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L. CASCIOLA, G. CECCARELLI, A. BARTOLI
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CHIRURGIA DELL’ERNIA
IN URGENZA
La storia naturale dell’ernia inguino-crurale prevede
anche lo strozzamento. Non è una tappa obbligata,
per fortuna, ma purtroppo è anche evento non prevedibile, così come l’intasamento e l’irriducibilità sono
tappe non necessariamente intermedie tra l’ernia
asintomatica e l’ernia strozzata.
Lo strozzamento può rappresentare anche il primo
momento della malattia e coincidere con la sua comparsa clinica, e questo rappresenta una vera insidia.
Lo strozzamento si verifica quando il contenuto
dell’ernia viene strangolato a livello del colletto, tanto da non consentire il rientro del viscere erniato in
cavità addominale o comunque da renderlo sofferente, indipendentemente dal grado di riducibilità precedente. La sofferenza trofica inizia come stasi della
componente venosa per continuare verso una ischemia che può evolvere nei vari gradi fino anche alla
gangrena. La perdita di elasticità della porta erniaria,
il suo irrigidimento, l’entità della componente osteotendinea stanno alla base di un evento il cui destino
naturale sarà inevitabilmente l’intervento d’urgenza.
Contestuale all’esordio clinico della malattia, o
complicanza naturale e improvvisa, lo strozzamento
di un’ernia inguino-crurale pone problemi di trattamento d’urgenza, con aspetti di gravità legati alla
tempistica e alla natura del viscere interessato. Spesso lo strozzamento comporta l’occlusione intestinale,
problema aggiuntivo non certo semplice (Fig. 1).
Non esistono parametri predittivi rispetto alla possibilità che una patologia erniaria possa andare incontro allo strozzamento; né le dimensioni, né la tipologia legata alle varianti classificative conosciute e
condivise consentono di poter prevedere il futuro
evolutivo della lesione erniaria.
Alcune casistiche concordano che il rischio di
strozzamento dell’ernia inguinale è pari al 2,8% a tre
mesi e sale al 4,51% a due anni. Lo stesso evento nell’ernia crurale è previsto per il 22% a tre mesi e per il
45% a 21 mesi.
La chirurgia dell’ernia complicata da strozzamento
si avvale oggi a pieno titolo delle più moderne tecniche protesiche tension free e di recente può anche
Figura 1. Ernia inguino-crurale strozzata.
giovarsi della tecnica laparoscopica, a tutt’oggi argomento controverso. Esistono a questo proposito esperienze che suffragano la validità crescente di questo
approccio.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Per quanto riguarda la tecnica chirurgica open dell’ernia inguino-crurale strozzata, essa pone problemi peculiari nelle prime fasi del tempo operatorio, risolti i
quali poi la tecnica di riparazione del difetto può prevedere tutte le opzioni tradizionali, con o senza protesi, sulla cui scelta possono influire diversi parametri.
Spesso la maggiore insidia di questa patologia è
rappresentata da un ritardo di diagnosi, peraltro anche
incolpevole. Infatti il paziente può arrivare al chirurgo in una fase molto avanzata dello strozzamento, ma
quest’ultimo può anche essere sottovalutato in una fase precoce. Talvolta il dolore non è nella sede dell’ernia, o addirittura può anche non esserci dolore. Nel-
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l’uno e nell’altro caso la regione inguino-crurale può
sfuggire all’esame clinico anche di fronte a uno stato
subocclusivo più o meno latente; e questo soprattutto
nelle giovani donne, la cui regione inguinale non viene esaminata di routine. Una tumefazione inguinocrurale deve lasciare al sospetto di natura linfonodale
la seconda ipotesi: la prima deve essere sempre quella erniaria, irriducibile o strozzata. L’automatismo di
un esame ecografico contestuale non è ancora radicato a tutte le latitudini. Risulta invece molto utile,
spesso risolutivo della diagnosi.
La natura del contenuto dell’ernia e il tempo intercorso tra l’esordio della malattia e l’osservazione del
chirurgo sono i due parametri che condizionano la
scelta terapeutica e il decorso, più della malattia in
quanto evento.
Il sacco erniario è quasi sempre abitato anche da liquido ricco di microrganismi, sia che il viscere erniato sia rappresentato da una parte di omento, sia che si
tratti di un’ansa intestinale. Maggiore è il tempo di insorgenza, maggiore è il grado di inquinamento del liquido. Non esiste invece un tempo limite per la sofferenza ischemica del viscere interessato.
TECNICA OPEN
Il chirurgo dell’ernia strozzata deve dimenticarsi dei
principi della chirurgia di elezione e mirare alla risoluzione dello strozzamento.
Mediamente l’incisione ricalca i limiti convenzio-
Figura 2. Apertura del cingolo strozzante.
nali, si proietta 1-2 cm al disopra del decorso del legamento inguinale, deve sempre escludere la superficie scrotale, i cui follicoli sebacei sono estremamente
ricchi di microrganismi. Identificata l’aponeurosi, i
piani superficiali possono essere dissecati in alto e in
basso per evidenziare il sacco erniario disteso e congesto. Lo scollamento può essere proseguito in direzione scrotale fino a liberare il fondo del sacco. Può
risultare una manovra utile, ma non indispensabile,
anche perché un sacco sottile e sofferente può aprirsi
involontariamente e contestualmente può ledersi
l’ansa sofferente al suo interno. Sarebbe invece da
preferire il trattamento del cingolo strozzante in via
prioritaria e solo successivamente l’apertura del sacco per esaminarne il contenuto. In questa fase le manovre devono essere finalizzate allo sbrigliamento.
Si incide il grande obliquo nella sua aponeurosi,
talvolta anche in una parte del suo ventre muscolare,
si apre così il canale inguinale, si trattano le adesioni
del colletto al viscere interessato, si seziona con cautela il cingolo strozzante. Gli Autori preferiscono praticarlo senza aprire il sacco, ma talvolta è indispensabile farlo per ottenere una maggiore efficacia di sbrigliamento da manovre interne ed esterne al cingolo e
quindi al sacco. In ogni caso, a sbrigliamento totale o
parziale avvenuto, l’apertura del sacco peritoneale
deve essere praticata anteriormente (Fig. 2) e in prossimità del colletto, più che verso il fondo. È fondamentale che il contenuto dell’ernia non risalga in addome prima di essere stato visionato (Fig. 3). Infatti
Figura 3. Controllo del viscere interessato dallo strozzamento.
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Figura 4. Pinzettamento laterale dell’ansa intestinale.
Figura 5. Rara ernia a W di Maydl.
solo la visione diretta del viscere interessato può valutarne lo stato di vitalità e il conseguente trattamento. Dinanzi a una vitalità del viscere interessato non
resta che il suo riposizionamento; di fronte a una sofferenza, invece, il trattamento, di solito resettivo, va
modulato con l’entità e l’estensione della stessa. Talvolta si deve anche procedere a laparotomia mediana,
per soluzioni di difficile gestione attraverso la sola incisione inguinale. Le sofferenze di confine, borderline, richiedono invece un tempo di osservazione idoneo affinché la resezione non diventi un overteatment
e l’astensione non sia foriera di problemi successivi,
anche gravi. L’esperienza ovviamente gioca un ruolo
fondamentale. Aree di pallore o di microsofferenze
dovrebbero essere sempre invaginate. Il pinzettamento laterale, e quindi parziale, dell’ansa non deve mai
essere sottovalutato (Fig. 4). Talvolta una vitalità macroscopica di una duplice ansa intestinale può non
escludere un’ulteriore ansa disposta in addome e non
visibile, magari necrotica. Si tratta della rara ernia di
Maydl. È quasi sempre da scivolamento, voluminosa,
ma non necessariamente, con tre anse disposte a W,
dove la strozzata e sofferente è quella al centro, che
però non è evidente e questo ne rappresenta l’insidia
(Fig. 5). Se le anse all’interno del sacco sono due e
magari anche vitali, non basta riposizionarle in addome in sicurezza. Tra le ipotesi di erniazione ci sono:
l’appendice indenne o nei vari stadi di flogosi, il diverticolo vescicale e la stessa vescica, il diverticolo di
Meckel.
Risolta la costrizione, il trattamento successivo del
difetto erniario e del suo ampliamento potrà essere
eseguito con la tecnica più familiare al chirurgo e più
idonea al caso in questione. Non è precluso l’utilizzo di reti ma questo pone problemi di cautela, in casi di sofferenza importante, e di esclusione, in casi di
inquinamento franco. L’ernia strozzata è uno dei pochi casi in cui il timore della recidiva diventa secondario rispetto alla possibilità di complicanze anche
fatali.
Comunque, essendo il difetto di parete diventato
importante, anche e soprattutto a causa dell’ampliamento chirurgico del colletto, l’ipotesi di una tecnica
tension free resta la migliore quando non vi siano
controindicazioni. Diversamente ogni tecnica di riparazione senza protesi diventa lecita e doverosa, dalla
Bassini alla Postemsky, e ogni analoga variante.
I particolari di queste tecniche sono perfettamente sovrapponibili a quelle descritte negli specifici capitoli.
TECNICA LAPAROSCOPICA
Quand’anche la diffusione della chirurgia laparoscopica dell’ernia inguino-crurale abbia trovato molte
difficoltà e ad oggi le casistiche più importanti siano
appannaggio di pochi centri, di fatto la sua crescita
lenta non ha conosciuto interruzioni vere e nel tempo
si sono delineate a livello internazionale le indicazioni principali, che sono: ernia bilaterale, ernia recidiva, patologie associate quando possibile.
Un’indicazione recente, pur con tutti i limiti di una
metodica non molto diffusa, è quella dell’ernia strozzata.
I vantaggi principali di questo approccio sono rappresentati da: certezza di diagnosi, soprattutto riguardo alla natura del viscere erniato e strozzato, maggio-
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M. retto
Ernia obliqua
esterna
Ernia diretta
Residuo a.
ombelicale
Vescica
Ernia obliqua
interna
Canale femorale
Figura 6. Area di impegno dell’ernia crurale.
Figura 7. Visione endoaddominale delle aree di impegno
dell’ernia inguinale.
re valutazione sullo stato di vitalità del viscere ridotto dallo strozzamento.
Un altro capitolo dove inaspettatamente l’approccio laparoscopico si sta ricavando uno spazio riguarda l’ernia crurale (Figg. 6 e 7).
La TAPP è risultata essere la tecnica adottata dalle
varie esperienze riportate in letteratura. Molto raramente la TEP. Questo approccio, già descritto altrove
nei particolari, a cui rimandiamo, non trova grandi
controindicazioni se non per motivi cardio-respiratori che precludono la narcosi, o per motivi di occlusione intestinale scompensata.
Lo strumentario, secondo l’esperienza degli Autori,
non si discosta da quello tradizionale della tecnica laparoscopica, in cui è privilegiata l’ottica angolata a
30° e pinze il più possibile atraumatiche per la gestione dei visceri interessati (Fig. 8).
L’intervento è condotto mediamente con tre trocar
e una pressione di pneumoperitoneo a 12 mmHg. Le
manovre di riduzione del viscere strozzato si giovano
di un’azione combinata, di trazione all’interno e pressione cauta e modulata dall’esterno. Ovviamente in
ogni momento si può utilizzare un quarto trocar di necessità. Spesso la distensione dello pneumoperitoneo
e il rilasciamento muscolare consentono e agevolano
la riduzione del viscere strozzato.
Diversamente si può praticare, con tagliente dall’interno, l’incisione del cingolo strozzante.
La natura del contenuto e l’entità della sofferenza
ischemica impongono ovviamente trattamenti diversificati, che vanno dal semplice riposizionamento alla resezione del tratto sofferente. La sofferenza omentale può essere trattata più agevolmente mediante
escissione intralaparoscopica (con tagliente o me-
Monitor
Strumentista
Operatore
Aiuto
Figura 8. Posizione del paziente e
dell’équipe chirurgica.
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diante suturatrice meccanica), mentre una sofferenza
intestinale può risultare più problematica.
La necrosi franca impone la resezione su margini
di sezione sicuri per vitalità. Un laparoscopista molto esperto può condurre la resezione senza conversione, confezionando un’anastomosi latero-laterale
meccanica, mediante stapler lineare, e suturando la
breccia di servizio mediante una sutura sopraggittomonostrato.
Numerosi Autori (Lavonius M.I., Ishihara T., Scierski A., Ferzli G.) su 56 ernie inguinali strozzate, complessivamente trattate con approccio laparoscopico,
riportano una riuscita del 90% circa dei casi.
In tutti i casi la via laparoscopica ha perfezionato
una diagnosi talvolta dubbia nel preoperatorio. Quando è servita una laparotomia, questa è stata anche mirata, con estrinsecazione dell’ansa, riposizionata do-
po resezione, con ultimazione dell’intervento laparoscopico; in circa il 20% dei casi è servita un’incisione del cingolo strozzante.
Un’esperienza importante è quella riportata da Bittner che su 200 ernie strozzate riporta 4 resezioni intestinali e 1 infezione di protesi. L’esperienza degli
Autori di questo capitolo su 55 casi di laparoscopie
nell’urgenza dell’ernia in una casistica totale di 3000
TAPP, consente di condividere totalmente il pensiero
di Bittner. L’approccio laparoscopico all’ernia strozzata in urgenza consente di valutare meglio la vitalità
dell’ansa fin dall’inizio della riduzione e, soprattutto,
alla fine del tempo riparativo dell’ernia, cosa non
consentita dalla tecnica inguinotomica che, ridotto il
contenuto, ne perde poi il controllo (Fig. 9).
Il secondo vantaggio della tecnica è rappresentato
dall’evitare una laparotomia inutile e, soprattutto, di
praticare una laparotomia mirata e, quindi, ridotta in
estensione.
Altre considerazioni dell’ernioplastica laparoscopica in urgenza riguardano l’ernia crurale.
L’ernia femorale pone spesso problemi di maggiore difficoltà diagnostica e inoltre l’incidenza dello
strozzamento è molto più alta di quanto i dati della
letteratura dimostrino. Spesso lo strozzamento è
proprio il primo sintomo dell’ernia crurale. I rischi
operatori nell’urgenza sono sempre maggiori (Figg.
10 e 11). Anche in elezione, in verità, l’approccio laparoscopico è l’unico che consente di valutare anche
la regione crurale e di trattare eventuali difetti anche
a questo livello.
In ogni caso la rete, posizionata per via laparoscopica, va a coprire tutte le aree di potenziale impegno
erniario e, quindi, anche la crurale.
Nessuno conosce di quanto i disturbi postoperatori
precoci e anche tardivi della tecnica inguinotomica
Figura 10. Ernia inguinale intasata.
Figura 11. Ernia crurale intasata.
Figura 9. Pinzamento di ansa di tenue ridotta.
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possano essere ricondotti a ernie crurali misconosciute. Sicuramente l’approccio laparoscopico consente, anche in urgenza, una precisione diagnostica
molte volte preclusa alla via anteriore, spesso penalizzata da una incisione non sempre idonea per quanto riguarda la sede.
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