Caso clinico
Saluti dall’Albania:
una strana autoimmunità
Nicoletta Orzes
S.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva
ASS n.2 “Isontina”
Ospedale Civile Gorizia
Redona M. - 1981
2008:
Richiesta di consulenza gastroenterologica
dallo specialista endocrinologo per :
sospetta celiachia refrattaria in sindrome
poliendocrina autoimmune di tipo III ?
Redona M. 1981
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

Padre: Diabete 1°
1° tipo
Madre: Tiroidite autoimmune + vitiligo
1 sorella: Tiroidite autoimmune
1990 (a 9 anni): Vitiligo
1998 (a 17 anni): Tiroidite autoimmune (ipotiroidismo)
In Albania fino al 2002
In U.S.A. (Virginia) presso un fratello per 8 mesi nel 2002
In Italia (Lazio e Friuli V.G.) presso due sorelle dal 2003
Assume Eutirox 100 mg/die; buon compenso funzione tiroidea
2003: 1° visita endocrinologica in Italia
- Gastrite autoimmune (APCA 1:640, gastrina normale)
Deficit IgA (<5 mcg/dl)
EGDS + bio gastriche “gastrite cronica quiescente superficiale al
corpo7fondo; antro: minima fibrosi lamina propria e iperplasia foveolare;
H.pylori negativo”.
2004
Astenia + alterazioni dell’alvo (2(2-3 scariche/die feci non formate)
+ algie addominali crampiformi risolte dall’evacuazione
Anemia sideropenica (Hb 11 gr, ferritina 9)
Ipovitaminosi D
EMA assenti - tTGA IgA 1/7, IgG 7/26
Coprocoltura: negativa
Gastrina, folati, vit. B12, calcemia, PTH normali
Dieta priva di glutine e lattosio (m. celiaca sieronegativa?).
Miglioramento di astenia e alvo, NON dell’anemia

2006
dopo 2 anni di dieta Gluten & lactoselactose-free seguita correttamente
- Anemia sideropenica e ipovitaminosi D
- Periodi 22-3 mesi di alvo normale/3normale/3-4 scarichescariche-die di feci molli
con algie crampiformi risolte dall’evacuazione
- Episodi di “orticaria” (?) risolti con antistaminici
- Coprocoltura negativa
EGDS (gennaio 2007)
Bio gastriche (n.4): “corredo ghiandolare di tipo corpocorpo-fundico con zonale
gastrite atrofica di grado lieve in fase attiva, con iperplasia rigenerativa e
iperplasia follicare e linfoide; Hp neg.”
Bio digiunali (n. 4): “ …villi raccorciati (66 micron) e a larga base
(44 m); non valutabile il rapporto villovillo-cripte per assenza delle
cripte; flogosi cronica con linfotropismo (64 linfociti CD3+/100
enterociti); valutazione di Marsch non applicabile per assenza
delle cripte.”
Redona M. - 1981
2008:
Richiesta di consulenza gastroenterologica
dallo specialista endocrinologo per :
sospetta celiachia refrattaria in sindrome
poliendocrina autoimmune di tipo III bb-c
(tiroidite autoimmune, gastrite autoimmune,
vitiligo) e deficit IgA
Celiachia refrattaria (R.C.D.)
“ …true RCD as villous atrophy
with crypt hyperplasia and increased IELs
persisting for more than 12 months
in spite of a strict glutengluten-free diet”
Ho-Yen C. et at. Histopatology , 2009; 54: 783-95


RCD type 1
popolazione policlonale di IELs con fenotipo normale
basso rischio EATL
RCD type 2
popolazione monoclonale di IELs con fenotipo aberrante
37--60% rischio EATL entro 5 anni
37
Di Sabatino A, Corazza GR Lancet 2009; 373: 1480-93
Classification and management of refractory
coeliac disease
Rubio Tapia A et al Gut 2010; 59: 547-557


The real prevalence of RCD is unknowm but is probably rare
The first step in the evaluation of potential case of R.C.D. is to confirm
wether the initial diagnosis of celiac disease was correct

Critical review of prior laboratories studies (serology, pathology and
HLA status) are crucial to confirm a prior diagnosis of coeliac disease

Negative CD serology does not exclude the diagnosis of CD

In coeliac disease persistent or recurrent symptoms and/or villous
atrophy after 12 month on GFD are atypical and require futher evaluation

RCD is a diagnosis of exclusion that requires the elimination of
other causes of villous atrophy
Rubio Tapia A et al Gut 2010; 59: 547547-557
“more frequent causes of villous atrophy in adults”






Coeliac disease
Parasitic infestation and giardiasis
S.I.B.O.
Idiopathic AIDS enteropathy
Adult--onset autoimmune enteropathy
Adult
Gluten sensitivity?
Ball AL et al “ Is gluten sensitivity a “no man’s land”? AJG 2010;105:222-3
Patologia multiorgano
Anticorpi antigliadina e anti-tranglutaminasi a basso titolo
HLA DQ2 DQ8 presenti nel 50% dei casi
Biopsia: 20% dei casi presenta Marsch 1-2 Mod. Oberhuber
Coprocoltura negativa Calprotectina 48/50, Cromogranina 88/98, HIV neg
HLA DQ2 negativo DQ8 positivo (eterodimero DQA1* 0301/DQB1*03)
Breath test per S.I.B.O ?
Terapia “ex adjuvantubus” con metronidazolo?
Videocapsula?
EGDS (ottobre 2008)

N.6 biopsie digiunali orientate su acetato
Duodenite cronica di grado severo con
modesta atrofia dei villi (60 micron); non
alterazioni significative a carico delle cripte.
Gli elementi infiammatori sono
uniformemente distribuiti sull’asse villoso
con linfociti intraepiteliali (IEL(IEL-CD3) 57/100
enterociti.
M.R. 18.2.1981
2008 10x2
… la “buona stella” del dermatologo….
Gennaio 2009
Visita dermatologica per recidiva orticaria cronica.

Terapia:
AERIUS per 3 mesi
Ripetere coprocoltura (3 campioni):
-
Blastocystis Hominis
Endolimax nana
-
CYCLOSPORA
-

Clallenges of Investigating Community Outbreaks of
Cyclosporiasis, British Columbia, Canada
Shah L et al Emerg Infect Dis 2009; 15 (8) : 12861286-88

Update on Cyclospora cayetanensis , a food-born
and waterborne parassite
Ortega YR Clin Microbiol Rev 2010, Jan; 23 (1): 218218-34

Cyclospora Cayetanensis: a Review, Focusing on
what Some of the Remaining Questions
Helmy MM Infect Disord Drug Targets 2010 Aug (Epub)

Epidemiology of Cyclospora cayetanensis: a review
focusing in endemic areas
Chacin--Bonilla L Acta Tropica 2010 Oct. 115: 181Chacin
181-193

Emerging protozoa pathogen that causes protracted diarrhea,
malabsorption and villous atrophy

Many infections are missed, as the parassite can be difficult to
detect in human faecal samples and biopsies

Cyclospora oocysts are usually showed in low numbers

Need for isolation of cases of infection that could be part of
widespread outbreaks

Water is the main vehicle (foods
(foods,, soil, poltry, sputum)
Transmission from person to person is unlikely (fresh oocists
are unsporulated and therefore noninfectious)



Acid-fast staining and faecal preservation in formalin
AcidNew techniques: PCR testing for parasite DNA
Outbreaks
Other occurences
1977
1983
1985
1989
1 st documented (Chicago) 1990
1 st 3 documented cases in Papua
1 st documented case in Haiti
1 st documentes case in Perù
1 st documented case in Nepal
Waterborn outbreak in Nepal 1994
name Cyclospora cayetanensis proposed
1995
1400 cases in 20 USA states 1996
Multiple foodborne
trimetro/sulfamethox shown be effective
contaminated Guatemala raspberry
outbreaks in North America
(imported fresh fruit
and vegetables)
1997
1998
1999
2000
29 cases in Canada
12 cases in Sweden
2007 contaminated basil from two Mexico farms
2009 sugar snap peas, snow peas from Guatemala
Ortega YR
Clin Microbiol Rev 2010; 23:218-234
Cyclospora infection masquerading
as coeliac disease
Pingé--Suttor V et al
Pingé
-
-
-
MJA 2004; 180 (6):295(6):295-96
56-year
56year--old woman after a trip to Bali
Persistent diarrhea, weightweight-loss, profound fatigue
Faecal specimen …. all of which gace negative results
Faecal fluid sent in formalin for salinesaline-acid fixation:
Cyclospora
Small--bowel biopsy: moderate villous atrophy, increased
Small
IELs, no evidence of parasites
After Trim/Sulf therapy no evidence of villous atrophy
Parasites in Patients with Malabsorption Syndrome:
A Clinical Study in Children and Adults
Behera B.R. Dig Dis Sci (2008) 53:672-679




50 adults (20
(20--40 ys)
50 children (3-10 ys)
Chronic diarrhea
Malabsorption
Adults
Children
Coeliac D.
52 %
74%
Giardiasis
24%
16%
CD+Giardiasis
10%
6%
Cyclosporiasis
2%
-
Cryptosporidiosis
-
14%
Other causes
22%
10%
* 80% adults and 82% children with malabsorption syndrome
were infected with parasites (p < 0.001 vs controls)
* 60% pathogenic parasites
Febbraio 2009
Redona, 1981
Trimetr/cotrimox 160/800 mg x2 per 10 giorni
Marzo--aprile
Marzo
aprile--maggio 2009:
2009: coprocoltura neg (?)
Da giugno 2009 : dieta libera (glutine e lattosio)
Asintomatica (alvo regolare)
Da novembre 2009 : emocromo, ferritina e vit. D normali
25.3.2010: EGDS + biopsie digiunali (n.6)
25.3.2010:
“mucosa duodenale senza alterazioni di rilievo:
villi normorappresentati; rapporto villo/cripte
normale; IEL 15 /100 enterociti”
M.R. 18.2.1981
2010. 10x2
Lessons from practice …………..



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Verificare sempre la corretta diagnosi di
malattia celiaca in caso di “sospetta”
celiachia refrattaria
M.celiaca e parassitosi sono le 2 cause più
comuni di atrofia della mucosa digiunale
Cyclospora c. è un protozoo di recente
rilevanza epidemiologica e clinica nei casi di
diarrea cronica e malassorbimento
Rischio aumentato di epidemie in Europa per
la “globalizzazione” del cibo e dei viaggi