C.I. Programmazione, Organizzazione e Gestione delle Aziende Sanitarie
CL. Ingegneria Gestionale
a.a.2013/14
La EBM e i
Clinical Trials
C.Quercioli
14 maggio 2014
Evidence
Prove sulle quali si
sviluppa il
dibattimento
Informazioni disponibili
che indicano se una teoria
(affermazione) è vera
(valida)
(Jawell EJ, Abate F, 2001)
“Gerarchia” delle evidenze
Tipo di studio
Interpretazione dei risultati
Trial clinici
randomizzati
Meta-analisi
Studi osservazionali
analitici
Revisioni sistematiche
della letteratura
Studi osservazionali descrittivi
Osservazioni cliniche non sistematiche
Opinioni di esperti
Evidence Based Medicine
La EBM è l’uso coscienzioso,
esplicito e giudizioso delle migliori
evidenze disponibili per prendere
decisioni sulla cura dei singoli
pazienti
(Sackett DL et al, 1996)
4 punti per la EBM
1
2
3
4
Definire la domanda a cui
si vuole rispondere
Cercare le evidenze
Valutare le evidenze
Applicare le evidenze
•
Definire la domanda a cui
si vuole rispondere
Essere il più specifici possibile riguardo a:




ARGOMENTO DI INTERESSE
POPOLAZIONE DI INTERESSE
TIPO DI INTERVENTO DI INTERESSE
OUTCOME DI INTERESSE
2. Cercare le evidenze
(FONTI)

Singolo studio:
www.pubmed.gov

Revisioni sistematiche
e meta-analisi:
www.cochrane.org
Cochrane Collaboration
La Cochrane Collaboration è una iniziativa internazionale nata con lo scopo di
raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla
efficacia degli interventi sanitari.
Cochrane Library include:
• revisioni regolarmente aggiornate,
tratte dalle maggiori riviste internazionali
sull’efficacia dell’assistenza sanitaria
• informazioni bibliografiche su oltre
446.000 studi clinici controllati
• riferimenti ad Internet
3. Valutare le evidenze

Che tipo di studio è stato fatto?
(RCT, osservazionale,…)

Come è stato condotto lo studio?
(Fattori di confondimento, bias,…)

I risultati sono applicabili al mio paziente?
4. Applicare le evidenze
Giudizio clinico
Ricerca
Clinical Trials (C.T.)
Introduzione (i)
Prima che un trattamento venga adottato nella
pratica professionale, è necessario appurare la
propria efficacia:
"avere le prove" di un effettivo miglioramento
rispetto all’assenza/alternativa di una altra terapia.
Queste "prove" vengono raccolte mediante la
realizzazione di studi sperimentali (clinical trials).
Clinical Trials (C.T.)
Introduzione (ii)
Campi di Utilizzo dei C. T.


Lo studio sperimentale è un’indagine che
permette di confrontare 2 o più gruppi di
individui riguardo l’esito di trattamenti diversi.
(gruppo/i sperimentale ed il grupp/i di
controllo).
Gli studi sperimentali sono utilizzati per
valutare l’efficacia di procedure diagnostiche,
test di laboratorio, farmaci, vaccini, misure di
sanità pubblica,ecc.
Schema di uno studio
sperimentale
Popolazione di studio
Randomizzazione
Controllo
Trattati
Sani Malati
Sani Malati
“Popolazioni” dei Clinical Trials

Popolazione di studio:
popolazione nella quale è condotto lo studio.

Popolazione di riferimento:
popolazione nella quale si “applicano” i
risultati ottenuti.
Struttura di un Clinical trial
La struttura di base di uno studio sperimentale
è la seguente:
individui che presentano la medesima
condizione/patologia vengono randomizzati e
poi suddivisi in due gruppi:
Gruppo trattato
Gruppo di controllo
Randomizzazione (1)
Per quale motivo si usa la randomizzazione?

Per garantire una distribuzione casuale degli individui.
(Ogni individuo ha la stessa possibilità di essere incluso in uno dei due gruppi).

Per avere nei due gruppi soggetti con caratteristiche
simili in uguale misura.

Per evitare che l’operatore scelga chi inserire nel
gruppo “trattamento” e chi in quello di “controllo”.
Randomizzazione (2)
Cosa differenzia i due gruppi
Trattamento vs Placebo
Per "trattamento" si intende qualunque
intervento, di tipo terapeutico/profilattico,
volto a modificare lo stato di salute degli
individui.
Per “placebo”, si intende una sostanza
priva di effetti terapeutici, l’uso
impedisce
la
differenziazione
tra
soggetti trattati e controllati.
Pianificazione di un C.T.

Prima di condurre uno studio sperimentale, si deve:
Definire l’obiettivo principale dello studio formulando
l’ipotesi primaria.

Definire con chiarezza l’ intervento specifico in:


ogni sua procedura,
nel metodo di valutazione dello stato di salute /
performance dei soggetti.
Variazioni del disegno in un C.T.
Si può confrontare più di una terapia
(es. terapia A e B).
In tal caso si hanno 3 gruppi: gruppo A, gruppo B e
gruppo controllo.
Risultati di un C.T. (i)
E’ importante delineare accuratamente i criteri per
valutare i benefici conseguenti al trattamento; infatti:

A volte l’esito del trattamento è determinato in modo
inequivocabile
(es. quando si confrontano i tassi di mortalità nei gruppi).

Altre volte si tratta di valutare risultati difficilmente
oggettivabili.
(es. quando si vuole individuare un livello di gravità clinica).
Blinding (i)
Per evitare di avere dei condizionamenti nei soggetti
studiati, in base al trattamento/non trattamento, si
usa la tecnica del blinding (cieco): I soggetti dello
studio non sanno se ricevono il farmaco A o B.
Per evitare che l’operatore possa “soggettivare” i
risultati ottenuti da soggetti trattati/non trattati si usa
la tecnica del doppio blinding (doppio cieco): gli
operatori dello studio non sanno quali soggetti
ricevono il farmaco A e quali il B.
Blinding (ii)
Il tipo di trattamento per ogni paziente è conosciuto
da colui che elabora i dati, tuttavia, per rendere il
dato più “asettico” possibile, anche lo statistico
può essere soggetto a blinding (triplo blinding)
durante l’analisi.
Se non è usata nessuna tecnica di blinding, si corre il
rischio di attribuire valutazioni diverse ad un gruppo
rispetto all’altro (es. Si attribuisce al trattamento un
effetto diverso dal reale)
Vantaggi - Svantaggi dei CT
Vantaggi
•Si può valutare un nuovo trattamento
•Forniscono forti evidenze
•Meno soggetti al confondimento rispetto ad altri studi epidemiologici
Svantaggi
•Costosi e complicati da fare
•Necessità di un campione ampio
•Problemi etici
•Informazione del soggetto
Problemi Etici nei C.T.
I C.T. per loro natura si prestano a considerazioni
di natura etica.
Esistono dei comitati etici che regolano e i
controllano i C.T.
La sperimentazione clinica. fasi
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV