Congresso Regionale
Donne allo Specchio
Modena, 29-31 Marzo 2012
Garutti P, Borghi C, Marra E, Bedoni C, Mercati S, Patella A
Clinica Ostetrica e Ginecologica,
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna, Ferrara.
Eziologia
Famiglia Spirochetaceae
Genere Treponema
Trasmissione
•
•
•
Contatti sessuali non protetti
Via transplacentare
Infezione perinatale (canale del parto)
Epidemiologia
12 milioni di nuovi casi/anno nel mondo (WHO)
Italia 1,62 casi per 100.000 (2006)
720 casi di sifilide nel 2007,
561 dei quali in soggetti di sesso maschile
incremento soprattutto nelle regioni
ad elevata densità urbana
http://www.epicentro.iss.it/problemi/sifilide/sifilide.asp
Epidemiologia (2)
Popolazione femminile affetta è in crescita:
1.1 casi su 100000 donne nel 2007
1.5 su 100000 nel 2008
8% età riproduttiva
rischio di trasmissione al feto
in caso di gravidanza
Fattori di Rischio
per Lue in gravidanza
tossicodipendenza
infezioni HIV o altre MST
stato civile “single”
povertà
basso grado di scolarizzazione
partners multipli
pregresse IVG
insufficienti controlli in gravidanza
Trasmissibilità
venerea: 2 anni
verticale o materno-fetale: fino a 8 anni
R complessivo di trasmissione fetale: 70-100%
R di trasmissione dopo adeguata terapia: 1,8%
Fattori determinanti
l’infezione fetale
diffusione ematogena durante le fasi di
Spirochetemia fin da fasi precoci della
gravidanza (9-10^ settimana).
stadio della sifilide materna
durata dell’esposizione in utero
Woods CR, Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 2005
Eventi avversi e complicanze
in gravidanza
aborto spontaneo
nascita di feto morto
parto pretermine
ritardo di crescita intrauterina
idrocefalia
basso peso alla nascita
morte perinatale
sifilide congenita attiva nel neonato
anomalie congenite
conseguenze a lungo termine: patologia
multiorgano, sordità, problemi neurologici
Eventi avversi in gravidanza
nelle donne sieropositive per lue
Probabilità 12 volte maggiore rispetto alle
sieronegative.
Anche dopo adeguato trattamento permane
un rischio di 2,5 volte maggiore.
Interessamento della
placenta
Macroscopicamente
Ingrandita, pallida ed edematosa
All’esame istologico:
idrope placentare
villite cronica (con infiltrati di cellule
dell’infiammazione acuta e cronica)
endovasculite proliferativa
proliferazione fibrosa perivillare
funicolite necrotizzante
conrionamniotite acuta
deciduite
Diagnosi: sierologia
Test
non specifici
Test specifici
Test non specifici per
Treponema
Rapid Plasma Reagin test (RPR)
Venereal Diseases Research Laboratory
(VDRL)
economici
facilmente eseguibili
test di screening iniziale
monitoraggio efficacia
della terapia
x
x
x
x
falsi positivi
falsi negativi
non diagnosi
affiancati a test
Treponemici specifici
Test specifici per Treponema:
Treponema Pallidum Haemagglutination
Assay (TPHA)
Treponema pallidum particle
agglutination assay (TPPA)
Fluorescent Treponemal Antibody
Absorption test (FTA-abs)
Treponema pallidum enzyme
immunoassay (TP-EIA)
Test specifici per
Treponema (2)
rilevazione precoce
conferma diagnostica
x non ruolo nel follow-up
x costosi
x difficoltà tecniche
Terapia
Benzatin Penicillina G per via parenterale.
Per il trattamento della donna in gravidanza:
SIFILIDE PRIMARIA, SECONDARIA, LATENTE PRECOCE:
2,4 milioni di unità, singola somministrazione i.m.
SIFILIDE LATENTE TARDIVA, LATENTE-DURATA IGNOTA:
3 x 2,4 milioni di unità di i.m. ad intervalli di una settimana
CASE REPORT
primigravida, 32 aa, nazionalità italiana
gravidanza iniziale a decorso regolare
anamnesi ed esame obiettivo negativi
Sierologia di screening primo trimestre:
RPR 1:8,
TPHA 1:10240,
FTA-abs positivo forte
Sierologia del marito
anamnesi ed esame obiettivo negativi
RPR 1:32
TPHA 1:20680
FTA ABS pos forte
EPOCA
GESTAZIONALE
RPR
TPHA
FTA- abs
8 sett + 2 gg
1: 8
1:10240
pos forte
10 sett + 6 gg
1:32
1:10240
-
1° CICLO: 7.2 MILIONI UI DI BENZATIN PENICILLINA
(+2.225.000 UI a dosi crescenti associata a Betametasone)
19 sett + 5 gg
1:8
1:2560
pos forte
2° CICLO: 7.2 MILONI UI DI BENZATIN PENICILLINA
32 sett + 1 gg
1:8
1:5120
pos forte
A 7 mesi dal parto
1:2
1:2560
pos debole
A 20 mesi dal parto
NEGAT
1:2560
pos forte
Travaglio e parto
40^ settimana ricovero per PROM.
CTG in rilevazione continua risulta
sempre regolare
periodo espulsivo prolungato, per
mancato impegno della parte
presentata, si esegue TC.
Il neonato…
F, peso 3280g
Apgar 2 – 7
Rianimazione con intubazione tracheale, respiratore automatico
per assenza di respiro spontaneo, rimosso entro pochi minuti.
Trasferita presso TIN.
Ipertono in flessione degli arti e riduzione della motilità spontanea
in assenza di asimmetria.
Quadro neurologico normalizzatosi entro la 3^ giornata.
Tutte le indagini strumentali risultano negative.
Terapia: Ampicillina e Amoxicillina + Ac. Clavulanico per 5 giorni.
Lo sviluppo fisico neuro-comportamentale
della bambina risulta tuttora normale.
Sierologia del neonato alla nascita e
nei mesi successivi
Età
RPR
Ab antiTreponema
TPHA
FTA-abs
IgM
(Western blot)
Alla
nascita
negativo
positivi
1:2560
Pos forte
negativo
1 mese
negativo
positivi
1:640
Pos
debole
negativo
3 mesi
negativo
positivi
1:320
Pos
medio
negativo
6 mesi
negativo
positivi
1:80
Pos
debole
negativo
9 mesi
-
negativi
-
-
negativo
Esame istologico della
placenta
Istituto di Anatomia Patologica di Genova
“placenta con segni di sofferenza ipossica di lunga durata e
lesioni ischemiche parcellari recenti; villite e intervillite; lesioni
ischemiche in organizzazione verosimilmente esito ed
evoluzione di pregressi focolai necrotico-infiammatori;
periarterite proliferativa dei vasi dei rami coriali; non segni di
flogosi nelle membrane o nel funicolo; corionamionite lieve
focale; funicolo indenne da significative alterazioni.”
Conclusioni (1)
La sifilide congenita può essere prevenuta se il riconoscimento
ed il trattamento avvengono entro il secondo trimestre di
gravidanza. La maggior parte dei casi di sifilide congenita è
attribuibile ad un’assistenza prenatale insufficiente o assente importanza dello SCREENING SIEROLOGICO per la donna
e per i partners, se possibile pre-concezionale.
SNLG. Gravidanza Fisiologica. Aggiornamento.
Conclusioni (2)
L’uso di Benzatina Penicillina G rimane
attualmente la terapia di scelta per il trattamento
della sifilide materna e la prevenzione della
trasmissione transplacentare al feto e il regime
raccomandato dipende dallo stadio dell’infezione.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC 2010
Conclusioni (3)
Studio anatomopatologico della placenta
identificazione di elementi di sofferenza fetale cronica
e/o subacuta correlabili al quadro clinico di
Encefalopatia Neonatale ridefinizione del timing
dell’insulto
L’esame istologico della placenta può rappresentare,
in mani esperte, un valido strumento per un
inquadramento più corretto del danno neurologico
connatale.
Grazie per l’attenzione!
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