Fisiologia
• La funzione primaria della tiroide è
secernere gli ormoni necessari per la
crescita, lo sviluppo cerebrale, il
mantenimento del metabolismo e
dell’attività funzionale della maggior
parte degli organi.
Fisiologia
Gli ormoni tiroidei sono regolati
dall’ormone tireotropo (TSH) di origine
ipofisaria e da un sistema di
autoregolazione insito nella ghiandola
tiroidea stessa.
Sintesi degli ormoni tiroidei
Fisiologia
• Gli ormoni tiroidei sono aminoacidi
contenenti iodio chiamati tiroxina (T4) e
tri-iodotironina (T3).
• Tali ormoni vengono immagazzinati
nella tireoglobulina.
Sintesi degli ormoni tiroidei
• Lo iodio e’ indispensabile nel processo di
sintesi.
La sostanza colloide che riempie il
• Lo iodio è contenuto nell’acqua, nei pesci, nel
sale, nel latte e nelle uova.
tireoglobulina iodata.
lume dei follicoli è composta da
• Lo iodio viene eliminato dai reni.
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Sintesi degli ormoni tiroidei
• Gli ormoni tiroidei producono
numerosi effeti metabolici primo fra
tutti l’aumento del metabolismo basale
attraverso l’aumento del consumo di
ossigeno.
• Gli ormoni tiroidei sono essenziali per
una crescita equilibrata ed uno sviluppo
completo.
Sintesi degli ormoni tiroidei
• Stimolano la lipogenesi e lipolisi, abbassano il
livello del colesterolo sierico
• Il T3 determina effetti diretti ed indiretti sui
ventricoli cardiaci influenzando la
contrattivita’ ventricolare sinistra.
Prove di funzionalità tiroidea
• E’ possibile dosare la quantita’ di ormoni che
regolano l’attivita’ tiroidea:
• Ormone tireotropo (TSH)
• T4 e T3 liberi (FT3 e FT4)
• Uptake tiroideo di radio-iodio (RAIU)
• Determinazione dell’uptake con pertecnetato - tecnezio 99M
• Tireoglobulina sierica
• Calcitonina sierica
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Prove di funzionalità tiroidea:
Anticorpi antitiroidei
Diagnosi anatomica e tessutale
• SCINTIGRAFIA: indagine che impiega
• Valutazione necessaria per la diagnosi del
morbo di Hashimoto e morbo di Graves
(Basedow).
radioisotopi dello iodio (I 131) e del
• Nel morbo di Hashimoto : anticorpi anti
tireoglobulina.
• La captazione di questi radioisotopi
• Anticorpi anti recettori TSH sono presenti
nei pazienti affetti da morbo di Graves.
tiroideo di intrappolare e incorporare lo
tecnezio.
rispecchia la capacita’ di un nodulo
iodio.
Diagnosi anatomica e tessutale
• Il tumore maligno appare non
funzionante (nodulo freddo).
• La scansione radioattiva differenzia un
nodulo solitario da un gozzo
multinodulare dove l’uptake risulta
distribuito a caso per l’intera ghiandola.
Diagnosi anatomica e tessutale
• ECOGRAFIA: impiegata per
individuare e misurare il volume di un
nodulo tiroideo. Può differenziare lesioni
solide o cistiche.
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Diagnosi anatomica e tessutale
Diagnosi anatomica e tessutale
• TAC e RMN: forniscono informazioni
•BIOPSIA mediante ASPIRAZIONE
sulla sede e sull’architettura della tiroide
con AGO SOTTILE: procedura
come anche sui rapporti coi tessuti
d’elezione in caso di noduli tiroidei
circostanti. Sono importanti per lo studio
solitari. Procedura operatore-
dei tumori tiroidei mediastinici.
Ipertiroidismo
Morbo di Graves (Basedow)
•Malattia autoimmune causata da
immunoglobuline indirizzate verso i recettori
del TSH.
Ipertiroidismo, Morbo di Graves
Terapia
•FARMACI ANTITIROIDEI:
la tireotossicosi viene efficacemente controllata da
farmaci antitiroidei per ottenere il controllo dei
segni e dei sintomi. Nella maggioranza dei pazienti
la funzione tiroidea ritorna nella norma entro un
tempo variabile da parecchie settimane a parecchi
mesi.
dipendente. Diagnosi di tumori maligni.
Ipertiroidismo Morbo di Graves
Diagnosi
•SINTOMI:
SEGNI:
•irritabilita’, labilita’
emotiva, sudorazione,
intolleranza al caldo,
palpitazioni, dispnea,
debolezza muscolare,
aumento dell’appetito
associato a perdita di peso,
diarrea, perdita di capelli
e prurito, dismenorrea,
gozzo.
tremore, cute calda e
umida, tachicardia e
fibrillazione atriale,
insufficienza cardiaca,
miopatia, retrazione
palpebrale,
ESOFTALMO e
MIXEDEMA
PRETIBIALE.
Ipertiroidismo Morbo di Graves
Terapia
•TIROIDECTOMIA SUBTOTALE:
Indicazioni:
Intolleranza a terapia farmacologica
Controindicazioni alla terapia a base di I 131
Il trattamento chirurgico mira alla rimozione di tessuto
tiroideo in quantità sufficiente a rendere eutiroideo il
paziente.
RISCHI CHIRURGICI: lesioni al nervo laringeo ricorrente,
ipoparatiroidismo.
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Ipertiroidismo
Adenoma Tossico
•Gli adenomi iperfunzionanti si presentano alla
scintigrafia ossea come noduli caldi.
Ipertiroidismo
Adenoma Tossico
•Quando l’adenoma raggiunge
dimensioni elevate si ha evidenza di
•Anche se l’adenoma e’ ipersecernente vi e’
una soppressione della secrezione da parte
della restante ghiandola, conservando così un
tasso netto di secrezione fisiologico.
Tiroidite Autoimmune
manifestazioni cliniche molto simili al
morbo di Graves, ad esclusione di
presenza di oftalmopatia
Tiroidite Autoimmune
Morbo di Hashimoto
Morbo di Hashimoto
•TERAPIA:
•Condizione morbosa caratterizzata dalla presenza di
anticorpi antitiroidei circolanti.
•Il morbo di Hashimoto rappresenta la causa piu’
comune di ipotiroidismo associato a gozzo.
•Non esiste terapia specifica. La terapia sostitutiva a
base di T4 viene iniziata nei pazienti con un
ipotiroidismo sintomatico o con gozzo compressivo
sintomatico.
•Il tessuto tiroideo danneggiato dai fattori
immunologici viene sostituito da linfociti, plasmacellule
e fibrosi.
•La terapia chirurgica viene effettuata solamente nei
pazienti che non rispondono a un trattamento
corticosteroideo.
•Nel siero di pazienti affetti da Hashimoto sono
presenti anticorpi antitiroidei diretti contro la cellula
tiroidea, la sostanza colloide o la tireoglobulina.
• tiroidectomia subtotale.
Gozzo nodulare
•Eziologia: l’ingrossamento nodulare della
tiroide deriva dall’eccessiva moltiplicazione delle
cellule epiteliali tiroidee, che formano nuovi
follicoli a morfologia e funzionalità variabili. Nel
gozzo endemico il meccanismo e’ una
insufficienza di produzione dell’ormone tiroideo,
a causa di una carenza di iodio nella dieta. Ciò
porta ad una accresciuta secrezione del TSH con
conseguente accelerazione del processo
gozzigeno.
Gozzo nodulare
•MANIFESTAZIONI CLINICHE: il gozzo può
determinare compressione delle strutture del
collo (trachea ed esofago) con conseguente
disfagia, tosse, compromissione respiratoria o
sensazione di pienezza nel collo.
•La sintomatologia si riscontra più
comunemente nei gozzi substernali a causa della
localizzazione anatomica. Rx torace mostra
deviazione e compressione della trachea.
Importante la diagnosi differenziale con la
neoplasia maligna latente.
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Gozzo nodulare
•TERAPIA:
•nelle aree geografiche povere di iodio
può essere introdotto lo iodio nella dieta.
•La terapia chirurgica diviene
indispensabile quando cominciano a
comparire i sintomi da compressione.
Neoplasie benigne
Neoplasie benigne
•Gli adenomi tiroidei sono tumori benigni che
derivano dal tessuto follicolare.
•CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA:
adenoma follicolare
adenoma papillare
MANIFESTAZIONI CLINICHE:
di solito accrescono lentamente e si mantengono per
anni asintomatici. Sono scoperti accidentalmente dal
paziente o dal medico.
teratomi
•La maggior parte dei tumori papillari sono ritenuti
maligni. Di solito gli adenomi tiroidei sono considerati
distinti dagli adenomi multipli che si riscontrano nel
gozzo multinodulare.
Neoplasie benigne
Neoplasie benigne
•Il 70% degli adenomi non accumula iodio
radioattivo (nodulo freddo). Il 20% mostra
una captazione uguale al tessuto tiroideo
(nodulo poco caldi). Il 10% e’
iperfunzionante e puo’ indurre tirotossicosi.
•Circa il 5% mostra invade la capsula o i
vasi, questi vengono considerati maligni.
•ECOGRAFIA
•SCINTIGRAFIA: i noduli tiroidei vengono
classificati come freddi (ipofunzionanti), poco
caldi (normofunzionanti) e molto caldi.
•Ago aspirato per citologia e biopsia (FNAC,
FNAB)
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Carcinoma della tiroide
Carcinoma della tiroide
•NEOPLASIE INDIFFERENZIATE:
•NEOPLASIE BEN DIFFERENZIATE
•NEOPLASIE MISCELLANEE:
Adenocarcinoma papillare
Adenocarcinoma follicolare
Carcinoma cellule di Hurtle
Carcinoma midollare
Carcinoma della Tiroide
Linfoma
Carcinoma squamosocellulare
Carcinoma microepidermoide
Teratoma
Sarcoma
Carcinoma metastatico
Carcinoma della Tiroide
•PROGNOSI:
la prognosi e’ abbastanza favorevole nei pazienti affetti
da carcinoma tiroideo ben differenziato, sebbene siano
stati individuati molti fattori che influenzano la recidiva
e la sopravvivenza.
TERAPIA:
tiroidectomia totale + eventuale linfoadenectomia
del collo.
•Stadiazione secondo il sistema MACIS:
M=metastasi; A=age;
resezione; I=invasione;
C=completezza della
S=size.
•Possibile anche stadiazione TNM.
Patologie benigne della mammella
Patologie a carico della
mammella
•Ginecomastia: ipertrofia del tessuto mammario negli
uomini.
•Galattorrea (secrezioni dal capezzolo)
•Mastopatia cistica o fibrocistica
•Galattocele
•Polimastia e capezzoli sovrannumerari
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Ascesso mammario ed infezioni
Ascesso mammario ed infezioni
•L’ectasia duttale e l’ostruzione dei dotti
•La mastite indica una cellulite piu’
maggiori possono condurre ad una
generalizzata del tessuto mammario.
proliferazione di batteri e ad un
•La mastite si presenta con eritema della cute,
successivo ascesso. E’ indicata una
piccola incisione con drenaggio se il
processo non può essere controllato dai
soli antibiotici.
dolore e dolorabilità alla palpazione.
•Terapia della mastite: antibiotico.
•Importante diagnosi differenziale fra mastite
e tumore infiammatorio.
Tumori benigni della mammella
Cisti mammarie
•Le cisti all’interno della mammella sono cavità
ripiene di liquido, rivestite da epitelio. Possono
essere microscopiche o contenere fino a 30 ml di
liquido.
•Le cisti sembrano originare dalla distruzione e
dilatazione di lobuli e duttuli terminali.
Tumori benigni della mammella
Cisti mammarie
•Le cisti sono influenzate dagli ormoni ovarici,
infatti compaiono improvvisamente durante il
ciclo mestruale e regrediscono completamente
con il completamento delle mestruazioni.
•Può avvenire una degenerazione dell’epitelio:
carcinoma intracistico (raro)
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Tumori benigni della mammella
Fibroadenoma
Tumori benigni della mammella
Fibroadenoma
•Il fibroadenoma e’ un tumore benigno
•L’ecografia di solito pone diagnosi differenziale
tra cisti e fibroadenoma.
costituito da elementi stromali ed
epiteliali della mammella.
•Tumore piu’ comune nelle donne con età
minore di 30 anni.
Tumori benigni della mammella
Papilloma
•I papillomi intraduttali sono polipi di dotti mammari
rivestiti da epitelio. Sono localizzati al di sotto
dell’areola.
•I papillomi sono associati ad un elevato rischio di
carcinoma.
•I pazienti anziani possono contenere depositi di
calcio all’interno del fibroadenoma che
risultano evidenziati nella mammografia.
•Il trattamento è la biopsia escissionale per
formulare la diagnosi certa.
Anamnesi
•Età
•Storia del ciclo mestruale (menarca, menopausa,
regolarità)
•Precedenti interventi chirurgici (isterectomia,
asportazione dell’ovaio)
•Età della prima gravidanza e allattamento
•I tumori sotto all’areola spesso si manifestano con una
secrezione ematica dal capezzolo.
•Anamnesi farmacologica (estroprogestinici)
•Il trattamento è l’escissione totale con incisione
periareolare.
•Dolore
•Anamnesi familiare di primo grado
•Presenza di masse palpabili
Esame obiettivo
•Ambiente ben illuminato
•Sorgente di luce indiretta
•Attenta ispezione visiva di masse evidenti
•Asimmetrie
•Modificazioni della cute
•Retrazione o escoriazione della superficie epidermica di
areola e capezzolo
•Presenza di masse: dura a margini spiculati, fissa sui piani
profondi=tumore. Elastica a margini lisci, mobile sui piani
profondi=lesione cistica o fibroadenoma.
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Diagnosi
• MAMMOGRAFIA: compressione della ghiandola
mammaria per diminuire lo spessore del tessuto
attraverso cui debbono passare le radiazioni ed
aumentare la risoluzione.
• I caratteri di malignità dimostrati dalla
mammografia possono essere generalmente divisi in
anomalie di densità e microcalcificazioni.
• Anomalie mammografiche possono essere presenti
in assenza di reperti obiettivi.
Diagnosi
•AGOASPIRATO per citologia
•ECOGRAFIA: discrimina fra lesioni solide e
cistiche
•ECODOPPLER: studia la vascolarizzazione
di masse solide
Tumori maligni della mammella
Fattori di rischio
Tumori maligni della mammella
Classificazione dei tumori della mammella
•Sesso (femminile > maschile)
•Età
•TUMORI MALIGNI NON INVASIVI:
•Storia familiare (mamma, sorella o figlia)
•Storia personale di Ca controlaterale
•carcinoma intraduttale
•Carcinoma non invasivo
•Menarca precoce
•carcinoma lobulare in situ
•Menopausa tardiva
•Gravidanza in età avanzata
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Tumori maligni della mammella
Tumori maligni della mammella
Classificazione dei tumori della mammella
Classificazione e stadiazione clinica TNM
•TUMORI MALIGNI INVASIVI:
•carcinoma duttale infiltrante (piu’ frequente, piu’
aggressivo, origina dall’epitelio duttale) (80%)
•carcinoma lobulare infiltrante
T=tumore primitivo
•Tis: carcinoma in situ
•T1: tumore di 2 cm o meno
•T2: tumore > 2 cm
•carcinoma midollare
•T3: tumore > 5 cm
•carcinoma papillare
•T4: tumore di qualsiasi dimensione infiltrante la
cute o la parete toracica
•carcinoma tubulare
Tumori maligni della mammella
Tumori maligni della mammella
Classificazione e stadiazione clinica TNM
Classificazione e stadiazione clinica TNM
N= linfonodi regionali
M= metastasi a distanza
•NX: linfonodi non possono essere determinati
•N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali
•MX: metastasi non possono essere determinate
•N1: metastasi al/ai linfonodo/i
•M0: nessuna metastasi
•N1a: micrometastasi (< 0,2 cm)
•M1: metastasi a distanza (compreso anche
linfonodo sovraclaveare)
•N1b: metastasi > di 0,2 cm
Tumori maligni della mammella
Tumori maligni della mammella
Terapia del carcinoma in situ
Carcinoma infiltrante
•Il trattamento del carcinoma intraduttale e lobulare
in situ dipende dalle seguenti variabili:
•multifocalità,
•multicentricità
•TERAPIA:
Quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare +
radioterapia per tumori < di 3 cm.
Quadrantectomia Vs Mastectomia
•Dopo la quadrantectomia è indicata la radioterapia.
Mastectomia e linfoadenectomia ascellare per
tumori > a 3 cm.
•Il trattamento non necessita di chemioterapia
adiuvante.
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Tumori maligni della mammella
Carcinoma infiltrante
•TECNICA DEL LINFONODO SENTINELLA:
•Tecnica utilizzata per tumori < di 2 cm per
identificare il primo linfonodo della catena linfonodale
ascellare. Biopsia escissionale di tale linfonodo e
ricerca di metastasi. Se il linfonodo presenta
micrometastasi o metastasi la paziente viene sottoposta
a linfoadenectomia ascellare completa per uno staging
più accurato.
•Per il reperimento del primo linfonodo viene iniettato
un tracciante (patent blu o tracciante radioattivo) in
prossimità del tumore mammario.
Tumori maligni della mammella
Chemioterapia adiuvante
•Gli effetti positivi della chemioterapia
o della terapia ormonale si esplicano
nella prevenzione, nella cura o nel
rallentamento del processo di metastasi.
•Le pazienti minori di 70 anni con
linfonodi regionali positivi o metastasi a
distanza dovrebbero essere sottoposte a
chemioterapia adiuvante.
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Tumori maligni della mammella
Chemioterapia adiuvante
• Le pazienti con linfonodi negativi (se
recettori negativi) ricevono un beneficio dalla
terapia che sembra equivalente ai benefici
osservati nelle pazienti con linfonodi positivi.
• Per tumori sensibili all’estrogeno (recettori
estroprogestinici sul K) : terapia
antiestrogenica adiuvante (tamoxifene).
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