L’approccio vaginale al difetto anteriore
Vaginal approach to anterior defect
I. Morra
Il difetto della parete vaginale anteriore è
molto frequente; circa la metà delle donne che
vengono sottoposte a visita ginecologica ha un
prolasso che arriva 1 cm sopra l’imene.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of
female subjects seen for routine gynecologic health care.
Am J Obstet Gynecol. 2000;183:277–285.
Negli Stati Uniti circa 150.000 interventi all’anno
vengono eseguiti per cistocele/rettocele. (1)
Il rischio di essere operate, nel corso della vita, per
un prolasso pelvico è circa dell’11%; il 29% subirà un
secondo intervento nell’arco di 5 anni. (2)
1) Boyles SH,Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in
the United States, 1979–1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:108–115.
2) Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL.
Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary
incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–6.
Le vie di accesso al prolasso anteriore sono due: l’approccio
vaginale e quello addominale.
I dati epidemiologici americani dimostrano che la via di
accesso vaginale è la più seguita.
Le complicanze maggiori si hanno con l’approccio addominale.
L’approccio vaginale è più veloce e sicuro.
La via addominale sembra dare risultati migliori.
I risultati complessivi sulla QoL delle due vie di accesso sono
simili.
Nel 1913 Kelly descrisse la plicatura del muscolo
sfintere uretrale; nacque la colporaffia anteriore.
Kelly HA (1913) Incontinence of urine in women.
Urol Cutan Rev 17:291–293
White nel 1912 dimostrò l’importanza del difetto
paravaginale nel prolasso del comparto anteriore.
Richardson nel 1976 descrisse una serie di difetti nella fascia
pubo-cervicale spiegando perchè una singola riparazione non
fosse applicabile indiscriminatamente a tutti i prolassi
anteriori. Richardson descrisse l’ abdominal paravaginal repair
con tassi di successo del 75–97%.
Shull descrisse nel 1994 il vaginal paravaginal repair i cui
tassi di successo, riportati in letteratura, variano dal 67 al
100%.
White GR (1912) An anatomic operation for the cure of cystocele.
Am J Obstet Dis Women Child 65:286–290
Richardson AC, Lyon JB, NL W (1976) A new look at pelvic relaxation. Am J
Obstet Gynecol 126:568
Shull BL, Baden WF (1989) A six-year experience with paravaginal
defect repair for stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol
160:1432–1439
Raz sviluppo la “four-corner” per la riparazione del
cistocele utilizzando la sospensione per mezzo di un ago . I
tassi di successo riportati da lui variavano dal 90% al 98%.
Dmochowski nella sua casistica non fu in grado di
riprodurre questi eccellenti risultati (43%)
Raz S, Klutke CG, Golomb J (1989) Four-corner bladder and urethral
suspension for moderate cystocele. J Urol 142:712–715
RISULTATI DELLA CHIRURGIA
VAGINALE SENZA MESH
% recidive
Colporaffia anteriore
3-20%
Colporaffia anteriore con
22-92%
sospensione al leg. sacro-spinoso
Four-corner
2-59%
Paravaginal repair
5-50%
Come nella chirurgia generale anche nell’uroginecologia
c’è stato negli anni un ricorso all’uso di materiale
protesico per migliorare i risultati della chirurgia
ricostruttiva.
Il presupposto dell’utilizzo del materiale protesico è
l’elevato tasso di recidive dopo chirurgia ricostruttiva
fasciale.
Among respondents who use the mesh for anterior or posterior
colporrhaphy, the most common indication was “native tissue inadequate
for repair (55.2% anterior, 42.8% posterior),” followed by “failed prior
posterior (21.4%) or anterior (27.8%) colporrhaphy.”
Biomateriali sintetici
Materiali biologici
Julian dimostrò in uno studio caso-controllo che nelle
donne già sottoposte ad almeno due procedure vaginali
l’utilizzo delle rete Marlex a rinforzo della colporaffia
anteriore riduceva le recidive dal 33% allo 0%.
Comunque l’utilizzo della rete Marlex era associato a un
tasso di erosione del 25%.
Julian TM (1996) The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe,
recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall.
Am J Obstet Gynecol 175:1472–1475
POP-Q, pelvic organ prolapse quantification.
“There were no complications that could be attributed to the synthetic
mesh material. In addition, there was no erosion or mesh-related
infection during the follow-up period.”
Mean follow-up period: 24 months (minimum 12).
(Intexen, AMS, Minnetonka, Minnesota)
“Nine patients (12.9%) had recurrent cystocele during follow-up.
There was no hematoma, persistent vaginal discharge or erosion.
One patient (1.4%) had superficial vaginal wound separation.”
Sand et al. in uno studio RCT,
dimostrarono un tasso di successo del 75% nel gruppo
sottoposto a plastica vaginale anteriore con utilizzo di
rete in polyglactin contro il 57% del sottoposto a
colporaffia anteriore. (P=0.02).
Sand PK, Koduri S, Lobel RW et al (2001) Prospective randomized trial of
polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles.
Am J Obstet Gynecol 184:1357–1362
RISULTATI DELLA CHIRURGIA
VAGINALE CON MESH BIOLOGICA
VYPRO II
Prolene-Poliglactin Mesh
La rete Vypro II® è composta da fibre plurifilamento
riassorbibili ((Vycril) e non riassorbibili (Prolene),
intrecciate e lavorate a maglia per formare una
struttura macroporosa.
Prolene Mesh
Prolene-Poliglactin Mesh
TECNICA
Colpotomia longitudinale anteriore
Scollamento parete vaginale
Apertura della fascia pelvica lateralmente al
collo vescicale
TECNICA
Confezionamento della mesh a T
Posizionamento della mesh con i bracci
della mesh inseriti nello spazio
retropubico senza punti di ancoraggio
Sutura della parete vaginale anteriore
RISULTATI
Da maggio 2002 a maggio 2005 sono state trattate 76 pazienti
Follow-up da 3 a 6 anni
Tempo operatorio medio
60’ (range: 45’-120’)
Complicanze intraoperatorie 1 perforazione vescicale
Trasfusioni
0
Degenza ospedaliera media 5 giorni
RISULTATI
Da maggio 2002 a maggio 2005 sono state trattate 76 pazienti
Follow-up da 3 a 6 anni
Ritenzione urinaria transitoria
Algie perineali
Dispareunia de novo
Stress inc. de novo
Cistocele I grado
Cistocele II grado
Cistocele III grado
Erosioni vaginali
Infezioni della ferita
Stenosi vaginale
0
0
2/76
6 / 29 (20%)
20 / 76 (26%)
5/76 (6,5%)
0
1
0
0
New Technology
Nonostante l’esiguità dei dati, c’è un crescente utilizzo di
tecniche mini-invasive per la correzione dei prolassi che
prevedono l’utilizzo di kit procedurali per posizionamento per
via transvginale di mesh o graft biologici.
Questi kits prevedono il passaggio alla cieca attraverso
piccole incisioni perineali di aghi attraverso il forame
otturato o la fossa ischiorettale per il posizionamento di reti
sintetiche o biologiche.
I sistemi disponibili in commercio per la correzione del
prolasso anteriore sono il Prolift (Ethicon Women’s Health
and Urology, Somerville, NJ), il Perigee (American Medical
Systems, Minnetonka, MN), Avaulta (CR Bard, Murray Hill,
NJ), e l’ IVS Tunneller (US Surgical, Tyco Healthcare Group
LP, Norwalk, CT).
New Technology
• Procedure semplici, riproducibili, standardizzate
• Risultati riproducibili
• Risparmio di tempo
• Ridotta invasività
Transobturator Prolapse Repair System
Punti di repere
Adduttore
lungo
Uretra
Canale
otturatorio
Punto
d’ingresso
dell’ago
superiore
Punto
d’ingresso
dell’ago
inferiore
Transobturator Prolapse Repair System
Transobturator Prolapse Repair System
Correzione di tutti i difetti del comparto anteriore,
ristabilendo l’anatomia originaria.
Intervento standardizzato
Soluzione sicura, evita di operare nello spazio retropubico
Rete in Polipropilene monofilamento a maglia larga
New Technology
Perigee
Transobturator Prolapse Repair System
“One year after surgery, optimal and satisfactory anterior vaginal
support were obtained in 21 of 38 (55%) of the colporrhaphy
group and 33 of 38 (87%) of the mesh group (P.005).
Patients in both groups reported less bother after surgery in both
prolapse and urinary symptoms.
The rates of de novo dyspareunia were 4 of 26 (16%) and 2 of 23
(9%) in the colporrhaphy and mesh groups, respectively.
Two of 37 (5%) patients had vaginal mesh extrusion.”
Perigee vs Prolift
Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repair
devices for pelvic organ prolapse. West of Scotland Study Group,2008
Perigee vs Prolift
“The new mesh repair techniques are associated with excellent shortterm cure rates and low morbidity rates considering the surgical highrisk population involved.”
Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repair
devices for pelvic organ prolapse. West of Scotland Study Group,2008
L’intervento ideale
Risultati eccellenti
Ricostruzione completa del Pavimento Pelvico
Ripristino della normale anatomia e funzionalità
Approccio minimamente invasivo
Procedura ripetibile e standardizzabile
Procedura adattabile a qualsiasi anatomia
Nessuna tensione sulla parete vaginale
Alto grado di soddisfazione da parte delle Pazienti
Basso tasso di complicanze