANZE SECONDO LA SEDE D’IMPIANTO Per ogni sede di impianto esistono vantaggi, svantaggi e possibili complicanze che devono essere di volta in volta considerate. VENA SUCCLAVIA Vantaggi - Facile reperibilità - Permette una incannulazione a lungo termine - Maggiore comfort per il paziente: risulta più comoda la gestione della medicazione la medicazione risulterà meno visibile perché coperta dai vestiti Svantaggi /complicanze - Pneumotorace da puntura della cupola pleurica - Emotorace per puntura accidentale dell’arteria o della vena succlavia - Embolia gassosa per aspirazione di aria nella vena - Aumentato rischio di stenosi e trombosi venosa. VENA GIUGULARE INTERNA Vantaggi - Facile reperibilità - La posizione anatomica della vena permette al catetere di scendere più facilmente (sbocca subito in cava superiore). - In caso di puntura accidentale dell’arteria carotide è più facile eseguire la compressione - Minore rischio di stenosi e trombosi venosa rispetto alla succlavia Svantaggi/ complicanze - Possibilità di puntura accidentale dell’arteria carotide - La gestione della medicazione (adesione dei cerotti) è più scomoda per la presenza dei capelli o della barba. - E’ meno accettata dal paziente perché meno bene si nasconde la medicazione sotto i vestiti 6 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE VENA FEMORALE Vantaggi - E’ di largo calibro e superficiale - Facilmente reperibile anche in un paziente in stato di shock. - Assenza di complicanze mortali Svantaggi / complicanze - Rischio aumentato di infezione per la presenza del catetere nell’area inguinale maggiormente esposta alla crescita batterica - Particolare suscettibilità all’infezione del catetere - Notevole rischio di trombosi venosa profonda (TVP) - Scarsa possibilità di mobilizzare il paziente per il corretto mantenimento in sede del catetere - Poco gradita dal paziente perché limita la sua privacy VENE DEGLI ARTI SUPERIORI Vantaggi - Assenza di complicanze gravi. - Possibilità di posizionamento a letto del paziente anche da parte di un infermiere Svantaggi/ complicanze - Necessità di patrimonio venoso integro. - Maggiore rischio di mal posizionamento e di insuccesso al momento del posizionamento. - Maggiore rischio di trombosi venosa - Durata limitata nel tempo - Via ad alta resistenza e basso flusso Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, si dividono in immediate e precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento e tardive, spesso correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato. Complicanze immediate - Puntura arteriosa: Compressione digitale, se si tratta della carotide che è superficiale. Non facilmente comprimibile se trattasi della arteria succlavia. - Pneumotorace - Aritmie, causate dalla guida metallica: monitorizzare il paziente. Interventi a seconda della tipologia e della durata delle aritmie. - Embolia gassosa: posizionare il paziente in “trendelembourg” per il posizionamento della giugulare e succlavia; in “anti-trendelembourg” per il posizionamento della femorale 7 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE - Malposizionamento del catetere: radioscopia intra-posizionamento del cvc o controllo standard radiografico Complicanze precoci - Sanguinamento o ematoma di entità importante in sede di venipuntura, del tunnel o della tasca sottocutanea: posizionare il paziente semi seduto, se è stata punta una vena della la sede toracica; compressione; ghiaccio; valutare la necessità di ripetere emocromo ed eventuale emotrasfusione - Pneumotorace tardivo che si presenta dopo 24 – 48 ore dal posizionamento: osservare clinicamente il paziente; valutare la presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa; allertare immediatamente il medico che ha posizionato il CVC - Emotorace secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale: - Tamponamento cardiaco da accidentale posizionamento del catetere nel pericardio: osservare il paziente nelle 24 – 48 ore successive il posizionamento; monitorare parametri respiratori ed ematologici; monitorare la Sa O2; mettere in atto tutte le manovre per il trattamento dell’emergenza cardiaca 8 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE PROCEDURA “COLLEGAMENTO DELLA LINEA INFUSIVA IN CASO DI PRIMO UTILIZZO O RIPRESA DELL’UTILIZZO DEL CATETERE VENOSO CENTRALE E/O POSIZIONAMENTO RUBINETTO A 3 VIE” Università Politecnica delle Marche _____________________________________________________________________________________ S.O.D. Clinica Medica e Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona Abilità pratiche Studente: Data: Fasi e sequenza operativa Eseguita correttamente (punti +1) Eseguita non correttamente O non eseguita (punti 0) 1. Accogliere il paziente proveniente dalla sala operatoria in reparto 2. Informare e rispettare la privacy 3. accertarsi dell’avvenuta esecuzione RX torace di controllo, se non presente avvisare il medico 4. controllare il sito d’inserzione, se necessario rifare medicazione e applicare ghiaccio (monitorare segni e sintomi che possono dare una diagnosi precoce di complicanza quali: ematoma, embolia gassosa, pneumotorace, emotorace, e osservare il punto inserzione del CVC per verificare il grado di sanguinamento, costantemente per le prime 24-48 ore) 5.Preparare il materiale occorrente: piano di lavoro IR sanificato, gel antisettico per la disinfezione delle mani, linea infusiva allestita, confezioni di garze sterili, disinfettante, 2 siringhe sterili da 10 ml, 1 fiala di soluzione fisiologica da 10ml 5.Appendere al supporto la linea infusiva precedentemente preparata. 6. Avvicinare il carrello al letto del paziente 7.Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) / IR 9 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE decontaminazione con gel antisettico 8.Organizzare gli spazi di lavoro ed aprire tutte le confezioni dei presidi sterili facendo attenzione a non contaminare l’interno ed utilizzare la confezione esterna come zona pulita di appoggio 9.Aspirare l’intero contenuto della fiala di soluzione fisiologica con una siringa da 10ml 11. Versare l’antisettico sulle garze 12.Svitare il tappino della parte terminale della linea infusiva assicurandosi che non scivoli via 13.Aprire e chiudere la clamp ad ogni manovra di IR disconnessione 14.Con una mano dominante afferrare una garza sterile ed IR avvolgere il connettore del CVC; con l’altra mano svitare e rimuovere il tappo , dopo averlo avvolto in una seconda garza sterile. 12.Disinfettare la parte esterna del connettore del CVC IR utilizzando garze sterili 13.Raccordare la siringa da 10 ml vuota e aspirare il liquido presente fino alla comparsa del sangue eliminare circa 10 ml di liquido 14. Connettere un 3 vie senza prolunga pre riempito di soluzione fisiologica 15.Raccordare la siringa al 3 vie da 10 ml con soluzione IR fisiologica ed iniettare lentamente con tecnica pulsante 16.Connettere la linea infusiva precedentemente allestita, IR facendo attenzione a non contaminarla e avviare l’infusione (valutando il lume da utilizzare, prossimale, mediale, distale in base al tipo di infusione) 17.Sfilare i guanti 18.Fissare, se necessario, la parte terminale della linea e/o il catetere allo scopo di prevenire trazioni accidentali 19.Registrare il collegamento e l’inizio dell’infusione nella IR documentazione infermieristica Livello accettabile di performance: 8/19 IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere eseguiti PUNTEGGIO: SUFFICIENTE: 8-12 DISCRETO: 13-14 BUONO: 15-16 MOLTO BUONO: 17-18 OTTIMO: 19 10 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE PROCEDURA “ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA MEDICAZIONE DEL CVC” Università Politecnica delle Marche _____________________________________________________________________________________ S.O.D. Clinica Medica e Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona Abilità pratiche Studente: Data: Fasi e sequenza operativa 1. Preparare il materiale occorrente: piano di lavoro, telino sterile e guanti sterili monouso (se si utilizza campo sterile), garze sterili, soluzione fisiologica in fiale di PVC (se possibile), mascherina, soluzione antisettica (clorexidina 2% o iodiopovidone 10%), gel antisettico per la disinfezione delle mani, acqua ossigenata, guanti monouso non sterili, sacchetto portarifiuti, sutura cutanea adesiva (proxi-strip), medicazione trasparente idroreattiva sterile, cerotto tipo fixomul. 2. Identificare il paziente e garantire la privacy 3. Informare e posizionare il paziente senza cuscino e con il capo ruotato dalla parte opposta al punto di inserimento del CVC 4. Preparare il piano di lavoro, precedentemente sanitizzato, vicino al letto del paziente 5. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi di lavoro 6. Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) / decontaminazione con gel antisettico SE SI UTILIZZA CAMPO STERILE 7. Prendere il telino sterile e con tecnica asettica aprirlo sopra al servitore Eseguita correttamente (punti +1) Eseguita non correttamente o non eseguita (punti 0) IR IR IR IR IR 11 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE 8. Rovesciare sul telino tutto il materiale sterile precedentemente preparato senza contaminarlo SE SI UTILIZZA TECNICA NO TOUCH 7.a Aprire le confezioni di garze sterili (2 o 3 pacchi), la medicazione pronta avendo cura di non contaminare l’interno 9. Versare su alcune garze sterili la soluzione fisiologica, su altre la soluzione antisettico, su altre acqua ossigenata (in presenza di sangue), tenerne alcune asciutte 10. Indossare i guanti non sterili 11. Rimuovere la vecchia medicazione evitando di esercitare trazione sul catetere 12 Gettare il materiale rimosso nel sacchetto portarifiuti 13.Togliere i guanti non sterili ed effettuare la decontaminazione delle mani con gel antisettico 14.Indossare i guanti sterili se si utilizza il campo sterile, o indossare i guanti non sterili per la procedura no touch 15.Osservare attentamente il sito d’inserzione del catetere accertandosi che non vi siano indizi di complicazioni quali: fuoriuscita di liquidi, sangue o pus, arrossamento, edema; in tal caso appoggiare una garza sterile sul sito ed avvisare il medico 16.Lavare il sito di inserzione con soluzione fisiologica 17.Se presenti sangue o incrostazioni nel punto di uscita, rimuoverli con tamponi imbevuti di acqua ossigenata avendo cura di detergere nuovamente con soluzione fisiologica prima di procedere all’antisepsi con soluzione appropriata 18.Effettuare l’antisepsi del sito di inserzione: usare un tampone imbevuto di soluzione antisettica appropriata applicando una leggera pressione sul punto d’ingresso del catetere con movimenti rotatori che vanno verso l’esterno, evitando di tornare indietro con lo stesso tampone 19.Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un tampone nuovo 20.Disinfettare il catetere per circa 7 cm dal sito di inserzione verso la parte esterna con l’antisettico 21. Rispettare i tempi di contatto dell’antisettico sul sito e se necessario rimuovere l’eccesso con garza sterile 22.Posizionare i proxi-strip (se i punti di fissaggio si sono staccati) ed avvisare il medico 23.Applicare e fissare una nuova medicazione sterile sul sito di inserzione (garze + cerotto se la medicazione tende a sporcarsi) preferibilmente medicazione trasparente in poliuretano 24.Smaltire il materiale utilizzato IR IR IR IR IR IR IR IR IR IR IR 12 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE 25.Rimuovere i guanti 26.Eseguire lavaggio antisettico delle mani 27.Registrare la procedura IR Livello accettabile di performance: 16/27 IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere eseguiti PUNTEGGIO: SUFFICIENTE: 16-19 DISCRETO: 20-22 BUONO: 23-24 MOLTO BUONO: 25-26 OTTIMO: 27 13 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE PROCEDURA “ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA RIMOZIONE DEL CVC” Università Politecnica delle Marche _____________________________________________________________________________________ S.O.D. Clinica Medica e Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona Abilità pratiche Studente: Data: Fasi e sequenza operativa 1. Preparare il materiale occorrente: set rimozione punti di sutura sterile (pinza chirurgica, bisturi o lama), iodio povidone al 10% o clorexidina al 2%, arcella, garze sterili materiale per esame colturale (vasetto sterile), forbici sterili, cerotto medicato sterile 2. Identificare il paziente e garantire la privacy 3. Informare e posizionare il paziente senza cuscino e con il capo ruotato dalla parte opposta al punto di inserimento del CVC (se possibile). 4. Preparare il piano di lavoro, precedentemente sanitizzato, vicino al letto del paziente 5. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi di lavoro 6. Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) / decontaminazione con gel antisettico 7. Indossare i guanti monouso e altri dpi necessari 9. Rimuovere la precedente medicazione 10. Rimuovere i guanti monouso ed eseguire la decontaminazione delle mani utilizzando il gel antisettico 11. Indossare i guanti monouso (tecnica no-touch) 12. Effettuare l’antisepsi del sito di inserzione (vedere check list medicazione) Eseguita correttamente (punti +1) Eseguita non correttamente o non eseguita (punti 0) IR IR IR IR IR IR 14 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE 13. Rimuovere i punti di sutura 14. Afferrare il CVC ed estrarlo lentamente, tamponare IR immediatamente con garze sterili ed esercitare una compressione per almeno 5 minuti 15. Prelevare la punta del CVC per eseguire l’esame colturale se prescritto (utilizzare forbici sterili per tagliare la punta del CVC) 17. Eseguire una medicazione compressiva 18. Riordinare il materiale e smaltire i rifiuti come da normativa vigente 19. Rimuovere i guanti monouso 20. Eseguire il lavaggio antisettico delle mani 21. Provvedere all’invio in laboratorio dell’esame colturale e della relativa modulistica 22. Registrare l’avvenuta procedura in cartella infermieristica 23. Controllare periodicamente la medicazione (attenzione IR al sanguinamento) nelle prime 24 ore e rilevare i parametri vitali Livello accettabile di performance: 8/23 IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere eseguiti PUNTEGGIO: SUFFICIENTE: 8-12 DISCRETO: 13-16 BUONO: 17-19 MOLTO BUONO: 20-22 OTTIMO: 23 15 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE PROCEDURA “LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL SISTEMA PORT” Università Politecnica delle Marche _____________________________________________________________________________________ S.O.D. Clinica Medica e Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona Abilità pratiche Studente: Data: Fasi e sequenza operativa 1. Preparare il materiale occorrente: guanti monouso, garze sterili, soluzione fisiologica in fiale di PVC (se possibile), siringhe da 10 e 20 ml, soluzione eparinata, mascherina, soluzione antisettica (clorexidina 2% o iodiopovidone 10%), gel antisettico per la disinfezione delle mani, sacchetto portarifiuti,, medicazione trasparente idroreattiva sterile, cerotto tipo fixomul, ago di Huber, pomata anestetica 2. Identificare il paziente e garantire la privacy 3. Informare e posizionare il paziente 4. Preparare il piano di lavoro, precedentemente sanitizzato, vicino al letto del paziente 5. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del paziente e organizzare gli spazi di lavoro 6. Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) / decontaminazione con gel antisettico 7. Localizzare palpatoriamente il setto della camera (reservoir) 8. Sul punto di iniezione è possibile applicare una pomata anestetica, che oltre ad una blanda azione anestetica a volte ha un effetto psicologico per il paziente 9. Preparare l’ago di huber, pre-riempendolo con soluzione fisiologica. L’ago di Huber è provvisto di una Eseguita correttamente (punti +1) Eseguita non correttamente o non eseguita (punti 0) IR IR IR IR IR 16 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE piccola prolunga, completo di morsetto per aprire e chiudere secondo la manovra da eseguire. L’ago di Huber è un ago speciale, non carotante, che preserva il setto e lo rende utilizzabile per un lungo periodo 10. Disinfettare con antisettico appropriato la cute IR sovrastante il sito d’impianto e rispettare i tempi di azione dell’antisettico 11. Con la mano non dominante, afferrare il reservoir IR ponendo il dito indice e pollice alla base del disco e contemporaneamente toccare con il pollice il setto. Questa manovra serve a immobilizzare il reservoir ed a non consentire movimenti della cute rispetto al Port, evitando il rischio di falso posizionamento dell’ago 12.Con la mano dominante inserire l’ago attraverso la cute IR e il setto, finchè esso non raggiunge il fondo della camera. Questa manovra deve essere decisa , è bene evitare di pungere sempre nello stesso punto per consentire un utilizzo omogeneo di tutta la cupola e per evitare danni alla cute 13. Applicare una siringa da 20 ml riempita con soluzione IR fisiologica ed eseguire il lavaggio del catetere con manovra pulsante e lentamente. L’esatta posizione dell’ago è valutabile dalla infusione a flusso libero e costante della fisiologica senza avvertire resistenza 14. Applicare la siringa da 10 ml con 5 ml di soluzione IR eparinata . Questa manovra deve essere eseguita a “pressione positiva” per evitare il reflusso di sangue 15. Rimuovere l’ago di Huber, con la mano non IR dominante tenere il reservoir del Port, mentre con la mano dominante sfilare l’ago e tamponare con garza sterile asciutta il punto di inserzione 16. Eseguire una medicazione sterile 17. Smaltire il materiale secondo le norme vigenti. Rimuovere i guanti monouso e lavarsi le mani 18. Registrare l’avvenuta prestazione sulla IR documentazione infermieristica Livello accettabile di performance: 12/18 IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere eseguiti PUNTEGGIO: SUFFICIENTE: 12-14 DISCRETO: 15 BUONO: 16 MOLTO BUONO: 17 OTTIMO: 18 17 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTALI Uso di antisettici - I CDC di Atlanta indicano come antisettici appropriati per la gestione degli accessi venosi soluzioni di Clorexina al 2%, Iodoforo al 10%, Tintura di iodio e Alcool 70°. - L’impiego di clorexina gluconato al 2% riduce i tassi colonizzazione del sito di ingresso del catetere; nella pratica clinica la scelta può essere orientata verso due prodotti facilmente reperibili in Italia e sono, il Povidone – iodio 10%, in flacone da 100 ml, e la Clorexidina 2% in alcol etilico, per chi manifesta allergie allo iodio. Uso dei guanti e lavaggio delle mani - I guanti sono il sistema di barriera usato più di frequente in quanto riducono l’incidenza della contaminazione delle mani. Il loro impiego però non sostituisce il lavaggio delle mani; anzi se i guanti non vengono usati correttamente possono diventare un veicolo di trasmissione di germi da una zona sporca a una pulita. - La gestione degli accessi venosi richiede guanti sterili o puliti secondo le diverse procedure da effettuare: quando si cambiano le medicazioni dei cateteri intravascolari occorre indossare guanti puliti (usando manovre no touch) o sterili (livello IA). - La scelta dei guanti è fatta dall’infermiere in base al suo metodo di lavoro. Si raccomanda di lavorare in asepsi. Lavaggi ed eparinizzazioni - Quando un Catetere Venoso Centrale (CVC) non viene temporaneamente utilizzato deve essere eparinato per prevenire l’occlusione. - L’eparinizzazione, deve essere sempre preceduta da un lavaggio con soluzione fisiologica (SF) del CVC. - L’uso di eparina dipende dalla punta del catetere: vanno sempre eparinati i cateteri che non hanno la punta valvolata. I cateteri dotati di valvola di tipo Groshong non vanno mai eparinati. - L’iniezione di soluzione eparinata va effettuata con chiusura in pressione positiva e con siringhe da 10 ml. - Si raccomanda di lavare con soluzione fisiologica i cateteri con valvola antireflusso o con presidi a pressione positiva (needless system). - I cateteri venosi centrali facilitano l’insorgenza di trombi e questi possono essere colonizzati da batteri: la somministrazione preventiva di eparina è quindi utile per ridurre anche le infezioni correlate all’uso del catetere. - Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra “pulsante” che favorisca la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del 18 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE catetere (in presenza di un CVC esterno la quantità di SF consigliata per il lavaggio è di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile usare una quantità di 20 ml per il Port): non vanno mai usate siringhe di calibro inferiore poiché rischiano di danneggiare il catetere per l’alta pressione che esercitano. La chiusura del catetere deve avvenire in pressione positiva per evitare il ritorno ematico all’interno del catetere. - Il lavaggio deve essere fatto: dopo il prelievo di sangue, dopo la somministrazione di terapie, in caso di reflusso di sangue nelle vie del CVC. - Il lavaggio è necessario a mantenerne la pervietà ed evitare che soluzioni incompatibili entrino in contatto: prima, durante e dopo l’infusione di sostanze incompatibili tra loro va eseguito un lavaggio con soluzione fisiologica. - Se il catetere venoso viene utilizzato in modo discontinuo e tenuto chiuso per un periodo > 8 ore deve essere eparinato, per un periodo < 8 ore è sufficiente il riempimento con SF. - La frequenza dei lavaggi deve essere settimanale per i cateteri tunnellizzati e non tunnellizzati (PICC, Hohn®) e mensile per i cateteri totalmente impiantati (Port). Gestione vie infusionali - Limitare il numero dei rubinetti. - A meno che i set non siano utilizzati per l’infusione di sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati di continuo (compresi rubinetti, rampe, connettori e prolunghe) non più frequentemente che ogni 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni (Categoria IA) - Sostituire la linea infusionale: se usata per le infusioni di sangue ed emoderivati, NPT e/o lipidi entro 24 ore dall’inizio dell’infusione, in coincidenza della sostituzione della sacca o comunque al termine dell’infusione, nel caso che la NPT sia stata programmata per un tempo di infusione più corto (esempio 12 ore notturne) (Categoria IB); se usata per la somministrazione di “Propofol” ogni 6 o 12 ore, secondo le raccomandazioni del produttore (Categoria IA). - Preferire prolunghe infusionali più corte. - Manipolare sempre il CVC con l’uso di garze sterili e del disinfettante. - La funzionalità del catetere va controllata prima della somministrazione di ogni farmaco o soluzione. - Prima e dopo la manipolazione delle linee infusive l’operatore deve lavarsi le mani con saponi o gel antisettici, dopo aver disinfettato l’estremità del catetere con clorexidina al 2% in soluzione alcolica o con iodopovidone potrà provvedere alla sostituzione delle linee infusive (Categoria IA) 19 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE - Utilizzare preferibilmente un catetere venoso centrale con il minor numero di porte o lumi. Medicazioni - Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti semipermeabili sterili (Categoria IA) - In caso di sudorazione profusa o se il sito è sanguinante è preferibile utilizzare una garza piuttosto che la medicazione trasparente (Categoria II). - E’ possibile fare la doccia purché vengano utilizzate precauzioni per ridurre la possibilità di ingresso di germi nel catetere, per esempio la medicazione in poliuretano trasparente (Categoria IB). - Non usare mai acetone, etere o benzina: possono indebolire la struttura del catetere! Gestione del Port - Informare il paziente che nei giorni successivi all'impianto non deve fare sforzi eccessivi, che possono causare dislocazioni accidentali e deve comunicare eventualmente all'infermiere o al medico di riferimento qualsiasi segno e sintomo localizzato alla sede di impianto del sistema, non presente antecedentemente. - Non utilizzare subito dopo l'impianto; è consigliato l'utilizzo del sistema a distanza di una settimana dal posizionamento, dopo comunque l’esecuzione del Rx-torace di controllo. - Medicare il Port con garze sterili e cerotto nel post intervento, in seguito con medicazione trasparente; medicare ogni tre-quattro giorni dall'impianto fino a rimozione dei punti ( e ogni volta che sia necessario); i punti di sutura vanno rimossi dopo 12-14 giorni; dopo la rimozione dei punti non necessita di medicazione se il sistema non viene utilizzato. - Quando è inserito l'ago di Huber, medicare ogni due- sette giorni a seconda del tipo di medicazione scelta; quando si toglie l'ago di Huber lasciare una piccola medicazione per poche ore, poi è possibile lasciare la cute libera. - L'ago di Huber può rimanere inserito circa sette giorni. - Effettuare lavaggi ogni 20-30 giorni, posizionando l'ago di Huber e usando soluzione fisiologica con una quantità maggiore di 10 ml, con tecnica “manovra pulsante” ; poi eparinare con 5 ml di soluzione( 10-100-500U./ml), mediante la tecnica “manovra a pressione positiva” - Effettuare lavaggi occasionali in caso di sospetta ostruzione, dopo trasfusione di sangue/emoderivati , dopo farmaci a rischio di precipitazione , usando 20 ml di soluzione fisiologica mediante la tecnica “manovra pulsante” ; poi eparinare con 5 ml di soluzione (100-500 U./ml) mediante la tecnica “manovra a pressione positiva” ; 20 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE - Il funzionamento del Port si può controllare con l'infusione a caduta libera di soluzione fisiologica prima della somministrazione di terapie irritanti, vescicanti, iperosmolari: la soluzione fisiologica che “stravasi” dal Port non reca danni ma è sufficiente per segnalare bruciore e quindi indicazione per il NON utilizzo del sistema e attivare le indagini previste. - E' necessario eseguire l'aspirazione del sangue per controllare il mantenimento del funzionamento, se fra un uso e l'altro del Port ci sono segni evidenti di modificazione del piano muscolare(grave stato cachettico,interventi,traumi,ecc.) o se il paziente riferisce una particolare sintomatologia. - Evitare il passaggio di sangue nel reservoir del Port perchè ogni minimo residuo di microcoaguli possono favorire la formazione di coaguli più grandi che possono portare alla occlusione del sistema o costituire una base per la proliferazione di micro-organismi. Prelievo ematico da CVC - In linea generale è bene limitare i prelievi di sangue dal catetere venoso centrale ed eseguirli da una vena periferica, sia perché il passaggio di sangue dal catetere lascia infatti residui che potrebbero non essere rimossi se il lavaggio non viene eseguito correttamente (quindi favorire la formazione di micro coaguli con conseguente rischio di occlusione del lume e rischio di infezione per lo sviluppo di germi patogeni ), sia perché i risultati di prelievi per esami coagulativi, elettrolitici ed ematochimici, possono essere alterati dalle varie infusioni in corso. - E’ possibile fare un prelievo di sangue dal catetere venoso centrale in situazioni di emergenza perché il prelievo dal catetere centrale consente un rapido accesso a una vena ad alto flusso, e in caso di scarso patrimonio venoso del paziente. - Utilizzare il sistema vacutainer per eseguire il prelievo ad eccezione del catetere Groshong (per evitare il collasso delle pareti del catetere). Emocolture da CVC - Per il prelievo di Set di Emocolture da CVC fare riferimento al protocollo aziendale. 21 Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona Corso di Laurea in Infermieristica S.O.D.: Clinica Medica GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE - Mazzufero F. “Gestione infermieristica degli accessi venosi”, Arti Grafiche Passioni- Milano, 2005 - Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related infections, 2011 SITOGRAFIA - www.clinicavirtuale.altervista.org/.../gestione_catetere_venoso_centrale_0.pdf - nursing.myblog.it/archive/2010/.../protocollo-gestione-cvc.html - http://www.aosp.bo.it/reparti_servizi/evidencebasednursing/revisioni/CVC/pos ter_CVC.pdf - http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/CVC/Gestione_CVC_22_01_09. pdf - http://www.gavecelt.info/ 22