UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE
U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO
Dir.: Prof. C. FAMULARI
Prof. Sebastiano Pantè
Congr. Naz. Contemporanei: SICUT
Palermo, 6-8 Ottobre 2004
INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI
(> sul bacino e sull’addome)
> Incidenza di complicanze tromboemboliche
EUROPA
Incidenza
fino a 10 volte
sulla POPOLAZIONE
OSPEDALIERA
Costi diretti ospedalieri
EP1
TVP2
IM3
Ictus3
0
2500
5000
7500
10000
Costi diretti per evento (US$)
1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185–1190
2. Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748–758
3. Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG,
et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632–641
4. Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457
IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA
VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA,
SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.
80% TVP
clinicamente silente
( la maggior parte non diagnosticata)
Embolia polmonare
Nel 70% dei pz. con TVP
principalmente asintomatica
POST-OPERATORIO
Il 35-40% si risolve
spontaneamente entro 72h
Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio
45 -90 giorni
dall’intervento
(Grady D., 2000; Heit JA, 2000)
A lungo termine:
TVP
RECIDIVE
2 anni
RECIDIVE
8 anni
Sindr.post2 anni
Sindr.post8 anni
Sopravvivenza
Sopravvivenza
2 ann
8 anni
17%
30%
25%
30%
80%
68%
EUROPA
USA
incidenze + elevate
Delle TVP
solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici
Orientamento
cercasi
Fisiopatologia
+ sorveglianza
+ diagnosi
+ profilassi
rispetto ai pz. NON chirurgici
LA PROFILASSI E’
CERTAMENTE
LA MIGLIOR TERAPIA
Anticoagulanti
Mobilizzazione
Mezzi fisici
Momenti eziopatogenetici delle
TVP post-operatorie
(durante l’intervento e
Immediato post-operatorio)
Fisiopatologia
Attivazione dei
fattori della coagulazione
Rallentamento flusso venoso
Entità riduzione flusso ematico
Durata immobilizzazione
Stasi venosa
Fattore Xa
Tromboplastina tissutale
Lesioni endotelio parete
venosa dopo trauma
RISCHIO
tromboembolico
Stato di
“ipercoagulabilità”
In prossimità delle valvole venose (“a nido di piccione”);
Nel m. soleo ( numerosi seni venosi);
In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.
Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione
attivazione
“estrinseca”
attivazione
“diretta”
attivazione
“intrinseca”
presente nella corrente sanguigna la “tromboplastina
tissutale”, tale fattore può essere prodotto da un tessuto
leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti
stimolati dalle endotossine batteriche
produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in
genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose
mucipare
quando sono presenti lesioni dell’endotelio vasale; spesso
però le tromboembolie venose non risultano secondarie
a lesioni dell’endotelio, se non in caso di lesioni traumatiche
della parete venosa.
Dall’intensità
dello stimolo
che
provoca
l’attivazione
della
coagulazione
Dalla
velocità
del flusso
ematico
Dipende
la velocità di
formazione della fibrina
Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un
aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico.
NECESSITA’ DI ATTUARE LA PROFILASSI
un rapido
flusso
diluisce:
Tromboplastina tissutale
Fattore Xa
NON
interazione
con le piastrine
Predizione preoperatoria della TVP
Gestione dei pz. potenzialmente a rischio
immobilità prolungata, ictus, paralisi;
pregressa TVP/ EP; neoplasia e
terapie antiblastiche; obesità; vene
varicose; trauma (soprattutto fratture
della
pelvi,
anca
o
gambe);
cardiopatia (scompenso cardiaco
cronico; pregresso IMA); malattia
infiammatoria intestinale; sindrome
nefrosica; gravidanza o uso di
estrogeni; trombofilia; sindromi da
iperviscosità]
Consensus Conference ACCP1998
Consensus Conference ACCP 2000
4 classi di rischio:
Minimo
Moderato
Alto
Massimo
Società scientifiche italiane
Pz. chirurgico
+ eventuali
Fattori di rischio
specifico
SCHEMA DI PROFILASSI
(CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000)
rischio
minimo
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
rischio
moderato
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
nessuna profilassi farmacologica
calze elastiche a
compressione
graduata (CE)
protezione
addizionale
rischio
alto
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
calze elastiche a
compressione
graduata (CE)
eparina non
frazionata, ENF,
0,2 mL x 2/ d
SC, iniziando 12 ore prima
dell’intervento
In alternativa:
EBPM [2.0003.500U/ d] in
unica somm.
SC, inizio 1-4
ore prima interv.
In alternativa:
(CPI) Compr.
ENF 0,2 mL x 3/
d SC, iniziando
1-2 ore prima
dell’intervento
In alternativa:,
EBPM 4.0006.000 U/d in 1 o
2 somm./ d SC,
inizio 8-12 ore
prima o 1-2 ore
prima o 8-12 ore
dopo l’intervento
In alternativa:
(CPI) Compr.
ENF 0,2 mL x 3/
d o dosaggio
aggiustato:
3.500 U SC ±
500 U ogni
8h,PTT ogni 4h
In alternativa:,
EBPM 4.0006.000 U/d x 2/ d
SC, inizio 8-12h
prima o 1-2h
prima o 8-12h
dopo l’intervento
+ (CPI) Compr.
protezione
addizionale
rischio
massimo
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv.
e nei periodi di
allettamento
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv.
e nei periodi di
allettamento
Indicata se
elevato rischio
emorragico
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv.
e nei periodi di
allettamento
Consensus Conference ACCP1998
Consensus Conference ACCP 2000
4 classi di rischio
Rischio specifico
Valore “cumulative”
età (40 anni; 40-60 anni; >60 anni),
tipo di intervento (intervento minore;
non maggiore; maggiore)
difficoltà ad applicare la classificazione a rischio;
è ambigua la definizione del valore “cumulative”
non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare
un intervento in una categoria rispetto all’altra
così si è sviluppata:
STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA
Basata sul tipo di intervento e
non sul rischio del paziente
STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA
Basata sul tipo di intervento e
non sul rischio del paziente
!?
INQUADRAMENTO
pz. chirurgico
la sede, la tecnica e la durata dell’intervento;
il tipo di anestesia; la presenza di infezioni;
il grado di immobilizzazione postoperatoria.
Rischio emorragico perioperatorio
Società scientifiche italiane
SISET
SIDV-GIUV
CIF
SIAPAV
3 classi di rischio
- Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi;
- Società Italiana di Diagnostica Vascolare;
- Collegio Italiano di Flebologia;
- Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare)
Minimo
Moderato
Massimo
“va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti
sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso,
rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica”.
raccomandano
per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto
alcuni studi hanno evidenziato TVP
•dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997)
•dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).
SCHEMA DI PROFILASSI
SISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV
rischio
minimo
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
rischio
moderato
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
nessuna profilassi farmacologica
calze elastiche a
compressione
graduata (CE)
protezione
addizionale
rischio
alto
mobilizzazione
precoce &
aggressiva
In associazione:
calze elastiche a
compressione
graduata (CE)
o CPI
eparina non
frazionata, ENF,
5000 U x 2/ d
SC, inizio
minimo 2-3h
prima dell’interv.
o la sera prima
In alternativa:
EBPM 1.7503.100 U/ d inizio
minimo 2-3h
prima dell’interv.
o la sera prima
In alternativa:
(CPI) Compr.
eparina non
frazionata, ENF,
5000 U x 3/ d
SC, inizio
minimo 2-3h
prima dell’interv.
o la sera prima
In alternativa:
EBPM 25005000 U/ d inizio
la sera prima
dell’interv.
CE oppure CPI
(Compr.
Altra possibilità:
AO (INR 2-3,
inizio post-op.).
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv.
e nei periodi di
allettamento
Pneum. Intermitt.
Inizio prima interv.
e nei periodi di
allettamento)
oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida
attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in
chirurgia si giova anche:
idratazione adeguata del paziente
(risparmio sangue ed emodiluizione
normovolemica passiva perioperatoria),
soprattutto se attuata con colloidi
precoce mobilizzazione:
progressi della chirurgica tradizionale
chirurgia mini-invasiva
esigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg)
sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia
post-operatoria nei periodi di allettamento.
+ metanalisi
consente
incidenza TVP,
con o senza terapia, anche
in pz. ad alto rischio
attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in
chirurgia si giova anche:
Mezzi fisici:
Fasce elastiche
Calze elastiche a compressione graduata
Gambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente
pressoterapia
RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002
a) controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata
(oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta;
b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali
(ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è
consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento
chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ;
c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di
farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.
TVP
Fisiopatologia
Profilassi
Orientamento
cercasi
LA MIGLIOR TERAPIA
?
Trombolisi
Mezzi fisici
Chirurgia
Anticoagulanti