La
stitichezza
Problema molto antico
1
Cos’è la stipsi
condizione dell’alvo caratterizzata dall’emissione con
difficolta’ (sforzo) e/o con
frequenza ridotta (< 3 volte la settimana)
feci dure di piccolo volume
Drossman
Si è dimostrata una correlazione tra stipsi e
displasia della mammella (Petrakis N.L. Lancet,2:1203,1981)
I tumori del colon-retto sono più frequenti nei
pazienti stitici
per cui la stipsi da qualcuno viene considerata un
FATTORE DI RISCHIO
2
• E’ un SINTOMO di numerose condizioni
morbose
• Ha dimensioni e riflessi socioeconomici tali
che non può essere lasciato all’ignoranza, ai
preconcetti dei pazienti o alla schiavitù della
pubblicità, o nella migliore delle ipotesi alla
discrezione di medici disinformati
W.Montorsi
• Nel 2007 sono stati spesi in Italia 250 milioni
di euro per lassativi ed erbe
• Tale largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo
di un razionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivono
lassativi per regolarizzare la frequenza, quantità e
consistenza delle feci considerando tale controllo benefico
per la propria salute. Alcuni individui abusano di questi
farmaci a fine dimagrante. Si tratta in questi casi di
comportamenti estremi, compresi vomito ed abuso di
diuretici, sul controllo del peso corporeo. Questa è una
situazione che si verifica più spesso in giovani donne affette
da bulimia e/o anoressia nervosa
3
EZIOLOGIA
Alla base della stipsi come per la diarrea vi è un
meccanismo paradosso.
A parte la stipsi da atonia intestinale, il tipo più frequente è
quello causato da un’ipertonia spastica con
ipersegmentazione del colon con vere stenosi funzionali
del viscere e rallentamento del transito
DEFINIZIONE
•
< 3 evacuazioni / settimana
• Nel 99% dei soggetti sani in UK evacuazioni comprese
tra 3/sett. e 3/die
Connell et al. BMJ 1965
• Solo 1/3 dei soggetti stitici lamenta evacuazioni
infrequenti - la maggioranza evacuazioni difficoltose
Sandler e Drossman DDS 1987
4
CRITERI DIAGNOSTICI DI ROMA III. STIPSI FUNZIONALE
1. Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni
•
Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni
•
Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni
•
Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni
•
Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione
•
Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni
•
< 3 evacuazioni a settimana
2. Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi
3. Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabile
Sintomi presenti per >3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi
Longstreth et al. Gastroenterology 2006
DEFINIZIONE DI STIPSI
Passaggio delle feci attraverso colon e/o retto
rallentato e/o difficoltoso
5
COMPLICANZE DELLA STIPSI nell’ANZIANO
Fecaloma con sub-occlusione intestinale
Soiling
Sovradistensione del colon con volvolo del sigma
Emorroidi
Ragadi anali
Sovraccrescita batterica nel colon con diarrea
Peritonite stercoracea da perforazione
STIPSI
Dal punto di vista fisiopatologico la condizione di
stitichezza è legata sia ad anormalità motoria, ma
anche ad anormalità di altre funzioni del colon:
secrezione di muco
riassorbimento di acqua
6
STIPSI
Nelle stipsi con rallentamento colico vi è un’aumentata
attività motoria di segmentazione che agisce
fermando il transito del contenuto in seguito a stimoli
nervosi
è quello che succede nel
colon irritabile (Irritable Bowel Syndrome)
e nella
diverticolosi del colon
7
STIPSI
Nel colon-retto la velocità di transito è in funzione della
pressione e delle resistenze.
Le resistenze dipendono dalla lunghezza del viscere,
dalla viscosità del contenuto e dall’inverso del raggio
del viscere stesso.
La terapia medica dovrà tendere ad impedire che
aumentino le resistenze
PREVALENZA DELLA STIPSI NELLA POPOLAZIONE GENERALE
Dipende dalla definizione!
definizione!
8
Stipsi cronica
Epidemiologia
1.
Dipende dalla definizione adottata:
a.
b.
c.
d.
e.
Definizioni internazionali
Tempi di transito prolungati
Frequenza evacuazioni
Autodefinizione
Impiego di lassativi
•
Prevalenza 3<<27% (in Italia ≅ 10%)‫‏‏‬
1.
Uso (7%) e abuso di lassativi (4%)‫‏‏‬
Barbara L. et al. Chronic Constipation; Saunders 1996
Stipsi cronica
Fattori Predisponenti
•
•
•
Sesso femminile
•
•
Scarso apporto calorico
•
•
Sedentarietà
Età avanzata
Elevato livello sociale e di scolarità (maschi)‫‏‏‬
N°° di farmaci assunti
Storia di abusi fisici o sessuali
Leroi et al. Int J Colorectal Disease 1995
Steward et al. Am J Gastroenterol 1999
9
STIPSI: PREVALENZA PER SESSO
Maschi
28%
Femmine
72%
Walter et aql. Scand J Gastroenterol 2002
STIPSI: PREVALENZA PER SESSO
Studio EPOC in US
Stewart, Am J Gastroenterol,
Gastroenterol,
1999
18
16
Prevalence percent
15
F
M
12
12
9
6
5,3
4,5 4,8
4,2
2,3
3
3
2,9
1,8
0
Totale
<Transito
Espulsiva
IBS
Mista
10
Arq Gastroenterol. 2005 Jan-Mar;42(1):24-9. Epub 2005 Jun 22.
[Prevalence and factors associated with intestinal constipation
in postmenopausal women]
de Oliveira SC, Pinto-Neto AM, Góes JR, Conde DM, Santos-Sá D, CostaPaiva L.
Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, SP.
CONCLUSIONS: The prevalence of constipation in
postmenopausal women was high. The history of perianal surgery
was significantly associated with constipation, even when the
influence of other variables were taken into consideration.
Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26(11-12):1521-8. Epub 2007 Oct 5.
Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based
study 1988-2003.
Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ.
Dyspepsia Center and Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic
College of Medicine, Rochester, MN 55905, USA.
RESULTS: In all, 5507 (79%) subjects responded to the initial survey and 2298
(55%) subjects responded to the second survey in which chronic constipation could
be defined. Over 12 years, the cumulative incidence of chronic constipation was
17.4% (14.5, 20.5). Among those less than age 50 years at baseline, the incidence of
chronic constipation differed by gender (9.2% in men vs. 18.3% in women). In those
over 70 years, the incidence of chronic constipation was more similar for men and
women (20.6% vs. 25.0%). The other risk factor associated with new onset chronic
constipation was the presence of abdominal pain at baseline [OR = 2.0 (1.3, 3.0)].
11
CORRELAZIONE TRA EVACUAZIONI E STIPSI PERCEPITA IN BASE ALL’ETA’
12
≥ 2 /sett
10
percepita
%
Prevalenza
8
n= 42.375 / età > 18 aa
6
4
2
0
<40
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Harari, Arch Int Med,1996
J Am Geriatr Soc. 2009 Apr;57(4):647-52.
Prevalence of constipation symptoms in fecally incontinent
nursing home residents.
Schnelle JF, Simmons SF, Beuscher L, Peterson EN, Habermann R,
Leung F.
Division of General Internal Medicine and Public Health, Center for Quality
Aging, School of Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN
37232, USA. [email protected]
CONCLUSION: Low rates of bowel movements during the day that are
potentially indicative of constipation were immediately improved during a 2day trial of toileting assistance in approximately 68% of the residents, although
other symptoms of constipation remained in a subset of residents who increased
toileting frequency.
12
CLASSIFICAZIONE della STIPSI
nell’ANZIANO
IDIOPATICA
(o funzionale)
SECONDARIA
• Farmaci
• Patologie o altre condizioni
STIPSI
Cause sistemiche
IATROGENE
Antispastici
Analgesici ed Anestetici
Antidepressivi, Sedativi
Antipertensivi
Antiacidi
Diuretici depletori di K
Antiparkinsoniani
13
STIPSI
Cause sistemiche
ENDOCRINO - METABOLICHE
Ipotiroidismo
Diabete
Gravidanza
Ipercalcemia - iperparatiroidismo
Disidratazione
STIPSI
Cause Organiche
Tumori
Mesenteriti
Volvoli
Ernie
Briglie aderenziali
Tubercolosi
Morbo di Crohn
Diverticolite
Poliposi
Sclerodermia
14
Principali farmaci potenzialmente
causa di stipsi cronica
Prescrizione Medica
Autoprescrizione
Oppiacei
Antidiarroici
Simpaticomimetici
Antiacidi
Antiparkinsoniani
Anticolinergici
Antidepressivi triciclici (SERT-i)‫‏‏‬
Antistaminici
Antipsicotici
Terapie marziali
Calcio antagonisti
FANS
Diuretici
Antispastici
5HT3-antagonisti
TRATTAMENTO della STIPSI CRONICA nell’anziano
Step 1
Sospendere farmaci in grado di
provocare stipsi quando possibile
Step 2
Modificare abitudini di vita
Step 3
Aggiungere lassativi
Step 4
Clistere
Step 5
Colectomia totale
15
Classificazione della stipsi cronica idiopatica
Colica
(“Rallentato transito”)‫‏‬
±
Ano-rettale
(ostruttiva,
dischezia)‫‏‬
±
IBS
Alterata motilità colica
Disturbi funzionali
Disturbi psicologici
Alterata motilità intestinale
Complicanze anatomiche
Alterata motilità GI
Ipersensibilità viscerale
Alterato
assorbimento/secrezione
Tempi di transito gastrointestinali con pellets a 96 ore (v.n.>80%)‫‏‏‬
Stipsi colica
rallentato diffusamente
Inertia coli
(neuromiopatia intrinseca)‫‏‏‬
Anoressia nervosa
…
Stipsi espulsiva
rallentato distalmente
Disordine isolato delle defecazione
Transito normale
normale
Insensibilità del test,
Disfunzione intermittente
Alterata percezione di funzione
normale, IBS
16
Stipsi espulsiva – Disturbi funzionali
• Dissinergia del pavimento pelvico (contrazione paradossa
del pubo-rettale)‫‏‏‬
• Sindrome del pubo-rettale che non si rilascia
• Anismo (sindrome del pavimento pelvico spastico)
• Iposensibilità rettale (funzionale, megaretto)‫‏‏‬
SINTOMI E SEGNI DELLA STIPSI nell’ANZIANO
Anoressia
Vomito
Addominalgia
Dischezia
Aritmia
Tachipnea
Febbre
Delirium
17
VALUTAZIONE DELLA STIPSI nell’ANZIANO
Ispezione ed esplorazione digitale ano-rettale
Esami ematochimici
Emocromo, creatininemia, elettroliti, glicemia, calcemia, TSH, FT4
Esami strumentali
Rx addome, colonscopia, clisma opaco, defecografia con bario e
manometria ano-rettale
Gestione clinica
del paziente con stipsi cronica
Dati anamnestici
Principale problema lamentato
Commento
dolore∼
∼evac. = IBS
⇓ frequenza ⇓ stimolo = inertia coli
evac. difficili/insoddisfacenti = espulsiva
Sintomi / segni d’allarme
>50 aa, familiarità, IBD, rettorragie,
anemizzazione, SOF+, massa palpabilre, febbre, ⇑
indici di flogosi
Sospetta pat. pavimento pelvico
evac. difficili anche per feci morbide
manovre digitali, precedenti danni ostetrici /
metaboliche
Errate abitudini di vita
soppressione stimolo, ⇑ ponzamenti,
sedentarietà, ⇓ acqua / fibre
Terapie in corso
lassativi
farmaci che possono indurre stipsi
18
DIETA E ABITUDINI DI VITA NELLA STIPSI FUNZIONALE
•
Correlazione tra slow transit e: ⇓ idratazione, ⇓ intake calorico,
⇑ % proteine, (ma non fibre alimentari)
Towers et al, J Am Geriatr Soc 1994
•
Fibre alimentari 25 g/die ⇑ frequenza evacuazioni in 173 pts con
stipsi funzionale; idratazione (1.5-2.0 l/die) ⇑ efficacia fibre
Anti et al, Hepatogatroenterology 1998
•
Suppressione della defecazione ⇑ transito totale e segmentario
(Dx / rettosigma)
Klauser et al, DDS 1990
Principali Lassativi
•
FORMANTI MASSA
•
DA CONTATTO
•
OSMOTICI
•
LUBRIFICANTI / EMOLLIENTI
19
USO DEI LASSATIVI NELLA STIPSI CRONICA IDIOPATICA:
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Ramkumar & Rao, AJG 2005
Am College GE, AJG 2005
Lassativo
Livello di evidenza
Grado di
Grado di raccomandazione
raccomandazione
Tegaserod
Buono
Alto
Alto
PEG
Buono
Alto
Alto
Lattulosio
Debole
Moderato
Alto
Formanti massa
Psyllium
Metilcellulosa
Crusca
Debole
Scarso
Scarso
Moderato
Scarso
Scarso
Moderato
Moderato
Moderato
Composti Mg
Scarso
Scarso
Moderato
Stimolanti
Scarso
Scarso
Moderato
Lattilolo
Scarso
Scarso
-
Lubrificanti
Scarso
Scarso
Scarso
EFFICACIA LONG-TERM DEL PEG (17.5 gr. bid) vs PLACEBO
NELLA NORMALIZZAZIONE DELLE EVACUAZIONI
IN 70 PZ CON STIPSI CRONICA FUNZIONALE
% pz con alvo regolare
90
75
RUN IN
PEG
PLA
60
* p < 0.001
45
30
*
*
*
*
*
15
0
4
8
12
16
20
24
wks
Corazziari et al, Gut 2000
20
EFFICACIA LNG-TERM DEL PEG (17.5 gr. bid) vs PLACEBO
SU METEORISMO E DOLORE ADDOMINALE
IN 70 PZ CON STIPSI CRONICA FUNZIONALE
METEORISMO
DOLORE ADDOMINALE
Score medio
Score medio
2,5
2,5
PEG
PEG
PLA
PLA
2
2
1,5
1,5
*
1
1
0,5
0,5
0
0
basale
basale
20 settimane
20 settimane
Corazziari et al, Gut 2000
*p<0.01
EFFICACIA DEL PEG 3350 A BASSE DOSI vs LATTULOSIO
SU FREQUENZA EVACUAZIONI E DIFFICOLTA’ ESPULSIVE
DIFFICOLTA’ ESPULSIVE
FREQUENZA DELLE EVACUAZIONI
N evac (media)‫‏‏‬
Score medio
1,5
1,5
*
*
1
1
*
0,5
0,5
0
0
PEG
*p<0.05
LATTULOSIO
PEG
LATTULOSIO
Attar et al, Gut 1999
21
PEG 3350 A BASSE DOSI vs LATTULOSIO
EFFETTO SU GONFIORE E FLATULENZA
% pazienti asintomatici
50
PEG
Lattulosio
40
30
20
*
10
0
gonfiore
flatulenza
Attar et al, Gut 1999
*p<0.05
PROPOSTA DI PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLA STIPSI
CRONICA IDIOPATICA IN PAZIENTI AMBULATORIALI
Anamnesi di stipsi
Misure dietetiche
Abitudini di vita
Miglioramento
Insuccesso
Continua misure non
farmacologiche
Recidiva
Miglioramento
Continua terapia
Lassativi di prima istanza
Prima scelta
Soluzione di PEG
Agenti formanti massa
Seconda scelta
Lattulosio
Stimolanti (difenilmetani)‫‏‏‬
Lassativi salini osmotici
Lassatativi di seconda istanza
Stimolanti antranoidi
Cambia lassativo
Insuccesso
Consulto specialistico
Tytgat et al, APT 2003
22
Quando coinvolgere il chirurgo ?
Stipsi espulsiva
Inertia coli
Stipsi espulsiva – Terapia chirurgica
Patologia
Trattamento
Hirschsprung
Duhamel, Soave and Swenson, emicolectomia Sn
con colo-anoanastomosi
Megaretto idiopatico
Colo-ano anastomosi
Dissinergia del pavimento pelvico
Escissione parziale del pubo-rettale
Intussuscezione rettale
Resezione parziale + rettopessi
Rettocele
Trans-rettale, -vaginale, -perineale colpoperineoraffia
posteriore
± Intussuscezione / prolasso rettale
± Rettopessi transaddominale anteroposteriore
Interventi sconsigliati in presenza di disturbi psicologici
Fleshman et al, Bailliere’s 1992
23
OUTCOME POSITIVO POST-COLECTOMIA PER STIPSI INCOERCIBILE
CON (GID) E SENZA (NoGID) DISTURBI DIFFUSI DELLA MOTILITA’ INTESTINALE
n°° tot pazienti = 488; 15 studi tra 1981 e 2001
% pazienti
GID (n=13)‫‏‏‬
distensione addominale
100
NoGID (n=10)‫‏‏‬
Dolore addominale
50
stipsi
diarrea
0
No-GGID (n=21)
GGID (n=16)
0
50
100
% pazienti sintomatici a 5 aa
Redmond et al, AJGE 1995
STEP
2
Modificare abitudini di vita
-
Incrementare esercizio fisico
-
Incrementare consumo di fibra alimentare fino a 20-35 g/die garantendo
anche adeguato apporto di H2O (almeno 30 ml pro kg di peso corporeo)
-
Agenti formanti massa (es psyllium 3-6 g/die)
ulteriormente H2O ( > 30 ml /Kg)
* incrementando
* NB da evitare in pz allettati, che assumono pochi liquidi, in presenza di
fecalomi o di megacolon/megaretto
24
STEP
3
Aggiungere lassativi
• Lassativo osmotico: lattulosio/lattilolo
• Lassativo stimolante: senna
• Lassativo iso-osmotico: polietilenglicole a basso dosaggio
In alternativa:
• Lassativo osmotico salino: idrossido di Magnesio/ sodio fosfato (NB controindicati
in presenza di IRC)
In presenza di fecalomi:
polietilenglicole ad alti dosaggi +/- clistere
In presenza di disfunzione ano-rettale:
esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica e addominale o tecniche di
biofeedback/ supposte di glicerina o di bisacodil/ clisma fleet
STEP
STEP
4
5
clistere
colectomia totale
25
Flow chart
CONCLUSIONI
• La stipsi cronica è un sintomo frequente nella
papolazione generale, causa di rilevanti costi sociali
• Una corretta gestione dei diversi tipi di stipsi cronica
si basa su: storia clinica / es. obiettivo accurati, semplici
test diagnostici, terapia appropriata
•
Test diagnostici più sofisticati devono essere limitati
ai non-responders
• Interventi chirurgici devono essere considerati solo
per una minima proporzione di pazienti attentamente
selezionati
“ BATH “
Fernando Botero
26