Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
Capitolo 10
Linee guida per l’utilizzo
di una componentistica
anatomica prefabbricata
a cura di
Guido Novello
Loris Zamuner
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Implantologia Pratica
Progettazione e configurazione
delle strutture protesiche
Ci sono alcuni aspetti di ordine biodinamico oltre che tecnico da tenere presente nella progettazione di una protesi
su impianti e queste sono (fig. 1):
1) Il ripristino della dimensione verticale, dove la protesi
implantare deve sostituire non solo le dimensioni dell’elemento dentale, ma anche dell’osso alveolare perso, richiedendo quindi strutture metalliche di adeguato volume
con relativi problemi di funzione e di peso a seconda delle leghe impiegate. Questo crea spesso una sproporzione
notevole tra la profondità dell’inserzione implantare e il
piano occlusale.
2) L’analisi biodinamica dei carichi, richiede una rigidità
assoluta della struttura per distribuire i carichi tra gli impianti, secondo previsioni matematiche.
3) La calzata della struttura dovrà essere assolutamente
passiva per non creare frizioni che si trasmetterebbero in
forze torcenti (letali all’insieme).
Quindi le caratteristiche da rispettare in una protesi su
impianti rispecchiano due aspetti fondamentali (fig. 2):
1) Distribuzione del carico
2) Riduzione dei momenti torcenti
La distribuzione del carico si basa sulla trasmissione delle
forze alle strutture portanti e sulla geometria della loro
conformazione spaziale. Un aspetto pratico di questo
principio è la “ legge dei travi “ dove agendo sulla dimensione verticale (altezza) si ottiene un incremento propor-
ripristino della dimensione verticale
distribuzione del carico
(geometria della configurazione)
rigidità assoluta della struttura
riduzione dei momenti torcenti
(forme e spessori diversi)
passivazione della struttura
Fig. 1 Aspetti essenziali della protesi su impianti.
Fig. 2 Caratteristiche della protesi su impianti.
monconi di guarigione adatti a
condizionare la guarigione dei tessuti molli
1)Posizionamento dell’impianto (emergenza e
carichi assiali
5 mm Incisivi laterali superiori e incisivi inferiori
2)Angolazione dell’impianto (oltre i 15° moncone angolato)
6 mm Premolari e canini
3)Spazio interocclusale (almeno 2,8 mm)
4)Profondità del solco gengivale (ideale 1-2
mm)
7 mm Incisivi centrali superiori e molari
Fig. 3 Diametri di emergenza consigliati per il condizionamento mucoso.
Fig. 4 Criteri che regolano la scelta del moncone.
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
zionale della rigidità, maggiore rispetto ad incrementi in
senso orizzontale o altre dimensioni.
Diversi autori si sono cimentati proponendo diverse forme
e spessori delle travate e ipotizzando le lunghezze massime delle estensioni, proponibili in protesi totali fisse.
La riduzione dei momenti torcenti si ottiene con la passivazione della protesi mediante tecniche diverse.
distanza tra l’impianto e la dentatura antagonista in
massima intercuspidazione (servono almeno 2,8 mm con i
monconi in commercio)
4) Il quarto è l’altezza del tessuto o profondità del solco che è la distanza dall’impianto al margine gengivale
(ideale 1-2 mm).
Categorie di monconi
Ci sono 2 categorie di monconi (fig. 5):
1) un sistema a 2 piani nel quale il moncone fa parte della
protesi che viene messa direttamente sull’impianto
2) un sistema a 3 piani dove viene messo un moncone sull’impianto e la protesi sul moncone. Questo sistema serve
per fare in modo che la protesi non entri mai a contatto
con l’impianto (elettrogalvanismo per materiali diversi) e
perché la parte più debole, che agirà da meccanismo protettivo in caso di carichi eccessivi, sia la vite di ritenzione
del moncone (in oro).
In questa categoria rientrano sia le protesi avvitate che
le protesi cementate. Al primo sistema di protesi avvitate direttamente sugli impianti appartengono i così detti
monconi “Calcinabili” che possono essere interamente in
materiale plastico (meno precisi per possibili difetti di fusione) o in oro (da sovrafusione). Questo tipo di moncone
permette di sviluppare un profilo di emergenza che inizia
a livello dell’impianto. Ma se il solco è più profondo di 3
mm ci sono interferenze con i tessuti molli ed è preferibile adottare altri tipi di moncone. Tra i monconi per
protesi avvitata ci sono quelli cilindrici, conici preangolati
da 10° a 30° con diverse altezze del collo transmucoso
da 2 fino a 10 mm. Questi monconi hanno solitamente
l’esagono antirotazionale e c’è la possibilità per il tecnico
di modificare sul modello la spalla di chiusura in funzione
delle necessità.
Criteri di scelta dei monconi
L’obbiettivo è quello di trovare un approccio organizzato
alla scelta del moncone implantare. Sebbene la scelta dei
monconi avvenga solitamente alla fase 3 (scelta e collegamento del moncone), questa sarebbe da programmare
e prendere in considerazione alla fase 1 (inserimento dell’impianto). Coordinando il trattamento chirurgico-protesico alla fase 2 (quando si scopre l’impianto) si dovranno
adottare monconi di guarigione adatti a condizionare la
guarigione dei tessuti molli (fig. 3), con l’intento di eguagliare i contorni e le dimensioni dei denti naturali che
vengono sostituiti. I monconi di guarigione corrispondono ciascuno ai denti sostituiti: il diametro 4 mm si usa
per gli incisivi laterali superiori e per gli incisivi inferiori,
il diametro 6 mm per i premolari e canini e il diametro
7.5 mm per gli incisivi centrali superiori e i molari. Quattro sono i criteri da prendere in considerazione quando si
sceglie un moncone (fig. 4):
1) Il primo è la posizione dell’impianto in relazione alla
protesi ed ai denti adiacenti (vedi errori di posizione), con
problemi per contorni biologici scorretti e carico non assiale dell’impianto
2) Il secondo criterio è l’angolazione dell’impianto in relazione ai denti adiacenti o ad altri impianti (oltre i 15° si
richiede un moncone angolato)
3) Il terzo è lo spazio interocclusale che corrisponde alla
monconi prefabbricati
sistema a 2 piani
Inclinazione prestabilita
Il moncone fa parte della protesi che viene messa
direttamente sull’impianto
Emergenza prestabilita
Maggiore precisione di accoppiamento
sistema a 3 piani
Monometallismo
Impronta diretta
Viene messo un moncone sull’impianto e la protesi
sul moncone (cementata o avvitata)
Più economico
Fig. 5 Tipologie di monconi.
Fig. 6 Caratteristiche dei monconi preformati.
191
Implantologia Pratica
portante avere a disposizione delle impronte ben definite,
anche se rilevate con un semplice alginato10,7.
Se per la costruzione della protesi viene impiegata la
tecnica “diretta”, per la realizzazione del modello di studio l’impronta verrà rilevata direttamente sui monconi
implantari. Se invece si impiega la tecnica “indiretta”,
l’impronta per il modello di studio verrà rilevata sulle viti
di guarigione. Comunque, se si desidera ottenere il modello di studio più simile all’impronta finale, non è consigliabile rilevarla sulle viti di guarigione, ma sui coping
posizionati sugli impianti. Questo consentirà di ottenere
un modello di studio con la reale posizione ed inclinazione dei coping, permettendo così di costruire un porta-impronta individuale che possa essere inserito agevolmente
nella cavità orale. Questo passaggio è utile per centrare e
ridurre l’ampiezza delle fenestrature, permettendo così la
corretta fuoriuscita dei coping dalle fenestrature stesse,
evitando la necessità di sostanziali correzioni della forma
del porta-impronta10.
Disporre di un modello di studio che riproduca i coping
nella loro corretta posizione è di fondamentale importanza, soprattutto nei casi dove siano interessati denti
naturali ed impianti intercalati tra loro, e sia necessario
rilevare un unica impronta che comprenda gli impianti e
i denti naturali preparati (fig. 8).
monconi individuali
Inclinazione libera
Emergenza individuale
Accoppiamento con discrepanze (calcinabile intero)
Accoppiamento preciso con bimetallismo (calcinabile
con base in oro)
Più costoso
Fig. 7 Caratteristiche dei monconi individuali.
Tra i monconi con protesi cementata ce ne sono di varie
altezze del collo, diverse lunghezze e diametri spesso con
viti di serraggio torsiometriche che si deformano leggermente nella conicità garantendo la ritenzione del moncone. Ci sono anche angolati. Questi sono attualmente i più
usati nei casi semplici perché (fig. 6):
1) garantiscono una precisione di chiusura fino ai 2 µm
2) permettono il rilievo diretto dell’impronta riducendo quindi il rischio di imperfezioni nei trasferimenti di
impronta.
3) Si possono modificare nei profili di chiusura sia in bocca
(con frese abbondantemente irrigate) che in laboratorio.
Nei casi più complessi si adotta un moncone individuale
personalizzato su misura. Questi consistono in una base
esagonale in oro o titanio e una parte calcinabile da cerare
in laboratorio in funzione delle necessità di emergenza o
di angolazione. Questi monconi vengono avvitati sull’impianto con una vite deformabile e la protesi cementata a
questi. Indubbiamente con questi, si ottengono i migliori
risultati estetici e di precisione. Di contro sono più costosi
e richiedono il loro trasferimento ad ogni prova (fig. 7).
Sviluppo del modello di studio
La costruzione di un modello di studio non necessita di
particolari attenzioni rispetto a quella di un modello
convenzionale; è comunque importante che il modello venga realizzato con un gesso idoneo (tipo III o IV),
compatibile con il materiale da impronta utilizzato. Se
l’impronta è stata rilevata con i coping per impronta
posizionati sugli impianti, i coping possono essere ripoFig. 8 Posizionamento di perni
in cera sul modello in gesso
per simulare la posizione dei
coping.
LE IMPRONTE
Generalità
La realizzazione di un’impronta per la costruzione di una
protesi su impianti solitamente richiede l’impiego di un
porta-impronta individuale. Per costruire tale porta-impronta è necessario disporre di un modello preliminare,
detto modello di studio o diagnostico. I modelli di studio
costituiscono il primo approccio per il laboratorio, dopo
le fasi chirurgiche, e forniscono una prima immagine della posizione degli impianti. Questi modelli sono indispensabili per poter costruire dei porta-impronta individuali
soddisfacenti. Per realizzare tali modelli è comunque im-
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
sizionati con cura ed attenzione nell’impronta stessa. Si
possono quindi fissare in essi gli analoghi da laboratorio
nella maniera convenzionale, facendo attenzione a non
modificare la loro posizione. L’impronta può anche essere sviluppata senza inserire i coping, ottenendo così un
modello completamente in gesso.
individuale che con quello standard si ha la possibilità di
utilizzare dei componenti detti precoping, che non sono
altro che dei coping con dimensioni maggiori. L’impiego
dei precoping è importante per i due motivi seguenti.
a) Il precoping, che come è stato detto ha una dimensione maggiore rispetto al coping finale, viene impiegato
durante l’esecuzione della prima impronta con il putty
e, grazie alla sua forma sovradimensionata, creerà uno
spazio maggiore ed omogeneo nella prima impronta, permettendo così l’esecuzione della seconda con l’elastomero a bassa consistenza (wash) senza alcuna difficoltà di
inserimento. Risulterà quindi presente uno spazio omogeneo attorno al coping, che ridurrà notevolmente l’imprecisione e aumenterà la stabilità del coping stesso durante
l’esecuzione della seconda impronta, evitando fenomeni
di compressione del putty.
b) L’impiego del precoping elimina la necessità di scaricare la prima impronta per creare lo spazio per l’elastomero
a bassa consistenza, consentendo in questo modo un risparmio di tempo (fig. 10, 11, 12).
Se l’impronta per il modello di studio è stata rilevata
impiegando i coping, il modello stesso riprodurrà più fedelmente l’arcata dentaria. Ciò è di notevole importanza,
come già ribadito, per poter costruire un porta-impronta
con le fenestrature calibrate per le viti passanti e per non
creare delle aperture che aumentino l’instabilità dei coping stessi. Le fenestrature calibrate forniscono infatti la
possibilità di fissare i coping al porta-impronta con della
resina, senza doverne impiegare una quantità eccessiva,
riducendo così le probabilità di spostamenti dovuti ai
cambiamenti volumetrici che accompagnano la polimerizzazione delle resine.
Se l’impronta per il modello di studio è stata rilevata senza l’impiego dei coping, ma con le viti di guarigione in
Realizzazione del porta-impronta individuale
Porta-impronta per la metodica diretta. Il modello di
studio viene rivestito con della cera calibrata per creare
uno spazio omogeneo sulla superficie interessata, che
successivamente verrà riempito dal materiale da impronta. Per un corretto e ripetibile inserimento del porta-impronta, ed una sua stabilità durante l’indurimento del
materiale, è necessario costruire degli appoggi occlusovestibolari sui denti naturali. Se non sono presenti denti
naturali in numero e posizione adeguati, è necessario
costruire degli appoggi mucosi che diano ugualmente
stabilità al porta-impronta, al fine di evitare piccoli movimenti che potrebbero alterarla7,12,13.
Porta-impronta per la metodica indiretta. Nella metodica indiretta si ha la possibilità di utilizzare dei coping rimovibili da riposizionare nell’impronta o dei coping che
rimangono inglobati. Se si utilizzano i coping rimovibili
o da riposizionare, è necessario disporre di un portaimpronta senza fori, che permetterà il riposizionamento
dei coping nella stessa dopo che è stata rimossa dalla
cavità orale. Se si utilizzano i coping inglobati nell’impronta, è necessario preparare un porta-impronta fenestrato, che permetta la fuoriuscita della vite di fissaggio
dei coping (fig. 9).
Quando viene utilizzata la tecnica della doppia impronta
con un elastomero a consistenza molto alta (putty) ed
uno a consistenza bassa (wash), sia con il porta-impronta
Fig. 9 Porta-impronta individuale per la metodica indiretta con fori calibrati per la fuoriuscita delle viti di fissaggio dei coping.
Fig. 10 Precoping da impronta.
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Implantologia Pratica
posizione, si dovrebbero realizzare con della cera dei finti
coping sul modello, che simulino la posizione, l’inclinazione e lunghezza dei coping. Ciò dovrebbe essere fatto
per consentire l’inserimento del porta-impronta nella cavità orale senza doverlo modificare eccessivamente, il che
in alcuni casi potrebbe comportare la necessità di rifare
il porta-impronta. Prima di eseguire l’impronta finale, sarebbe inoltre opportuno eseguire un’impronta di prova
per valutare il corretto inserimento del porta-impronta.
lizzare anche dei dischi termoplastici. Il modello viene
isolato con dell’isolante da gesso e rivestito con della
cera calibrata di circa 3-5 mm di spessore, lasciando degli spazi liberi per creare degli appositi appoggi. La resina viene sagomata sul modello, cercando di impartirle
la forma più simile possibile al porta-impronta finale,
onde ridurre al minimo la rifinitura del porta-impronta
stesso. Ciò è più facilmente realizzabile con le resine fotopolimerizzabili, che presentano tempi di lavorazione
molto lunghi12,13 (fig. 13, 14).
È molto importante che il porta-impronta abbia un’elevata rigidità, in modo da non deformarsi durante il suo
impiego. Per quanto concerne le impronte per protesi fisse, il manico del porta-impronta dovrebbe poter essere
impugnato agevolmente e il porta-impronta stesso dovrebbe presentare dei supporti laterali che ne consentano
una disinserzione agevole e corretta dalla cavità orale. È
opportuno ricordare che il manico e supporti laterali non
devono assolutamente interferire con i tessuti molli, in
particolare quando si deve rilevare un’impronta per una
protesi rimovibile. Inoltre essi non devono interferire con
lo strumentario necessario per la disinserzione delle viti di
fissaggio o di altri dispositivi; pertanto la loro posizione
deve essere accuratamente valutata durante la costruzione del porta-impronta. Si ribadisce comunque l’opportunità di provare il porta-impronta prima della presa
dell’impronta finale.
La fase finale nella costruzione del porta-impronta consiste nella sua rifinitura, che ha principalmente lo scopo di
eliminare i bordi affilati e le asperità superficiali.
Durante la costruzione del porta-impronta è necessario rispettare i tempi previsti per la corretta polimerizzazione della resina impiegata, in modo che il portaimpronta stesso risulti quanto più stabile possibile.
Materiali e metodi
I materiali utilizzati per la costruzione del porta-impronta sono fondamentalmente resine autopolimerizzabili e fotopolimerizzabili. Si possono comunque uti-
Fig. 11 Coping d’impronta.
Fig. 12 Spazio uniforme creato dal precoping d’impronta.
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
Il portaimpronta dovrebbe essere consegnato in tempi
tali da permettere la prova generale prima della presa
dell’impronta finale, e per permettere una sua adeguata
disinfezione prima dell’utilizzo.
plicare quindi sugli impianti i corrispondenti coping per
impronta, che verranno scelti in base al diametro ed al
tipo di impianti presenti. Oltre ai coping standard, è importante avere a disposizione anche dei coping con una
altezza ridotta per agevolarne la disinserzione nei settori
della cavità orale con ridotto spazio a disposizione. Una
volta posizionati, è opportuno controllare che ci sia un
combaciamento ottimale tra coping e impianti; questo
è il primo controllo che deve essere eseguito per garantire una buona precisione dell’impronta. Quando questo
controllo non è possibile visivamente (localizzazione sottogengivale della connessione tra coping e impianto) è
necessario effettuare una radiografia di controllo, che visualizzi l’ottimale connessione delle componenti tra loro.
Esecuzione dell’impronta
Tecnica diretta. L’impronta viene rilevata direttamente
sui monconi fissati sugli impianti, previa modifica o
meno dei monconi stessi nella cavità orale del paziente. In questo caso l’esecuzione dell’impronta è analoga
a quella relativa alla realizzazione delle normali protesi
fisse su denti naturali.
Tecnica indiretta. La prima fase consiste nel rimuovere le
viti di guarigione o eventuali monconi provvisori, e ap-
Fig. 13 Visione interna di un porta-impronta, in resina autopolimerizzante
con i fori calibrati, bordo di ritenzione ed appoggi stabilizzanti.
Fig. 14 Visione esterna di un porta-impronta in resina fotopolimerizzabile
con chiusura in cera dei fori e presenza di ancoraggi laterali per la disinserzione dal cavo orale.
Dopo aver avvitato tutti i coping, per avere un’ulteriore
garanzia di stabilità durante le fasi di disinserzione dell’impronta e del suo successivo sviluppo, è consigliabile
fissare i coping tra loro con della resina o con del gesso
da impronta. In alcuni casi è opportuno eseguire un ulteriore fissaggio dei coping al porta-impronta, fissando con
della resina le parti dei coping che fuoriescono dai fori del
porta-impronta; questo ulteriore fissaggio garantirà una
posizione stabile dei coping all’interno del porta-impronta stesso8,2 (fig. 15, 16, 17).
Si precisa che tutti questi fissaggi stabilizzano rigidamente i coping tra loro, ma in mancanza di parallelismo,
specialmente in presenza di riabilitazioni molto estese,
non permettono il facile disinserimento dei coping dagli impianti e quindi la disinserzione dell’impronta dalla
cavità orale. Per evitare tale eventualità è consigliabile
provare il disinserimento dei coping fissati tra loro prima
della presa dell’impronta. Se sarà possibile eseguire disinserzione senza sforzi o movimenti che possano alterare la
posizione dei coping, si proseguirà con la presa dell’im-
Fig. 15 Controllo del corretto inserimento del porta-impronta nella
cavità orale.
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Implantologia Pratica
pronta. In caso contrario, sarà necessario sezionare le
parti fissate tra loro che, a causa di inclinazioni diverse,
non permettono la disinserzione in un unico blocco.
Questa prova consente inoltre di valutare se a seguito
di un secondo inserimento dei coping non sono presenti
basculamenti o imprecisioni nell’accoppiamento con gli
impianti: per tale valutazione è consigliabile effettuare
la cosiddetta “prova di Scheffild”. Questa verifica fornirà anche una indicazione preliminare sul tipo di progetto protesico e sulle componenti da utilizzare (strutture
dirette o sottostrutture)10.
Se si desidera accertarsi che la posizione dei coping è corretta, dopo aver rilevato l’impronta si può eseguire un’ulteriore valutazione inserendo sugli impianti un’altra serie
di coping, fissandoli tra loro con della resina o con gesso
da impronta, e togliendoli quindi dalla cavità orale senza
inglobarli in una impronta (fig. 18, 19).
Viene quindi costruito un modello di posizione degli impianti senza alcun riferimento dell’anatomia dei tessuti
molli. Questo modello di posizione consentirà di verificare la posizione degli impianti. Dopo aver sviluppato
l’impronta ed aver costruito il modello di posizione, se
vi sarà una soddisfacente corrispondenza delle posizioni
degli impianti tra i due modelli, si sarà sicuri che la posizione degli impianti nel modello di lavoro corrisponde a
quella nella bocca del paziente. Se non esiste tale corrispondenza, sarà necessario prendere una nuova impronta
o decidere di accettare eventuali rifacimenti o saldature.
Fig. 16 Coping con dimensioni diverse posizionati nella cavità orale.
Fig. 17 Coping fissati tra loro con della resina autopolimerizzante.
Fig. 18 Posizionamento degli analoghi da laboratorio sui relativi coping
inglobati nell’impronta.
Fig. 19 Coping per la verifica della posizione degli impianti.
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
Si ricorda che è possibile realizzare più modelli di posizione per avere una maggiore garanzia per quanto riguarda
la precisione. Le dimensioni ridotte di questi modelli di
posizione consentono che essi siano meglio controllati
durante il loro sviluppo, grazie al quantitativo ridotto di
gesso o di resina utilizzati per la loro costruzione.
Prima della presa dell’impronta è necessario chiudere i
fori del porta-impronta con della cera, per evitare la fuoriuscita del materiale da impronta con una conseguente
deformazione dell’impronta stessa. Inoltre è di fondamentale importanza creare uno stabile collegamento tra
il materiale da impronta e il porta-impronta. A tale scopo
viene creata una ritenzione di tipo meccanico fornita da
un solco realizzato lungo tutto il bordo del porta-im-
pronta e da alcuni fori eseguiti nel porta-impronta stesso.
Inoltre per garantire un intimo contatto tra il materiale
da impronta ed il porta-impronta è necessario applicare
su quest’ultimo un adesivo che sia compatibile con il materiale da impronta impiegato (fig. 20).
Per un’agevole individuazione delle teste delle viti di
fissaggio dei coping, sono stati realizzati degli appositi
tappi di individuazione che impediscono al materiale da
impronta di ostruire tali zone (fig. 21).
Vengono quindi svitate le viti di fissaggio dei coping e
l’impronta viene disinserita. Nei casi molto estesi ci possono essere delle difficoltà nella disinserzione dell’impronta,
dovuta a impianti non sufficientemente paralleli tra loro.
Come si è detto, questa valutazione dovrebbe essere fatta
Fig. 20 Porta-impronta individuale con adesivo per la ritenzione del materiale d’impronta.
197
Implantologia Pratica
prima di prendere l’impronta, considerando il fatto che le
differenze di inclinazione consentite variano a seconda
del tipo di impianto (in particolare a seconda del tipo di
connessione tra impianto e coping). Per gli impianti tipo
Oralplant è consentita una differenza di inclinazione non
maggiore di 25° circa. A volte, pertanto sarà necessario
realizzare più impronte settoriali.
Un altro tipo di coping (detto anche transfert) è il cosiddetto transfert avvitato (fig. 22). Esso si distingue dal
coping precedente perché non viene tolto assieme all’impronta rimanendo inglobato in essa, ma bensì rimane
bloccato in posizione sull’impianto e solamente dopo aver
disinserito l’impronta viene svitato e riposizionato all’interno dell’impronta stessa. La sua forma presenta delle
sfaccettature che permettono di individuare la posizione
corretta di reinserimento all’interno dell’impronta.
Anche in questo caso è consigliabile utilizzare un portaimpronta individuale ma si possono impiegare anche dei
porta-impronta standard poiché il porta-impronta non
deve essere forato. Quando si impiegano questi transfert
è preferibile bloccare direttamente in essi l’analogo da
gesso prima di reinserirli nell’impronta.
Ciò garantirà un maggiore controllo dell’accoppiamento
tra transfert e analogo da gesso, riducendo il pericolo di
spostamenti del transfert stesso nell’impronta, in quanto
esso non è fissato con resina ma solamente trattenuto
nell’impronta stessa.
Fig. 21 Tappo di individuazione della testa della vite di fissaggio dei coping.
Fig. 22 Transfer per impronta, per la tecnica del riposizionamento del transfer nell’impronta stessa.
Fig. 23 Monconi preparati per la presa d’impronta diretta.
Fig. 24 Impronta rilevata direttamente su monconi fissati sugli impianti
nella cavità orale.
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
Materiali da impronta
I materiali consigliati sono i siliconi di addizione (polivinilsilossani) e i polieteri. Non si ritiene opportuno fornire
informazioni dettagliate su tali materiali in quanto si presuppone che le loro caratteristiche siano ben conosciute.
Si sottolinea comunque l’opportunità di impiegare materiali dotati di un’elevata rigidità e la necessità di rispettare accuratamente le relative procedure7,14,12,13.
Modello per la tecnica diretta
Il modello che viene realizzato con la tecnica diretta è un
modello convenzionale in quanto è un modello che viene
ottenuto tramite un’impronta eseguita su monconi fissati
su impianti, analogamente a quanto viene fatto su denti naturali. Esistono comunque delle difficoltà operative,
dovute principalmente alla forma dei monconi che molte
volte sono stati modificati e quindi possono presentare
delle forme e delle superfici con delle irregolarità che non
sempre sono perfettamente riproducibili (per esempio
superfici non perfettamente lucide, cavità, angoli acuti
ecc.). Pertanto si dovrà avere molta cura nel modificare la forma dei monconi e nella loro rifinitura, al fine
di ottenere un’impronta soddisfacente. Si tenga inoltre
Procedure di laboratorio
La prima fase consiste nella disinfezione di quanto inviato dallo studio (impronte, componenti, registrazioni ecc.).
Viene quindi valutata l’impronta e se essa viene considerata soddisfacente si esegue la costruzione del modello.
Fig. 25 Particolare di un moncone in resina epossidica.
Fig. 26 Particolare di un impronta con la tecnica diretta.
Fig. 27 Modello costruito in resina epossidica.
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Implantologia Pratica
presente che anche nei monconi standard non modificati
sono presenti delle zone difficilmente riproducibili. Questi
fattori condizionano la scelta del materiale per la realizzazione del modello (gesso o resina). Si consiglia l’uso di
resine epossidiche in quanto esse garantiscono una maggiore resistenza ed il mantenimento dei dettagli durante
le varie fasi di laboratorio (fig. 23, 24, 25, 26, 27).
Modello per la tecnica indiretta. Il modello viene realizzato sviluppando un’impronta recante dei coping inglobati in essa. Nei coping vengono inseriti degli analoghi
da gesso, che sono delle repliche degli impianti, i quali
permettono di simulare la situazione presente nella cavità orale (fig. 28).
Dopo aver disinfettato le impronte e le componenti ac-
cessorie, vengono scelti i corrispondenti analoghi da gesso
ed essi vengono fissati nei coping tramite le viti passanti.
Questa è una fase molto delicata durante la quale è necessario porre un’attenzione scrupolosa nella valutazione
del combaciamento delle componenti tra loro. Durante la
fase di serraggio della vite passante si deve fare attenzione a non creare microrotazioni o spostamenti del coping
inglobato nell’impronta. Questo problema viene notevolmente ridotto o praticamente eliminato se i coping sono
bloccati con della resina o con del gesso come descritto
in precedenza. Possono manifestarsi complicazioni se si
impiegano componenti imprecise o alterate durante le lavorazioni precedenti. Ciò potrebbe generare delle imprecisioni di posizione nelle ricostruzioni protesiche. Inoltre
Fig. 28 Impronta con analoghi fissati in posizione sui coping inglobati nell’impronta.
200
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
si potrebbero generare delle tensioni tra le componenti
della riabilitazione protesica. Per evitare questo, le aziende hanno migliorato notevolmente la precisione del combaciamento tra le componenti prefabbricate8. Pertanto
è importante rispettare tale precisione senza alterarla
durante le fasi di lavorazione (fig. 29, 30). É quindi opportuno costruire un modello con una finta gengiva per
riprodurre una situazione simile a quella presente nella
cavità e per proteggere gli analoghi ed i coping da infiltrazioni e adesioni di gesso o resina (fig. 31, 32). Prima di
avvitare le componenti è pertanto necessario verificare
l’integrità degli analoghi, per evitare che eventuali sbavature incidano o deformino i coping o viceversa. Il non
perfetto combaciamento delle componenti può creare
delle problematiche quali svitamenti e rotture delle viti,
ed una distribuzione non omogenea dei carichi occlusali
sulle superfici stesse di combaciamento.
È comunque inevitabile che durante le varie fasi, sia cliniche che tecniche, possano generarsi delle deformazioni
delle componenti ed è perciò necessario controllare l’integrità delle componenti stesse ed eventualmente sostituirle con altre nuove (fig. 33).
La resina morbida per la riproduzione della gengiva viene posizionata in modo tale da lasciare un’adeguata
superficie dell’analogo libera, in modo da garantire una
sufficiente ritenzione e stabilità dell’analogo stesso nel
modello in gesso. La forma esile di alcuni analoghi può
compromettere questa stabilità: perciò nella scelta della
Fig. 29 Precisione ottimale delle componenti prefabbricate.
201
Implantologia Pratica
componentistica è necessario valutare questo particolare, in quanto le fasi di lavorazione potrebbero richiedere
delle resistenze elevate da parte di questi analoghi, ad
esempio durante la fresatura e la rifinitura dei monconi.
Per un controllo accurato dell’espansione del gesso è consigliabile eseguire la colata del gesso stesso in due tempi,
bloccando dapprima gli analoghi tra loro con una quantità
minima di gesso e, ad indurimento avvenuto, colando la
seconda parte a completamento del modello (fig. 34, 35).
Esistono anche degli analoghi da gesso che permettono
la loro rimozione dal modello durante le fasi di costruzione della protesi. Essi sono degli analoghi conici, privi di
ritenzione, e si comportano come i perni sfilabili convenzionali. Il loro utilizzo può facilitare la realizzazione della
protesi ma questa metodica può ridurre la precisione della posizione degli analoghi nel modello e l’affidabilità del
procedimento.
Quando vengono impiegati i coping avvitati, dopo la presa del gesso si allentano le viti passanti e si separa l’impronta dal modello. Se invece vengono impiegati i coping
da reinserimento, si può separare direttamente l’impronta
dal modello. Nel primo caso infatti, i coping rimangono
bloccati nell’impronta, mentre nel secondo rimangono sul
modello e verranno sfilati successivamente7.
Si ricorda che le impronte possono essere sviluppate varie
volte per costruire più modelli di lavoro, tenendo come
riferimento finale il primo modello realizzato.
Fig. 30 Incongruenze tra le componenti dopo le fasi di lavorazione.
202
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
La Passivazione
Il termine “passivazione” è stato introdotto in
implantologia per indicare i procedimenti che vengono
eseguiti per ridurre il più possibile la formazione di tensioni sugli impianti, quando ad essi vengono collegate le
strutture protesiche. È necessario, infatti, che a seguito
di tale collegamento non si generino eccessive tensioni
che, scaricandosi sull’osso periimplantare, comportino il
pericolo di riassorbimenti e perdita successiva degli impianti. Si ricorda infatti che si possono generare tensioni
eccessive quando sugli impianti vengono fissate strutture
che non si collegano “passivamente” ad essi.
È noto che le tensioni nelle strutture, i carichi prematuri, i
sovraccarichi e la distribuzione non omogenea dei carichi
occlusali sono i principali fattori di rischio per quanto ri-
guarda la perdita d’impianti. L’ottenimento di una corretta
occlusione è sicuramente il risultato di una progettazione
implanto-protesica che tiene in considerazione molteplici
fattori quali: la previsualizzazione della riabilitazione per
un corretto posizionamento degli impianti, la scelta del
numero e della posizione degli impianti in relazione al
numero ed alla posizione dei denti naturali residui presenti nell’arcata, le relazioni con l’arcata antagonista e
con i denti adiacenti, il rapporto interocclusale che si desidera ottenere, gli specifici rapporti tra corone e impianti
e tutti quei concetti gnatologici ben noti che dovrebbero
portare ad ottenere un soddisfacente equilibrio neuromuscolare e occlusale della riabilitazione10,14,3,11.
Si può quindi affermare che sono molteplici i fattori
da tenere in considerazione per ottenere una occlusione ideale. Esistono comunque diverse scuole di pensiero
per quanto riguarda lo schema occlusale ed il materiale da utilizzare (ceramica o lega o resina composita) per
la realizzazione delle superfici occlusali delle protesi su
impianti. Le decisioni al riguardo dovrebbero tenere in
considerazione anche i principi igienico-funzionali e la
biocompatibilità dei materiali e delle loro combinazioni.
In particolare si dovrebbero considerare anche i potenziali fenomeni elettrochimici che potrebbero manifestarsi
a causa dell’impiego di materiali metallici diversi per la
realizzazione delle varie componenti, cercando di utilizzare materiali il più possibile compatibili tra loro. Pertanto anche la scelta delle leghe va valutata dando la giusta
importanza alle loro caratteristiche chimiche, fisiche e
meccaniche sulle quali non ci si sofferma in questa sede.
Si ricorda, comunque, che sarebbe importante conoscere anche questi dati per evitare eventuali problematiche
legate a fenomeni corrosivi (per esempio a carico delle
sovrafusioni realizzate su componenti implantari) e per
Fig. 31 Modello con finta gengiva per la simulazione dei tessuti molli e per
preservare l’integrità delle componenti.
Fig. 32 Particolare della riproduzione dell’anatomia dei tessuti molli sul
modello.
Fig. 33 Posizionamento della finta gengiva nell’impronta mantenendo libera una superficie di analogo tale da garantire una ritenzione dell’analogo
stesso nel gesso.
203
Implantologia Pratica
realizzare strutture con caratteristiche meccaniche adeguate1 (fig. 36). La conoscenza delle proprietà meccaniche
delle leghe, in particolare, è utile per poter progettare una
struttura che grazie alla sua forma e alle sue dimensioni
sia adeguatamente rigida al fine di garantire una distribuzione omogenea dei carichi occlusali sugli elementi di
sostegno (impianti e denti naturali). Ciò è particolarmente importante quando tali elementi sono presenti in numero limitato; per esempio nelle riabilitazioni con ridotto
numero d’impianti o con presenza di estensioni (Toronto
bridge, overdenture, ecc.). In presenza di una struttura
“non passiva”, si possono generare eccessive concentrazioni di tensioni in diverse posizioni della riabilitazione
protesica, per esempio tra corone e monconi, componenti
e impianti e tra i vari dispositivi di connessione. In letteratura si è concordi nel sostenere che un adattamento
“passivo” è importante per il successo ed il mantenimento
nel tempo dell’osteointegrazione. Una particolare attenzione va posta nei confronti degli accoppiamenti tra le
varie componenti durante la loro realizzazione (fusioni,
sovrafusioni, saldature ecc.), sia durante varie lavorazioni
successive quali fresature, rifiniture e lucidature. Eccessive imprecisioni causerebbero la formazione di tensioni,
che si manifesterebbero in particolare durante il serraggio
delle viti e che, nella migliore della ipotesi, potrebbero
provocare l’allentamento delle viti stesse e in alcuni casi
la loro rottura (fig. 37, 38).
La presenza di eccessive tensioni e di imprecisioni di
Fig. 34 Posizionamento degli analoghi nella placca in resina, utilizzata per l’impronta di controllo della posizione.
204
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
accoppiamento, congiuntamente all’azione dei carichi
occlusali, potrebbe creare abrasioni e deformazioni in
corrispondenza delle interfacce di accoppiamento tra gli
impianti ed i monconi. Inoltre, in presenza di strutture
che collegano più impianti, tali tensioni si trasmetterebbero agli impianti stessi ed al tessuto osseo circostante.
In particolare, in presenza di estensioni delle strutture,
tutto ciò potrebbe comportare, a lungo andare, anche la
rottura di impianti. Perciò le varie componenti devono
presentare una precisione tale da garantire l’omogenea
distribuzione carichi occlusali. Ciò si può conseguire operando in laboratorio su un modello accurato e sul quale
le strutture si adattino in modo passivo, come già illustrato in precedenza, e controllando la precisione nella
cavità orale tramite le metodiche più opportune (prova di
Sheffield, verifica degli adattamenti interni, valutazione
tattile ecc.)5,10,8,6,9. Questi risultati si possono conseguire
rispettando le indicazioni seguenti:
- impiego di componenti dotati di elevata precisione;
- congruenza delle viti di serraggio con le rispettive filettature;
- forma corretta e precisione delle strutture con un loro
inserimento passivo;
- realizzazione di un idoneo schema occlusale;
- distribuzione omogenea dei carichi;
- corretta scelta della lega da utilizzare in base alle sue
caratteristiche specifiche;
- scelta di materiali estetici che presentino caratteristiche
Fig. 35 Bloccaggio degli analoghi e delle viti di posizione per i denti naturali, con un ridotto quantitativo di gesso.
205
Implantologia Pratica
Fig. 36 Sezione di una sovrafusione esaminata al microscopio metallografico.
Fig. 37 Esame radiografico di controllo della precisione d’accoppiamento
tra impianti e sovrastrutture (sovrastruttura imprecisa).
Fig. 38 Dettaglio dell’imprecisione tra impianti e sovrastrutture.
tali da garantire il mantenimento nel tempo della funzione e dell’estetica, senza subire eccessive alterazioni.
Si può concludere affermando che una riabilitazione
implanto-protesica soddisfacente rappresenta il frutto
di vari fattori. Tali fattori comprendono: a) l’esperienza
implantologica e la conoscenza del sistema implantare
prescelto, in tutta la sua componentistica, da parte dell’odontoiatria, b) la scelta di un idoneo sistema implantare, in grado di garantire uno standard qualitativo di
elevata precisione e costante nel tempo, c) la cura del-
l’odontotecnico nell’esecuzione nelle ricostruzioni protesiche e nella manipolazione delle componenti dando il
giusto valore a tutte le fasi di lavorazione.
La componentistica
Uno dei fattori di successo in implantologia è rappresentato dal tipo di componentistica che viene messo a
disposizione degli operatori da parte dell’azienda produttrice del sistema implantare. Il mercato offre una
serie di soluzioni implanto-protesiche molto vasta che
206
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
dà la possibilità di poter costruire svariati tipi di protesi
tenendo in considerazione le varie esigenze e preferenze
dell’équipe odontoiatrica. Tra i vari dispositivi disponibili
si ricordano i seguenti:
- transfer e coping da impronta per la tecnica con portaimpronta forato e non forato;
- pre-coping (coping sovradimensionato) da utilizzare per
la tecnica d’impronta in due fasi;
- analoghi da gesso sfilabili e fissi con una forma che garantisce stabilità e mantenimento della posizione anche
nelle fasi di lavorazione che comportano sollecitazioni
elevate quali la fresatura;
- serie di monconi provvisori metallici e calcinabili, dotati
o meno di dispositivi anti-rotazione;
- una vastissima gamma di monconi standard fresabili e
per sovrafusione;
- monconi con varie inclinazioni per ancoraggio di protesi
rimovibili e per la costruzione di barre o altri analoghi
dispositivi;
- una serie di monconi da impiegare con la metodica delle
protesi cementate;
- una serie di componenti ausiliarie quali cilindri e sfere calcinabili, che facilitano considerevolmente le fasi di
laboratorio, semplificando le procedure e aumentando la
precisione.
Tra le soluzioni innovative del momento si può considerare
la metodica Op-System (Oralplant) (fig. 39) che, mediante
un accoppiamento conometrico, consente di orientare e
Fig. 39 Moncone Op-System
Preangolato Orientabile nei
360° a Spalla.
Fig. 40 Esploso del Moncone
Op-System.
Fig. 41 Moncone Op-System
assemblato.
Fig. 42 Sistema di sigillatura
dei monconi con Lock-System.
Si inserisce nella testa della
vite di fissaggio del moncone
stabilizzandone il bloccaggio
come fosse inserito permanentemente lo strumento di
avvitamento.
207
Implantologia Pratica
bloccare il moncone protesico preangolato (10, 20 e 30
gradi) in ogni posizione desiderata nei 360°, in impianti ad esagono interno. Il fissaggio viene eseguito tramite un apposito strumento che permette, grazie a precisi
riferimenti, di ottenere una stabilità tale da sopportare
carichi assiali fino a 500 N. Ciò amplia la possibilità di
utilizzare monconi standard su un sistema antirotazionale. Per ridurre il pericolo di allentamento della vite è stato
inoltre ideato un sistema di bloccaggio della vite stessa
denominato Lock–System, in grado di stabilizzare la vite
di fissaggio (fig. 40-42). Un utile supporto per le fasi di
disinserzione della componentistica protesica è l’Estrattore per Monconi della Oralplant. Tale strumento ha l’obiettivo di facilitare le operazioni di estrazione dei monconi
sia nella cavità orale che in laboratorio, permettendo di
mantenere intatte le caratteristiche di accoppiamento
impianto-moncone ed evitando il generarsi di difetti superficiali con conseguente aumento della rugosità delle
componenti stesse (fig. 43, 44, 45).
Fig. 43 Estrattore per monconi
non rotanti Oralplant, prima di
essere avvitato.
Fig. 44 Estrattore in fase di
estrazione mediante avvitamento.
Cementato o avvitato
La prima motivazione per cui si è sempre adottata in
implantoprotesi la soluzione avvitata era la possibilita
di smontare la protesi e di poter ispezionare l’impianto. Qual’era il prezzo che si pagava per smontaggio ed
ispezione:
1) accesso alle viti di fissazione della protesi sul piano
occlusale (quando andava bene) con relativa compromis-
Fig. 45 Moncone estratto senza alterare le caratteristiche di
accoppiamento e di finitura.
Fig. 46 Protesi avvitata.
208
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
sione della modellazione cuspidale sia dal punto di vista
estetico ma soprattutto funzionale (anche se gli accessi
venivano chiusi con materiali compositi non sempre compatibili ai materiali protesici) (fig. 46, 47).
2) Profili di emergenza convenzionali dettati dalla disponibilità dei monconi in commercio e quindi risultato estetico discutibile.
3) Possibile contaminazione e compromissione dell’impianto per correnti elettrogalvaniche tra il materiale dell’impianto e quello della protesi, spesso a diretto
contatto (Calcinabili).
Vantaggi: migliore possibilità di pulizia e igiene, ispezionabilità dell’impianto sulla cui protesi fino a pochi anni fa
potevano sorgere dubbi e incognite (fig. 48).
Oggi, che i protocolli chirurgici hanno raggiunto uno
standard elevato di predicibilità dove quindi l’impianto
se ben posizionato è diventato molto più affidabile, viene
meno quel criterio di ispezionabilità che per anni aveva
sostenuto la protesi avvitata. I mezzi diagnostici per verificare lo stato di salute di un impianto sono gli stessi
per i denti naturali protesizzati, quindi perché smontare
la protesi. Un ponte cementato se non ha problemi perché
deve essere tolto (fig. 49)?
Se i dubbi sorgono sull’affidabilità in senso igienico
del paziente il lavoro deve essere svolto e valutato
preventivamente.
Oggi la pretesa estetica del paziente è cambiata molto.
Se vogliamo ottenere buoni risultati estetici spesso dobprotesi avvitata = smontaggio e ispezione
svantaggi
vantaggi
Accesso alle viti
sul piano occlusale
Migliore igiene
Profili di emergenza
convenzionali
Controllo diretto
dell’impianto
Bimetallismo
Fig. 47 Protesi cementata.
Fig. 48 Vantaggi e svantaggi della protesi avvitata.
progettazione
protocolli chirurgici con elevato standard
di predicibilità
analisi estetica
Esame strutturale
(classe scheletrica biotipo)
diagnostica strumentale per immagini
Esame biodinamico 1/3 inferiore del volto
(tessuti molli muscolatura)
elevata pretesa estetica del paziente
Estetica del sorriso problemi morfologici
dei mascellari (atrofie, difetti ossei)
Fig. 49 Evoluzione della protesi cementata.
Fig. 50 Progettazione diagnostica della protesi estetica.
209
Implantologia Pratica
biamo ricorrere a protesi cementate che ci consentono di
utilizzare monconi individuali personalizzati.
durante la fase 2 di monconi di guarigione di diametri diversi e forme diverse in funzione del dente da protesizzare
con lo scopo di condizionare la guarigione dei tessuti molli
verso margini di chiusura ideali. Il traguardo più ambito
in questo senso è quello di riuscire a ricreare una papilla
interdentale simile a quella dei denti naturali. A questo
scopo, oltre ad avere spessori di mucosa ideali 1-2 mm,
la posizione dell’impianto dovrà essere non superiore a 23 mm di profondità oltre la giunzione amelo-cementizio
dei denti limitrofi. Molte tecniche chirurgiche, derivate
da principi di chirurgia plastica, sono state proposte per
migliorare i profili estetici e molto si può fare in questo
senso. Per quanto riguarda la scelta dei monconi, abbiamo
visto che la funzione del moncone individuale personalizzato permette oltre che un emergenza migliore, di posizionare la chiusura della protesi nel solco, nascondendo
qualsiasi profilo antiestetico. A tal fine sono in commercio
dei monconi bianchi in allumina o zirconio modificabili
a piacere che possono essere protesizzati con ceramiche
integrali senza lasciar trasparire ombre metalliche.
Finalità estetiche in implantoprotesi
Partendo dalla progettazione dell’implantoprotesi, dove
abbiamo visto che nell’esecuzione del preprotesico non si
può prescindere dall’analisi estetica oltre che funzionale
non solo della bocca, ma dell’insieme biodinamico di 1/3
inferiore del volto, vediamo come l’estetica del sorriso
abbia impegnato non poco nel soddisfare problematiche anche di tipo morfologico (fig. 50). È noto a tutti
che all’avulsione di un dente succeda un riassorbimento
dell’alveolo che, se accompagnato da traumi di natura
accidentale o iatrogena, o ancora a malattie parodontali
gravi, porta ad un abbassamento dei profili ossei fino ai
diversi gradi di atrofia. Questo dal punto di vista funzionale l’abbiamo visto concretizzarsi in una notevole perdita di altezza verticale, ma dal punto di vista estetico
comporta oltre che una perdita di supporto per i tessuti
molli (labbro, guance) un allungamento innaturale della
dentatura. Quindi in primis, il chirurgo oltre a fare opera
preventiva cercando di contenere i riassorbimenti alveolari conseguenti ad estrazioni, compensando con innesti
omologhi o eterologhi gli alveoli bonificati, dovrà occuparsi di recuperare quei profili morfologici anatomici disomogenei, con le tecniche accrescitive o di osteoplastica
di cui abbiamo già trattato. Il principio dell’implantologia
guidata protesicamente, rispecchia perfettamente le finalità estetiche che ci proponiamo anche a livello di tessuti
molli. Quindi i principi che regolano le finalità estetiche
sono (fig. 51):
1) adattamenti morfologici strutturali
2) posizione dell’impianto
3) adattamento dei tessuti molli
4) scelta del moncone adeguato
Per quanto riguarda i tessuti molli abbiamo visto l’utilizzo
Monconi anatomici
Da un’attenta lettura delle esigenze dell’implantologia contemporanea, si può notare l’importanza assunta
dall’ottenimento di un risultato protesico il più possibile
estetico e funzionale. I Monconi Anatomici sono dotati di un’anatomia d’emergenza simile a quella del dente
naturale, la quale rispetta i principi igienico-funzionali
delle riabilitazioni protesiche. L’obiettivo del Moncone
Anatomico è di ricreare le condizioni ottimali, in termini
di condizionamento e rigenerazione dei tessuti molli, per
un restauro protesico altamente estetico. Una novità importante nel campo della protesica implantare è il nuovo
Moncone Op-System Anatomico ZM1 (a cura dell’odontotecnico Loris Zamuner e del progettista biomedicale
Sergio Moro). Per la progettazione di questo moncone
sono state utilizzate delle misure dentali medie estrapolate dagli studi del dr. Green Vardimam Black15 e da numerose misurazioni effettuate su denti naturali estratti.
Come riferimento per la progettazione sono stati utilizzati i valori medi della larghezza massima in senso buccolinguale e mesio-distale al colletto, nonché la lunghezza
della radice e dimensioni della corona (tab. 1).
Il processo di studio alla base della realizzazione di questi
monconi si è articolato per passi logici successivi:
- valutazione degli spessori ossei di ogni posizione dentale, nelle regioni mandibolari e mascellari;
- identificazione dei diametri implantari utilizzabili nei
singoli distretti;
- scelta del diametro della base del moncone in funzione
delle misure implantari precedenti;
- analisi della morfologia del dente e raccolta dati sulle
misure dentali naturali, al fine di attribuire caratteristiche
“morfo-mimetiche” ai monconi anatomici;
principi che regolano le finalità estetiche
Adattamenti morfologici e strutturali
(tecniche accrescitive o osteoplastiche)
Posizione dell’impianto
Adattamento dei tessuti molli
Scelta del moncone adeguato
Fig. 51 Principi estetici.
210
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
- valutazione degli spessori mucosi naturali per determinare le altezze e le dimensioni della spalla dell’abutment
in questione; quest’ultima è disponibile infatti con partenza a circa 0 mm nella parte vestibolare (a livello della
base del moncone) ed arrivo a 2 mm nella parte buccale e
con partenza ad 1 mm ed arrivo a 3 mm.
Le dimensioni del moncone rispettano quelle naturali
tranne che per le misure interprossimali che risultano leggermente sottodimensionate al fine di lasciare lo spazio
idoneo per il mantenimento della papilla. Con l’utilizzo
di sei diversi monconi anatomici è possibile effettuare
il restauro protesico delle intere arcate (fig. 52-54). Per
ogni tipo di moncone sono disponibili una Vite di Guarigione Anatomica, un Transfer di Impronta Anatomico,
una “cappetta” di trasferimento in materiale plastico ed
analoghi da laboratorio anatomici.
Lo svolgimento della fase protesica può essere effettuato
mediante due tecniche:
- una tecnica tradizionale (indiretta);
Denti Mascellari
- una tecnica “one step” (diretta).
Nella tecnica tradizionale, dopo la scopertura dell’impianto, inseriamo la Vite di Guarigione Secondaria Anatomica
ZM1 per condizionare la mucosa. Successivamente verrà
rilevata l’impronta con un Coping Anatomico Telescopico
ZM1 che trasferirà l’anatomia tessutale modificata; per
l’elaborazione del manufatto protesico il laboratorio utilizzerà analoghi da laboratorio convenzionali. In seguito
verrà applicato il moncone anatomico. Nella tecnica “one
step” invece, effettuata la scopertura dell’impianto, inseriamo il moncone con il relativo provvisorio; attendiamo la guarigione dei tessuti circostanti ed effettuiamo
la presa d’impronta diretta, utilizzando la “cappetta” di
trasferimento in materiale plastico che ha il vantaggio
di mantenere i profili di emergenza e di rimanere inglobata nel materiale da impronta. La fase di lavorazione in
laboratorio sarà eseguita utilizzando un analogo da laboratorio anatomico oppure un moncone anatomico nuovo.
Il grosso vantaggio fornito dalla tecnica “one step” è di
Diametro Mesio-distale al
colletto (misure medie in mm)
Diametro Bucco-linguale
(misure medie in mm)
Lunghezza della corona
(misure medie in mm)
Incisivo centrale
6,1
7,1
10
Incisivo laterale
4,5
6,2
8,6
Canino
5
8
9,5
I° premolare
4,8
9,1
8
II° premolare
5,1
8,6
7,6
I° molare
7,3
11,7
7,9
II° molare
6,8
11,6
7,2
III° molare
6,3
10,5
6,2
Denti Mandibolari
Diametro Mesio-distale al
colletto (misure medie in mm)
Diametro Bucco-linguale
(misure medie in mm)
Lunghezza della corona
(misure medie in mm)
Incisivo centrale
3,6
6,2
8,9
Incisivo laterale
3,7
6,3
9,6
Canino
5,2
7,7
10,1
I° premolare
4,5
7,7
7,8
II° premolare
4,6
8,1
7,9
I° molare
8,3
10,2
7,6
II° molare
8,1
10,3
6,8
III° molare
8,5
9,6
6,7
Tab. 1 Misure medie dentali.
211
Implantologia Pratica
Fig. 52 Visione interprossimale del Moncone Op-System Anatomico ZM1.
evitare di smontare il moncone anatomico, lasciando i
tessuti condizionati nella loro posizione originaria. Questi
monconi possono sostituire la vite di guarigione secondaria, fornendo una conformazione anatomica alla gengiva
circostante. Essi fungono da vite di guarigione dopo che
è stata loro aggiunta la componente “elementi provvisori” che li trasforma in vite di guarigione. Ciò consente
di non rimuovere il moncone in tutte le fasi successive,
riducendo le problematiche che si possono creare quando
i monconi vengono continuamente rimossi. Questi monconi sono inoltre indicati nei casi che prevedono un “Carico Immediato”, fornendo delle anatomie molto simili a
quelle dei denti naturali. I monconi vengono forniti con
vari accessori quali: a) una cappetta che permette l’impiego diretto di una corona provvisoria prefabbricata con
margini di chiusura ottimali; b) una cappetta da laboratorio calcinabile che viene inglobata nella modellazione
in cera e che fornisce una precisione marginale ottimale.
Per l’avvitamento del Moncone Op-System Anatomico
ZM1 è stato studiato un sistema che permette di blocca-
re il moncone nella posizione desiderata e neutralizzare
gli sforzi torsionali, generantisi nella fase di chiusura, che
possono gravare sull’osteointegrazione dell’impianto.
Riassumendo, i vantaggi principali del Moncone Op-System Anatomico ZM1 sono:
- avere in prima seduta un moncone anatomico “morfomimetico”;
- avere una vite di guarigione delle stesse dimensioni;
- avere un coping delle stesse dimensioni;
- avere una cappetta con i margini di chiusura precisi da
acconsentire la ribasatura dei provvisori sia in studio che
in laboratorio senza inficiare la precisione marginale del
moncone;
- avere un transfer da impronta direttamente sopra il
moncone anatomico e con la possibilità di riposizionare il
corrispondente analogo da laboratorio;
- possibilità di utilizzare procedure convenzionali (con
tutta la componentistica anatomica: vite di guarigione
e coping) o procedure “one step”. Per conseguire migliori
risultati estetici, sono disponibili anche monconi predi-
212
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
Fig. 53 Visione palatale del Moncone Op-System Anatomico ZM1, in cui si possono evidenziare le altezze mucose differenziate. È inoltre visibile il sistema
di avvitamento per evitare sforzi torsionali gravanti sull’impianto.
sposti per accogliere strutture in ceramica integrale. Tali
monconi sono dotati di una base metallica sulla quale si
può inserire una componente in ossido di zirconio (zirconia). L’impiego contemporaneo di questi due materiali,
dotati di elevate caratteristiche meccaniche, è particolarmente indicato per la realizzazione di restauri singoli in
ceramica (corone a giacca).
Viti di Guarigione Secondaria Anatomiche ZM1
Le Viti di Guarigione Anatomiche ZM1 sono utilizzate per
il condizionamento dei tessuti molli, in modo da ottenere un’emergenza gengivale adatta e in conformità con la
morfologia del moncone anatomico che verrà poi inserito
al loro posto. Sono composte dal corpo principale della
Vite di forma anatomica e da una vite di fissaggio con
apposito elemento conico esagonale, mediante il Sistema
Op-System, per il fissaggio su impianti ad esagono interno (fig. 55, 56). Questa particolarità è di fondamentale
importanza in quanto non condiziona il posizionamento della Vite di Guarigione in funzione dell’esagono ma
Fig. 54 Visione vestibolare del Moncone Op-System Anatomico ZM1.
213
Implantologia Pratica
consente di scegliere liberamente il suo orientamento
in base alla morfologia tissutale e alla successiva ricostruzione protesica. Con sole sei forme anatomiche della
Vite di Guarigione Secondaria è possibile trattare tutti gli
elementi dentari (fig. 57); questo risultato è stato ottenuto grazie ad uno studio razionale sulle somiglianze delle
morfologie dentali naturali e in funzione alle dimensioni
degli impianti ed alle loro corrette distanze interprossimali (fig. 58). Di seguito riportiamo l’elenco delle forme e
la loro locazione nelle arcate dentarie:
- Forma dell’incisivo centrale superiore adatta per i due
centrali superiori;
- Forma dell’incisivo laterale superiore adatta per i due
laterali superiori;
- Forma del canino superiore adatta per i due canini
superiori;
- Forma del premolare superiore adatta per i quattro pre-
Fig. 55 La vite è composta dal corpo principale e dal sistema di fissaggio
per impianti ad esagono interno.
Fig. 56 Visione della vite di Guarigione Anatomica Secondaria ZM1
assemblata.
Fig. 57 Le sei forme delle Viti di Guarigione Anatomiche ZM1.
Fig. 58 Vite di guarigione Anatomica ZM1 montata su impianto Tuber-Bi.
Fig. 59 Vite di Guarigione Anatomica in sede.
214
Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
molari superiori, per i quattro premolari inferiori e per i
canini inferiori;
- Forma del molare superiore adatta per i quattro molari
superiori e per i quattro molari inferiori;
- Forma dell’incisivo inferiore adatta per i quattro incisivi
inferiori.
La corrispondenza tra forma della Vite di Guarigione
e posizione non è in ogni caso vincolante; infatti una
particolare forma può essere utilizzata anche in un
sito diverso da quello per cui è stata predisposta, solo
se strettamente richiesto dalla condizione sotto trattamento; tenendo conto delle problematiche che la pratica quotidiana riserva in funzione della cavità orale e
delle molteplici conformazioni dentali questo aspetto
è di notevole vantaggio ed utilità. L’utilizzo della Vite
Anatomica ZM1 e dell’adeguato Moncone Anatomico
Op-System ZM1, nella tecnica tradizionale o indiretta,
offre il vantaggio di ottenere un risultato ad elevato
contenuto estetico, con un condizionamento dei tessuti
molli che rispecchia in modo preciso la naturale morfologia della mucosa gengivale (fig. 59).
Fig. 60 Coping d’Impronta Anatomico Telescopico ZM1.
Fig. 61 Visione delle singole parti del Coping d’Impronta Anatomico Telescopico ZM1.
Fig. 62 Coping d’Impronta Anatomici Telescopici ZM1 inseriti sul modello in gesso.
Fig. 63 Vista dell’esagono uscente dal corpo del coping con il primo piano
la componente per la presa d’impronta anatomica.
Coping d’Impronta Anatomici Telescopici ZM1
La prima peculiarità riscontrabile è la funzione anatomica.
Dopo aver rimosso la Vite di Guarigione Anatomica ZM1,
per poter rilevare un’impronta che rispetti e non modifichi
la conformazione ottenuta con la vite stessa, è necessario utilizzare una componente con anatomia identica. La
risoluzione di questa problematica è stata ottenuta grazie alla progettazione del Coping d’Impronta Anatomico
ZM1, il quale ci permette di rilevare un’impronta con la
tecnica indiretta convenzionale. La differenza sostanziale
consiste nella morfologia del Coping che possiede nella
zona di connessione con l’impianto la stessa forma ana-
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Implantologia Pratica
tomica della precedente Vite di Guarigione utilizzata, permettendoci così di ottenere un’impronta ed un successivo
modello che riproducono fedelmente il condizionamento
creato nella cavità orale (fig. 60, 61, 62).
La seconda caratteristica è la funzione telescopica. Infatti
una delle difficoltà nella presa d’impronta con i Coping
è il loro disinserimento, dovuto a svariati fattori quali il
numero di impianti, la loro reciproca posizione, la tipologia di connessione tra impianto e coping e gli eventuali
malposizionamenti degli impianti. Il Coping d’Impronta
Anatomico Telescopico ZM1 è composto da un sistema
telescopico a scomparsa; tale meccanismo consente all’esagono stabilizzante di rientrare completamente all’interno del Coping permettendo un’agevole disinserzione
anche in presenza di disparallelismi fino a 45°. I vantaggi
che si possono riscontrare sono nella semplicità esecutiva
e nella precisione; la prima dovuta a non dover rilevare
Fig. 64 Inserimento del tappo in materiale plastico sui coping, che consente
di preservare la vite dal materiale d’impronta e di facilitare l’individuazione
del Coping nella fenestratura del porta impronta.
Fig. 65 Coping d’Impronta Anatomici Telescopici ZM1, in bocca con applicati i tappi in materiale plastico.
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
più impronte nel caso di impianti disparalleli tra loro per
un’unica arcata e la successiva costruzione di un unico
modello di lavoro; la seconda dovuta ad un’agevole disinserzione dell’impronta dalla cavità orale senza azioni
di strappo e forzatura che possono modificare la posizione dei Coping all’interno dell’impronta con conseguente condizionamento della precisione della ricostruzione
protesica. Nella pratica quotidiana una delle difficoltà
durante la presa d’impronta con i Coping è rappresentata dal fatto che la vite di fissaggio del Coping rimane
sommersa dal materiale d’impronta, creando a volte delle
difficoltà di localizzazione e di inserimento dell’apposito
cacciavite per la disinserzione della vite stessa. Per agevolare l’operatore durante la presa d’impronta sono stati
previsti dei tappi in materiale plastico di individuazione
della vite di fissaggio del Coping, da applicare sul foro di
passaggio della vite di chiusura permettendo una facile
individuazione e svitamento (fig. 64, 65). L’innovazione
principale introdotta da questo strumento è dunque la
possibilità di ottenere un’impronta anatomica in funzione della caratterizzazione gengivale apportata in precedenza e di ottenere un modello in gesso con profili estremamente precisi. La prerogativa essenziale per ottenere
un risultato caratterizzato da elevata qualità e precisione
è la pulizia sia del campo in cui si opera sia dei particolari utilizzati. Questo aspetto assume un’importanza
ancor maggiore se trasferito e riportato nella realtà delle fasi operative di laboratorio; ad esempio è essenziale
che i margini di chiusura ed appoggio tra analogo da
laboratorio e moncone protesico non presentino danneggiamenti, in modo da riuscire a ricreare e rispettare
una condizione di idealità da trasferire poi nella bocca
del paziente. Se la base dell’analogo da laboratorio viene
riempita di materiale in seguito alla colata del gesso è
poi necessario nella fase successiva andare a scoprirla e
pulirla mediante l’utilizzo di frese o altri strumenti che
possono danneggiare la superficie ed inficiare la precisione di connessione con il moncone sovrastante. Per risolvere questa problematica di non poco peso il Coping
d’Impronta Anatomico ZM1 è provvisto di un O-ring da
applicare sulla base del Coping stesso che andrà ad appoggiare sulla base dell’analogo (fig. 66). Dopo la colata
del gesso e la rimozione del Coping la base dell’analogo
da laboratorio rimane pulita e non è dunque necessario
intervenire con altri strumenti per la sua pulizia.
Fig. 66 Visione dell’O-ring posizionato sulla base del Coping d’Impronta
Anatomico Telescopico ZM1, atto a mantenere pulita la base dell’Analogo
da Laboratorio durante la colata del gesso per la creazione del modello.
Fig. 67 Il Transfer d’Impronta Anatomico ZM1 è composto dal corpo centrale di forma anatomica e dalla vite con sistema di fissaggio Op-System
per impianti ad esagono interno.
Fig. 68 Transfer d’Impronta
Anatomico ZM1 avvitato su
Analogo da Laboratorio.
Transfer d’Impronta Anatomico ZM1
Per effettuare la presa d’impronta con la tecnica indiretta o tradizionale, oltre ai Coping, si possono utilizzare anche i Transfer d’Impronta Anatomici ZM1, i quali
presentano delle caratteristiche che li rendono particolarmente innovativi. La prima particolarità che possiamo riscontrare è la funzione anatomica. Il Transfer
d’Impronta Anatomico ZM1 va utilizzato con gli stessi
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Implantologia Pratica
Fig. 70 Transfer di Impronta
Anatomico ZM1 in sede, con
applicate le cappette di trasferimento, preparato per la presa
d’impronta.
Fig. 69 Transfer d’Impronta Anatomico ZM1 con applicata la cappetta di
trasferimento.
Fig. 72 Rimozione del Transfer
Anatomico ZM1 dal modello
in gesso mediante l’uso dell’Estrattore per Monconi.
Fig. 71 Transfer d’Impronta Anatomico ZM1 sul modello in gesso.
accorgimenti già illustrati per il Coping Anatomico, ovvero è necessario utilizzare la forma adeguata in funzione della precedente Vite di Guarigione e del Moncone
Anatomico che si andrà ad inserire. La zona di appoggio
sulla base dell’impianto presenta dunque una particolare morfologia anatomica, in grado di riprodurre nell’impronta la medesima condizione presente in bocca, mentre la restante parte del corpo del Transfer è provvista
di adeguate sfaccettature per la rilevazione dei profili
da parte del materiale d’impronta, per il successivo riposizionamento nell’impronta stessa; anche il Transfer
d’Impronta Anatomico ZM1 è dotato del sistema di
chiusura conico-esagonale Op-System (fig. 67). Dopo
aver effettuato l’impronta è necessario svitare il Transfer d’Impronta dall’impianto, avvitarlo su un Analogo
da Laboratorio (fig. 68) e riposizionare nuovamente il
tutto nell’impronta mantenendo la posizione originaria.
Ai fini di un corretto risultato protesico è necessario che
questa operazione venga effettuata con molta precisio-
ne ma, a livello pratico, il perfetto riposizionamento nell’impronta non sempre è di semplice fattibilità, a causa
anche dell’elasticità del materiale, che può deformarsi
e stirarsi in funzione delle sollecitazioni che riceve. È
per questo motivo che il Transfer d’Impronta Anatomico
ZM1 prevede l’utilizzo di una “cappetta di trasferimento” in materiale plastico (fig. 69, 70). Tale accessorio viene applicato sul Transfer mediante un accoppiamento di
tipo ritentivo, prima di effettuare l’impronta. Effettuata
l’impronta la cappetta di trasferimento rimane inglobata all’interno di essa, staccandosi dal Transfer. La cappetta crea uno “stop occlusale” rigido che fornisce la
stabilità e la precisione nella fase di riposizionamento
del transfer nell’impronta e durante le successive fasi
della preparazione del modello, senza la possibilità di
condizionamenti da parte dell’elasticità del materiale
(fig. 71, 72). Se confrontata con i risultati ottenibili mediante l’utilizzo di Transfer d’Impronta tradizionale, la
presa d’Impronta con Transfer Anatomico ZM1 unisce i
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Capitolo 10 - Linee guida per l’utilizzo di una componentistica anatomica prefabbricata
Fig. 73 Moncone Op-System Anatomico ZM1.
Fig. 74 Corona ceramica su Moncone Op-System Anatomico ZM1.
vantaggi di semplicità di attuazione con la possibilità di
ottenere un’elevato grado di precisione; inoltre la realizzazione di manufatti protesici sarà agevolata dal fatto
che la situazione del cavo orale è riprodotta fedelmente
sul modello, senza generare modifiche morfologiche dei
tessuti molli durante la presa d’impronta. Ne consegue
un rispetto totale dei profili d’emmergenza (fig. 73) e
l’ottenimento di un risultato finale ad alto contenuto
estetico (fig. 74, 75).
Fig. 75 Visione estetica finale.
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Implantologia Pratica
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