Governo Clinico e la gestione del rischio
clinico in ambiente sanitario:
Strategie e iniziative
Dr. E. Sesti
Direttore UOC “Qualità Aziendale e Risk Management”
Dal diritto alla Sanità … al diritto alla Salute…..
Un cambio di nome o una piccola rivoluzione?
E’ in atto una trasformazione di cui forse non si sono
ancora apprezzate le conseguenze. Per anni la
condizione dell’esser sani era contrapposta all’essere
infermi, cioè malati…. ….
e le Istituzioni agivano di conseguenza.
Oggi una serie di fattori sociali ed economici ha
creato una dimensione nuova dell’intero sistema
scienza-salute.
Quando si parla di Salute ci si riferisce sempre più
spesso alla prevenzione e alla cultura dello stare
bene.
Medico & Paziente
Il rapporto tra medico e
paziente inizia dalla salute.
L’individuo, da sano, deve
Informare il malato,
sentirsi protetto dal medico,
tutt’altro che un peso,
come, da malato, vuole sentirsi
deve essere considerato
ben curato. Al medico non si
come la formazione di un
chiede più solo la cura della
interlocutore informato:
malattia, ma, specialmente,
una vera e propria risorsa
l’attenzione al malato e al
per il medico.
contesto familiare e sociale
che lo circonda
?
PROFESSIONISTI
PRESTO
BENE
COMFORT
COERENZA
POLITICI
+ $$
Risultati
Soddisfazione
cittadini
S.O.S !!!!!!
+ PERSONALE
+ RISORSE
DIRETTORI
GENERALI
S.O.S.!
CALMA !!!
RISPARMIA !
DIREZIONI
SANITARIE
CITTADINI, PAZIENTI
J.Costa da R. Sunol, 1990)
Ho scoperto che la medicina è una
scienza strana e per molti versi
inquietante. La posta in gioco è alta, le
libertà che ci prendiamo sono enormi.
Droghiamo le persone, gli infiliamo
dentro aghi e tubi, manipoliamo la loro
chimica, biologia e fisica interna, gli
facciamo perdere coscienza e
spalanchiamo il loro corpo al mondo. Facciamo tutto ciò
in virtù di un’incrollabile fiducia nella nostra competenza
professionale. Ma guardando più da vicino, abbastanza
vicino per vedere le ciglia aggrottate, i dubbi e i passi
falsi, i fallimenti oltre che i successi, scopriamo che la
medicina è una disciplina caotica, incerta e spesso
stupefacente.
SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE
Istituzione sociale ad alta complessità
organizzativa, configurata come una
struttura articolata in ruoli differenziati,
coordinata nell’esercizio del potere, che
trasforma diversi tipi di risorse, per
conseguire una pluralità di obiettivi e
caratterizzata da valori e norme proprie e
legittimata dal sistema sociale.
Il S.S.N. è un sistema complesso
strumento di partecipazione con una architettura a
rete–nodi–link dove la comunicazione è l’elemento
indispensabile per sviluppare le relazioni
Strategia sulla gestione
dell’informazione
I professionisti
necessitano per la
loro attività
Informazioni sul singolo paziente, accurate,
complete e immediatamente disponibili
I pazienti vogliono
Conoscere come si accede ai servizi
Avere informazioni sulla propria condizione, sugli esiti e
sul trattamento
Avere fiducia nelle abilità di chi li tratta
Ottenere informazioni sanitarie personali accurate, sicure,
e complete
I manager vogliono
Informazioni per sapere cosa funziona e cosa non funziona
Informazioni rilevanti per valutare la salute della
popolazione e verificare le priorità dei servizi sanitari
Informazioni accurate per identificare obiettivi e controllare
l’uso delle risorse
I luoghi delle cure
Anni 70 ospedale/ass.specialistica
territorio
Ospedale
pronto soccorso
cure primarie
Poliambulatorio degenza ter.intensiva centro diurno
Med.condotto Week Hospital
ospedale a domicilio
Farmacia
Day Hospital
comunità protetta
Manicomio
Day surgery
comunità alloggio
Med. Provinciale riabilitazione
gruppo auto-aiuto
Uff. sanitario
Day service
RSA
ospice
Qualità nella sanità
I lavori dei professionisti della
sanità sono due:
uno è il solito, l’altro è pensare a
come migliorarlo.
“La qualità è un viaggio, non
una destinazione; più si
ottengono risultati più servono
miglioramenti”
Qualcuno ha detto che è difficile
definire la qualità, ma che
quando la si incontra la si
riconosce facilmente.
Qualità è………
fare solo ciò che è utile (efficacia
teorica),
nel modo migliore (efficacia
pratica),
con il minor costo (efficienza),
a chi, e solo a chi (accessibilità),
ne ha, veramente bisogno
(appropriatezza),
facendo definire la cura a chi è
competente per farlo
(competenza),
ottenendo i risultati migliori
(soddisfazione)
SALUTE 21
Introduzione alla politica della salute
per tutti nella Regione Europea
dell’OMS
Obiettivo 16 – Gestione centrata sulla qualità delle
cure
Nel 2010 gli stati membri dovrebbero assicurare
che la gestione del settore sanitario, dai programmi
sanitari basati sulla popolazione al livello clinico
relativo al singolo paziente, sia efficiente.
In particolare
16.2. Tutti i paesi devono adottare un
meccanismo nazionale di monitoraggio
continuo e di sviluppo della qualità delle
cure per almeno 10 condizioni sanitarie
principali;
16.3. I risultati sanitari in almeno 5 delle suddette
condizioni, devono mostrare un significativo
miglioramento ed i sondaggi devono mostrare un
aumento della soddisfazione del paziente sia per
quanto riguarda la qualità dei servizi ricevuti che il
rispetto dei loro diritti.
Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)
3) favorire la promozione del governo clinico e
della qualità nel Servizio sanitario nazionale;
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
www.ministerosalute.it
Cap. 4.4 La promozione del Governo clinico e la qualità nel
Servizio Sanitario Nazionale
L’obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è
che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito
possibile in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor
rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di
risorse e con la massima soddisfazione per il paziente.
Pertanto, il miglioramento della qualità richiede un approccio di
sistema in un modello di sviluppo complessivo che comprenda i
pazienti, i professionisti e l’organizzazione: la logica sottostante a tale
nuovo concetto è quello della programmazione, gestione e valutazione
del “sistema” in forma mirata all’erogazione di prestazioni cliniche per la
tutela della salute della popolazione.
Piano Sanitario Nazionale (2006-2008)
• partecipazione del cittadino/paziente/utente alle scelte
terapeutiche e assistenziali che lo riguardano,
• partecipazione delle organizzazioni che esprimono la
società civile e, in primo luogo, delle associazioni dei
pazienti e delle loro famiglie alla determinazione delle
politiche assistenziali,
• valorizzazione del ruolo del terzo settore come una
delle componenti cui affidare la erogazione di servizi
socio sanitari con oneri a carico del Servizio sanitario
nazionale.
Piano sanitario nazionale 2006-2008
Interesse alla sicurezza (1)
Per fornire alla popolazione cure di qualità, appropriate
e sicure (da errori umani e danni di sistema), le
organizzazioni sanitarie hanno il dovere di:
•conoscere la portata del fenomeno nella propria realtà
•Favorire la segnalazione degli eventi avversi e prestare
attenzione ai reclami e al punto di vista dei pazienti.
•approccio pro-attivo, multi-disciplinare, di sistema
•attività di formazione.
(Sicurezza delle cure)
1. Le Regioni e Province autonome assicurano le
condizioni per l’adozione, presso le strutture sanitarie
pubbliche e private accreditate del SSN, di un
sistema per la gestione del rischio clinico per la
sicurezza dei pazienti, incluso il rischio di infezioni
nosocomiali, prevedendo, nell’ambito delle
disponibilità delle risorse aziendali, l’organizzazione in
ogni Azienda sanitaria di una funzione aziendale
permanentemente dedicata a tale scopo. I singoli
eventi del rischio clinico e i dati successivamente
elaborati sono trattati in forma completamente
anonima.
Il nuovo Codice di Deontologia Medica
Art. 14 Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio
clinico
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di
sicurezza del paziente e contribuire all’adeguamento della
organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del
rischio clinico anche attraverso la rilevazione,
segnalazione e valutazione degli errori al fine del
miglioramento della qualità delle cure.
Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili
per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in
atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali
strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnicoprofessionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi,
alla correzione delle procedure e alla modifica dei
comportamenti.
GOVERNO CLINICO
"Un sistema mediante il quale gli organismi del
Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili
del costante miglioramento della qualità dei
propri servizi e della salvaguardia di livelli elevati
di cura mediante la creazione di un ambiente nel
quale si sviluppi ampiamente l'eccellenza
dell'assistenza clinica."
Scally,G. Donaldson, L.J. BMJ 1998; 317: 61-65 (4 July)
Coniato nel 1983 dall’OMS per rappresentare in modo sintetico la
multidimensionalità della qualità.
Adottato nel 1998 in Inghilterra nel documento “A First Class
Service: Quality in The New National Health Service” che ha
riformato i principi ispiratori del Servizio Sanitario Inglese.
Aree di intervento del governo clinico
Qualità tecnica
Area dell’epidemiologia e
dell’acquisizione d’informazioni per
la valutazione dell’ appropriatezza e
la qualità delle cure
Comunicazione
Formazione
Comunicazione
Formazione
Qualità percepita
Area dei rapporti con il
pubblico, della soddisfazione
del paziente e del dipendente,
corrispondenza a requisiti
prestabiliti
Governo Clinico
Area della sintesi
organizzativa e del
coordinamento
delle attività ospedaliere
Comunicazione
Formazione
Efficienza
Area della gestione delle
risorse e della formazione, e
del controllo di gestione
Comunicazione
Formazione
Gestione del rischio
Area dell’ igiene, della
prevenzione, della sicurezza,
della medicina legale e del
risk management
Ministero della Salute
I 15 mattoni (mettere ordine nei fondamenti del SSN)
1.Classificazione delle strutture
2.Classificazione delle Prestazioni
ambulatoriali
3.Evoluzione del sistema DRG
nazionale
4.Ospedali di riferimento
5.Standard minimi di quantità di
prestazioni
6.Tempi di attesa
7.Misura dell’appropriatezza
8.Misura dell’outcome
9.Realizzazione del Patient File
10.Prestazioni farmaceutiche
11.Pronto soccorso e 118
12.Prestazioni residenziali e
semiresidenziali
13.Assistenza primaria e
prestazioni domiciliari
14.Misura dei costi del SSN
15.Assistenza sanitaria collettiva
Nuova tendenza
•diversa distribuzione delle risorse
•riorganizzazione dei servizi socio-sanitari
Visione olistica della persona
In questo senso l’assistenza diventa
•continuativa nel tempo
•incentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero
(almeno parziale) delle funzioni perdute
•orientata alla prevenzione del decadimento psico-fisico
• ‘integrata’ e coordinata nell’ambito di un sistema di
SERVIZI A RETE
La continuità delle cure
Non va semplicemente ricercata nel rapporto
ospedale - territorio, ma (purtroppo e molto spesso)
anche
all’interno
delle reti dei
servizi
Ospedalieri,
tra le diverse
U.O. di base e
tra queste ed i
livelli
specialistici
Gli errori: alcune definizioni
• Il solo vero errore e' quello dal quale noi non
impariamo nulla. (John Powell)
• Le decisioni giuste vengono dall'esperienza.
L'esperienza viene dalle decisioni sbagliate.
(Higdon)(Arthur Bloch)
• Un esperto e' uno che ha commesso tutti gli errori
che si possono commettere in un campo molto
ristretto. (Boher)
• Esperienza e' il nome che tutti danno ai propri
errori (Oscar Wilde).
• L'esperienza e' quella cosa meravigliosa che ti
permette di riconoscere un errore ogni volta che lo
commetti. (F.P.Jones)
• Errare humanum est, perseverare autem
diabolicum,
Un problema antico mai risolto
ORIGINE E STORIA
Nell’Antico Egitto un medico la cui opera aveva avuto
esito sfavorevole era punito solo se non aveva seguito le
“regole del Libro Sacro”.
Nella Mesopotamia: “Se un medico opera un uomo per
una grave ferita con una lancetta di bronzo e causa la
morte dell’uomo, o se egli apre un ascesso nell’occhio di
un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge l’occhio,
egli avrà le dita amputate” (Codice di Hammurabi, 1700
a.C.)
Antica Grecia: “…per quanto riguarda i medici in generale,
se un loro paziente muore senza che essi ne siano
responsabili, siano ritenuti non colpevoli” (Platone)
Dizionario Classico di
Medicina Interna (1833)
alla voce errore, così si
esprimeva:
non essendo una scienza di
calcolo nè una scienza
soltanto descrittiva, ed
avendovi il ragionamento
una parte tanto importante
quanto l’osservazione, la
Medicina è particolarmente
esposta ad errori a causa
della nostra ignoranza sopra
un infinito numero di fatti.
Il RISCHIO è per definizione:
1.Associato ad ogni attività umana
2. Non eliminabile
Se non possiamo eliminarlo …. . cerchiamo di
conoscerlo il più possibile possibile per
difenderci dai suoi potenziali effetti dannosi.
Il rischio clinico
È la “probabilità che un paziente subisca un
danno come conseguenza di un errore” ma anche
“il non raggiungimento di un risultato atteso”
Quanti sono gli errori in medicina?
Per gli errori in medicina la “piramide” di Heinrich è stata usata per il seguente
calcolo:
LA PUNTA DELL’ICEBERG
La Gestione del Rischio Clinico
Epidemiologia degli eventi
Errore
L’errore in Medicina è il fallimento nel
raggiungere il risultato desiderato (che
non può essere attribuito al caso): può
essere manifesto o latente
Rischio clinico
Evento avverso
Il rischio clinico è la probabilità per
un paziente di subire un danno come
conseguenza di un errore medico
L’evento avverso (danno alla salute)
è una lesione o morbosità procurata
da un atto medico sia con una
azione sia con una omissione
Ministero della Salute
Evento sentinella
Definizione: L’evento sentinella è un evento inatteso che
comporta la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il
rischio di esse
E’un indicatore sanitario la cui soglia di allarme è uno. E’
sufficiente che il fenomeno si verifichi una sola volta
perché si renda necessaria una indagine.
Ambito 􀃆 Definire il processo per identificare e riportare
alle autorità sanitarie gli eventi sentinella
Obiettivo 􀃆 Fornire alle aziende sanitarie una modalità di
sorveglianza e gestione degli eventi sentinella sul territorio
nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza e
sicurezza.
Ministero della Salute
1. Procedura chirurgica in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo
sbagliata (lato, organo o parte)
3. Suicidio in paziente ricoverato
4. Strumento o altro materiale lasciato
all’interno del sito chirurgico che richieda
un successivo intervento o ulteriori
procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad
incompatibilità AB0
Ministero della Salute
6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali
derivati da errori di terapia associati all’uso
di farmaci
7. Morte materna correlata al travaglio e/o
parto
8. Violenza o maltrattamento su paziente
9. Morte in neonato sano di peso >2500 gr.
entro 48 ore dalla nascita
10. Ogni altro evento avverso che causa morte o
gravi danni indicativo di malfunzionamento
del sistema e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del servizio
sanitario
Schema di Reason
Difese
Fette di Formaggio = difese basate su:
•affidabilità dei sistemi ingegnerizzati
•affidabilità dell’uomo
•controlli e procedure
I buchi nella difesa sono costituiti da:
•insufficienze latenti
•insufficienze attive
I buchi sono in continuo movimento dalla
posizione originale
•1999: “To Err Is Uman”.
•1.000.000 di pazienti danneggiati
•90.000 morti all’anno per malpractice
•37 $ mild all’anno per spese e risarcimenti
•In Gran Bretagna aumentano i risarcimenti di 7
volte dal 95 al 2000
•2002-2003 Chiude l’unico Trauma Center del
Nevada per la dimissione di 56/58 ortopedici a
causa dell’aumento del premio.
•Chiusura di ospedali, fallimenti di compagnie
assicurative, scioperi a catena, aumenti dei premi
del 100%
In Italia
• 8 milioni le persone che vengono ricoverate
• 320 mila (il 4% circa) escono dall’ospedale riportando
danni
• Decessi tra 50 mila e 14 mila (media stimata 35.000)
• Patologia Cardiaca (35.515 morti), Patologie polmonari
(31.000 morti), Incidenti stradali (24.667)
• circa 15 mila medici ogni anno sono citati in giudizio,
secondo i dati dell'Associazione medici accusati di
malpractice ingiustamente (Amami).
•12.000 Contenziosi annui
• Oltre 2,5 miliardi di euro di spese e risarcimenti
•Le Compagnie d'Assicurazione forniscono finora solo dati
sul numero delle richieste di indennizzo e non su quello
degli effettivi risarcimenti.
“Rischio sanità”del giugno 2001
Dati certi: Regione Lombardia
A partire dall’inizio del 2005 la Regione Lombardia ha costituito un sistema per
la raccolta dei dati sui sinistri RCTO che coinvolgono le proprie aziende
sanitarie,
 Ortopedia/traumatologia
16%
 Pronto soccorso
13%
 Chirurgia generale
10%
 Ostetricia / ginecologia
8%
 Medicina generale
5%
E’ la notizia che crea il fatto, o il fatto la notizia?
Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il
numero degli errori in medicina in Italia:
• i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati
unicamente su “voci”;
• i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono più dei “reclami” che
dei veri e propri “errori”;
• i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto
d’interesse oltre ad una storica “gestione passiva” dei sinistri;
• sono le strutture sanitarie, le Regioni, le società scientifiche e le
associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi
e sugli errori
Alcune categorie di errore
ERRORE NELL’USO
DEI FARMACI
Errore di prescrizione, preparazione, trascrizione,
distribuzione, somministrazione, monitoraggio
ERRORE
CHIRURGICO
Corpi estranei in cavità; intervento su parte o lato
sbagliato; esecuzione chirurgica impropria;
chirurgia non necessaria
ERRORE NELL’USO
DELLE
APPARECCHIATURE
Malfunzionamento per problemi di fabbricazione;
malfunzionamento dovuto all’operatore; uso in
condizioni non appropriate; manutenzione
inadeguata; istruzioni inadeguate; pulizia non
corretta
ESAMI O
PROCEDURE
DIAGNOSTICHE
Non eseguiti; programmati ma non eseguiti;
eseguiti in modo inadeguato o scorretto; eseguiti
su paziente sbagliato; non appropriati
ERRORI NELLA
TEMPISTICA
Ritardo nel trattamento farmacologico; ritardo
nell’esecuzione dell’intervento chirurgico; ritardo
nella diagnosi; altri ritardi
Cause più frequenti di errore e di malpractice
15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’85 % da fattori
organizzativi
• aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress;
• situazioni di emergenza ed urgenza
• inadeguata dotazione organica del personale, Supervisione
inadeguata
• introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di
prova di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di
nuove strategie…;
• mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e
linee guida presenti
• aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e
parametri, orale o scritta; Comunicazione inadeguata fra
operatori
• utilizzo di personale non esperto;
• struttura edilizia dell’ambiente di lavoro o tecnologie inadeguate
• obbiettivi in conflitto (per esempio, tra limiti economici
dell’assistenza ed esigenze cliniche)
Cause immediate di errore in medicina dovute all’operatore
1. Omissione di un intervento necessario
2. Errori per scarsa attenzione, negligenza
3. Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato
4. Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita
5. Difetto di conoscenza:
a. p. es., di un nuovo trattamento di documentata efficacia, o dei rischi
di effetti avversi di un trattamento in un particolare paziente
b. p. es., della manifestazione clinica di una malattia
6. Insufficiente competenza clinica: il medico non è sufficientemente
competente nell’acquisire dati del paziente (storia, esame fisico, indicazione e
interpretazione di esami di laboratorio/imaging)
7. Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze
acquisite
8. Prescrizione:
a. ricetta illeggibile
b. spiegazioni insufficienti
c. il medico di medicina generale non coordina le prescrizioni di vari
specialisti e non considera le possibili interazioni positive o negative
Da BMJ Publ Group 1995:31-54, sintesi (16) e da BMJ 1998;316:1154-7 (18)
Conseguenze del rischio clinico
• per le ASL premi assicurativi
sempre più elevati,
• per gli assicuratori gestione di un
settore potenzialmente in perdita.
• per alcuni professionisti,
(ginecologi, ortopedici,
anestesisti, medici
dell’emergenza, chirurghi, etc.),
affrontare premi assicurativi in
continua crescita….difficoltà a
trovare coperture assicurative.
• Il peso della responsabilità del
professionista aumenta.
• La responsabilità morale di
garantire prestazioni sicure agli
utenti non può essere elusa
COSTI DEGLI EVENTI AVVERSI
Costi diretti:
costi assicurativi legali
allungamento tempi di degenza
costi delle cure per ridurre il danno
Costi nascosti
il danno deriva da una cattiva organizzazione
che causa bassa produttività, bassa qualità,
sprechi
Costi indiretti
immagine “Desertazione” di alcune specialità
costi legati al danno del paziente
effetti sul/sui responsabili del danno
FACCE DI GHISA? Dalla sala operatoria si passa
direttamente alla camera ardente
OSPEDALI-CHOC, MEDICINA-KILLER
I medici ai pazienti: “Coraggio, dica 33, anzi 35
(mila decessi)... Quando la paura fa 90 (vittime al
giorno)”
CLINICAL RISK MANAGEMENT
Il rischio clinico può essere contenuto con
iniziative di risk management, cioè
l’insieme di varie azioni complesse messe in atto
per migliorare la qualità delle prestazioni erogate
(linee guida, protocolli, percorsi, prassi
organizzative e cliniche) all’interno di una
struttura sanitaria per ridurre la probabilità che si
verifichino eventi in grado di produrre effetti
negativi o inattesi sullo stato di salute del
paziente, dei dipendenti e degli ospiti
CARATTERISTICHE CLINICAL RISK MANAGEMENT
Posizione nell’organizzazione
•Indipendente
•Al di sopra delle parti
•Articolata su tutta l’azienda
•In staff alla direzione strategica
Competenze/obiettivi
•Definire ed organizzare il flusso informativo
•Elaborare ed interpretare i dati del rischio
•Analizzare gli eventi
•Attivare azioni correttive/preventive
•Gestire la comunicazione dell’informazione
ha lo scopo di: rendere difficile fare le cose
sbagliate e facile fare le cose giuste.
Cio
Sai
Responsabile
Formazione
Che cos’è un risk manager?
PER SCENDERE UN PO’ NEL DETTAGLIO
Chi è responsabile del risk management?
TUTTI!
L’azienda detta la politica, predispone un piano
generale, dà la delega, esercita il controllo;
la Direzione sanitaria crea l’ambiente favorevole;
il risk manager è responsabile della redazione di un
piano per la diffusione, la manutenzione e
l’innovazione delle regole di prevenzione degli errori;
le unità operative ed i singoli professionisti hanno
la grande responsabilità di segnalare le situazioni di
rischio e gli eventuali errori.
Gestione del rischio:
aree prioritarie
• la comunicazione (arma del governo clinico) nella
convinzione che gli errori nascono da un inadeguato
scambio d’informazioni;
• lo staffing poiché il turnover e il trasferimento
temporaneo del personale sono importanti fattori di
rischio;
• l’esperienza e la supervisione perché le abilità e le
capacità delle risorse umane sono una ricchezza
aziendale;
• la gestione della documentazione clinica;
• il monitoraggio degli eventi sentinella in particolar
modo delle infezioni ospedaliere;
• l’analisi proattiva di eventi avversi e/o eventi
sentinella;
 Introduzione di linee guida e protocolli.
 E’ necessario investire in sicurezza: impegno della
direzione alla creazione delle unità operative; tecnologie
adeguate;
 Capacità di lavorare in modo interdisciplinare, scambio di
informazioni, valore della critica ed autocritica, diffusione di
comportamenti adeguati tra tutti gli operatori sanitari
 Garantire l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni
 Nulla può essere lasciato al caso
 I rischi devono essere dichiarati. La verità deve essere
premiante
Il Cruscotto Direzionale
Risarcimenti e denunce
Incidenti a pazienti e visitatori
Incidenti ai lavoratori >1gg.
Incidenti a rischio biologico
Elaborare ed interpretare i dati del rischio
Analizzare gli eventi
Attivare azioni correttive/preventive
Gestire la comunicazione dell’informazione
Indicatori AHRQ
(Agency for Healthcare Research
and Quality)
• Evidenziare potenziali problemi di qualità
dell’assistenza
• Identificare aree che meritino ulteriori
approfondimenti e studi
• Monitorare i cambiamenti
Strumenti operativi del Governo
Clinico per la riduzione degli errori
Linee
Guida
Audit
clinico
Protocolli
Lavoro in
team
Procedure
Cartelle
cliniche
Consenso
informato
Profili di
cura
ECM
La gestione del rischio clinico nell’ASL Roma B:
linee di indirizzo
ATTIVITA’A BREVE TERMINE
ATTIVITA’A MEDIO TERMINE
A. Analisi banche dati
B.Creazione del network dei
referenti per il clinical risk
management.
C.Training referenti del clinical risk
management.
D.Promozione e sviluppo dell’audit
clinico.
E.Realizzazione di un Sito Web.
F.Redazione di una newsletter sulle
best practice
G.Campagne di prevenzione su
temi specifici per la sicurezza dei
pazienti
A.Nomina dei referenti aziendali per
la gestione del rischio clinico.
B.Iniziative di sensibiliz-zazione alla
pratica dell’audit per la gesti-one del
rischio clinico.
C. Corsi di formazione per delegati
alla sicurez-za-facilitatori.
D. Realizzazione di un software per
la gestione del rischio clinico.
E. Formazione degli operatori
sanitari.
F. Realizzazione di una conferenza
aziendale
Nel governo delle organizzazioni
sanitarie
Un consistente lavoro riguarda la gestione della
documentazione e in un ottica di miglioramento
continuo della qualità la produzione di documenti
deve avere delle regole precise che riguardano la loro
completezza, chiarezza, aggiornamento,
accessibilità, diffusione ecc.
Una parte significativa della documentazione di una
organizzazione sanitaria è rappresentata dalle
procedure che pertanto sono i documenti che
maggiormente dovrebbero allinearsi a principi di
buona qualità.
La Procedura strumento della Clinical Governance
in quanto:
• descrive un processo di miglioramento della qualità;
• espone pratiche gestionali ed organizzative di provata
efficacia,
basate sull'evidenza, assicura la sistematica
diffusione all'interno della organizzazione con l'ausilio di
linee guida;
• individua programmi di gestione e riduzione del rischio;
• deriva dalla capacità di apprendere dall'esperienza;
• consente programmi di aggiornamento e sviluppo
professionale coerenti con i principi del Governo clinico
che prevedano nelle organizzazioni sanitario solamente:
• la presenza di operatori formati in modo adeguato;
• l’utilizzo dell’ informazione come base per lo
sviluppo del processo organizzativo e operativo.
La cartella clinica
A
La cc contiene le motivazioni su
cui si fondano le decisioni
diagnostico-terapeutiche
B
La cc è la documentazione
puntuale dello stato del paziente e
delle prestazioni eseguite
(gestione del contenzioso)
C
La corretta compilazione e tenuta
della cc sono azioni indispensabili
sia di protezione dai rischi (riduzione
delle conseguenze di un evento
avverso) sia di monitoraggio delle
aree di rischio.
E’ fondamentale per un
corretto follow-up clinico
dopo la dimissione del
paziente.
in sede di dibattimenti civili
inerenti
richieste
di
risarcimenti
per
presunti
danni a seguito di prestazioni
sanitarie, dopo gli errori nelle
modalità di raccolta del
consenso
informato,
la
maggior fonte di debolezza
riguarda le modalità di
compilazione delle cartelle.
Le società medico-scientifiche promuovano la “cultura” della cartella clinica
Comunicazione efficace: la lettera di dimissione
• la diagnosi
• i fattori di rischio
• l’esito degli esami
• la condizione del
paziente
• la dieta suggerita …
• l’attività fisica consigliata
• il profilo psicologico del
paziente
• la terapia suggerita
• il calendario dei prossimi
appuntamenti
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 16 DICEMBRE 2006
Art. 25 - Documentazione clinica Il medico deve, nell’interesse esclusivo della persona
assistita, mettere la documentazione clinica in suo
possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali
rappresentanti o di medici e istituzioni da essa indicati per
iscritto.
Art. 26 - Cartella clinicaLa cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve
essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel
rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere,
oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica
e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche
praticate.
La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle
informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di
chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e
terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente
al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai
casi di arruolamento in un protocollo sperimentale.
Rilevanza
•
La cartella clinica (CC) è un atto pubblico (art. 2699 Cod. Civile) di fede
privilegiata (art. 2700 Cod. Civile).
•
“adempie la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici
rilevanti per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro
verificarsi” (sentenza del 23/03/87 della V° Sez. Pen. Corte di Cassazione).
•
al di fuori della correzione di meri errori materiali, “le modifiche e le aggiunte
postume integrano il reato di falso materiale in atto pubblico (art. 476 C.P.).
•
La CC deve essere redatta chiaramente con puntualità e diligenza (Codice
di Deontologia Medica, 2006 – art. 26 )
•
Durante il ricovero e fino alla consegna all’Archivio Centrale il Primario è
responsabile della regolare compilazione della CC e della sua corretta
conservazione (Sentenza 21.04.1983 della V° Sez. Pen. Corte di Cassazione
ed art. 7 DPR 128/69)
•
Nel momento in cui la CC è consegnata all’Archivio la responsabilità della
conservazione passa al Direttore Sanitario dell’Ospedale.
Audit clinico - Lavoro in team
Audit
clinico
Strumento di verifica costante
della conformità dei processi
di diagnosi e cura rispetto alle
linee guida
Lavoro
in team
Attitudine all’utilizzo di
specifiche competenze nei
processi di diagnosi e cura
“Il problema della sicurezza dei pazienti può
essere meno difficile da risolvere rispetto ad altri
punti critici (non-autosufficienza, spesa
farmaceutica e altro) perchè non coinvolge nè
introduce quelle differenze ideologiche e di parte
che possono provocare una situazione di stallo”
Linee Guida
Protocollo
Istruzione
operativa
Sono raccomandazioni di comportamento clinico,
elaborate mediante un processo sistematico, con lo
scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano
le modalità assistenziali più appropriate in specifiche
situazioni cliniche.
vanno viste come aiuto alle decisioni cliniche e non come
qualcosa di vincolante e di limitante la libertà clinica.
Indica in senso generale un predefinito schema di
comportamento diagnostico-terapeutico.
Con questo termine ci si riferisce ad una sequenza di
comportamenti assai ben definiti come avviene ad es.
all’interno di un programma di ricerca clinica
Illustra cosa esattamente deve fare l’operatore per svolgere
il suo compito professionale in una determinata situazione.
Può essere parte di una procedura e generalmente
riguardano (a differenza delle procedura) una sola figura
professionale e una sequenza di azioni semplice e breve.
Spesso è di supporto all’utilizzazione di particolari
apparecchiature o dispositivi medicali.
Regolamento
Percorsi clinico
assistenziale
Raccomandazioni
Atti di ufficio che contribuiscono alla normazione di una
organizzazione. Includono i principi ispiratori della
struttura, la definizione della sua politica e i riferimenti
normativi.
Possono essere descritti l’organico, l’organigramma e
l’attribuzione delle responsabilità.
sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva
degli aspetti clinici ed aspetti organizzativi.
Sono definiti e concordati tra i professionisti i risultati da
raggiungere e quali standard prendere come riferimento.
Gli standard devono essere esplicativi delle migliori
modalità clinico organizzative
assicurano la circolazione tempestiva di informazioni
relative alla sicurezza dei pazienti e alla gestione del
rischio clinico.
Offrono una strategia per implementare una risposta a
livello aziendale e consentono un successivo
monitoraggio e valutazione dell’efficacia dell’azione
intrapresa
Ministero della Salute
Raccomandazioni
Corretto uso sol. conc. KCl
Errori di terapia
farmacologica
Violenza su operatore
Corretta identificazione
paziente sito chirurgico e
procedura
Morte neonato sano
Comunicazione evento
avverso
Strumento o altro materiale
ritenuto
Manutenzione dei dispositivi
medici
Consenso informato
Suicidio di paziente in ospedale
Caduta di paziente in ospedale
Violenza su paziente
Morte materna correlata al
travaglio e/o parto
Sistema di trasporto
Sicurezza studi MMG e
Pediatri libera scelta
Morte incompatibilità da AB0
Attribuzione codice triage
pronto soccorso
Sicurezza in sala operatoria
Art. 33 - Informazione al cittadino Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla
diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative
diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle
scelte operate.
Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue
capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte
diagnostico-terapeutiche.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve
essere soddisfatta.
La documentata volontà della persona assistita di non essere
informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere
rispettata.
Art. 35 Acquisizione del consenso
Il medico non deve intraprendere attività
diagnostica e/o terapeutica senza
l’acquisizione del consenso esplicito e
informato del paziente.
Il medico deve intervenire, in scienza e
coscienza, nei confronti del paziente incapace,
nel rispetto della dignità della persona e della
qualità della vita, evitando ogni accanimento
terapeutico, tenendo conto delle precedenti
volontà del paziente.
La nostra civiltà è
costruita sul rischio.
Dobbiamo prendere
consapevolezza di
come si gestisce il
rischio sociale". I rischi
sociali possono essere
molteplici: dal terrorismo
alla nanotecnologia, al
cibo transgenico (Ogm).
Ma il problema,
"non è come ridurre il
rischio. Il problema è
come gestirlo".
DOVEROSA PREMESSA,
POCHI MA DECISIVI CONCETTI
 Primo: non nuocere….
 Sbagliare è umano, perseverare è diabolico……
 I luoghi di cura non sono assolutamente sicuri
 Non solo i medici sono chiamati a rispondere degli
errori
 Sbagliando si impara….
 Chi non lavora non sbaglia….
 L’esperienza insegna……
 TUTTO CIÒ CHE PUÒ ACCADERE, PRIMA O POI
ACCADE (legge di Murphy)
Errori e complicanze
… poco tempo fa un noto medico mi diceva che in medicina tutto ciò che
non va come si sperava non è per forza un errore, bisogna sempre
ricordarsi che:
•La morte è inevitabile
•la maggior parte delle malattie gravi non possono essere
guarite
•gli antibiotici non servono per curare l’influenza
•le protesi artificiali ogni tanto si rompono
•gli ospedali sono luoghi pericolosi
•ogni farmaco ha anche effetti collaterali
•la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici
marginali e molti non funzionano affatto
•gli screening producono anche risultati falsi negativi
•ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per
acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria
Richard Smith, BMJ 1999; 318:209-210
Rassegna delle credenze limitanti più frequenti
Non è colpa mia.
Non ho bisogno di consigli.
Non vale la pena parlare alle persone, tanto non
capiscono.
Tanto le persone e le situazioni non cambieranno mai.
Se dico ciò che penso posso peggiorare la situazione.
Ci sono cose più urgenti che parlare con i miei
collaboratori.
Faccio prima a farlo che a spiegarti come fare.
Meglio che lo faccio io, almeno lo faccio bene.
Se non seguo le procedure sono più veloce.
Lavoro con superficialità perchè c'è poco tempo.
Collaborare ci porta via tempo personale e non ci fa
andare avanti.
"La fallibilità è una caratteristica dell’essere umano.
Noi non possiamo cambiare l’essere umano, ma
possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri
umani operano“ (James Reason, 2003)
Una organizzazione pensata sui limiti umani􀂄
•Le persone possono sbagliare nonostante le migliori
intenzioni, competenze e la buona volontà􀂄
•Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale
anziché sulla performance individuale􀂄
•Ridisegnare i sistemi􀂄
•Imparare dagli errori e promuovere una cultura di
apprendimento e comunicazione
(Reason, 2003)
Mettere a budget e negli incentivi meccanismi
premianti (benefici remunerativi/assicurativi) legati:
all’assenza di contenziosi legali
•Gratificare chi fa bene le cose
•Ascoltare i pazienti
alla fedeltà verso la formazione continua
•Continuare a fare cultura
all’implementazione di procedure di risk management
come negoziare con il paziente un contratto
terapeutico che comprenda anche un consenso
informato reale basato sui benefici ed i rischi degli
interventi diagnostico-terapeutici
Tanti errori medici: si cerca un accordo
Un anno di sportello all'Ordine di Roma: mille
contatti, risarcito 1 caso su 10
UNO sportello di conciliazione tra medici e pazienti
che esamina, gratuitamente, le richieste di
"risarcimento" per malpratica professionale.
Si chiama Accordia ed è un modo «per arrivare
alla conciliazione il più rapidamente possibile:
dall’avvio della "pratica" all'eventuale
risarcimento.
Un progetto che ora punta ad uscire dai confini
privati - e ristretti della provincia di Roma.
Nel 1910 Ernest Codman un chirurgo
americano, per primo cominciò ad
interrogarsi su quello che lui chiamava
“esito finale” del proprio lavoro, e cominciò a
raccogliere dati nel suo reparto e ospedale.
Il primo eccellente risultato che ottenne fu di essere
licenziato! Questo è il destino di chi vede troppo
avanti, il destino di molti pionieri.
Poi alla lunga, se le idee hanno vero valore, vera
qualità, camminano.
Fu richiamato dal suo ospedale e pochi anni dopo
(1917) l’American College of Surgeons decideva di
includere tra i propri ambiti d’intervento
l’accreditamento degli ospedali ai fini della qualità.
Concetti di accreditamento istituzionale e
professionale (Eugene Codman, 1914).
"Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli
ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro
risultati devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti
e i loro punti deboli devono confrontare i loro risultati con quelli degli
altri ospedali devono dedicarsi all'assistenza di quei casi per i quali
sono riconosciuti dare un buon risultato, evitando di tentare di
assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non
sono qualificati devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli
operatori per ragioni migliori che l'anzianità, il calendario o le
convenienze di tempo devono pubblicizzare non solo i loro
successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli,
quando è necessario devono gratificare il personale sulla base dei
loro operato e per ciò che fa per i pazienti tali opinioni non saranno
così eccentriche da qui a pochi anni"
L’AUTORIZZAZIONE
Agenzie governative (es. Regione)
definiscono requisiti minimi (criteri e
standard) della struttura sanitaria che
obbligatoriamente partecipa al processo
e verificano preliminarmente e
periodicamente la rispondenza della
struttura ai requisiti minimi definiti al
fine di rilasciare l’autorizzazione per
l’esercizio delle attività sanitarie
L’Accreditamento è il riconoscimento
dell’idoneità a poter erogare prestazioni sanitarie
per conto e a carico del SSN, vale a dire per poter
fornire servizi sanitari alla pubblica
amministrazione e per poter essere cioè finanziati
dalla pubblica amministrazione.
Per essere accreditati, occorre soddisfare
"requisiti ulteriori" stabiliti dalle amministrazioni
regionali, pur nel rispetto dei criteri generali
stabiliti dal già citato DPR.14/01/97 (requisiti
minimi che le strutture sanitarie pubbliche e
private devono possedere per poter esercitare le
specifiche attività)
L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
Agenzie governative (es. Regione)
definiscono requisiti minimi e requisiti
ulteriori della struttura sanitaria che
obbligatoriamente partecipa al processo
e
verificano
preliminarmente
e
periodicamente la rispondenza della
struttura ai requisiti definiti al fine di
rilasciare l’accreditamento per l’accesso
al mercato delle prestazioni in ambito di
finanziamento a carico di SSN e SSR
L’ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE
Agenzie professionali (es. Società
Scientifiche) definiscono requisiti
minimi e requisiti ulteriori di buona
qualità della struttura che
volontariamente partecipa al processo e
verificano preliminarmente e
periodicamente la rispondenza della
struttura ai requisiti definiti al fine
migliorarne la qualità
LA CERTIFICAZIONE
Una terza parte indipendente sulla base
di specifiche norme o di altro
documento normativo di riferimento
(ISO 9000) emanati da autorità
competenti, verifica preliminarmente e
periodicamente la struttura che
volontariamente partecipa al processo,
dichiara che un determinato prodotto,
processo o servizio è conforme alla
norma e gli conferisce un certificato e/o
marchio di qualità come titolo
preferenziale sul mercato
Malpractice: “Errare è umano”,
recitava il celebre rapporto sulla
malpractice del 1999”
“Perdonare è divino”.
New England Journal of Medicine.
Guilt, fear and loneliness can
plague patients, families and
caregivers after medical error. Beth
Israel Deaconess Medical Center
news release 2007.
Sensi di colpa, paura e solitudine: dopo un episodio di malpractice, affliggono
sia i pazienti e le loro famiglie sia gli operatori sanitari e le loro famiglie. “Come
possiamo definire e caratterizzare le dimensioni umane dell’errore medico così
che i pazienti, i familiari e i clinici possano raggiungere un qualche accordo e
trovare pace per voltare pagina e ricominciare grazie anche al perdono?”
“Si arrovellano sul male che hanno causato, sulla perdita di fiducia, sulla perdita del
rispetto dei colleghi, sui potenziali effetti negativi degli errori sulla loro carriera.
Paralizzati dalla vergogna, magari senza nemmeno ancora aver compreso in
cosa hanno sbagliato, i medici attraversano un inferno forse non terribile come
quello delle vittime degli errori, ma comunque tremendo”.
Narra un’antica fiaba africana che bruciando la
foresta, tutti gli animali si misero a fuggire,
compreso il leone. Solo un colibrì si vedeva
volare intrepido verso l’incendio.
Così il leone, il re della foresta, chiedeva perché
il piccolo volatile si dirigesse con tanta alacrità
verso il luogo in cui tutto stava bruciando, e il
colibrì rispondeva che andava là proprio per
questo, per spegnere l’incendio.
Ma è impossibile domare fiamme così vaste con
la goccia che portava nel suo becco - gli faceva
notare il leone; al che il colibrì rispose:
“io faccio la mia parte”.
NON SERVONO NUOVE CREDENZE PER NUOVI RISULTATI
Serve che il
sistema riscopra i
suoi punti di
forza, la sua
vitalità, la sua
capacità di
autogovernarsi
per dare il meglio
di sé. Abbiamo
bisogno di uno
scatto di orgoglio
per affermare la propria volontà di essere i veri
protagonisti del cambiamento
Dr. E. Sesti ASL Roma B Via F. Meda 35 –
00157 Roma tel/fax 06 41433255
e-mail: [email protected]
«l'umanità ha bisogno urgentemente di una nuova
saggezza che fornisca la conoscenza di come
utilizzare la conoscenza»