PEELING CHIMICO /
Terapia
Tecniche non invasive
di ringiovanimento facciale
Esperienza clinica con JetPeel -3 focalizzata
sul miglioramento del potere anestetico
Tommaso Iannitti1,2
Stefania Capone2
Beniamino Palmieri2
1
Dipartimento di Scienze biologiche
e biomediche
Glasgow Caledonian University
Glasgow, Regno Unito
2
Dipartimento di Chirurgia generale
e specialistica
Università di Modena
e Reggio Emilia
Clinica chirurgica, Modena
Noninvasive techniques of facial rejuvenation
Clinical experience with JetPeel -3 focused
on the improvement of the anesthetic performance
Introduzione
L’invecchiamento facciale è determinato da fattori intrinseci o
determinati geneticamente e da fattori estrinseci come l’esposizione solare, il fumo di sigaretta, la dieta e lo stile di vita che
portano a perdita di elasticità, rughe e depigmentazione (1).
Inoltre, l’invecchiamento cutaneo facciale è il risultato di interazioni a differenti livelli anatomici, ad esempio cute, grasso
subcutaneo, muscolo e ossa ed è caratterizzato da atrofia degli
strati di grasso sottocutaneo e rilasciamento della cute dato
dalla perdita di supporto che può essere causato dal fotodanneggiamento cutaneo (2). In particolare le radiazioni UV sono
considerate essere il primo fattore ambientale che causa l’invecchiamento cutaneo (3).
La volontà di annullare i segni dell’età, causati da foto danneggiamento, ha contribuito ad accrescere l’uso di molte procedure per il ringiovanimento facciale cercando di minimizzare
gli eritemi, la depigmentazione e le rughe associate al foto
invecchiamento (4).
Tra queste procedure, la terapia PCI (Percutaneous Collagen
Induction) può essere utilizzata per trattare il fotoinvecchiamento cutaneo senza il rischio di depigmentazione (3); il
resurfacing con laser ablativo è la tecnica più precisa e importante per il ringiovanimento facciale, sebbene preveda diversi
tempi morti per il paziente e il rischio di avere effetti avversi
come cicatrici e depigmentazione. La luce pulsata è una procedura non ablativa che colpisce il collagene del derma senza
danneggiare l’epidermide ed effettivamente, nel processo di
invecchiamento vengono minimizzati sia l’eritema che la
Tecniche non invasive
quali peeling chimici
e dermoabrasione sono
sempre più spesso
impiegate in quanto
indolori ed efficaci.
Sono idonee
al trattamento del foto
danneggiamento,
dell’invecchiamento
cutaneo e delle irregolarità
della pigmentazione
cutanea. Rimuovono
inoltre cheratosi,
lentiggini, acne e altre
condizioni cutanee
correlate
27
PEELING CHIMICO /
depigmentazione; la prima
tecnologia del laser frazionato
non ablativo e più recentemente ablativo, rappresenta il
più recente approccio per
ottenere gli stessi risultati visti
con i pazienti trattati con procedure totalmente ablative,
ma riducendo i tempi morti
(4). L’invecchiamento della
cute può essere contrastato
con l’utilizzo di cosmetici,
trattamento laser, peeling chimici e della micro dermoabrasione (5).
Procedure non chirurgiche
Per molti anni la chirurgia è
stata la soluzione della medicina estetica per il ringiovanimento cutaneo facciale ma, al
giorno d’oggi, le procedure
non chirurgiche sono il trattamento di scelta, data la loro
bassa invasività e il breve
tempo di ricovero per il
paziente (6).
Un esempio è dato dal trattamento non ablativo con radiofrequenza (Rf); questa tecnica
è stata sviluppata per creare
un effetto termico sul derma
senza creare ferite esterne
cutanee per contrastare l’insorgenza delle rughe e altri
segni dovuti a un’eccessiva
esposizione al sole, a farmaci
fototossici e cambiamenti
demografici (6). Tra le tecniche minimamente invasive,
utilizzate contro il processo di
invecchiamento, troviamo la
tossina botulinica (Btx), filler
intradermici e peeling chimici
(2).
Il primo peeling documentato
da un medico è stato ritrovato
nel papiro Egypt-Ebers (1560
a.C.) dove è stato descritto il
suo utilizzo per rimuovere
cicatrici e altri trattamenti
cosmetici (7). La tecnica del
28
Terapia
peeling può essere chimica o
meccanica: 1) il peeling chimico consiste nell’applicare
una soluzione chimica sul viso
così da determinare una
desquamazione controllata
dello strato superficiale della
cute;
2) la dermoabrasione tramite
apparecchio meccanico per
rinnovare la pelle rimuovendo
lo strato superficiale della
cute (sono utilizzate una
varietà di tecniche di abrasione, la più utilizzata è una piccola rotella rotante abrasiva
che viene applicata sulla pelle
(8).
I peeling chimici e la dermoabrasione sono utili nel trattamento delle aree con pigmentazione irregolare e servono
per rimuovere cheratosi, lentiggini, acne, ma possono essere anche usate per rallentare il
processo di invecchiamento
cutaneo (9).
Il peeling chimico è stato
ampiamente utilizzato per il
ringiovanimento cutaneo dal
momento che può correggere
e rallentare il danneggiamento cutaneo e le rughe meno
profonde (10). Inoltre questa
tecnica di peeling può essere
anche utilizzata per trattare i
disordini di pigmentazione, le
cicatrici superficiali da acne, i
cambiamenti della cute dovuti all’avanzare dell’età e le
alterazioni benigne dell’epidermide.
Esistono però delle controindicazioni per i pazienti con
infezioni batteriche, virali o
fungine attive in cui si formano dei cheloidi, con dermatite facciale e per quelli che
vengono sottoposti a medicazioni fotosensibilizzanti (11).
Questa procedura è stata
descritta come un’ustione chi-
mica controllata dell’epidermide e/o del derma, con il
risultato di una rigenerazione
epidermica e neoformazione
di collagene che viene rimodellato insieme alle fibre elastiche e con deposizione di
glicosamminoglicani
nel
derma (10).
Classificazione
dei peeling chimici
Una classificazione dei peeling
chimici, basati sulla profondità della ferita creata dal processo chimico, è stata riportata da Landau (12), che descrive tre categorie:
1) peeling superficiale che
penetra solo nell’epidermide;
2) peeling medio profondo
che danneggia l’intera epidermide e il derma papillare;
3) peeling profondo che crea
un danneggiamento a livello
del reticolo medio del derma.
Gli stessi autori sottolineano
che la profondità del peeling
determina gli inconvenienti a
cui il paziente può andare
incontro durante e dopo la
procedura, il tempo di guarigione, gli effetti collaterali e i
risultati.
Molti metodi di peeling sono
stati usati dai dermatologi e
dai chirurghi plastici. In particolare i peeling superficiali
sono un importante strumento per migliorare il trattamento di condizioni cliniche come
acne, melasma, discromie, foto
danneggiamento e cheratosi
(13).
Scopo
È stato designato uno studio
clinico preliminare per:
n valutare l’efficacia della
clorexidina 2% nello steri-
lizzare la cute attraverso
colture dopo tampone;
n paragonare il grado di dolore spontaneo, attraverso la
Visual Analogue Scale
(VAS) di Scott-Huskisson,
rilevato dopo la puntura
eseguita su 10 volontari
con aghi di diverse dimensioni con il grado di dolore
riscontrato dopo la successiva iniezione di carbocaina.
Dopo lo studio pre-clinico,
abbiamo svolto uno studio clinico su 20 volontari per determinare la sicurezza e l’efficacia del sistema JetPeel -3. Lo
strumento è stato utilizzato su
metà viso del paziente in combinazione con carbocaina
come modalità peeling. Ci
siamo focalizzati in particolare sul suo potere di indurre
anestesia misurato secondo la
scala VAS e comparato con
quello della crema Emla somministrata sull’altra metà del
viso del paziente. Per sterilizzare la pelle è stata utilizzata
clorexidina 2% come step preliminare.
Materiali e metodi
JetPeel -3 (Tav Tech Inc.,
Yehud, Israele) è un dispositivo medico per il trattamento
della superficie cutanea che
può essere utilizzato per la
dermoabrasione superficiale
omogenea, la pulizia della
cute e dei punti neri, rimodellamento di rughe superficiali,
restringimento dei pori dilatati, idratazione e ossigenazione
dell’epidermide e del derma,
miglioramento della microcircolazione, induzione del linfodrenaggio dermico e veicolo
di farmaci (8).
Il principio base di questo
strumento è molto semplice e
rivoluzionario: una soluzione
di sali e ossigeno è indotta ad
attraversare un canale di
Venturi, dove le particelle
sono spinte attraverso l’apposito foro a una velocità di 200
m/sec, con il risultato di un
potente getto di particelle di
acqua-farmaco-ossigeno (diametro circa 5-200 µm) sulla
superficie cutanea.
La pressione della sorgente di
gas (ossigeno o nitrogeno o
aria) è di 7 atm. Il flusso di
spray è emesso attraverso un
tubo e viene indirizzato dall’operatore sul viso del
paziente, mentre una soluzione separata aspira gas e frammenti. Noi suggeriamo di utilizzare la modalità di peeling
come uno step preliminare del
protocollo di ringiovanimento
con filler e/o mesoterapia per
due ragioni: 1) il bisogno di
avere la superficie cutanea
libera da patogeni e germi
prima delle iniezioni, eliminando le impurità dovute a
contaminanti, rimuovendo i
batteri per ridurre il rischio di
contaminazioni e infezioni; 2)
il bisogno di fare iniezioni
indolore con crema anestetica
Emla e miscele di prilocaina e
xilocaina che sono dispensate
un’ora prima della procedura
invasiva. Inoltre, l’anestesia
cutanea è leggermente invasiva e la procedura modifica l’aspetto della cute dovuto a piccoli traumi e al volume di anestetico iniettato (14).
Studio pre-clinico
Abbiamo svolto uno studio
pilota su 10 volontari comparando il risultato di una coltura di tampone cutaneo e una
seconda coltura fatta sulla
stessa cute 5 minuti dopo la
somministrazione di 1 ml di
clorexidina 2% con JetPeel -3.
Successivamente è stata comparata l’intensità del dolore
spontaneo dopo la puntura
della cute dei soggetti con
aghi 16-18-21 G e dopo che
gli stessi pazienti sono stati
trattati con JetPeel -3, spruzzando 1 ml di carbocaina 1%
per 5 minuti con punti di
1,5x1,5 cm.
I dati ottenuti da questo studio pre-clinico sono stati comparati con la scala descritta da
Maratea et al. (15):
n dolore lieve = valore<44
mm (range 1);
n dolore moderato = 45 mm
<valore> 69 mm (range 2);
n dolore forte = 70 mm<valore> 88 mm (range 3);
n dolore molto forte = valore
>88 mm (range 4).
Studio clinico
Lo studio clinico viene svolto
su 20 volontari adulti (18
femmine; 2 maschi), di età
compresa tra 32 e 75 anni
(50+-SD). Il protocollo è
basato sulla somministrazione
di una soluzione di clorexidina 2% antisettica miscelata a
ossigeno,
spruzzata
con
JetPeel -3 per 5 minuti sulla
superficie del viso da trattare
(2-6 cc in base all’estensione
dell’area), seguita da carbocaina 1% (10cc) spruzzata con
JetPeel -3 sulla stessa superficie presterilizzata e parzialmente desquamata (5 minuti).
Metà viso di ogni paziente è
stato pretrattato con JetPeel 3 in base al protocollo clorexidina-carbocaina e l’altra metà
con cotone imbevuto di clo29
PEELING CHIMICO /
rexidina seguito da crema
Emla (lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5%. Crema Emla
(Astra Pharmaceuticals) è
un’emulsione in cui la fase
oleosa è costituita da lidocaina
e prilocaina in un rapporto
1:1.
Successivamente
abbiamo
proceduto con l’iniezione del
Pazienti
1
Terapia
filler Viscofill (Ibsa, Lodi,
Italia) e Viscoderm (Ibsa,
Lodi, Italia).
Viscofill è un acido ialuronico
fermentato con polivinilsulfone cross-linkato (PM=10 6
Dalton) utilizzato per un
rimodellamento prolungato
delle
rughe,
mentre
Viscoderm è un acido ialuro-
Prima della clorexidina
Dopo la clorexidina
Saprophyte - Staphylococcus Streptococcus
Osservata nessuna crescita
Staphylococcus aureus
Batteri gram positivi
Osservata nessuna crescita
2
Streptococcus epidermidis -Sarcinae
4
Proteus - Staphylococcus Streptococcus
6
Saccaromyces - Staphylococcus
Streptococcus
3
5
7
8
9
10
nico nativo non cross-linkato
(PM=10 6 Dalton) usato in
mesoterapia con iniezioni
multiple per stimolare la chemiotassi dei fibroblasti cutanei.
Gli aghi sterili utilizzati per
l’iniezione sono 31G, forniti
dai produttori del prodotto
stesso.
Osservata nessuna crescita
Osservata nessuna crescita
Candida - Cocci misti
Osservata nessuna crescita
Osservata nessuna crescita
Streptococcus epidermidis
E. Coli
Osservata nessuna crescita
Haemophilus - Cocci misti
Osservata nessuna crescita
Misti batteri gram positivi
Osservata nessuna crescita
Sarcinae - Acinetobacter – Cocci misti
n Tab. 1: comparazione delle colture cellulari prima e 5 minuti dopo
Osservata nessuna crescita
lo spray di clorexidina 2% con JetPeel -3
Iniezione
Iniezione
normale (n = 10) dopo getto di
carbocaina
– ago 16 G
(media ± SD) (n = 10) – ago 16
G (media ± SD)
88 ± 10.3
2.5 ± 3.5
Iniezione
normale
(n = 10) –
ago 18 G
(media ± SD)
65 ± 19.1
Iniezione
Iniezione
Inieizione
dopo getto di normale (n = 10) dopo getto di
carbocaina (n =
– ago 21 G
carbocaina
10) – ago 18 G
(media ± SD) (n = 10) – ago 21
(media ± SD)
G (media ± SD)
n Tab. 2: trial pre-clinico. Paragone tra iniezione normale
1 ± 2.1
e iniezione dopo carbocaina (sono stati usati 3 aghi di diametro diverso).
Il grado di dolore è stato misurato con la Visual Analogue Scale (VAS)
di Scott Huskisson (media ± SD; mm)
30
52.6 ± 15.2
1 ± 2.1
Analisi statistica
Risultati
L’analisi statistica è stata condotta con Minitab (versione
15.1; Uk).
I dati per la somministrazione
di carbocaina e di crema Emla
sono stati controllati usando il
test Anderson-Darling. Dal
momento che questi dati non
erano distribuiti normalmente, è stata applicata una trasformazione logaritmica.
I dati di dolore spontaneo
sono stati misurati utilizzando la scala VAS di ScottHuskisson dopo la somministrazione di carbocaina e paragonati all’applicazione di
crema Emla, e analizzati usando il test t di Student.
Ai fini di questo studio è stato
considerato significativo un
valore di p<0.001.
Trial pre-clinico
La somministrazione di clorexidina 2% ha dimostrato
una completa sterilizzazione
cutanea. Infatti paragonando
le colture tampone, rilevate
prima e dopo che la pelle era
stata spruzzata per 5 minuti
con clorexidina, si registrava
l’efficacia del sistema nel
rimuovere tutti i patogeni
dalla pelle (tab.1).
La seconda parte dello studio
pre-clinico mostrava che le
iniezioni con aghi (16-18-21
G) erano completamente
indolore dopo 5 minuti dalla
somministrazione di carbocaina con JetPeel -3. Infatti, la
sensibilità registrata con la
scala di dolore VAS per l’iniezione senza carbocaina cadeva
nel terzo range per l’ago da 16
G, mentre la sensibilità al
dolore, registrata dopo l’iniezione di carbocaina cadeva nel
primo range. Come per gli
altri due aghi, il dolore spontaneo registrato dopo l’iniezione senza carbocaina, cadeva nel secondo range, mentre
la soglia di dolore registrata
dopo l’iniezione con carbocaina corrispondeva al primo
range. Il valore VAS (valore +SD; mm) per entrambi i gruppi sono riportati nella tabella
2.
Studio clinico
I criteri di ammissione dei
pazienti sono stati: età, rughe
e cicatrici da acne che dovevano essere trattate con filler.
Nelle ultime 96 ore prima
n Fig.1: paragone tra il protocollo anestetico JetPeel -3, carbocaina e
crema Emla. Il grado di dolore è stato registrato con la scala Visual
Analogue Scale (VAS) di Scott-Huskisson
31
PEELING CHIMICO /
della sessione non è stato
ammesso uso di ansiolitici o
altri farmaci. Le aree trattate
sono state: nasolabiale, glabella, labbro superiore e inferiore,
mento, zona periorbitale e
collo. Metà faccia del paziente
è stata trattata con JetPeel -3
secondo il protocollo clorexidina-carbocaina e l’altra metà
semplicemente con cotone
imbevuto di clorexidina seguito da uno strato di crema Emla
un’ora prima della procedura.
La zona trattata e quella di
controllo del viso sono state
scelte in modo random in
modo da evitare una discriminazione tra le due sedi. Dopo
che entrambe le semifacce
sono state sterilizzate con clorexidina, abbiamo proceduto
con il jet di carbocaina con
JetPeel -3 su una metà del viso
(fig.1) e con crema Emla sull’altra metà. Abbiamo iniziato
le iniezioni di filler, Viscofill e
Viscoderm subdermico su
entrambe le zone, spalmando
crema Emla 20 minuti prima
per poter essere assorbita. Le
tecniche di iniezione sono
state condotte nel subderma
lungo la ruga, criss-cross e a
falce per quanto riguarda l’acido ialuronico polimerizzato,
mentre Viscoderm è stato
iniettato con tecnica picotage
(figg. 2-4). Ogni paziente ha
ricevuto
30-90
iniezioni
(55±20 (valore ±SD).
Subito dopo l’iniezione di
n Fig. 2: perfusione di carbocaina
n Fig. 3: iniezione indolore di acido
n Fig. 4: iniezione indolore di acido
n Fig. 5: iniezione indolore di acido
con JetPeel -3
ialuronico con ago 23 G
32
Terapia
ialuronico con ago 18 G
ialuronico con ago 21 G
ogni semi viso, l’intensità del
dolore è stata registrata individualmente per ogni paziente
con la scala VAS di ScottHuskisson. Tutti i pazienti
hanno completato il trial e
nessuno ha rinunciato a causa
di dolore o sconforto.
La sensazione di dolore spontaneo percepito dai pazienti
nell’emifaccia trattata con
JetPeel -3, era significativamente più bassa rispetto all’emifaccia trattata con crema
Emla (p<0.001; fig.5). Questo
fatto dimostra che JetPeel -3
ha avuto un effetto anestetico
migliore della crema Emla sul
derma, subderma e nelle iniezioni subcutanee. È un dato di
fatto che la crema Emla anestetizza in modo più superficiale. Specialmente lungo aree
molto sensibili (contorno labbra, rughe periorbitali, glabella), i pazienti, alla puntura
dell’ago, mostravano alcune
reazioni muscolari. I dati di
sensibilità al dolore registrati
con la scala VAS di ScottHuskisson sono riportati nella
tabella 3.
Conclusioni
Lo studio descrive un approccio al ringiovanimento facciale
utilizzando JetPeel -3. Questo
strumento risulta efficace
nella preparazione della cute e
dell’anestesia se scegliamo
come trattamento iniezioni
multiple
o
mesoterapia
sequenziale. In questo studio
abbiamo dimostrato la sua
efficacia quando acido ialuronico cross-linkato o naturale viene iniettato contemporaneamente per dare un
migliore effetto estetico.
JetPeel -3 è un facile e origina-
le meccanismo per dare un’ideale interazione farmacocute e penetrazione se il peso
molecolare del prodotto non è
molto alto per essere trasferito
attraverso lo strato cutaneo e
se le cariche elettriche
(idrofobicità e idrofilia) non
inibiscono l’assorbimento.
Il getto dinamico della pressione del gas aiuta le particelle di liquido a essere rilasciate
attraverso lo strato squamoso
della pelle, con un’energia
cinetica che è correlata al quadrato della loro massa e
all’impatto della velocità.
Inoltre, le molecole di farmaco
sono rilasciate e parzialmente
rimosse dalla superficie, penetrano parzialmente nella cute
sotto la papilla dermica e
potenzialmente entrano nel
circolo sanguigno attraverso la
microcircolazione cutanea.
Nel nostro protocollo la
secondaria somministrazione
di carbocaina, dopo la sterilizzazione e il peeling, induce
l’assorbimento del composto
anestetico determinato dallo
strato corneo e dalla parziale
riduzione dello spessore dell’epidermide ottenuto nella
prima parte della procedura.
In questo studio dimostriamo
che l’anestesia indotta con
JetPeel -3 è superiore a quella
della crema Emla. Infatti, la
penetrazione è dovuta semplicemente al principio di diffu-
TRATTAMENTO
Carbocaina (n = 20)
Crema Emla (n = 20)
sione cutanea e non è distribuita attivamente dalla forza
del getto. Nei nostri laboratori
continueranno studi sull’utilizzo di vasocostrittori, come
l’adrenalina, in penetrazione
sinergica con JetPeel -3 e comparati con diversi anestetici
locali. Crediamo che JetPeel 3 sia al momento uno dei
migliori sistemi per indurre
anestesia locale rispetto agli
approcci non invasivi sul
paziente, specialmente bambini, data la loro paura degli
aghi, o in altri casi, nel ringiovanimento o mesoterapia,
dove sono richieste iniezioni
multiple. Questo protocollo
specifico è estremamente
sicuro ed efficace in quanto
capace di prevenire il rischio
di infezione.
Nell’area chirurgica JetPeel -3
pulisce la cute e il suo potere
anestetico risulta veramente
utile specialmente per i trattamenti laser, cavitazione e luce
pulsata dove si ha la necessità
di avere la pelle pulita dato
l’impatto tra la bassa temperatura dell’epidermide e il fascio
di vapore e calore. Infine crediamo che JetPeel -3 sia un’ottima procedura per il trattamento delle teleangectasie,
degli angiomi e dei punti con
maggiore concentrazione di
melanina, specialmente in
campo pediatrico.
SCOTT-HUSKISSON Vas
(mm;mean ± SD)
4.70 ± 5.97
30.95 ± 21.68
n Tab. 3: sensibilità al dolore misurata con la Visual Analogue Scale
(VAS) di Scott-Huskisson (mm). I dati sono riportati come media ± SD
33
PEELING CHIMICO /
Terapia
Approvazione etica
RIASSUNTO
Tecniche non invasive
di ringiovanimento facciale.
Esperienza clinica
con JetPeel -3 focalizzata
sul miglioramento
del potere anestetico
L’utilizzo di peeling chimici
e della dermoabrasione per
migliorare il ringiovanimento
cutaneo è in crescita
in quanto si tratta di tecniche non invasive e che non
provocano dolore. In questo
studio riportiamo un nuovo
approccio all’uso clinico
di JetPeel -3, testato
su una serie di volontari
adulti che confidano in
un ringiovanimento facciale.
PAROLE CHIAVE
JetPeel -3, ringiovanimento
facciale, peeling, non invasivo, anestesia, dolore
ABSTRACT
Noninvasive techniques of
facial rejuvenation. Clinical
experience with JetPeel -3
focused on the improvement
of the anesthetic
performance
The use of chemical peeling
and dermabrasion to achieve
skin rejuvenation, is growing
worldwide since it is
a noninvasive and painless
procedure. Here we report
a new approach
to the use of JetPeel-3 in a
series of adult volunteers
seeking facial rejuvenation.
KEY WORDS
JetPeel -3, face rejuvenation,
peeling, noninvasive,
anesthesia, pain
34
Questo studio è stato realizzato in accordo con la dichiarazione di Helsinki.
CONFLITTI D’INTERESSE DICHIARATI
NESSUNO
Riferimento per contatti:
n Tommaso Iannitti
[email protected]
Biblografia
1. Bowler PJ. Impact on facial rejuvenation with dermatological preparations. Clin Interv Aging. 2009;4:81-9.
2. Ogden S, Griffiths TW. A review of
minimally invasive cosmetic procedures.
Br
J
Dermatol.
2008
Nov;159(5):1036-50.
3. Aust MC, Reimers K, Gohritz A,
Jahn S, Stahl F, Repenning C, Scheper
T, Altintas MA, Schwaiger N, Redeker
J, Vogt PM. Percutaneous collagen
induction. Scarless skin rejuvenation:
fact or fiction? Clin Exp Dermatol.
2010 Jun;35(4):437-9.
4. Doherty SD, Doherty CB, Markus
JS, Markus RF. A paradigm for facial
skin rejuvenation. Facial Plast Surg.
2009 Nov;25(4):245-51.
5. Bermann PE. Aging skin: causes,
treatments, and prevention. Nurs Clin
North Am. 2007 Sep;42(3):485-500,
vii.
6. Elsaie ML, Choudhary S, Leiva A,
Nouri K. Nonablative radiofrequency
for skin rejuvenation. Dermatol Surg.
2010 May;36(5):577-89.
7. Ebbell B, translator. The Papyrus
Ebers: The Greatest Egyptian Medical
Document. Copenhagen: Levin &
Munksgaard; 1937.
8. Golan J, Hai N. JetPeel: a new technology for facial rejuvenation. Ann
Plast Surg. 2005 Apr;54(4):369-74.
9. Giese SY, McKinney P, Roth SI,
Zukowski M. The effect of chemosurgical peels and dermabrasion on dermal elastic tissue. Plast Reconstr Surg.
1997 Aug;100(2):489-98; discussion
499-500.
10. Fabbrocini G, De Padova MP, Tosti
A. Chemical peels: what's new and
what isn't new but still works well.
Facial
Plast
Surg.
2009
Dec;25(5):329-36.
11. Mysore V, Savant S, Khunger N,
Patwardhan N, Prasad D, Buddhadev
R, Chatterjee M, Gupta S, Shetty MK,
Krupashankar
DS,
Rao
KH,
Vedamurthy M, Oberai C, Lahiri K,
Sachidanand S, Joshipura S. Standard
guidelines of care for chemical peels.
Indian J Dermatol Venereol Leprol.
2008 Jan;74 Suppl:S5-12.
12. Landau M. Chemical peels. Clin
Dermatol. 2008 Mar-Apr;26(2):2008.
13. Berson DS, Cohen JL, Rendon MI,
Roberts WE, Starker I, Wang B.
Clinical role and application of superficial chemical peels in today's practice. J Drugs Dermatol. 2009
Sep;8(9):803-11.
14. Onesti MG, Curinga G, Toscani
M, Scuderi N. Jet-Peel: nuova metodica per gli inestetismi cutanei. Derm.
Clin. 1-2006, 19-22.
15. Maratea N. Continual epidural
therapy in lumbosciatic syndrome.
Personal
experience.
Minerva
Anestesiol. 2002 Jan-Feb;68(1-2):5563.