Il vaccino
Morbillo - Parotite - Rosolia
Il vantaggio di fare le cose assieme è che c’è sempre
qualcuno che ha una buona idea.
Approccio giocoso a cura del Dott. Claudio Angelini Ascoli Piceno
E’ possibile eliminare
il morbillo e la rosolia congenita?
Morbillo
Rosolia
microrganismo
geneticamente stabile
SI
SI
assenza serbatoi
non umani
SI
SI
immunità permanente
SI
SI
contagiosità breve
SI
SI
quadro clinico specifico
SI
NO
pochi casi asintomatici
SI
NO
vaccino efficace
SI
SI
Obiettivi OMS Europa per morbillo
e rosolia congenita
Entro il 2010:
• Interrompere la trasmissione
indigena del morbillo
• Prevenire la rosolia congenita
(< 1 caso per 100.000 nati vivi)
Situazione nella Regione Europea
dell’OMS
Nel 2000:
• Tutte le 51 nazioni usano il vaccino
antimorbillo
• La copertura vaccinale varia dal 60 al
99%
• 40 (78%) usano la vaccinazione
antirosolia
Vaccinazione antimorbillo:
la situazione italiana
•
•
•
•
•
1976: disponibilità vaccino antimorbillo
1979: vaccinazione raccomandata a 15 mesi
Inizio anni ’90: disponibilità MPR
1997: MPR obbligatoria per le reclute
1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 1215 mesi
Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva. Ministero della Salute - 2002
Vaccino Nascita
3°
mese
5°
mese
DTP
DTP
DTP
Antipolio
IPV
IPV
Epatite B
Epatite
B-0*
11°
mese
15°
mese
14-15
anni
Td
IPV
Epatite B
Epatite B§
MPR°°
Hib
11-12
anni
DTP
IPV
Epatite B Epatite B
Hib
3° anno 5-6
anni
DTP
MPR
Hib
12°
mese
MPR#
Hib
°° E’ possibile la somministrazione simultanea, in un’unica seduta vaccinale, delle vaccinazioni
antidifterico-tetanica-pertossica, epatite viraleB, antipoliomielitica e antimorbillo-parotite-rosolia,
anticipando quest’ultima al dodicesimo mese di vita. Qualora non sia stato possibile
somministrare una dose di vaccino MPR entro i 24 mesi di vita, è necessario utilizzare
ogni seduta vaccinale successiva per il recupero dei soggetti non vaccinati.
# L’offerta attiva della seconda dose di routine della vaccinazione anti morbillo-rosolia-parotite
è epidemiologicamente importante soltanto dopo il raggiungimento di coperture vaccinali pari
o superiori all’80% nella popolazione bersaglio (bambini di età inferiore a 24 mesi di vita).
Percentuale di bambini vaccinati contro
il morbillo entro i 24 mesi di età
Italia, 1983-2000
casi
Copertura vaccinale a 24 mesi
90
80000
80
70000
70
60000
60
50000
50
40000
40
30000
30
20000
20
10000
10
0
0
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
N. di casi
90000
100
anno
Fonte: Ministero della Salute; Ufficio Europeo dell’OMS
Copertura vaccinale a 24 mesi
100000
Vaccinazione antirosolia
• 1972: raccomandata per le
prepubere
ragazze in età
• Inizio anni ’90: disponibilità MPR
• 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15
mesi
• La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di
vita, è sovrapponibile a quella del morbillo
• Per la vaccinazione selettiva delle adolescenti non
esistono dati nazionali recenti
Ed ora cominciamo…. a giocare
… controllate il colore del cartellino..
I vaccini MPR:
composizione, modalità di
conservazione, posologia
Caso n. 1
• Una mamma viene presso l’ambulatorio vaccinale
molto allarmata poiché deve vaccinare il proprio
figlio, di 12 mesi, con l’MPR e una sua amica le
ha detto che il vaccino è molto pericoloso
poiché è costituito da virus vivi.
Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia
corretta e debba essere fornita alla mamma
per favorire l’adesione alla vaccinazione?
Il vaccino non è pericoloso poiché è di tipo split come
l’antinfluenzale
Il vaccino MPR non è pericoloso poiché i virus in esso
contenuti sono uccisi
Il vaccino potrebbe essere pericoloso solo per il
morbillo in quanto il virus in esso contenuto è vivo,
mentre quelli della rosolia e della parotite sono
uccisi
Il vaccino non è pericoloso poiché è formato solo da
sub unità virali
L’MPR può avere degli effetti indesiderati, ma i
virus in esso contenuti sì sono vivi, ma attenuati.
Soluzione n. 1
L’MPR può avere degli effetti indesiderati,
ma i virus in esso contenuti sì sono vivi, ma
attenuati.
Composizione vaccini MPR
ANTIMORBILLO: ceppi virali attenuati
ottenuti da ceppo EDMOSTON (SCHWARZ,
MORATEN, EDMOSTON ZAGREB)
ANTIROSOLIA: ceppo virale attenuato RA
27/3
ANTIPAROTITE: ceppi virali attenuati
URABE AM/9 o JERYL LYNN e derivati
(RIT 4385)
Composizione vaccini trivalenti
MMR II
(Aventis-Pasteur)
CEPPO
VIRALE
morbillo
rosolia
parotite
ECCIPIENTI
Edmonston 749 D
RA 27/3
Jeryl Lynn TM
MORUPAR
(Chiron)
Schwarz
RA 27/3
Urabe AM 9
Diidrogenofosfato di
Soluzione salina,
sodio disidratato,
neomicina solfato
idrogenofosfato di sodio
disidratato, bicarbonato
di sodio, milieu 199,
milieu minimo di Eagle,
neomicina, rosso di
fenolo, albumina,
sorbitolo,
diidrogenofosfato di
potassio,
idrogenofosfato di
potassio, gelatina
idrolizzata, saccarosio,
L-glutamato di sodio
PRIORIX
(GSK)
Schwarz
Wistar RA 27/3
RIT 4385
Aminoacidi, albumina,
neomicina, lattosio,
sorbitolo, mannitolo,
fenosulfonftaleina,
sodio cloruro, potassio
cloruro, magnesio
solfato, calcio cloruro,
potassio fosfato
monobasico, sodio
fosfato monobasico
VACCINO BIVALENTE
• MORUVIRATEN® BERNA
CEPPO VIRALE
morbillo
rosolia
ECCIPIENTI
Edmonston-Zagreb (EZ19)
Wistar RA 27/3
-lattosio
-albumina umana
-bicarbonato di sodio
-medium (M199)
Vantaggi dell’uso di vaccini
combinati MPR
• Aumento dei benefici rispetto a quelli conferiti
dalla vaccinazione singola (protezione vs. 3
malattie)
•
Minori disagi per i bambini e per le famiglie
• Risparmio economico rispetto a 3 vaccinazioni
singole in 3 diverse sedute
• L’immunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a
quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti
Modalità di conservazione vaccini MPR
FORMA LIOFILIZZATA: Deve essere conservata al
riparo dalla luce in frigorifero (+2°C - +8°C)
Dato che il vaccino è molto sensibile al calore, per
garantire l’efficacia è fondamentale monitorare la
temperatura di conservazione
FORMA RICOSTITUITA : Deve preferibilmente essere
utilizzata immediatamente dopo la ricostituzione (al max
entro 8 ore)
Caso n. 2
Si è verificato un black out nell’ambulatorio
vaccinale di due giorni. La temperatura
registrata all’interno del frigo non ha
superato i 21° C.
Entro quanto tempo il vaccino MPR
(liofilizzato) può essere utilizzato?
Entro tre mesi
Deve essere eliminato
Entro la data di scadenza
Il tempo di utilizzo dipende dall’integrità
della confezione
Soluzione n. 2
Entro la data di scadenza
In caso di problemi con i frigoriferi…
Il vaccino liofilizzato può essere utilizzato entro
la data di scadenza, se conservato:
fino a 12°C, per un massimo di 3 giorni
fino a 21°C, per un massimo di 2 giorni
Può essere utilizzato entro 3 mesi, se conservato:
fino a 12°C, per un massimo di 8 giorni
fino a 21°C, per un massimo di 6 giorni
Posologia e modalità somministrazione
• Una dose di 0,5 ml di vaccino ricostituito con
solvente
• Iniezione sottocutanea in regione deltoidea,
nella coscia o nel gluteo
• Prima dell’iniezione, lasciare asciugare la
cute disinfettata: gli antisettici possono
inattivare i virus (il tappo del flacone non
deve essere disinfettato)
I vaccini MPR:
l’efficacia
Caso n. 3
• La madre dei gemelli, Luigi ed Andrea ,
telefona al centro vaccinale della tua
Azienda molto allarmata perchè ha
saputo che un bambino che il giorno
prima ha giocato al pallone con i suoi
figli ha manifestato il morbillo.
La signora, teme che i suoi bambini,
non vaccinati con MPR, possano essere
stati contagiati . Cosa consiglieresti
alla signora?
Di somministrare immediatamente
immunonoglobuline ai bambini
Di vaccinare i bambini entro 48 ore
Di assumere antipiretici ai primi segni della
malattia dei bambini
Di attendere due mesi perché saranno
vaccinati in occasione del richiamo dT a 6 anni
Soluzione n. 3
Di vaccinare i bambini entro 48 ore
Efficacia del vaccino antimorbillo
• L’efficacia di una dose è del 95% circa
• Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose
• Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è protetto
dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2 dosi
• La protezione dura presumibilmente tutta la vita
• Il vaccino è efficace nella profilassi post-esposizione, se
somministrato entro 72 ore dall’esposizione
Efficacia del vaccino antirosolia
• L’efficacia di una dose è del 95-100%
• La seconda dose induce
titolo anticorpale
un aumento del
• La protezione dura presumibilmente per
tutta la vita
• Il vaccino non è efficace nella profilassi
post-esposizione
Efficacia del vaccino anti-parotite
• L’efficacia di una dose è del 60-90%
• La somministrazione di due dosi consente di
raggiungere una riduzione dei casi del 99%
(esperienza USA e Finlandia)
• Il vaccino non è efficace nella profilassi postesposizione
Caso n. 4
Luca ha cinque anni la mamma lo vuole
vaccinare con la seconda dose di MPR.
La prima dose e’ stata somministrata
due anni prima.
Cosa le consigliereste?
Di eseguire la vaccinazione a sei anni in
occasione del quarto richiamo dT.
Di eseguire la vaccinazione a 11-12 anni
Di eseguire la vaccinazione subito in quanto è
stato superato l’intervallo minimo tra due dosi
Soluzione n. 4
Di eseguire la vaccinazione subito in quanto è
stato superato l’intervallo minimo tra due dosi
Seconda dose di MPR
L’intervallo minimo tra le 2 dosi è quattro
settimane
Raccomandata se la copertura vaccinale per la
prima dose è molto elevata
Secondo il calendario vigente, raccomandata a 5-6
anni o a 11-12 anni
I vaccini MPR:
gli eventi avversi e le
controindicazioni
Caso n. 5
Quale tra i seguenti eventi
avversi si verifica più
frequentemente dopo 7-14
giorni dalla somministrazione di
vaccino MPR?
Febbre
Rash
Tumefazione parotidea
Soluzione n. 5
Febbre
Reazioni avverse al vaccino MPR
• Eventi comuni (dopo 7-14 gg)
- Febbre
– Rash
– Tumefazione parotidea
5-15%
5%
1-2%
• Eventi rari
– Convulsioni febbrili
1/30.000
– Trombocitopenia (entro 2 mesi) 1/30.000
N.B. L’incidenza di encefalite nei vaccinati è
sovrapponibile a quella nella popolazione generale
Reazioni avverse al vaccino MPR
• Le reazioni avverse sono conseguenza della
replicazione del virus vivo attenuato
• Si osservano nelle persone suscettibili,
quindi:
– La frequenza di reazioni avverse è minore
dopo somministrazione della seconda dose
– Le persone che hanno già avuto la
malattia, non hanno un rischio aumentato
di reazioni avverse al vaccino
Artralgie dopo vaccinazione antirosolia
• Frequenza:
– 0,5% bambini
– 25% donne in età fertile
• Caratteristiche cliniche:
– Insorgono 1-3 settimane dopo la
vaccinazione
– Durano 1-3 settimane
Meningiti asettiche dopo vaccinazione
antiparotite
• 1/1000-1/20.000 dosi dopo
somministrazione ceppo Urabe 20.000
TCID50*
• Non sono stati riportati esiti permanenti
• Dopo somministrazione di ceppo Urabe
5.000 TCID50 non è stata osservata una
maggiore frequenza di meningiti asettiche
* dose infettante mediana per colture di tessuti
Vaccinazione MPR, morbo di Crohn
e autismo
Ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata
a malattie infiammatorie croniche intestinali ed
autismo.
Numerosi studi hanno mostrato l’assenza di
correlazione tra questi eventi.
Nel 2003 l’OMS ha effettuato una revisione
della letteratura: gli studi effettuati NON
hanno evidenziato una correlazione con la
vaccinazione.
Chi non dovrebbe essere vaccinato?
Controindicazioni vere/precauzioni
• Temporanee
• Permanenti
Controindicazioni false
Vaccino MPR
Controindicazioni e precauzioni
Malattie acute moderate o gravi (febbre >38°C)
Reazioni allergiche gravi a precedenti vaccinazioni o a
componenti del vaccino
Gravidanza
Immunosoppressione
Recente somministrazione di emoderivati
Caso n. 6
Viene presso il tuo ambulatorio la mamma
di Marco che ha sei anni e riferisce che il
suo bambino ha avuto alla precedente
vaccinazione con MPR una reazione
anafilattica agli eccipienti.
Partendo dalla considerazione che e’
impossibile somministrare il vaccino MPR a
soggetti che abbiano avuto reazioni di tipo
anafilattico, quale/i ritieni possa,tra i
seguenti eccipienti , aver determinato la
reazione anafilattica?
Albumina umana
Sorbitolo
Neomicina
Gelatina
Lattosio
Soluzione n. 6
Gelatina
Neomicina
Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di
vaccino MPR o a suoi componenti
• La vaccinazione non va eseguita se:
• Reazione anafilattica a dose precedente
• Reazione anafilattica a costituenti
del
vaccino:
Gelatina
Neomicina
N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche
non controindicano la somministrazione
MPR e allergia alla gelatina
La gelatina è presente come stabilizzante
in alcuni vaccini
Sono state raramente descritte reazioni
allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione
con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di
dosi)
MPR e allergia alla neomicina
I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come
conservante/antibatterico
E’ poco probabile che nei bambini ci sia stata una
sensibilizzazione alla neomicina
Di
solito l’allergia alla neomicina si manifesta
come dermatite da contatto, che non controindica la
vaccinazione
La vaccinazione è controindicata solo se c’è stata
una reazione anafilattica all’antibiotico.
Caso n. 7
Una mamma viene presso l’ambulatorio vaccinale e
riferisce che il proprio bambino di un anno, non ha
ancora introdotto nella dieta l’uovo e non intende
vaccinarlo con l’MPR poiché una sua amica le ha
detto che suo figlio, allergico alle proteine
dell’uovo, non è stato vaccinato su consiglio di un
medico amico di famiglia.
Quali delle seguenti affermazioni ritieni sia
corretta e debba essere fornita alla mamma per
favorire l’adesione alla vaccinazione?
I vaccini contro morbillo e parotite sono
coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di
pollo
Le proteine presenti nel vaccino non danno
reazione crociata con le proteine dell’uovo
La vaccinazione MPR è stata eseguita senza
conseguenze anche in bambini con anamnesi di
anafilassi all’uovo
L’allergia all’uovo non è una controindicazione
Tutte le precedenti sono corrette
Soluzione n. 7
Tutte le affermazioni sono
corrette!
I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su
fibroblasti o cellule embrionate di pollo
Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione
crociata con le proteine dell’uovo
L’allergia all’uovo non è una controindicazione
La vaccinazione MPR è stata eseguita senza
conseguenze anche in bambini con anamnesi di
anafilassi all’uovo
Gravidanza
• Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino MPR è
controindicato in gravidanza
• La gravidanza va evitata per il mese successivo alla
vaccinazione
• La somministrazione accidentale in gravidanza non
è un’indicazione all’interruzione della gravidanza
stessa
• La donna deve però essere informata sul potenziale
rischio per il feto
Vaccino antirosolia: rischio
potenziale in gravidanza
• Osservazione di bambini nati da madri erroneamente
vaccinate contro la rosolia nelle due settimane precedenti o
nelle prime 6 settimane di gestazione:
 Nessun bambino presentava malformazioni, tuttavia
alcuni avevano evidenza sierologica di infezione
• Massimo rischio stimato di malformazioni congenite
attribuibili a vaccinazione nel primo trimestre di
gravidanza: 1,2-1,3%
Immunodeficienze
• La vaccinazione è controindicata in caso di:
Immunodeficienze congenite
Immunodeficienze acquisite
Leucemie, linfomi, tumori solidi
Immunosoppressione farmacologica
• La vaccinazione è raccomandata per i
bambini HIV positivi non gravemente
sintomatici (categorie 1 e 2, CDC 1994)
• In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i
conviventi
Terapia con corticosteroidi
Dose immunosoppressiva:
2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone
equivalente
• Se il trattamento dura < 2 settimane:
Si può vaccinare alla sospensione del
trattamento
• Se il trattamento dura > 2 settimane:
Vaccinare dopo un mese dalla sospensione
Associazione con altri
vaccini
Caso n. 8
Federico, 13 anni è stato vaccinato con il
vaccino contro la varicella da 20 giorni. La
madre telefona al vostro ambulatorio per
sapere se è possibile fare anche il vaccino
MPR dato che è stato invitato ad eseguire il
vaccino MPR il fratellino e Federico non è
immune.
Cosa le consigliereste?
Di vaccinare immediatamente il ragazzo
Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano
passati almeno tre mesi dalla somministrazione del
vaccino antivaricella
Di rimandare la vaccinazione sino a che non sia
passato almeno un mese dalla somministrazione del
vaccino antivaricella
Di rimandare la vaccinazione sino a che non siano
passati almeno due mesi dalla somministrazione del
vaccino antivaricella
Soluzione n. 8
Di rimandare la vaccinazione sino a che non
sia passato almeno un mese dalla
somministrazione del vaccino antivaricella
Associazione con altri vaccini
• Il vaccino può essere usato nella stessa seduta
con altri vaccini
• Si può praticare contemporaneamente al vaccino
antivaricella ma non si devono mescolare i due
vaccini, vanno usate sedi e siringhe diverse
• Se non si somministrano nella stessa seduta deve
trascorrere almeno un mese tra l’uno e l’altro
• Non esistono controindicazioni di alcun tipo per i
vaccini DTPa, DTP, Polio, Epatite B, Hib
Caso n. 9
La madre di Piero telefona al centro
vaccinale per sapere se può vaccinare
il bambino per il morbillo perché alla
televisione hanno detto che il morbillo
è una malattia grave. Due mesi prima a
Piero sono state somministrate delle
Immunoglobuline.
Cosa consigliereste alla signora?
Di vaccinare immediatamente il bambino
Di rimandare la vaccinazione sino a che non
siano passati almeno tre mesi dalla
somministrazione delle Immunoglobuline
Di rimandare la vaccinazione sino a che non
siano passati almeno sei mesi dalla
somministrazione delle Immunoglobuline
Soluzione n. 9
Di rimandare la vaccinazione sino a che
non siano passati almeno tre mesi dalla
somministrazione delle Immunoglobuline
Intervallo raccomandato tra somministrazione
Ig/emoderivati e vaccinazione MPR
Prodotto
Dosaggio
Immunoglobuline
aspecifiche
Intervallo
3 mesi
Antiepatite B
0.06 ml/Kg, i.m.
3 mesi
Antiepatite A
0.06 ml/Kg, i.m.
3 mesi
300-400 mg/kg, e.v.
8 mesi
1600-2000 IgG/Kg, e.v.
11 mesi
Terapia sostitutiva
Terapia M. Kawasaki
Emazie lavate
Nessuno
Emazie concentrate
6 mesi
Sangue intero
6 mesi
Plasma, piastrine
7 mesi
False controindicazioni alla
somministrazione di MPR / 1
Malattia acuta lieve (anche febbrile <=
38.5°C)
Terapia antibiotica in corso
Recente esposizione a una malattia
infettiva
Convalescenza da una malattia
Reazioni locali o febbre lieve dopo una
precedente vaccinazione
Caso n. 10
Andrea, 13 anni, è stato vaccinato con
MPR da 20 giorni. La madre vuole
sapere se il ragazzo può andare a
visitare il nonno ricoverato in ospedale
e se può entrare in contatto
liberamente con chiunque, visto che la
cognata è incinta.
Cosa le consigliereste?
Di portare Andrea in ospedale e di farlo entrare in
contatto liberamente anche con donne in gravidanza
dato che il rischio di contagio da virus vaccinale è
praticamente inesistente
Di portare Andrea in ospedale e di farlo entrare in
contatto liberamente anche con donne in gravidanza
dato che è già superato il periodo di rischio di
contagio da virus vaccinale
Di non portare Andrea in ospedale e di non farlo
entrare in contatto con donne in gravidanza dato che
non sono trascorsi trenta giorni dalla vaccinazione
Soluzione n. 10
Di portare Andrea in ospedale e di farlo
entrare in contatto liberamente anche con
donne in gravidanza dato che il rischio di
contagio da virus vaccinale è praticamente
inesistente
False controindicazioni alla
somministrazione di MPR / 2

Gravidanza di un familiare convivente
Storia di allergia non correlata ai
componenti del vaccino
Storia familiare e personale di convulsioni e
malattie neurologiche
Storia familiare di SIDS
Sindrome di Down
Grazie per la cortese
attenzione…
Forse con lui le cose sarebbero andate
diversamente..