DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
U.O.C. Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione
Prot. n.
ASL RM/E
Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. S.I.A.N.
Ispettorato Micologico
c/o U.O.S. III
P.zza Santa Maria della Pietà n°5
Pad. XV
00135 ROMA
Oggetto: Corso di formazione micologica finalizzata all’ottenimento dell’attestato per il rilascio del tesserino
Regionale che autorizza la raccolta di funghi epigei spontanei Legge Regionale n° 32 del 05/08/1998 art. 4
comma 5 lettera a).
Il/la Sottoscritto/a ………………………………………………………………………………nato/a a……………………………………
Il …………………………………residente in ………………………………………Via/Piazza…………....................................
n°………….documento di riconoscimento………………………………………………………………..recapiti telefonici………
…………………………………………………………mail…………………………………………………………………………………………
CHIEDE
di partecipare al corso di formazione micologica 07-22 ott. 2014 finalizzato al conseguimento dell’attestato
per il rilascio del tesserino Regionale che autorizza la raccolta di funghi epigei spontanei.
Allega alla presente: - ricevuta di versamento di € 40.00 sul c/c n° 83749002 intestato a: Azienda ASL RM/E
Entrate S.I.A.N. – Borgo Santo Spirito n° 3 00193 Roma; causale: corso di formazione
micologica.
Fotocopia del documento di riconoscimento.
Informativa ai sensi del D.L.vo n° 196 del 30/06/2003:
La ASL ROMA E informa che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno trattati ed utilizzati esclusivamente a tale scopo nonché
detenuti con le cautele previste.
Roma, lì
Firma del richiedente
………………………………………………
Complesso Santa Maria della Pietà, Pad. XV – Piazza Santa Maria della Pietà, 5 – 00135 Roma
Tel. e fax 06 6835 4834 – e-mail [email protected]