DOMANDA PER USUFRUIRE DI CONGEDO PARENTALE
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
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_l_sottoscritt____________________________________________________________nato___________________________ a
________________________________________________ il ______________ in servizio presso codesta Scuola/Istituto in qualità
di ______________________________________________________________________________________________________
essendo madre/padre del bambino________________________________________ nato il _________________ comunico che
intendo assentarmi dal lavoro per congedo parentale, ai sensi dell’art. 32 del D. Lgs. 26/03/01 n° 151, per il periodo dal
______________________ al ______________________
(totale gg._________)
A tal fine dichiaro, ai sensi dell’art. 51 D. Lgs. 151/2001, che l’altro genitore ____________________________________ nato a
______________________________ il ______________________ non è in congedo negli stessi giorni e per lo stesso motivo :

perché non è lavoratore dipendente;

perché pur essendo lavoratore dipendente presso (indicare datore di lavoro dell’altro genitore, indirizzo della sede di servizio)
_______________________________________________________________ non intende usufruire dell’assenza dal lavoro per
il motivo suddetto;
•
che il congedo parentale fino ad oggi fruito da entrambi noi genitori (o da me solo sottoscritt__, quale unico affidatario del
minore) è relativo ai seguenti periodi:
Genitore (Padre o Madre)
dal
al
TOTALE PADRE
TOTALE MADRE
Mesi
Mesi
Giorni
Giorni
TOT.PERIODI FRUITI DAL PADRE
TOT.PERIODI FRUITI DALLA MADRE
TOTALE
Data_____________________
Firma______________________________
Recapito:_________________________
_________________________
Conferma e Dichiarazione dell’altro genitore qualora sia lavoratore dipendente
Io sottoscritto ______________________________________________________ ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000,
CONFERMO la suddetta dichiarazione del __ sig./sig.ra ____________________________________________ e DICHIARO di
non usufruire, per il periodo summenzionato, del diritto di astenermi dal lavoro in relazione al congedo di cui trattasi. .
Data, controfirma e indirizzo dell’altro genitore
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