DIARREA
Definizione
• Aumento del contenuto d’acqua nelle feci
che si traduce in un aumento della fluidità
e del volume delle feci stesse
• Aumento del peso delle feci (> 250 gr/die)
• Aumento della frequenza delle
evacuazioni
• Impellente sensazione di evacuare =
tenesmo.
DIARREA
Cause e forme cliniche
ACUTA (< 3 Settimane)
• Infettiva circa il 70% delle diarree hanno
origine infettiva o tossinfettiva
(Salmonella, Shigella, Colera, Clostridium,
Stafilococchi, Rotavirus, Giardia Lamblia,
ecc.)
• Non infettiva: dovuta all’assunzione di
farmaci (Antibiotici, Lassativi), intolleranze
alimentari, intossicazioni da metalli pesanti
(Pb, Hg), enterocolite ischemica
DIARREA
Cause e forme cliniche
CRONICA (> 3 Settimane)
• Infiammatoria: disordini motori o secretori
intestinali (sindrome del colon irritabile,
colite ulcerosa, m. di Crohn, malattia
diverticolare)
• Non infiammatoria: diarree osmotiche,
diarree che si accompagnano a
malassorbimento o maldigestione
Assorbimento intestinale
di acqua ed elettroliti : tenue
• Nel tenue, acqua, sodio e cloro vengono assorbiti con
meccanismi di trasporto sia attivi che passivi
• Il trasporto attivo avviene solo per via transcellulare
• Il trasporto passivo avviene sia per via transcellulare
che per via paracellulare (tight junctions)
• Il trasporto attivo avviene ad opera della pompa del
sodio (enzima Na/K ATPasi), la quale, posta sulla
membrana baso-laterale della cellula, espelle Na nello
spazio interstiziale scambiandolo con K (3 Na contro 2 K)
e crea un gradiente osmotico che determina il passaggio
di Na dal lume all’interno dell’enterocita
• L’acqua segue passivamente il movimento dei soluti
per gradiente osmotico
Secrezione intestinale
di acqua ed elettroliti : tenue
• I processi di secrezione del tenue
riguardano fondamentalmente il cloro
• L’anione penetra nella cellula dell’epitelio
ghiandolare delle cripte attraverso la
membrana baso-laterale per mezzo di un
carrier che trasporta due ioni cloro, uno
ione sodio e uno ione potassio
• Lo ione Cl si accumula all’interno della
cellula finché, spinto da un gradiente
elettrochimico, fuoriesce dal versante
apicale attraverso specifici canali
Trasporto intestinale
di acqua ed elettroliti: colon
• I meccanismi di secrezione e assorbimento sono
analoghi a quelli presenti nel tenue
• I meccanismi di assorbimento e secrezione sono
soggetti al controllo di numerosi
neurotrasmettitori, ormoni e fattori luminali che,
agendo sui recettori di membrana, attivano secondi
messaggeri intracellulari (AMPc, GMPc, calcio) con
conseguente attivazione di protein-chinasi
• Il colon possiede una notevole riserva funzionale
che permette di riassorbire in condizioni normali
fino al doppio della quantità di fluidi che
abitualmente pervengono dall’ileo
Trasporto intestinale
di acqua ed elettroliti: colon
• Nel colon si verifica una secrezione netta
di potassio attraverso uno specifico
canale posto sulla membrana apicale
• L’ assorbimento del sodio è stimolato
dall’elevata concentrazione endoluminale
di acidi grassi a catena corta (SCFA)
derivanti dal metabolismo dei carboidrati a
opera della flora batterica
DIARREA
Destino dei fluidi del canale alimentare
Apporto
2000 ml
Secrezioni
endogene
7000 ml
Duodeno
Digiuno
Ileo
Colon
Feci
9000 ml
3500 ml
1500 ml
200 ml
5500 ml
2000 ml
1300 ml
DIARREA
Eziopatogenesi
Poiché il volume fecale è determinato
per il 60%-85% dal contenuto di acqua,
la diarrea si determina per
un’alterazione dell’assorbimento
intestinale di acqua ed elettroliti
DIARREA : EZIOPATOGENESI
Alterazione del trasporto ionico tra cellula
e lume per ridotta capacità di assorbimento
o aumento della secrezione
Presenza nel lume intestinale di soluti
osmoticamente attivi che trattengono o
richiamano acqua nel lume stesso
Alterazione dei processi di assorbimento
e di secrezione epiteliale per flogosi della
mucosa
Diminuito tempo di esposizione dei fluidi
alla superficie mucosa assorbente
DIARREA: EZIOPATOGENESI
• SECRETORIA
da aumento della secrezione di liquidi (trasporto
attivo) nel lume intestinale
• OSMOTICA
da abnorme osmolarità endoluminale che richiama
/ impedisce il riassorbimento dei liquidi (trasporto
passivo)
• INFIAMMATORIA
da alterato assorbimento di acqua ed elettroliti per
danno infiammatorio della mucosa
• MOTORIA
da ridotto tempo di contatto tra fluidi endoluminali
e superficie assorbente per alterazione della
motilità
DIARREA SECRETORIA
EZIOPATOGENESI
• Causata da:
- fattori esogeni
(tossine batteriche, lassativi, acidi grassi,
acidi biliari)
- fattori endogeni
(VIP, calcitonina, prostaglandine,
serotonina)
• Stimolazione della secrezione attiva di Cl,
Na, K, HCO3, H2O, attraverso l’attivazione
dei secondi messaggeri intracellulari
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
DELLE DIARRE SECRETORIE
DIARREA SECRETORIA
CLINICA
•
•
•
•
•
•
Feci acquose
Volume > 1000 ml / 24 h
Elevato contenuto fecale di Cl, Na, HCO3
Ipopotassiemia
Acidosi metabolica
Disidratazione marcata:
ipotensione, tachicardia, oliguria
• Crampi muscolari (ipopotassiemia)
• La sospensione dell’alimentazione per 2448 h non comporta riduzione / scomparsa
della diarrea
DIARREA OSMOTICA
EZIOPATOGENESI
• E’ causata dalla presenza nel lume intestinale di
soluti osmoticamente attivi
- carboidrati alimentari
(non assorbiti per malassorbimento, non digeriti per
deficit di enzimi nel tenue )
- sostanze non assorbibili ingerite come lassativi
od antiacidi
(Sali di magnesio, solfati o fosfati do sodio,
lattulosio, sorbitolo, mannitolo, fruttosio)
• La diarrea compare quando l’osmolarità
endoluminale supera di 100 mOsm/kg quella
plasmatica (290 mOsm/kg), condizione nella quale la
quantità di acqua secreta passivamente lungo il
gradiente osmotico è superiore a quella assorbita
DIARREA OSMOTICA
CLINICA
•
•
•
•
•
Feci acquose
Volume tra 500 ml e 1000 ml / 24 h
Ridotto contenuto fecale di Cl, Na, HCO3
Assenza di squilibri elettrolitici
Non modificazione dell’equilibrio acido
base
• Assenza di sintomi sistemici
• La sospensione dell’alimentazione per os
o l’eliminazione dalla dieta dei soluti
osmoticamente attivi comporta riduzione /
scomparsa della diarrea
DIARREA INFIAMMATORIA
EZIOPATOGENESI
• E’ dovuta ad alterazione dei processi di
assorbimento e della permeabilità intestinale, che
causano un ridotto assorbimento di H2O, Cl e Na
ed una ridotta secrezione endoluminale di HCO3
• E’ conseguente ad un danno dell’epitelio associato
a flogosi acuta o cronica
• E’ presente nelle:
- malattie infiammatorie croniche intestinali
(idiopatiche, autoimmuni)
- ipersensibilità (celiachia, allergie alimentari,
gastroenterite esosinofila)
- infezioni (virus, batteri, parassiti)
- farmaci (FANS, antibiotici, citostatici)
- radiazioni
- ischemia
DIARREA INFIAMMATORIA
EZIOPATOGENESI
• Lesione dell’epitelio associata a flogosi:
- riepitelizzazione della mucosa con cellule
deputate all’assorbimento immature, che
presentano ridotta attività di disaccaridasi,
peptidi-idrolasi e carriers per Na e Cl
- inalterata capacità secretiva delle cellule delle
cripte (più profonde e meno danneggiate)
- infiltrato flogistico della lamina propria acuto
(macrofagi, neutrofili, eosinofili, mastcellule) o
cronico (linfociti, plasmacellule), che rilascia
mediatori stimolanti la secrezione intestinale
(citochine, ossido nitrico, istamina, serotonina,
tachichinine, eicosanoidi, radicali ossidanti, ecc.)
DIARREA INFIAMMATORIA
CLINICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Feci acquose o non formate
Volume < 500 ml/die
Presenza di sangue, muco, pus
Presenza di tenesmo
Ipopotassiemia
Ipocloremia
Alcalosi metabolica
Effetti sistemici della malattia di base:
anemia, iposideremia, aumento degli
indici di flogosi, calo ponderale
DIARREA
Caratteristiche cliniche differenziali
SEGNI CLINICI
SECRETORIA
OSMOTICA
INFIAMMATORIA
Tipo di diarrea
acquosa
acquosa
ematica
Volume delle
feci
> 1000
< 1000
< 500
Tenesmo
-
-
+
Disidratazione
++
-
+
Anemia
-
-
+
Eq. Acido-Base
ACIDOSI
NORMALE
ALCALOSI
Test del
digiuno
-
+
-
DIARREA MOTORIA
Sindrome dell’intestino irritabile
• Feci non formate
• Volume < 500 ml/die
• Scariche prevalentemente al mattino al
risveglio
• Scariche prevalentemente post prandiali
• Mai scariche notturne
• Assenza di alterazioni elettrolitiche
• Assenza di alterazioni equilibrio acido – base
• Assenza di calo ponderale
• Assenza di alterazioni metaboliche –
sistemiche
• Indici di flogosi nella norma
DIARREA
Steatorrea
FECI
•
•
•
•
•
•
Pallide
Abbondanti
Lucenti, Untuose
Vischiose, Aderenti al vaso
Schiumose
Maleodoranti
DIARREA
Procedimento diagnostico
Anamnesi
Esame delle feci
Esami ematochimici
Endoscopia - Istologia
Esami radiologici
DIARREA
Esame delle feci
• MICROSCOPICO
• CHIMICO
– Convenzionale
– Specializzato
• MICROBIOLOGICO
– Virus
– Batteri
– Parassiti
ESAME DELE FECI
Microscopico
Si ricerca la presenza di cellule
infiammatorie e di emazie che
testimoniano
un
processo
infiammatorio della mucosa
intestinale in atto
ESAME DELLE FECI
Chimico
• Convenzionale: si valuta la presenza di
polisaccaridi, proteine e grassi che
risultano essere presenti in quantità
abnorme in caso di malassorbimento o
maldigestione
• Specializzato: si misurano il pH, gli
elettroliti, gli anioni organici, i sali biliari
e l’osmolarità
ESAME DELLE FECI
Microbiologico
• Virus (Rotavirus, Norwalk virus,
Citomegalovirus)
• Batteri tradizionali (Salmonella, Shighella)
– E.Coli
– Campylobacter
– Yersinia
– Clostridium Difficile
• Parassiti patogeni
– Entameba hystolitica
– Giardia lamblia
DIARREA
Esami ematochimici
• VES
• Test allo Xilosio
• Emocromo
• “Breath Test” al Lattulosio
• Sideremia
• Elettroliti
• Ab. Anti-Gliadina,
Ab. Anti-Endomisio
• PCR
• Test Funzione Pancreatica
• Mucoproteine
• Sierologia per batteri
• Protidogramma
• Ormoni Tiroidei,
Peptidi Gastrointestinali
• Emogasanalisi
DIARREA
Riserva funzionale del colon: capacità
di assorbimento dei fluidi
FLUSSO ILEO-CIECALE
2500
Acqua
fecale
4500
Acqua
riassorbita
> 4500
Diarrea
2500
Diarrea
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
DELLE DIARRE OSMOTICHE
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
DELLE DIARRE OSMOTICHE
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
DELLE DIARRE INFIAMMATORIE