Sepsi gravi e CPE
Sergio Vesconi
Angelo Pan
Divisione di Malattie Infettive e Tropicali
Istituti Ospitalieri di Cremona
Area Rischio Infettivo
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale
Dell’Emilia-Romagna, Bologna
Conflitti di interesse
• Becton & Dickinson
• Novartis
Le m agnifiche sorti e progressive
• Introduzione
• Identificazione
• Terapia
• Prevenzione
• Introduzione
• Identificazione
• Terapia
• Prevenzione
Introduzione
• Le caratteristiche del paziente
• La diffusione del germe
• La disponibilità di antibiotici
• Le caratteristiche del paziente
• La diffusione del germe
• La disponibilità di antibiotici
Aspettativa di vita
Cruz Fernandez Rivas
128 years old
Italia, 1985 - 2007
Sepsi in Emilia-Romagna
Criteri di Martin
1998-2009
Casi per 100.000 abitanti
1400
+ 493%
0-19 F
1200
20-59 F
1000
60-79 F
800
>80 F
600
0-19 M
400
20-59 M
60-79 M
200
>80 M
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10
Qual è origine delle sepsi?
•
•
•
•
•
Studio di prevalenza Europeo ECDC 2010
19888 pazienti
6875 (34,6%) pazienti con antibiotico
4552 (22,9%) in terapia antibiotica
219 (1,1%) batteriemie
32%
68%
11
Zarb, Eurosurv 2012
• Le caratteristiche del paziente
• La diffusione del germe
• La disponibilità di antibiotici
Klebsiella pneumoniae: resistenza ai
carbapenemi 2011
EARS-Net 2011
Batteriemie per 100.000 abitanti
Regione Emilia-Romagna
2005-2013
+ 63%
ASSR, 2014
Differenza 2005 - 2013
•
•
•
•
•
•
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus faecalis
Candida spp
Pseudomonas aeruginosa
+ 113%
+ 21%
+ 220%
+ 75%
+ 64%
+ 16%
ASSR, 2014
Klebsiella pneumoniae
Tassi di resistenza 2005 - 2013
ASSR, 2014
• Le caratteristiche del paziente
• La diffusione del germe
• La disponibilità di antibiotici
Armamentario terapeutico
18
Armamentario terapeutico
19
WHO 2014
Antimicrobial resistance (AMR) within a wide
range of infectious agents is a growing public
health threat of broad concern to countries and
multiple
sectors.
Increasingly,
governments
around the world are beginning to pay attention to
a problem so serious that it threatens the
achievements of modern medicine.
A post-antibiotic era — in which common
infections and minor injuries can kill — far from
being an apocalyptic fantasy, is instead a very
real possibility for the 21st century.
• Introduzione
• Identificazione
• Terapia
• Prevenzione
22
23
Identificazione CPE
• Fattori di rischio per colonizzazione:
Parametro
OR
p
Allettamento
3,09
0,021
RSA
2,67
0,013
Uso di aminopenicilline
7,75
0,04
Pregressa terapia antibiotica
5,76
<0,0001
• Fattori di rischio per infezione:
Parametro
OR
p
Procedure invasive
5,74
0,021
Diabete mellito
4,36
0,017
Tumore solido
3,42
0,025
Trachestomia
4,98
0,042
Inserimento di catetere urinario
4,70
0,037
Penicillina antipseudomonas
23,09
<0,0001
Identificazione CPE
Detroit, USA
• Fattori di rischio per infezione:
Parametro
OR
Punteggio
Malattia neuroogica
5,6
14
Diabete mellito
4,00
12
Ricovero in ICU
2,5
11
Non autosufficiente al ricovero
4,1
7
Antibiotici negli ultimi 3 mesi
3,5
7
• Punteggio >32: alto rischio di CPE
• Valore predittivo positivo: 21%
• Valore predittivo negativo: 97%
• Introduzione
• Identificazione
• Terapia
• Prevenzione
Quale antibiotico
Inizio terapia e sopravvivenza
Kumar, Crit Care Med 2006
28
Applicazione delle linee
guida (bundle)
Adesione al bundle
Mortalità
MM Levy Int Care Med 2010
29
Quali molecole
• Colistina
• Tigeciclina
• Aminoglicosidi
– Gentamicina
– Isepamicina? Sisomicina?
– Amikacina alte dosi (25-50 mg/kg) + CVVH
• Fosfomicina
– 2-4 g ogni 6 ore, in associazione
– Resistenza in corso di trattamento?
– Sinergia in vitro con carbapenemi, colistina, tigeciclina e netilmicina
• Carbapenemi
Michalopoulos, Clin Microbiol Infect 2010, Samonis G, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012, Falagas M, Future Micorbiol 2011
Colistina
Mortalità:
più elevata
con
colistina
Yahav D, Clin Microbiol Infect 2012
Colistina - dose di carico
• Colistimetato
sodico
• Colistina
Plachouras, Antimicrob Ag Chemother 2009
Tigeciclina
ITT-CM
clinicamente
Valutabili
Quante molecole?
• 22 diversi antibiotici
• Terapia di associazione vs monoterapia
• Associazioni di 2 farmaci: ≥ 10
• Associazioni di 3 farmaci: ≥ 7
• Associazioni di 4 o 5 farmaci
• Metanalisi non possibile per l’estrema variabilità
34
Quante molecole?
• Analisi multivariata: fattori di rischio per
mortalità
• Associazione di 3 farmaci (tige + coli + mero) è
protettiva
Quante molecole?
• Dati solo da studi osservazionali
• Nessuno studio randomizzato
• La terapia di associazione può ridurre la mortalità
nei pazienti crityici con infezioni gravi
• Sono necessari studi randomizzati controllati
36
• Introduzione
• Identificazione
• Terapia
• Prevenzione
2007 – 2012: -91,3%
38
Indicazioni ministeriali
• Nessun dato ad oggi (forse sono in arrivo)
39
Luglio 2011
40
Febbraio 2014
42
Dissemination of the
regional guideline
0
n. cases weekly (12-wks moving average)
5
10
15
20
CPE - Nuovi casi in Emilia-Romagna
2009(26) 2009(52) 2010(26) 2010(52) 2011(26) 2011(52) 2012(26) 2012(52)
year (week)
Cortesia Carlo Gagliotti
43
CPE da emocoltura
Emilia-Romagna 6/2011 – 2/2014
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
14
14 12
13 21
16 19
15 15
14 17
23 16
16 26
20 19
13 10 10
12
9
14
7
7
13
13 14
12 11
8
12
8
sangue
mediana sangue
FEB
GEN
DIC
NOV
OTT
SET
AGO
LUG
GIU
MAG
APR
MAR
FEB
GEN
DIC
NOV
OTT
SET
AGO
LUG
GIU
MAG
APR
MAR
FEB
GEN
DIC
NOV
OTT
SET
AGO
LUG
0
GIU
0
3 Per. Media Mobile (sangue)
44
Cortesia Carlo Gagliotti
Questionario 2012
86 ospedali, 70% dei ricoveri
adesione al bundle (bandol)
45
Punteggio di
bundle
adesione al bundle
46
Klebsiella pneumoniae PC
isolamenti da sangue
tamponi rettali
47
COSIAS-AMCLI 2014
Strategia integrata
• Coinvolgimento delle Direzioni
• Educazione del personale
• Organizzazione aziendale
• Gruppo multidisciplinare
Conclusioni
- La prevenzione innanzitutto!
- Identificare i pazienti il più precocemente
- Non trattare le contaminazioni (salvo eccezioni)
- Terapia di combinazione: 2, meglio 3 farmaci
49
Due priorità su tutte!
50