Corsi di Aggiornamento
La malattia di Parkinson ed i parkinsonismi:
dalla corretta diagnosi ai modelli assistenziali
Fondazione Madre Cabrini ONLUS
S. Angelo Lodigiano
12-13 ottobre 2006
La riabilitazione nel paziente
con malattia di Parkinson:
aspetti di management ed
organizzativi
Giuseppe Bellelli
U.F. Riabilitazione
Casa di Cura “Ancelle della Carità”, Cremona
Vorrei sapere da lor signori - disse la fata, rivolgendosi ai tre
medici intorno al letto di Pinocchio - vorrei sapere da lor
signori se questo disgraziato burattino sia morto o vivo!… a
questo invito il Corvo facendosi avanti per primo, tastò il
polso a Pinocchio: poi gli tastò il naso, poi il dito mignolo dei
piedi: e quand’ebbe tastato per bene, pronunziò
solennemente queste parole: - a mio credere il burattino è
bell’e morto: ma se per disgrazia non fosse vivo, allora
sarebbe indizio sicuro che è sempre vivo! Mi dispiace-disse la
Civetta- il dover contraddire il mio illustre amico e collega:
per me, invece, il burattino è sempre vivo; ma se per
disgrazia non fosse vivo, allora sarebbe segno che è morto
davvero! E lei non dice nulla? Domandò la Fata al Grilloparlante. -Io dico che il medico prudente, quando non sa
quello che dice, la miglior cosa che possa fare è quella di star
zitto.
Sintomi correlati al Parkinson
durante la progressione della
malattia
Disturbi del movimento,
bradicinesia, tremore,
inquietudine
Instabilità posturale, festinazione
compiti funzionali (cammino)
lieve ipocinesia,
cadute,
cammino veloce e cadenza
distonia, freezing acinesia
Calligrafia micrografica,
rigirarsi nel letto,
tonalità di voce
destrezza manuale
diagnosi
2-4
5
8-10
Anni di malattia
12-15
15 o più
Le basi fisiopatologiche per la
riabilitazione
→ Contenimento del danno primario
→ Prevenzione o riduzione dei danni secondari alla
ridotta motilità
→ Vicariare le funzioni compromesse, identificando
modalità e strategie alternative.
Approccio riabilitativo basato sulla comprensione
dei meccanismi fisiopatologici della compromissione
motoria nel PD e sull’applicazione di concetti
fisiologici alla riabilitazione stessa
Figura 2. Rappresentazione schematica delle principali connessioni presenti nel circuito basale
gangliare- talamocorticale. sinistra. Condizione normale: le due vie in uscita ("indiretta" e "diretta")
sono in equilibrio a livello delle strutture in uscita. destra. Modello proposto nella malattia di
Parkinson: La perdita di dopamina nel corpo striato porta ad un disequilibrio nelle due vie in uscita
ed ad una soppressione dell’attività talamocorticale. GP, globo pallido; GPe, segmento esterno del
GP; GPi, segmento interno del GP; SNR, parte reticolata della sostanza nigra; STN,nuclei subtalamici.
In sintesi si verifica una
demodulazione dell’armonica ed
equilibrata attivazione tra via
diretta ed indiretta del circuito
motorio dei gangli della base.
Quale è la natura del
deficit?
Controllo del movimento
3 tipi di movimento:
9VOLONTARIO (volontari, intenzionali, richiedono
un’integrazione a livello alto)
9RIFLESSO (risposte rapide, stereotipate, involontarie,
richiedono il minor controllo a livello volontario)
9RITMICO (via di mezzo, in genere sono sequenze di
movimenti ripetitivi, automatici)
PROGRAMMA MOTORE → insieme di istruzioni elementari
per l’esecuzione di un movimento (relazione temporale
tra i diversi eventi,…distanza)
PIANO MOTORE →livello più elevato: insieme di
operazioni che attivano una serie di programmi
motori per la riuscita di un movimento complesso.
PARKINSON:
RIDOTTA ATTIVAZIONE DI
SPECIFICHE AREE CORTICALI
COMPROMISSIONE DI
•ESECUZIONE
•PROGRAMMAZIONE
DEL MOVIMENTO
•DEFICIT DI INTEGRAZIONE
SENSORI-MOTORIA
Inadeguata
attivazione EMG
durante il movimento
↑ tempo reazione
Ritardo nell’iniziare
un’attività motoria
↑ dipendenza dagli
stimoli sensoriali
durante lo
svolgimento di
performance motorie
I gangli basali rappresentano un sistema
deputato ad associare informazioni sensitive
e comandi motori al fine di una adeguata
pianificazione del movimento. Nelle malattie
dei nuclei della base, la deficitaria produzione
di segnali interni (cues) ritmici compromette
la possibilità di un’armonica
attivazione/disattivazione delle singole
componenti di una sequenza motoria.
Il ruolo dell’area motoria
supplementare (SMA)
• SMA ha un ruolo critico nel regolare l’aumento
dell’attività neuronale che è necessario si verifichi
prima dell’esecuzione di un movimento ed assicura
che un movimento termini al momento opportuno.
• Il riconoscimento di eventi comportamentali o
contesti ambientali da precedenti esperienze può
essere utilizzata per la programmazione e
l’esecuzione di comportamenti intelligenti. E’ stato
ipotizzato che quando il pattern di riconoscimento
del corpo striato è deficitario, la prestazione
motoria non corrisponde in modo perfetto alle
richieste.
Basi fisiopatologiche per la
riabilitazione del PD
• Le stimolazioni esterne possono
convogliare l’attenzione del soggetto
sulle caratteristiche salienti del
movimento da fare (lunghezza del
passo, spostamento del carico, assetto
posturale)
• infatti spesso inefficacia in dementi
(LBD)
Caratteristiche riassuntive dei
deficit neuronali nel PD
• bradicinesia
• equilibrio
• rigidità
• attivazione
funzionale motoria
•
•
•
•
Disequilibrio nei neurotrasmettitori
dei circuiti basali gangliotalamocorticali e SMA [ridotta
inibizione D2 via indiretta]
deficit nelle regioni GPi-mesencefalocorteccia nel mantenere la posizione
eretta e l’attività dei muscoli
estensori
attivazione anormale dei riflessi di
stiramento associata ad un aumento
in central reflex gain [ridotta
eccitazione D21 via diretta]
maggiore dipendenza dai
meccanismi “attenzionali” frontocorticali nel sostenere l’esecuzione di
movimenti complessi, a causa di
deficit nei meccanismi BG che
favoriscono l’esecuzione automatica
dei movimenti
Dual-task avoidance
Unitask performance
Strategie educazionali
ADL , cambiamenti
adattivi secondari
Rinforzo delle capacità
cognitive ed attentive
Educazione ambientale,
suggerimenti esterni
Possibile approccio
• Stimolazione dell'attenzione
• Utilizzo di stratagemmi:
– Modificazioni del cammino da parte del paziente
da solo o con l'assistenza di un'altra persona (es.
bastone invertito)
• Utilizzo di “cues sensoriali”:
– stimoli uditivi (es. metronomo)
– verbali (es. dare il ritmo)
– visivi (laser-pointer o puntatore laser, strisce sul
pavimento)
Quali evidenze
scinetifiche?
Evidenze per il trattamento fisico dei
disturbi motori nel PD
Autori
Rivista
N di
Grado di
soggetti evidenza
Schenkm an
JAGS, 1998
46
A
Com ella
Neurology, 1994
16
B
Pacchetti
Psychosom M ed, 2000
32
B
M iyai
Arch Phys M ed Rehab, 2000
10
B
Oliveira
M cIntosh
JNNP, 1997
JNNP, 1997
25
41
C
C
Behrm an
JNNP, 1998
16
C
Palm er
Arch Phys M ed Rehab, 1986
--
C
W aterston
JNNP, 1993
40
C
Gibberd
BM J, 1981
--
C
Schenkm an
Phys Therapy, 1989
2
D
Risultati
Esercizi generali più rilassam ento m igliorano la funzionalità
aum entando l’utilizzo di corretti m uscoli sinergici, aum entando
la lunghezza m uscolare e la coordinazione
4 settim ane di esercizi ripetitivi aum entano il range di m otricità,
la resistenza, l’equilibrio, il cam m ino e la destrezza dei
m ovim enti fini
La m usico terapia è efficace in relazione alla m otricità, alle
funzioni affettive e com portam entali
Body weight-supported treadm ill training più che la terapia fisica
m igliorano le AD L e le perform ance m otorie
Stim oli visivi, m a non uditivi, m igliorano la m icrografia
La facilitazione acustica ritm ica m igliora la velocità della
m arcia, la cadence, l’estensione del passo e la sim m etria nel PD
di grado lieve-m oderato
Le istruzioni verbali m igliorano la m arcia nel PD di grado lievem oderate (II-IV stages Hoehn & Yahr)
Un program m a di 12 settim ane di esercizi test e karate m igliora
la m arcia, il trem ore e la coordinazione
La stim olazione sensoriale m igliora il controllo posturale nel PD
di grado lieve-m oderato
Tecniche di Bobath e Peto più facilitazione propiocettiva
neurom uscolare
Un trainig com binato di esercizi di stretching, rilassam ento e
stim oli visivi m igliorano la funzionalità nel PD
Legenda: A: ampio-randomizzato trial con risultati clear-cut, B: piccoli-randomizzati trialcon
risultati incerti; C:non randomizzati, contemporanei controlli, D: no controlli, cases series
The effect of external rhythmic
cues (Auditory and Visual) on
walking during a functional task
in homes of people with
Parkinson’s disease
Rochester L et al, Arch Phys Med Rehab, May 2005
Treadmill training with body weight
support: its effect on Parkinson’s disease
• Objective: to test if body weight supported treadmill
training (BWSTT) is effective in improving functional
outcome of patients with Parkinson’s disease (PD).
• Design: prospective crossover trial
• Subjects: Ten patients (H-Y 2.5-3)
• Results: The mean total UPDRS before/after BWSTT
demonstrated a significative effect of type but not order of
therapy. Patients had also greater improvement in
ambulation speed with BWSTT than physical therapy (PT)
• Conclusions: in persons with PD, BWSTT produces
greater improvement in activities of daily living, motor
performances and ambulation than does PT.
Miyai I et al. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:849-52
Un trattamento riabilitativo
per ogni stadio di malattia
Trattamento riabilitativo:
•Fase precoce (stadio I e II): la riabilitazione ha un
ruolo preventivo ed include una passeggiata quotidiana di
20-30’, esercizi di allungamento muscolare (specie i mm
estensori del tronco) e per migliorare la capacità
respiratoria.
•Fase intermedia (stadio III e IV): la riabilitazione è
volta a modificare la perdita del controllo automatico del
movimento (freezing), mediante strategie che privilegiano il
controllo attenzionale e l'uso di stimoli sensoriali esterni. E’
indispensabile inoltre un trattamento per migliorare il
controllo posturale e l'equilibrio.
•Fase avanzata (stadio IV e V): la riabilitazione
funzionale ha un ruolo preventivo delle complicazioni,
soprattutto delle cadute.
Esercizi riabilitativi nel Parkinson
lieve (stadi I-II)
Tecniche
Obiettivi
Esercizi
Rilassamento
rendere il pz consapevole del proprio corpo
distacco da esperienze/attività con carico emotivo
Da supini
Utilizzo del diaframma
Respirazione
associata al rilassamento
al tappeto, lavorando sulla retroversione
del bacino in espirazione ed effettuando
trazione sacrale
pura per migliorare la capacità respiratoria
Esercizi posturali
Riequilibrare la tendenza alla flessione del tronco
Allungamento
Contrastare la tendenza alla rigidità
allungamento di pettorali, estensori del
tronco, extrarotatori, ischiocrurali
ischiocrurali, psoas e collo
Esercizi attivi
Coordinazione
Velocità e forza del movimento
Aspetto espressivo e sinergie deglutizione
da supini, di rotazioni del tronco
seduto, con palla Bobath lateralmente
stabilizzazione ritmica del tronco (ponte,
ginocchio, cavalier servente)
Esercizi per la
deambulazione
utilizzo di diversi tipi di deambulazione
esercizi ritmici utilizzo della musica
Esercizi riabilitativi nel Parkinson
moderato (stadi II-III)
Tecniche
Esercizi
Respirazione
Sternale
Costale
Esercizi posturali
Svincolamento dei cingoli
Stabilizzazioni ritmiche da seduto per il controllo del tronco
Allungamento
Schemi Kabat
Esercizi attivi
da supini, di rotazioni del tronco
seduto, con palla Bobath lateralmente
stabilizzazione ritmica del tronco (ponte, ginocchio, cavalier
servente)
Esercizi riabilitativi nel Parkinson
avanzato (stadi IV-V)
Tecniche
Esercizi
Respirazione
Diaframmatica assistita
Costale alta e bassa assistite
Esercizi posturali
Correzione dei compensi: posizione “a
rana” con cuneo posto sotto il cavo popliteo
in posizione seduta attraverso lo
spostamento del carico ricercare
l’allungamento o l’accorciamento dei
relativi fianchi
Allungamento
Esercizi attivi
Programma di rieducazione
neuromotoria di gruppo: obiettivi
• Mantenere mobili e funzionali le
strutture corporee;
• Permettere al paziente di integrarsi con
altre persone che stanno affrontando un
problema analogo (il gruppo favorisce il
confronto e lo scambio di esperienze).
• Gli esercizi che vengono proposti sono
specifici e rapportati al grado di
difficoltà presentato dalla malattia.
:Sequenza di esercizi nel trattamento riabilitativo
neuromotorio di gruppo
- Esercizi di riscaldamento;
- Esercizi di mobilizzazione e coordinazione;
- Esercizi di equilibrio;
- Esercizi per la tibio-tarsica (caviglia);
- Esercizi per la mimica facciale.
Esercizi di riscaldamento
Esercizi di mobilizzazione e
coordinazione
• Esercizi di mobilizzazione globale, associati a
movimenti ritmici ed alternati, per stimolare
la coordinazione del paziente.
• Iniziare con esercizi semplicissimi. Dopo aver
effettuato varie sequenze di movimenti
simultanei successivi ed alterni, si passa a
serie analoghe combinate.
• Favorire il lavoro a coppie o di gruppo, poiché
l’esecuzione collettiva implica un livello di
coordinazione più impegnativo, dovendo il
paziente rapportarsi al ritmo degli altri
componenti del gruppo.
Esercizi di marcia sul posto (per evidenziare
l’alternanza tra braccia e gambe).
Esercizi di coordinazione con il pallone (pallone
utilizzato per scandire le fasi del
“raddrizzamento posturale”) nella seguente
successione:
•Paziente in decubito supino
•Paziente in ginocchio
•Paziente “cavalier-servente” (con un solo
ginocchio a terra)
•Paziente in ortostasi
Esercizi di equilibrio
Le reazioni di equilibrio vengono costantemente sollecitate, sia nelle situazioni
statiche che dinamiche.
L’equilibrio viene evocato sia attraverso sollecitazioni specifiche (esercizi di
mobilità del capo e del tronco, movimenti che producono lo spostamento del
baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base d’appoggio), che potenziando
altri fattori, quali:
- Coordinazione;
- Mobilità articolare;
- Prontezza e precisione di risposta (esercizi con il pallone);
- Padronanza dei rapporti con lo spazio in situazioni dinamiche (percorso ad
ostacoli);
- Propriocezione
Gli esercizi di equilibrio vengono fatti eseguire in ordine di difficoltà:
- cammino con un piede davanti all’altro;
- cammino laterale;
- cammino laterale con passo incrociato;
- cammino lungo un percorso su cui verranno poste superfici di differente
consistenza (materassini in gommapiuma, tavolette contenenti sabbia, tavolette
di legno, ecc.).
ESERCIZI PER L’EQUILIBRIO
E LA COORDINAZIONE
Quello che alla fine risulta essere
importante, è l’apprendimento di continui
aggiustamenti posturali, che il paziente
deve mettere in atto per mantenere
l’equilibrio.
B) Allungamento arti inferiori
1. Posizione seduta, allungare la gamba di destra poggiando il tallone
a terra, tirare in alto la punta del piede (flessione dorsale) per 10/30
secondi. Se non si hanno grossi problemi alla schiena, si può cercare
di scendere con le mani verso il ginocchio teso, aumentando così
l’efficacia dell’esercizio. Ripetere con l’altra gamba.
C) Mobilizzazione della caviglia
1. Partendo dalla posizione a gamba estesa, far compiere 10/20 giri
alla punta del piede, prima in un senso e poi nell’altro.
2. Posizione di partenza: seduti con piedi e ginocchia unite. Sollevare
le punte dei piedi da terra, ruotandole verso l’esterno e poggiandole
poi al suolo. Sollevare i talloni ruotandoli verso l’esterno e poggiarli al
suolo. Continuare così fino alla massima apertura possibile, quindi
ritornare indietro fino a riunire i piedi.
Esercizi coricati in decubito supino
1. Posizione di partenza: coricati,
ginocchia piegate, piedi poggiati sul letto.
Far cadere le ginocchia a destra e
contemporaneamente ruotare il capo dal
lato opposto. Ripetere per 10/20 volte.
2. Posizione di partenza come sopra.
Sollevare il bacino da terra espellendo l’aria,
ridiscendere riempiendo i polmoni.
Rieducazione di gruppo
Il gruppo, per l’aspetto relazionale è un fondamentale momento di
scambio, di comunicazione con persone che presentano più o meno gli
stessi deficit e le stesse problematiche.
• Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide
• Esercizi di respirazione
• Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a
migliorare l’equilibrio per il recupero dell’autonomia
nei percorsi.
• Esercizi di coordinazione.
• Esercizi allo specchio per il recupero dello schema
corporeo
ESERCIZI PER LA POSTURA
ESERCIZI PER LE GAMBE
ESERCIZI PER LE SPALLE
ESERCIZI IN STAZIONE ERETTA
Esercizi a domicilio
Barriere architettoniche
• Gradini, scale, rampe con pendenza eccessiva; porte
e passaggi troppo stretti; ambienti con superficie
insufficiente alla manovra di sedie a rotelle (bagni,
cucine, disimpegni); ascensori troppo piccoli; altezza
eccessiva di telefoni, cassetta delle lettere; ecc.
•
La normativa vigente (legge 9 gennaio 1989, n.
13) prevede particolari agevolazioni (tra cui
finanziamenti a fondo perduto concessi da parte del
Comune di residenza) affinché possa essere facilitata
la rimozione delle barriere architettoniche esistenti
nell'edificio in cui abita il disabile
LA CUCINA
Notiziario UP - Anno III - N. 2
• Organizzare questo ambiente in modo razionale e
funzionale per evitare al malato di compiere inutili
movimenti durante la preparazione ed il consumo dei pasti.
• Stoviglie, piccoli elettrodomestici, biancheria per la cucina
ed alimenti a portata di mano
• Altezza corretta dei mobili pensili < 140 cm
• Spazi vuoti sotto i piani di appoggio per eventuali sedie
• Ante scorrevoli
• Blocchi in uscita per i cassetti
• Eliminare gli spigoli
• Forno elettrico (niente fughe di gas)
• Buona illuminazione
• Eliminare i tappeti
AUSILII UTILI:
Gira rubinetto
Aiuta ad afferrare e a
girare agevolmente un
rubinetto.
Molle
Pinze estensibili per
raccogliere oggetti
caduti; sono ripiegabili
per occupare poco
spazio.
Erogatore di dentifricio
Accessorio montato a parete
per erogare il dentifricio con
una leggera pressione delle
dita.
Posate
Coltelli, forchette e
cucchiai con manici
spessi e modellati per
essere usati più
facilmente.
Apribottiglia
Dispositivo manuale
progettato per togliere
piccoli tappi.
Forbici
Forbici che si aprono
da sole, dotate di
manici di facile
presa.
CAMERA DA LETTO
Da "Dizionario Pratico di
•Altezza del letto (come poltrona)
Assistenza e Cure Domiciliari"
a cura di Claudio Cricelli
• Letto articolato elettronicamente
Vice Presidente dell'Unione
Europea dei Medici Generali
• Materasso:
Edizione Masson
fase iniziale → tradizionale
fase intermedia → gommapiuma
fase avanzata → antidecubito
(non troppo morbido perché ostacola il pz)
• Archetto sollevacoperte
• Punti di appoggio a cui aggrapparsi per alzarsi/girarsi
(maniglie al muro, braccio con triangolo,…)
• Comodino alla stessa altezza del letto
• Tavolino da pranzo/lettura
• Eliminare tappeti ed altri oggetti da terra (inciampare)
• Poltrone con braccioli ed abbastanza alta e con schienale alto
(corretta postura)
• Campanello per chiamare aiuto
• Buona illuminazione (interruttori a portata di mano)
IL BAGNO
Norme italiane ed europee
Notiziario UP - Anno II - N. 3
•Lavandino ad 80 cm da terra, basculante e libero nella
parte sottostante (per infilare carrozzina/sedia)
• Specchio ad inclinazione regolabile
• Tazza WC e bidet alti 50 cm da terra ed occupanti 75-80
cm dalla parete posteriore (eventualmente ciambelle
apposite)
• Pulsante dello sciacquone a terra o comodo
• Maniglione a muro a 40 cm da WC e bidet ed intorno alla
vasca da bagno
• Doccia senza soglia, con seggiolino ribaltabile ed
impermeabile, tubo flessibile per il getto d’acqua
• Sollevatori automatici per vasca da bagno
• Rubinetti a leva o miscelatori termostatici, meglio se
elettronici
• Eventuale tappeto di gomma antiscivolo
È efficace la riabilitazione
nel PD?
Caratteristiche di 20 pazienti affetti da
Parkinson-Parkinsonismi all’ingresso in un
reparto di riabilitazione ospedaliera
Età
Sesso (femminile)
Media+DS o (%)
Range
74.6+7.7
51-83
(46.7)
2
Body Mass Index (Kg/cm )
23.9+5.5
16.0-31.9
Charlson Index
3.4+3.0
0-12
Albumina (g/dl)
3.7+0.2
3.2-4.1
MMSE
20.2+8.5
0-28
GDS
16.5+8.6
2-28
IADL (funzioni perse)
5.4+2.2
1-8
39.8+30.0
4-83
Tinetti equilibrio
4.2+5.4
0-16
Tinetti andatura
3.8+3.7
0-11
3.2 + 1.1
2-5
7.5+4.3
15-12
Unified Parkinson Disease Rating Scale -II
25.0+12.0
40-12
Unified Parkinson Disease Rating Scale -III
32.6+12.8
50-12
Unified Parkinson Disease Rating Scale -IV
4.7+5.8
19-12
Barthel Index (modificato)
Hoehn & Yahr scale
Unified Parkinson Disease Rating Scale-I
Interventi
•
•
•
•
Stabilizzazione clinica
Ottimizzazione terapia
Valutazione multidimensionale
Progetto riabilitativo individualizzato per
stadio di malattia (strategie motorie)
• Educazione paziente e caregiver
• Strategie di coping
Punteggi all’ingresso ed alla dimissione nelle scale di
valutazione multidimensionale in 20 pazienti affetti
da Parkinson-Parkinsonismi
Ingresso
Dimissione
Media+DS o (%) Media+DS o (%)
Barthel Index (modificato, 0-100)
p
39.8+29.9
70.9+28.8
.000
Tinetti equilibrio (0-16)
4.2+5.4
10.6+4.6
.000
Tinetti andatura (0-12)
3.8+3.7
8.0+3.7
.000
UPDRS-I (0-16)
7.5+4.3
4.8+3.9
.001
UPDRS–II (0-52)
25.0+11.9
17.5+10.6
.002
UPDRS–III (0-56)
32.6+12.8
20.5+11.1
.001
UPDRS–IV (0-26)
4.7+5.8
2.7+3.4
.05
GDS (0-30)
17.7+7.7
12.5+5.9
.02
N° farmaci antiparkinson
5.2+2.4
5.7+1.3
n.s.
UPDRS=Unified Parkinson Disease Rating Scale; p = significatività al t-test
Modificazioni dei punteggi tra ingresso e dimissione
alle scale di valutazione multidimensionale in base
alla severità del Parkinson/Parkinsonismo
40
30
*
20
10
0
-10
-20
Tinetti
Barthel
Index
UPDRS-I UPDRS-II UPDRS-III UPDRS-IV
* = significatività
al t-test
p=.04)
Hoehn
& (Yahr
(0-2)
Hoehn & Yahr (3-5)
GDS
Gli aspetti valutativi ed
organizzativi
Assessment geriatrico multidimensionale all’ammissione in reparto
Salute somatica
Diagnosi tradizionale
Indicatori di gravità delle patologie (Charlson Index)
Stato nutrizionale (Body Mass Index, MAC, MCC, TSF)
Stato funzionale
Attività di base della vita quotidiana (Barthel Index)*
Attività strumentali della vita quotidiana (IADL)
Equilibrio ed andatura (Tinetti scale)*
Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS)*
Salute psichica
Stato cognitivo (Mini Mental State Examination)
Stato affettivo (Geriatric Depression Scale)*
Disturbi comportamentali
Fattori socio ambientali
Rete di interazione e di supporto sociale
Situazione economica
* vengono ripetuti anche alla dimissione
Parkinsonismi atipici e
secondari
Novel three-stage ascertainment method:
prevalence of PD and parkinsonism in
South Tyrol, Italy.
• 750 soggetti con età 60-85 viventi nel Sud Tirolo
• rate di risposta al questionario =87.6%.
• prevalenza (percentuale tra soggetti con età > 65
anni) = 1.5 (95% CI 0.6 to 2.3) per la malattia di
Parkinson e 2.2 (95% CI 1.2 to 3.3) per i
parkinsonismi
• Complessivamente il 78% (95% CI 59 to 96%) dei
pazienti con parkinsonismo erano di nuovo riscontro.
Kis B et al Neurology 2002 Jun 25;58(12):1820-5
Principali diagnosi differenziali
nel paziente anziano
• Primari atipici
• Secondari
• Malattia a corpi di Lewy
(LBD)
• farmaci e sostanze tossiche
• Paralisi Sopranucleare
Progressiva (PSP)
• Degenerazione Corticobasale
• Atrofia Multisistemica (MSA)
– AOPC
– sindrome di Shy-Drager
– Degenerazione Striato-Nigra
• patologie cerebrovascolari
• infezioni,
• traumi
• disturbi metabolici e del
circolo liquorale
• neoplasie
Caratteristiche cliniche
differenziali
Insorgenza sintomi
Decorso
Tipo tremore
Risposta L-Dopa
Predominanza arti
inf
Parkinson
Parkinsonismi
Unilaterale e
asimmetrica
Cronico insidioso
Bilaterale e
simmetrica
Asimmetrico a
riposo
Ottimale
Bilaterale simmetrico
posturale o a riposo
Parziale/assente
infrequente
frequente
Lesioni Vascolari Subcorticali e recupero
funzionale in pazienti con Parkinsonismo
refrattario a L-Dopa
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SVL 1 (n=10)
SVL 2 (n=11)
basso recupero funzionale
SVL 3 (n=13)
SVL 4 (n=4)
alto recupero funzioanle
Guerini F et al, J Am Geriatr Soc 2004
Bellelli et al, JAGS 53:1841, 2005
TABELLA 3 – Potere predittivo delle lesioni vascolari sottocorticali sull’insorgenza
di cadute a 12 mesi in 255 pazienti consecutivamente ricoverati per disturbi della
marcia (modello di regressione logistica bivariata e multivariata aggiustato per
età, sesso, MMSE, GDS e Barthel Index).
Bivariata
Classe lesioni vascolari
B*
Multivariata
B
OR (IC†, 95%)
OR (IC†, 95%) †
p‡
Ref
---
----
ref
---
---
12.7 - 22.4
-.229
0.8 (0.3 - 2.4)
.690
-.282
0.7 (0.2 - 2.4)
.639
22.5 - 41.8
1.031
2.8 (1.1 - 6.9)
.024
1.020
2.8 (1.0 – 7.3)
.040
>41.9
1.102
3.0 (1.2 – 7.5)
.018
1.192
3.3 (1.2 – 9.0)
.020
†
sottocorticali
0 - 12.6
p‡
Considerazioni
• È necessaria una diagnosi differenziale
accurata per indirizzare gli interventi
terapeutici riabilitativi
• È necessaria una differenziazione per stadi di
malattia
• È necessario valutare dominii che possono
avere influenza sulla partecipazione
all’intervento riabilitativo (es deterioramento
cognitivo, depressione, che potrebbero
rendere le strategie di by-pass inefficaci)
Conclusioni
• Le basi scientifiche per la riabilitazione
neuromotoria nella malattia di Parkinson
esistono
• La riabilitazione è sindromica e deve essere
modulata sulla base della gravità dei sintomi
• La riabilitazione deve essere task oriented ed
includere esercizi di by-pass GB nel soggetto
cognitivamente competente mentre deve
essere più preventiva nel soggetto con
deterioramento cognitivo
• Possiamo solo procedere per
confutazioni, cioè eliminando e
riconoscendo gli errori, che saremo
tanto più sagaci a cercare quanto più
consapevoli saremo della nostra
imperfezione
K. R. Popper, Le fonti della conoscenza e dell’ignoranza