Competenze del Tecnico
di Fisiopatologia Respiratoria
Michele Guerini
Università degli Studi di Brescia-Spedali Civili di Brescia
Le malattie dell’apparato respiratorio sono in
costante aumento e sono nel loro complesso la
seconda causa di morte in Italia.
In questo contesto ogni struttura del S.S.N., sia
essa pubblica o privata, presso cui è esistente
un’unità operativa di Pneumologia, si è dotata di
personale che svolge mansioni specifiche in qualità
di Tecnico di
Fisiopatologia Respiratoria, di
Infermiere
di
Area
Pneumologica,
di
Fisioterapista Respiratorio.
Tutte professioni sanitarie che però non rientrano
attualmente nell’elenco delle figure professionali
riconosciute dal SSN.
Purtroppo lo svolgimento di queste
mansioni viene spesso affidato a
soggetti che non hanno alle spalle una
specifica formazione, come se la
conoscenza della funzione respiratoria
non
fosse
una
condizione
fondamentale nella diagnostica delle
malattie dell’apparato respiratorio.
• 800 Laboratori
• 4000 Operatori
La maggior parte di queste
persone sono state formate
affiancandole a colleghi
esperti (?) per un periodo
di varia durata.
Censimento AIPO-AITFR 1999
DOES TECHNICIAN TRAINING AFFECT
SPIROMETRY?
1. It is possible to perform high quality spirometry,
complying with ATS/ERS guidelines
2. Training improves the quality of FVC maneuvers and
is essential for optimal diagnosis and management of
pulmonary disorders
3. The optimal format and exact content of spirometry
courses remains to be established
Derom E et al. ERJ 2008 ;31:197-203
Luciano Pesce
Primario Divisione di Pneumologia
Cittadella (PD)
Rassegna di Patologia dell’Apparato
Respiratorio 1993, 1-6
!!!!!
“I colleghi Radiologi e Laboratoristi
preparano i «loro tecnici» per ben
3 anni di corso. Noi Pneumologi,
almeno in Italia, affidiamo un
settore delicato come la diagnostica
funzionale polmonare a «operatori»
che non sempre garantiscono
adeguate capacità.”
“ Forse è tempo che anche noi
Pneumologi si eserciti pressioni sui
politici affinché le prove di
funzionalità polmonare non siano
affidate a chicchessia, ma ad una
figura professionale ben individuata
nel SSN: il tecnico di funzionalità
polmonare le cui mansioni devono
essere precisate e la cui esperienza
garantita da un curriculum
formativo-scolastico adeguato.”
IL TECNICO DI FISIOPATOLOGIA
RESPIRATORIA IN EUROPA
PAESI IN CUI E’
RICONOSCIUTO
E la nostra realtà?
Sito Internet
www.aitfr.com
E la nostra realtà /2 ?
Linee guida ATS/ ERS
Il Tecnico di Fisiopatologia Respiratoria dovrebbe:
1. Avere completato studi secondari
2. Frequentare successivamente un training
biennale
Linee guida ATS/ERS
1. Familiarità con la teoria e gli aspetti pratici
2. Capacità di eseguire tutte le misurazioni
3. Capacità di eseguire tutte le tarature necessarie
4. Controllo sull’igiene
5. Capacità di eseguire i controlli di qualità
6. Avere conoscenza della fisiologia del polmone
e delle patologie coinvolte
Competenze del tecnico
di fisiopatologia respiratoria
• Calibrazione e taratura strumenti
• Esecuzione e validazione test
• Manutenzione e igiene
• Raccolta anamnesi ed osservazione del
paziente durante le prove
Qualsiasi
misura
è
affetta da errore, e
questo
è
inevitabile.
L’importante è conoscere,
controllare e minimizzare
la sua entità.
Taratura
Operazione che permette di definire le caratteristiche
metrologiche di uno strumento,allo scopo di definirne
la precisione.
Calibrazione
È l’operazione in cui uno strumento di misura viene
regolato in modo da migliorarne l’accuratezza;
l’operazione richiede il confronto con misure di riferimento
prodotte utilizzando uno strumento campione.
In altre parole, la taratura fa una “fotografia”
dello strumento, la calibrazione cerca di migliorarne
le caratteristiche.
Anche se le due operazioni perseguono scopi differenti,
di fatto sono strettamente correlate.
Questo sia perché nell’esecuzione pratica si
assomigliano,
sia perché nella corretta gestione della strumentazione,
si integrano.
Strumento
Calibrazione
Taratura
NO
Analisi risultati
Accettabili?
NO
Ripetere
taratura
Accettabile?
SI
Esecuzione test
SI
Le manovre di taratura delle
apparecchiature rappresentano
il momento più importante del
controllo di qualità.
Devono essere eseguite
quotidianamente
E’ consigliabile utilizzare un diario che registri
la cadenza di manovre tecniche, come quella di
calibrazione, nel quale vengano annotati i tempi
e la natura degli interventi di manutenzione
ordinaria e straordinaria sulle apparecchiature.
ATPS
BTPS !!!!!
Aggiornamento
quotidiano (anche
ripetuto durante la
giornata) della
temperatura,della
pressione atmosferica,
della umidità relativa
L’impatto della misura dei
parametri
respiratori
sulle
scelte diagnostico-terapeutiche
richiede necessariamente una
estrema
accuratezza
e
precisione delle misure stesse
L’Accuratezza è la differenza sistematica tra il valore
“vero” ed il “valore misurato”. Essa dipende dalla
linearità del sistema, dalla sua risposta in frequenza,
dalla sensibilità alle condizioni ambientali, di
calibrazione ed dalla adeguatezza dei fattori di
calibrazione. (ATS-ERS 2004 3%+0.5% della siringa).
La Precisione, denominata anche “riproducibilità”, è la
differenza numerica percentuale tra le misure
ripetute. (Quanjer PH, Tammeling GJ et al. Eur Respir
J 1993; 6 (Suppl. 16): 5-40)
Accuratezza
SI
NO
Precisione
SI
NO
Riguardo l’esecuzione di misure
che richiedono l’utilizzo di gas,
è raccomandata l’attenta
gestione delle bombole
contenenti le miscele.
Al cambio di ogni bombola va
aggiornata la concentrazione
dei gas all’interno del software
dell’apparecchio.
Durante l’esecuzione delle prove di
funzionalità respiratoria avvengono tre
diverse interazioni:
• tra soggetto e strumento
• tra tecnico e soggetto
• tra tecnico e strumento
Per
ottenere
Test
di
Funzionalità
respiratoria validi ed attendibili non è
possibile prescindere dalla collaborazione del
Paziente. Il risultato dei tests, essendo
legato all'esecuzione di manovre respiratorie
non consuete, è grandemente dipendente
dalla collaborazione del soggetto in esame.
Risulta perciò fondamentale l’operato del
tecnico, che deve essere in grado di
ottenere
la
miglior
performance
dal
soggetto in esame e valutare la corretta
esecuzione delle manovre respiratorie.
Cause più comuni di mancata
collaborazione/1
Difficoltà di esecuzione
Il soggetto, pur disponibile ad eseguire l’esame,
non è in grado di collaborare, anche quando
l’operatore si sia adoperato al massimo per
istruirlo, perché incapace (per vari motivi) ad
eseguire in modo corretto le manovre richieste o
perché influenzato da una eccessiva emotività
Cause più comuni di mancata
collaborazione/2
Mancanza di disponibilità
Può accadere che faccia difetto proprio la
disponibilità del soggetto, venendo cioè a
mancare una sufficiente motivazione ad eseguire
in modo corretto l’esame; ciò può essere dovuto
in parte anche a scarse informazioni che il
soggetto possiede circa la finalità dell’esame e
i vantaggi che ne derivano.
BACK EXTRAPOLATION
F(L/s)
V(L)
V(L)
T(sec)
Sul grafico volume/tempo, a partire dal punto di
massima pendenza (picco di flusso) si traccia la retta
di massima pendenza che vada incontrarsi con il
prolungamento della retta orizzontale di apnea.Il punto
così definito diventa il punto di inizio di espirazione
teorico.
FEV1 = 2.89 L
DtPEF = 143 msec
Volume (l)
Flow (l/s)
Flow (l/s)
DtPEF
FEV1 = 2.55 L
DtPEF = 65 msec
Volume (l)
Igiene
Trasmissione da contatto
diretto
• patologie delle alte vie aeree
• infezioni enteriche
• infezioni sangue-veicolate (lesioni orali)
Strumentazione a rischio:
• boccagli
• superfici prossimali di valvole e tubi
ATS/ERS: Eur Respir J 2005; 26: 153-161
Trasmissione da contatto
indiretto
•
•
•
•
TBC
infezioni virali
infezioni opportunistiche
polmoniti nosocomiali
aerosol durante
espirazione forzata
Strumentazione a rischio:
 valvole e tubi
 mani e materiale
ATS/ERS: Eur Respir J 2005; 26: 153-161
Effetti batteriologici delle procedure di pulizia delle mani
non lavate
non asciugate bene
asciugate
con disinfettante
Definizioni
• Lavaggio
– Rimozione meccanica di sporco e parti
organiche al fine di prevenire la proliferazione
dei microorganismi
• Disinfezione
– Inattivazione dei microorganismi patogeni, ma
le spore normalmente sopravvivono
• Sterilizzazione
– Inattivazione di tutti i microorganismi
comprese le spore
Procedure di disinfezione di routine
(ATS/ERS)
• Materiale a contatto diretto con la superficie delle mucose o soggetto
condensazione nell’apparecchiatura:
• Sterilizzare, disinfettare o gettare dopo l’uso: boccagli, pinze
nasali, tubi di connessione prossimali
• Tra i pazienti
• Risciacquare almeno 5 volte l’aria degli spirometri a circuito chiuso
• Decontaminare i tubi degli spirometri a circuito chiuso o cambiare
dopo ogni paziente
• Idem per le parti soggette a rebreathing negli spirometri a
circuito aperto
• Nebulizzatori
• Sistemi a circuito chiuso: frequenza non stabilita
• Campana
• Acqua
Colonizzazione delle
apparecchiature
• spirometri a campana > che pneumotacografi
• Burgos F, et al. ERJ 1996; 9:2612-17
• come in molti altri studi, non è stato possiblile
dimostrare la trasmissione di patogeni
• dopo 5 minuti di intervallo non si trova traccia di E.Coli
aerosolizzata nei tubi
• Hiebert T, et al. AJRCCMed 1999; 159:610-612
Se ne
raccomanda
fortemente
l’uso
Filtro antimicrobico e boccaglio di tipo monouso.
Attenzione alla resistenza dichiarata dal costruttore perché può eccedere il limite
fissato dall’ATS (Resistenza al flusso: < 1.5 cm H2O/l/s ad un flusso di 14 l/s).
Meglio usare filtri validati da lavori pubblicati in letteratura.
L. Fuso, D. Accardo, G. Bevignani, E. Ferrante, A. Della Corte, R. Pistelli, Eur Respir J, 1995;8:314317, hanno verificato che gli effetti del filtro sui test respiratori rientrano ampiamente nella
accettata variabilità strumentale di queste misure (3%).
Raccolta anamnesi e osservazione
del paziente durante le prove
Controindicazioni
Storia di fumo
Terapia in corso e sua sospensione
Tosse
Rumori in-espiratori
Pattern respiratorio
PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
1° LIVELLO
• Manovra di Capacità Vitale Lenta (VC-IC-ERV-TV-RR)
• Curva flusso-volume massimale
(basale e post-broncodilatatore)
•Test di bronco-stimolazione aspecifica
2° LIVELLO
• Volumi polmonari statici (TLC, FRC, RV)
• Diffusione alveolo-capillare (DLCO)
• Valutazione della flusso limitazione esp. (NEP-GEM-CAM)
• Misura del volume di chiusura (CV-CC)
3° LIVELLO
• Compliance polmonare (Statica, Dinamica, RR-dipendente)
• Control of breathing (Sensibilità chemocettori alla CO2)
(Sensibiltà chemocettori periferici alla ipo-O2)
Tests per la valutazione della distribuzione ventilatoria
e perfusoria
(scintigrafia polmonare con MAA marcati)
Tests per valutare la forza dei muscoli respiratori
(ad es.: MIP e MEP)
Tests da sforzo
(6 minute walking test, Shuttle walking test, Test da
sforzo cardio-respiratorio incrementale)
Polisonnografia
(completa - cardiorespiratoria)
R.O. Crapo MD