3. La Proposta AMD-SID-OSDI
della Regione Emilia Romagna
per la Gestione dell’Iperglicemia
in Ospedale
3.1. Protocollo semplificato
di trattamento insulinico intensivo
per il paziente critico di area medica
Presentazione 1
Dopo la pubblicazione del Digami (1996) (5) in molte UTIC si cercò di
applicare tale protocollo di terapia insulinica intensiva, ma la complessità e lo
stretto range terapeutico (stop infusione insulinica a valori di glicemia di 72
mg/dl) lo fecero spesso abbandonare o modificare.
I risultati recenti dell’ACCORD (2008) (interrotto per eccesso di mortalità nei
pazienti in trattamento intensivo) hanno riportato alla discussione della
comunità scientifica i rischi legati alla ipoglicemia , soprattutto in situazioni
critiche acute quali l’infarto miocardico o l’ictus cerebrale.
Fin dall’inizio degli anni 2000 abbiamo sperimentato questo protocollo
semplificato – derivato da una rielaborazione e semplificazione del DIGAMInell’area di degenza monitorata dell’Ospedale di Montecchio (AUSL di RE)
3
Presentazione 2
Nei pazienti ricoverati per patologie acute critiche – Infarto miocardico, EPA,
Insufficienza Respiratoria, Ictus cerebrale- che accedono all’area di degenza
monitorata per pazienti critici del nostro ospedale, che presentano una
glicemia superiore a 200 e non si prevede una alimentazione per os nelle
prime 24-48 ore si applica questo protocollo che presenta nella semplicità
d’uso, nell’algoritmo elementare e nella sicurezza i suoi punti di forza.
Il protocollo sottoposto a due successive revisioni, una volta attivato dal
medico, è a completa gestione infermieristica.
Ha trovato una ottima accettazione da parte del personale Infermieristico,
che non trova ostacoli ad utilizzarlo oggi, non solo in area critica, ma anche in
degenza medica.
4
3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico
in CORSO di I.M.A/EPA/ICTUS/Insuff Resp per 48/72 ore
in pazienti Diabetici e/o con Iperglicemia grave (>200-250)
1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che
determina una concentrazione di
1 ml. = 1 U.I. di INSULINA
2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di
idratazione (30 - 60 cc/h)
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
SE GLIC.
> 500
TRA 400
TRA 300
TRA 250
mg/dl
e 500
e 400
e 300
velocità Infusione
velocità Infusione
velocità Infusione
velocità Infusione
5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev
4 cc /h. + bolo 8 u ev
3 cc/h + bolo 5 u ev
2,5 cc/h
SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GIK in 2° via
SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione
1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )
SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione
1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)
SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)
SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE +
STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)
SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e controllo
stik ogni ora)
• CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12
ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili
• Quando 3 glic successive sono < 140  embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con
HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins.
LANTUS o LEVEMIR serale.
I.O.:Terapia Insulinica Intensiva in pazienti Critici
Infusione ev di Insulina in Pompa: (Actrapid o Humulin R)
50 u Insulina Regolare (= 0,5cc) + Fisiol 49,5 cc (Pompa siringa da 50 cc) per
cui la concentrazione è tale che 1cc = 1 U/h
Oppure : 100 U di Ins R in 100 cc di Fisiol in Pompa a ml/h)
 in 2a via infondere Fisiol. 500 cc se Glic > 250 mg/dl

infondere Glucosata 5%+ KCl 20 mEq quando le glicemie scendono al
di sotto di 250 mg/dl,
 a velocità variabile secondo le condizioni emodinamiche del paziente
- Controllo glicemico attento ogni 2 ore
- Di notte ½ dosaggio e controlli ogni 4 ore
Quando il paziente riprende ad alimentarsi (2a-3a giornata):

Insulina analogo rapido ai pasti (HUMALOG o APIDRA o NOVORAPID)
sovrapposta alla infusione basale di Analogo lento (LANTUS o LEVEMIR) per 12
ore e sospendere la pompa al momento della prima dose di Insulina serale.
Dopo sospensione della Infusione ev:

Analogo Rapido ai pasti + Analogo Lento serale (valutare in quali pazienti
utilizzare eventuale Insulina Umana Regolare ai pasti + NPH serale.)
 In base alla glicemia a digiuno valutare la dose di Lantus o Levemir serale,
da modificare ogni 2-3 gg e di conseguenza correggere i boli ai pasti.
6
Protocollo semplificato :
Algoritmo per l’iperglicemia in area medica
Vantaggi:
• Algoritmo semplice
• Infusione in pompa siringa :1cc = 1 U
Criticità:
•
Monitoraggio
Glicemico
biorario per 12 ore, poi ogni 4
ore.
• Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl
• Protocollo unico per tutti i tipi di
pazienti in area critica e degenza
7
Istruzione Operativa : per l’applicazione del protocollo di Ter Insulinica
Intensiva e per la transizione da Terapia ev a Terapia sc.
1 – Iniziare il protocollo ev in ogni paziente ricoverato per patologie acute
che non si alimenti , che presenti all’ingresso una Glicemia => a 200 mg/dl o
sottoposto ad interventi chirurgici che presenti all’uscita dalla sala operatoria
valori glicemici => 200 mg/dl, sospendendo la terapia
per il Diabete
eventualmente in corso.
2 – Monitorare le glicemie (Stick Glicemico su sangue capillare) dopo la 1°
ora, poi ogni 2 ore di giorno e ogni 4 ore di notte.
3 – Stop alla infusione di Insulina ev per glicemie < = 110 mg/dl
4 – Per glicemia <= 70 , (oltre a sospendere l’insulina), infondere Glucosio
al 10% ev, monitorando la glicemia ogni ora.
8
3.1.2 Schema Teraputico Semplificato x
Coma Chetoacidosico o Iperosmolare - 1
Nel paziente Diabetico in Coma Chetoacidosico o Iperosmolare la
terapia si basa su tre capisaldi:
A. Idratazione
B. Insulinizzazione  vedi Algoritmo per Infusione Insulina (3.1.1)
C. Alcalinizzazione
Eseguire preliminarmente :
Glicemia capillare (stix) e prelievo per: Glicemia, Azotemia,Creat,
Na,K,P, EGA, Osmolarità plasmatica.
A - IDRATAZIONE : 500  1000 ml /h per le prime 2 ore fino a 4 - 6 h
Sol. Fisiol 500 cc + KCL 20 mEq ( No se K > 6)*
(* non superare gli 80-100 mEq /12 h. )
+
Bilanciata 500 cc
poi ridurre la velocità di infusione in base alla idratazione
Schema Teraputico semplificato -2
B – INSULINIZZAZIONE: Secondo Algoritmo per Infusione Insulina-3.1.1
+ in 2° via : x Glic > 250 mg/dl infondere Fisiol 500 cc (*)
x Glic. < 250 mg/dl  infondere Glucosio 10%+
KCl 20 mEq/l (*)
(*) Adeguare la velocità dei liquidi secondo le condizioni di
idratazione ed emodinamiche del paziente
C - ALCALINIZZAZIONE:
Sol.Bicarbonato 250 ml (80 mEq) solo se pH < 7.0
Raccomandazioni pratiche:
Fare scendere la glicemia gradualmente , per non indurre risposte
adrenergiche dannose (rischio di TEP)
Monitorare le glicemie ed i parametri vitali secondo schema 3.1 , utilizzando
una scheda dedicata (segue)
Scheda
Monitoraggio
Parametri
CONTROLLO INTENSIVO GLICEMIA
Reparto:
Cognome Nome ( ETICHETTA)
N° LETTO
Infusione ev di Insulina in Pompa Siringa: Fisiol. 49,5 cc + 0,5 cc Insulina Regolare.
Data | ora
glicemia
K+
Terapia:
Ins . U/h
firma
11
3.2. Protocollo semplificato
di trattamento insulinico intensivo
per il paziente critico di area
Chirurgica
Presentazione -1
In area chirurgica si presentano due situazioni tipiche:
• il ricovero urgente del paziente che richiede un intervento chirurgico in
urgenza,
• ed il paziente che deve affrontare un intervento in elezione.
• Per l’intervento in elezione nel paziente Diabetico già noto, si prevede di
solito un percorso assistenziale specifico, con una rivalutazione del
compenso metabolico pre-operatoria, ma la gestione peri-operatoria è la
medesima del paziente operato in urgenza
• Per l’urgenza è indispensabile avere condiviso un algoritmo di trattamento
dell’iperglicemia grave per affrontare nelle migliori condizioni l’intervento
chirurgico in un paziente con iperglicemia, senza attendere il consulente
diabetologo.
13
Presentazione - 2
L’esperienze condotte in questi anni prevedono di condividere con i colleghi
anestesisti e chirurghi e con il personale infermieristico un protocollo per ogni area
chirurgica.
La gestione quotidiana ed i risultati ottenuti nell’esperienza dell’ospedale di Carpi,
che ha implementato i protocolli insulinici peri-operatori dal 2004, hanno portato poi
ad una revisione e semplificazione dei protocolli adottati, e alla adozione di un unico
protocollo per l’area chirurgica, sia per l’urgenza che per l’intervento in elezione.
I risultati sono stati buoni, con:
riduzione della degenza media di questi pazienti rispetto agli anni precedenti
l’adozione del protocollo
Gestione più sicura del paziente con iperglicemia grave da parte dei colleghi
chirurghi ed anestesisti, in attesa del consulente diabetologo, indispensabile nella
fase di transizione alla terapia sc.
14
Protocollo peri-operatorio di Carpi
Controllo stik glicemico ogni 2 ore
15
Protocollo Perioperatorio : SCHEMA GIK INTENSIVO a DUE VIE
(da utilizzare almeno nel caso in cui stik>350 mg/dl)
Protocollo di Carpi (Ciardullo AV ref. 29)
16
Protocollo semplificato:
Algoritmo per l’iperglicemia in area chirurgica
Vantaggi:
 Algoritmo semplice
 Sicurezza: stop insulina a
110 mg/dl
 Autonomia dal diabetologo in
urgenza
 Protocollo unico per tutti i tipi
di pazienti in area chirurgica.
 Maggiore uniformità nella
gestione dell’iperglicemia
Criticità:
 (per pazienti in degenza
ordinaria) Monitoraggio Glicemico
frequente, anche se modulato sui
valori di glicemia (più stretto
quando vicino all’ipoglicemia)
17
3.3. Protocollo semplificato di
transizione:
dalla terapia Insulinica per via
venosa alla via sottocutanea
Protocollo di transizione .1
Schema per il calcolo della dose iniziale di insulina
sottocutanea
•
•
•
Calcolare la quantità di insulina che il paziente ha ricevuto nelle ultime
12 ore sommando i ml/h di infusione somministrati ( 1 ml = 1 unità
insulina) o la dose media oraria di insulina somministrata e moltiplicata
per 12
Ad es. 20 ml in 12 ore = 20 unità di insulina
Ad es. 1,5 U/ora di insulina X 12 = 18 unità di insulina
• Moltiplicare questo numero per 2 al fine di ottenere il fabbisogno
nelle 24 ore
• Ad es. 20 unità X 2 = 40 unità /die
•( quantità giornaliera di insulina da somministrare)
19
Protocollo di transizione.2
Il 50% della quantità totale andrà somministrato come insulina
basale (iniziando con il 20% in meno) utilizzando preferibilmente:
• analoghi long acting (glargine/Lantus da preferire per il minore
rischio di ipoglicemie)
ipoglicemie alla sera o
• Insulina NPH (½ dose al mattino e ½ alla sera) (Protaphane o
Humulin I )
Il restante 50% andrà somministrato come insulina ai pasti utilizzando
preferibilmente:
un analogo rapido dell’insulina,(Humalog/Lyspro; Novorapid/Aspart ;
Glulisina/Apidra) per
• il maggior effetto sull’iperglicemia postprandiale
• le minori ipoglicemie e
• la possibilità di essere praticata subito prima del pasto, ma anche subito
dopo, in modo da modularne la dose sulla quantità di pasto realmente
assunto
20
Protocollo di transizione .3
• Suddividere la quantità totale dell’analogo rapido dell’insulina ai
pasti in:
• 20 % a colazione,
• 40 % a pranzo,
• 40 % a cena.
Aumentare la dose dei boli gradualmente, in base all’aumento
dell’apporto alimentare per os, e dei valori delle glicemie.
Supplementare con boli di correzione di insulina regolare o di
analogo rapido in risposta all’iperglicemia, se necessario
ESEMPIO: 20 U infuse in 12 ore x 2= 40 U fabbisogno/Die
•50% = 20 U di analogo lento serale - 20% (pari a 4U) 
20 – 4 = 16 U Lantus ore 23
•50%= 20 U di analogo rapido ai pasti:
4 U a colazione + 8 a pranzo + 8 a cena
21
Obiettivi Glicemici
Standard italiani per la cura del Diabete:
Gli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono
essere differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche.
• pazienti in situazione critica:
critica
valori glicemici il più possibile vicini a 110 g/dl e
in ogni caso < 180 mg/dl (II, B)
• pazienti in situazione non critica
valori glicemici pre-prandiali il piu’ possibile vicino a 100-130,
postprandiali < 180 mg/dl (VI, B)
• LG dell’IDF 2005 : preprandiale <100- postpradiale < 135 mg/dl
• LG Third Joint Task Force of European anf other Societies on
Cardiovascular Disease Preventon in Clinical Practice 2003:
preprandiale <120 - postpradiale < 160 mg/dl
22
3.4. Prevenzione e gestione
dell’Ipoglicemia
Rischio di ipoglicemie
Condizioni che determinano rischio di ipoglicemia in
pazienti che ricevono Insulina o Ipoglicemizzanti orali:
 Riduzione dell’apporto alimentare o interruzione dell’alimentazione
enterale con mantenimento della stessa terapia per il diabete
 Interruzione della Nutrizione Parenterale totale e dell’infusione di
glucosio
 Somministrazione di insulina o Ipoglic. Orali pre-pasto non seguita
dall’ingestione del pasto, per qualunque causa
 Riduzione dell’eventuale dose di corticosteroidi, in pazienti trattati
con steroidi per patologie associate
 Vomito alimentare dopo il pasto, dopo la somministrazione della
dose abituale di insulina o la assunzione della terapia orale.
Disidratazione nell’anziano con conseguente insuff.renale pre-renale.
24
Gerarchia della risposta all’ipoglicemia
1.Glicemia = 100 mg/dl Normale
2.Glicemia <= 65 mg/dl  controregolazione (Glucagone, Adrenalina)
3.Glicemia <= 60 mg/dl  Sintomi adrenergici (tremori, sudorazione, senso di
fame, tachicardia, PA elevata)
4.Glicemia <= 50 mg/dl  disturbi cognitivi (Confusione mentale, sopore, coma)
Condizioni che possono indurre Ipoglicemia inavvertita:
I diabetici affetti da neuropatia autonomica o anziani possono avere perso la
capacità di risposta adrenergica all’ipoglicemia, e non avere quindi i sintomi
d’allarme , ma solo quelli neurologici (Sopore, Coma)
Cataglicemia:
Il calo rapido della glicemia (es da 280 a 150 mg/dl) da luogo ai sintomi
dell’ipoglicemia, senza avere valori glicemici da ipoglicemia
25
Trattamento della Grave Ipoglicemia o Coma ipoglicemico
GLICEMIA < 60 mg/dl o sintomatica
Se il Paziente è vigile:
- somministrare Acqua e Zucchero per os
- controllare la Glicemia ogni 2-3 ore
- non somministrare la terapia Insulinica o ipoglicemizzante orale
 Se il Paziente è in Coma o in stato confusionale:
Glucosata al 33% per alcune ore ,
poi al 10% per almeno 24 - 48 ore.
Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile

Il GLUCAGONE ( 1 m fl e.m /e.v) non è un farmaco da emergenza
ospedaliera , viene dato ai pazienti in terapia insulinica a casa come
terapia d’urgenza in attesa dell’arrivo in PS, se il paziente non è in grado
di assumere bevande zuccherate.
26
3.5. Protocolli di gestione
del paziente in Nutrizione Artificiale :
La proposta semplificata
27
1 – NE: Nutrizione Enterale e trattamento
insulinico
1.
Nel paziente diabetico,utilizzare le diete-formula specifiche per
Diabete, che permettono un migliore equilibrio glicometabolico
rispetto alle diete-formula standard.
2.
Scegliere la NE in somministrazione continua: più vantaggiosa ed
efficace e
usare Insulina Basale (NPH): HUMULIN “I” due volte al gg (8,00
e 20,00) sc.,valutando la glicemia all’inizio della NE o
una sola somministrazione di Analogo lento (LANTUS o Detemir)
serale.
La dose iniziale di insulina, nel paziente già in ter insulinica e
stabilizzato dal punto di vista dell’andamento glicemico, si calcola
considerando la quantità di insulina media somministrata nei
due giorni precedenti.
•
•
3.
28
DIETE-FORMULA
SPECIFICHE PER IL DIABETE





DIASIP®
GLUCERNA®
GLUCERNA SELECT®
NOVASOURCE DIABETES®
NOVASOURCE DIABETES PLUS®
29
DIASIP®
GLUCERNA®
GLUCERNA
SELECT®
NOVASOURCE
DIABETES®
NOVASOURCE
DIABETES PLUS®
KCAL
1/mL
1/mL
1/mL
1/mL
1/mL
PROTEINE
16 %
17 %
20 %
16 %
20 %
GRASSI:
49 %
50 %
49 %
33 %
41 %
SFA
5%
6%
4%
7%
9%
MUFA
PUFA
29 %
15 %
37 %
7%
32 %
10 %
19 %
7%
23 %
9%
CHO:
35 %
33 %
31 %
51 %
40 %
MALTODESTRINE
27 %
20 %
10 %
-----
----
FRUTTOSIO
8%
---
6%
---
10 %
---
8%
43 %
11 %
29 %
-------
----7%
2%
9%
---
--------
-------
SOLUBILE
2
---
---
---
---
INSOLUBILE
PHGG
0,5
----305
64 %
1,44 (Pol. soia)
----300
70 %
1,44 (Pol. soia)
--0,67
378
63 %
1,5
--318
70 %
1,5
----389
63 %
AM. TAPIOCA MOD.
FIBERSOL2®
MALTITOLO
POLISACC. SOIA
FIBRA (g/100 mL):
FOS
OSMOLARITA’
MUFA+CHO
2 - NP : Nutrizione Parenterale nel paziente
diabetico
Apporti nutritivi:
• CHO (glucosio): iniziare con 150-200 g/die e poi
progressivamente aumentare di 50 g/die fino ad arrivare a
regime (4-5 g/kg/die).
• LIPIDI: 1-1,5 g/kg/die
• PROTEINE: 0,8-1,2 g/kg/die o più se paziente ipercatabolico.
• Usare le Sacche preparate dal Commercio e NON aggiungere
Insulina nelle sacche, ma infonderla separatamente ev
31
3 – NP: Nutrizione parenterale e trattamento
insulinico
1.
I paz. Diabetici in NP vanno incontro ad Iperglicemia facilmente:
aumentare la infusione di Insulina, ma non ridurre i nutrienti,
soprattutto se i paz sono in condizioni ipercataboliche (febbre,
sepsi, stress chirurgico, ustioni, ictus, ecc)
2.
Infusione di Insulina EV: con pompa-siringa diluendo 50 U.I. di
Insulina Pronta ( R ) in 49,5 mL di soluzione salina.

iniziare con 0,1 U.I. di insulina per g di glucosio infuso o
0,15 U.I se la glicemia è > 150 mg/dL.
In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie
0,2 U.I. di insulina per g di glucosio infuso.
In diabetici di Tipo 1 magri possono essere necessarie 0,5 U.I. di
insulina per g di glucosio infuso.



32
4 - NP : Nutrizione Parenterale e trattamento
insulinico
3 . Per gli aggiustamenti glicemici seguire il protocollo Intensivo
per pazienti critici, con controllo ogni 2 ore della glicemie, poi ogni
4.
4. Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica per
le 24 h :
 passare alla somministrazione di analogo lento sottocute
(LANTUS serale) una volta al gg
 con controllo glicemico a digiuno per titolare la dose giusta,
aumentando di 1-2 U ogni 2 gg fino ad ottenere glic a digiuno < 140
mg/dl e => 110 mg/dl
 Controllo settimanale dei Parametri Nutrizionali: Alb, prealbumina, Linfociti per monitorare la situazione.
33
3.6. Raccomandazioni pratiche:
Le cose da NON fare
Le cose DA Fare
La gestione del paziente Diabetico in Ospedale
1 - Le cose da NON fare
NON sospendere la terapia insulinica con analogo lento (Lantus o
Levemir) per la notte a fronte di valori glicemici bassi: l’analogo serale
si titola sul valore del mattino a digiuno.
NON somministrare l’Insulina Rapida o regolare pre-prandiale a fronte
di valori glicemici bassi: ridurre eventualmente la dose in rapporto al
cibo che assume e preferire l’analogo rapido dell’insulina (Humalog,
Novorapid, Apidra).
NON somministrare insulina Regolare (o Rapida) “al bisogno”(Sliding
scale) in risposta all’iperglicemia in pazienti che non si alimentano.
La Sliding Scale non è raccomandata ed è poco efficace (livello IV,
forza racc. B)
35
La gestione del paziente Diabetico in Ospedale
2 - Le cose da fare
Titolare la dose di LANTUS o LEVEMIR serale sui valori del mattino a
digiuno, aumentando di 2-4 unità ogni 2 giorni fino al target di glic a digiuno di
90-130 mg/dl
Se non è certo che il paziente si alimenti: somministrare Analogo Rapido
(Humalog, Novorapid, Apidra) dopo il pasto (entro 10’), in base a ciò che ha
veramente assunto per os.
Se i valori glicemici sono superiori a 200 mg/dl a digiuno non serve
aumentare la dose di rapida a colazione, ma occorre aumentare la dose di
lenta o intermedia serale per avere valori glicemici più bassi al mattino.
Prevedere una dieta idonea con calcolo dei carboidrati da somministrare.
36
3 - I Percorsi: La presa in carico del paziente
Diabetico pre-dimissione
Almeno 3 giorni prima della dimissione attivare il Centro
Diabetologico per la presa in carico del paziente da parte del team
allo scopo di:
Addestrarlo all’autocontrollo domiciliare della glicemia
Addestrarlo all’auto-somministrazione dell’ insulina con i presidi
più idonei e sicuri per il paziente (es. penne monouso)
All’utilizzo di una dieta adeguata predisposta dal dietista
Se possibile utilizzare il periodo di ricovero ospedaliero per
educare il paziente e per
stimolare e supportare l’autogestione
dell’autocontrollo glicemico e della terapia.
37