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TRIBUNA
copertina:Copert.TRIB.MED. 16.07.12 10:34 Pagina 1
MEDICA
TICINESE
7-8
ORGANO UFFICIALE
DELL’ORDINE DEI MEDICI
DEL CANTONE TICINO
77° ANNO
LUGLIO/AGOSTO 2012
AN
NI
sommario:sommario 18.07.12 08:56 Pagina 1
TRIBUNA MEDICA TICINESE
TMT
Mensile organo ufficiale
Ordine dei medici del Cantone Ticino
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Ordine dei medici vicino alla natura
SOMMARIO
TACCUINO
SEZIONE SCIENTIFICA
Chirurgia micrografica per la presa a carico dei tumori
epiteliali: esperienza in Ticino, G. Marazza, S. Parvex-Leoni
Malattia IgG4 correlata, L. Mazzucchelli
Il caso clinico in 1000 parole: paziente anziano affetto da
polmonite ed eruzione cutanea recidivante, R. Pereira Mestre,
P. Quadri, M. Fontana
Revisione Cochrane: tasso di omocisteina e diminuzione del rischio
cardiovascolare: nessun effetto delle vitamine B, F. Barazzoni
Patologia in pillole, U. Perriard
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279
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286
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
Persone
Oncolunches 2012
Corsi di formazione interna, Reparto di medicina,
Ospedale Regionale di Locarno
Dolore: dalla percezione all’immagine
RASSEGNA DELLA STAMPA
291
292
Pubblicità
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TACCUINO
... E adesso: più trasparenza nelle casse malati e più efficienza del BAG
(Ufficio Federale della Sanità pubblica)
Dalle urne è appena scaturito uno
schiacciante no al “Managed Care” e
già si assiste al dibattito tra le diverse
parti in causa, che non hanno perso
tempo ad analizzare le ragioni che hanno portato all’affossamento di questo
sistema in tutti i cantoni, mentre sarebbe stato opportuno seguire il consiglio
del professor Longchamp (della
“gfs.bern”) che, nel corso della trasmissione Arena del 22 giugno ha indicato che il no popolare alle riforme sanitarie, proposte dal mondo politico
nell’ultimo decennio, avrebbe dovuto
spingere i parlamentari della Berna federale a porsi all’ascolto del popolo che
li elegge affinché lo rappresentino.
Chiediamoci quindi il perché di questi
successivi “scacco e matto” che il popolo infligge alla classe politica.
La prima riflessione sottolinea che i cittadini-pazienti sono consapevoli di godere di un sistema sanitario di prim’ordine e che, per questa ragione, non lo vogliono stravolgere, introducendo riforme che lo porterebbero a divenire come
quello in vigore in paesi limitrofi (pensiamo al medico della mutua), e che quindi hanno ribadito il primato della qualità
delle cure sui costi assicurativi.
La seconda riflessione indica come tutti siamo consapevoli che la promessa di
un mercato più ampio che, attraverso
la concorrenza garantisca costi minori,
in campo sanitario non è altro che uno
“specchietto per le allodole”.
La terza considerazione deriva direttamente dalla confusione e dalla scarsa
programmazione della riforma sottoposta al voto popolare: una modifica di
legge con troppi punti oscuri, che ha
spinto i cittadini-pazienti a non abbandonare un sistema che ha fatto le sue
prove, per incamminarsi su una strada
di incertezza che prometteva solo discriminazioni e minore libertà, in sintesi:
pagare di più per avere quello che già
abbiamo e pagare di meno per avere di
meno!
Il 17 giugno, il popolo ha ribadito “forte e chiaro” i seguenti 3 punti: non
vuole rinunciare alla libera scelta del
medico, non vuole perdere il libero accesso al sistema sanitario né, men che
meno, permettere alle casse malati di
controllare il sistema in modo ancora
più stretto e con il beneplacito della legalità!
Dalle reazioni dei politici si comprende
come i 60 miliardi (di cui “solo” circa
20-22 miliardi derivanti dalla LAMal)
rappresentati dalla Sanità in Svizzera
“facciano gola” a molti.
In effetti, le urne non si erano ancora
chiuse che già venivano avanzate proposte che si vogliono spacciare come
misure di contenimento dei costi, ma
che altro non sono se non una breccia
per giungere alla “Medicina di Mercato” e che, secondo lo studio della
“gfs.bern” (presentato il 25 giugno)
non troveranno l’accordo dei cittadinipazienti, che si sono espressi al 56%
contro la fine dell’obbligo di contrarre
e che si oppongono al 75% alla fine
dell’obbligatorietà dell’assicurazione
malattia di base.
Si parla pure della reintroduzione della
Moratoria sull’apertura di nuovi studi medici con l’obiettivo di contenere i costi.
In quest’ambito, secondo i dati annunciati da santésuisse, nei primi quattro
mesi di quest’anno, sono stati concessi
890 permessi per esercitare a carico
della LAMal, dimenticando bellamente
di specificare che ben 650 permessi sono stati rilasciati a medici che già operavano in ambito ospedaliero e che la
Moratoria aveva “bloccato” nelle case
di cura impedendo loro di accedere alla professione liberale.
Il fenomeno va quindi letto con grande
prudenza, in primo luogo perché non
tutti apriranno uno studio e in secondo
luogo perché si può ragionevolmente
pensare che il “rush” di questi medici
vada pian piano esaurendosi.
La questione della riforma del sistema
sanitario deve dunque essere analizzata a fondo dal mondo politico, in primo
luogo mettendo in atto gli strumenti
necessari all’ottenimento della trasparenza nei costi delle casse malati, secondariamente conferendo all’UFSP gli
strumenti legislativi e il personale necessari per esercitare il mandato di controllo, cui è chiamato, sulle circa 85
casse malati e, in terzo luogo, migliorando la compensazione dei rischi, impedendo così la “caccia ai buoni ri-
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schi”, visto che siamo in tema di cassa
malati e non di “cassa sani”!
Un ulteriore fondamentale intervento
consiste nella rivalutazione del ruolo
della Medicina di Famiglia, già allo studio grazie al plebiscito popolare in favore dell’iniziativa “Sì alla Medicina di
Famiglia” che, lo rammento, chiede di
migliorare la formazione di questi specialisti, in particolare favorendone la
formazione, anche grazie al finanziamento di “stages” negli ambulatori privati, l’introduzione di corsi ad hoc nelle
facoltà di medicina e la rivalutazione
delle condizioni quadro per l’esercizio
della professione.
Attualmente, il Consigliere Federale A.
Berset, che si è dimostrato sensibile a
questa problematica, ha creato, sotto
la sua diretta responsabilità, un gruppo
di lavoro che coinvolge tutte le parti in
causa (dai rappresentanti del corpo
medico – tra cui il Comitato d’Iniziativa
–, a quelli dell’Autorità federale e cantonale) e che ha come obiettivo la realizzazione di un piano direttore (“Masterplan”) che, entro il mese di marzo
2013, deve proporre misure concrete a
sostegno della Medicina di Famiglia.
A questo proposito sarà pure di primaria importanza indurre le casse malati
(come per esempio Helsana – che è
l’assicuratore più grande nel nostro
Cantone) a offrire e pubblicizzare il modello “Medico di Famiglia”, che ha già
fatto le sue prove dimostrando che,
con questo sistema, si può ottenere un
risparmio pari al 10% sui premi che, in
caso di diffusione su larga scala, potrebbe giungere fino al 20%.
Su questa bella vittoria contro il “Management Care” e sulle problematiche
che ci attendono, arriva ora l’estate,
che servirà per prepararci alle nuove
battaglie che si preannunciano nei
prossimi mesi.
A voi e alle vostre famiglie auguro un
periodo sereno e rigenerante per riprendere a settembre con la lena e la
tenacia abituali!
Franco Denti, Presidente Ordine dei Medici
del Cantone Ticino
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SEZIONE SCIENTIFICA
CHIRURGIA
MICROGRAFICA PER
LA PRESA A CARCIO
DEI TUMORI CUTANEI
EPITELIALI:
ESPERIENZA IN TICINO
G. Marazza, S. Parvex-Leoni
Introduzione
I tumori cutanei sono i tumori più frequenti nella popolazione Svizzera.
Rappresentano circa un terzo di tutti
i tumori e circa 15000 nuove lesioni
sono diagnosticate ogni anno1. Nonostante le misure informative e preventive proposte a livello nazionale,
la loro incidenza è in costante aumento, anche a causa dei fattori climatici e delle abitudini di vita delle
persone, che si espongono sempre
più in maniera saltuaria a forti irradiazioni ultraviolette, spesso senza la
necessaria protezione.
I tumori cutanei non melanocitari,
che includono in modo particolare i
carcinomi basocellulari e spinocellulari, rappresentano circa l’85% di tutti i tumori cutanei. Dipendono principalmente dall’esposizione solare cronica e la loro incidenza aumenta con
l’età. Al contrario del melanoma maligno sono raramente mortali e spesso banalizzati, ma la loro evoluzione
può essere particolarmente problematica se la presa a carico dei pazienti è fatta tardivamente. I carcinomi spinocellulari (Figura 1), specialmente nelle loro varianti istopatologiche aggressive e in pazienti immunodepressi, possono in effetti avere un
comportamento aggressivo con svi-
Fig. 1: carcinoma spinocellulare poco differenziato che si è sviluppato nell’arco di poche settimane nella zona temporale sinistra
luppo di lesioni metastatiche. Si valuta il tasso di possibili metastasi nel 35% di questi tumori e la prognosi è
spesso sfavorevole poiché il tasso di
sopravvivenza a 5 anni è stimato al
35%. Alcuni tipi di carcinomi basocellulari (Figura 2) sono invece caratterizzati da un’aggressività locale,
con invasione e distruzione delle
strutture cutanee e sottocutanee che
rendono poi molto complicato l’approccio chirurgico. Si calcola che in
Svizzera il rischio di sviluppare un carcinoma spinocellulare nel corso della
vita è di circa il 10%, contro il 30%
per un carcinoma basocellulare.
L’impatto economico di questi tumori è considerevole tenuto conto della
loro frequenza e delle cure che ne
conseguono: in Australia, paese in
cui troviamo l’incidenza più elevata,
sono i tumori più onerosi mentre negli Stati Uniti sono in quinta posizione con dei costi di circa 562 milioni di
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dollari l’anno, 20 volte più che per il
melanoma1.
La presa a carico dei tumori cutanei
epiteliali è prevalentemente chirurgica e per le forme considerate “a rischio” – per la loro localizzazione e
natura istologica – disponiamo in Ticino da giugno 2010 di una tecnica
chiamata chirurgia micrografica o
chirurgia di Mohs. Lo scopo di questa pubblicazione è mostrare come si
svolge concretamente questa tecnica
ed i vantaggi che ne conseguono per
certe indicazioni.
Cenni storici
La chirurgia micrografica si è sviluppata negli anni ’30 grazie a Frederic
Mohs, medico che svolgeva all’epoca
un’attività di ricerca sui sarcomi dei
topi nell’università del Wisconsin2,3.
Frederic Mohs iniettava varie soluzioni chimiche direttamente nelle lesioni dei topi con lo scopo di ottenere
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SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 2: esteso carcinoma basocellulare ulcerato, sclerodermiforme, della zona frontale con interessamento del piano cutaneo, muscolare e con invasione delle strutture ossee sottostanti
Fig. 3: in analogia a quello che accade negli “Iceberg”, alcuni tipi di carcinomi basocellulari possono presentare delle estensioni infracliniche laterali e profonde non visibili clinicamente a
livello della cute, ciò che rende necessario operare questi tumori con dei margini di sicurezza adeguati o ricorrere alla tecnica di chirurgia micrografica
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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un’inibizione della crescita tumorale:
iniettando una soluzione di cloruro di
zinco al 20% si accorse di poter ottenere una fissazione del tessuto pari a
quella ottenuta con le tecniche standard (formolo-paraffina), ciò che permetteva quindi un’analisi istopatologia
ottimale della lesione tumorale. Una
volta ottenuta la fissazione del tessuto
tumorale direttamente nel topo, questo veniva estirpato chirurgicamente
con delle sezioni orizzontali ed analizzato immediatamente al fine di assicurare una radicalizzazione completa
della lesione. La tecnica era innovativa
ma richiedeva parecchio tempo a causa della lentezza della fissazione chimica con il cloruro di zinco. Fu qualche
anno più tardi che gli allievi di Frederic
Mohs, Tromovitch e Stegeman, ottimizzarono la tecnica introducendo
una fissazione del tessuto tumorale
mediante congelazione: questa tecnica prese ufficialmente il nome di chirurgia micrografica di Mohs nel 1985
durante il congresso dell’Accademia
Americana di Dermatologia. La tecnica
si diffuse rapidamente negli Stati Uniti
ed in Europa.
In Svizzera, tutti i centri universitari dispongono attualmente di questa tecnica, introdotta anche in Ticino nel giugno 2010 grazie alla stretta collaborazione con l’Istituto Cantonale di Patologia.
Concetto della chirurgia
micrografica
Alcuni tipi di carcinomi basocellulari e
spinocellulari possono presentare delle
estensioni infracliniche, invisibili sulla
superficie cutanea durante l’esame
clinico. Queste estensioni possono
svilupparsi lateralmente o in profondità, in modo tridimensionale, asimmetrico ed in modo imprevedibile,
per esempio lungo i fasci nervosi, le
cartilagini, il periostio e più profondamente lungo i piani di fusione dei
diversi strati embrionali (Figura 3).
Queste estensioni tumorali obbligano quindi a valutare dei margini di si-
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SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 4: carcinoma basocellulare infiltrativo in sede retro-auricolare destra, zona a rischio. La perdita di sostanza che ne consegue è molto più estesa di quello che potrebbe apparire valutando clinicamente la lesione a livello cutaneo. L’invasione anche a livello del piano cartilagineo ha richiesto l’aiuto dei colleghi ORL
Fig. 5: concetto della chirurgia micrografica: il tessuto tumorale viene analizzato con dei tagli
orizzontali seriali, cartografati, ciò che permette di analizzare circa il 95% dei margini della lesione e ridurre il rischio di errore nella valutazione delle possibili estensioni infra-cliniche di queste neoplasie
curezza durante l’escissione chirurgica del tumore, che cambiano a differenza del tipo istologico e quindi dell’aggressività dello stesso. Questi
margini di sicurezza pongono diversi
problemi:
• Il margine viene disegnato in maniera simmetrica, concentrica, attorno al tumore, mentre si sa che
l’estensione infraclinica è il più sovente asimmetrica
• Il margine di sicurezza è semplicemente un compromesso statistico
tra il tasso di guarigione tumorale
e la necessità di risparmio di tessuto sano in zone anatomiche spesso complicate da ricostruire. Può
quindi capitare che il margine di sicurezza valutato per un determinato tumore sia eccessivo - causando quindi una perdita inutile di
tessuto sano - oppure insufficiente, ciò che implicherebbe dei risultati insufficienti sul clearing della
lesione tumorale. Bernie Ackermann diceva a questo proposito:
“How wide and deep is wide and
deep enough” (Figura 4).
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Durante l’analisi isto-patologica classica con tagli verticali, dove non si ha
una visualizzazione completa dei margini della lesione, può capitare che
queste estensioni infra-cliniche dei tumori cutanei epiteliali a rischio non siano visualizzate dal patologo.
Con la chirurgia micrografica vengono
invece eseguiti dei tagli orizzontali seriali su tessuto congelato e cartografato, ciò che ci consente di osservare circa il 95% dei margini del tessuto operato ed avere quindi una valutazione
isto-patologica ottimale per questi tumori (Figura 5). Questo ci consente di
operare inizialmente il tumore con un
margine di sicurezza minimo, risparmiando quindi un massimo di pelle sana, procedendo a delle eventuali riprese chirurgiche mirate su dei focolai tumorali residui nella stessa giornata
operatoria.
Per questi tumori cutanei epiteliali “a
rischio”, abbiamo quindi dei notevoli
vantaggi sull’analisi isto-patologica
della lesione ed un risparmio di pelle
sana che faciliterà nel seguito la ricostruzione chirurgica all’operatore4. In
termini di guarigione tumorale, il tasso
di recidiva a 5 anni è valutato per i carcinomi basocellulari nodulari a circa
l’1% contro il 4-5% con la chirurgia
convenzionale5.
Indicazioni alla chirurgia
micrografica
Sebbene con gli anni le indicazioni si
siano notevolmente allargate anche alle neoplasie cutanee melanocitarie,
annessiali e di origine fibrocellulare –
questo grazie alle moderne tecniche
d’immunoistochimica – le indicazioni
principali2 restano i carcinomi basocellulari e spinocellulari “a rischio”.
Carcinomi basocellulari a rischio:
• Tipo istologico sclerodermiforme,
infiltativo o micronodulare
• Lesioni recidivanti
• Localizzazione a rischio: lesioni del
polo cefalico, particolarmente nella zona “H” del viso che compren-
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SEZIONE SCIENTIFICA
Fig. 6: la lesione tumorale viene inizialmente escissa con un margine minimo per rapporto all’estensione superficiale evidenziata all’esame clinico, orientandola con uno o più “cleft” di
riferimento. Il prelievo viene in seguito dato al tecnico di laboratorio ed al patologo per il
seguito della presa a carico.
Fig. 7: il prelievo viene colorato con della china nei suoi quattro quadranti, congelato ed in seguito tagliato in sezioni orizzontali ogni 150 micron a partire dalla profondità fino alla superfice. I tagli sono in seguito colorati con ematossilina-eosina prima di essere analizzati.
de il massiccio centro-facciale, la
zona temporale, le orecchie e le
zone retro-auricolari
• Diametro della lesione: è spesso citata la grandezza limite di 20 mm,
ma in realtà questa dev’essere valutata in funzione della localizzazione della lesione. In effetti, delle
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
piccole lesioni tumorali localizzate
in zone anatomiche particolari
possono essere ben più problematiche da curare per rapporto a
grandi lesioni localizzate in altre
sedi. Vi è quindi il concetto di “indicazione” topografica di cui dobbiamo anche tener conto.
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Carcinomi spinocellulari a rischio:
• Istologia aggressiva: moderatamente o poco differenziato, acantolitico
• Lesioni recidivanti
• Localizzazioni a rischio: zona H del
viso, labbra
• Diametro della lesione: vale il discorso fatto per i carcinomi basocellulari
Oltre a queste indicazioni, bisogna
prestare massima prudenza ai pazienti che presentano un terreno d’immunosoppressione sottostante, a causa
dell’evoluzione spesso più rapida ed
aggressiva di questi tumori.
Svolgimento di una seduta di
chirurgia micrografica
Gli interventi si svolgono attualmente presso il Servizio Cantonale di Dermatologia all’Ospedale Regionale
Bellinzona e Valli, in collaborazione
con l’Istituto Cantonale di Patologia
di Locarno.
In generale i pazienti sono operati in
regime ambulatoriale, salvo eccezioni legate all’età avanzata, eventuali
comorbidità importanti o problematiche di ordine geografico.
Gli interventi si svolgono sempre in
anestesia locale. La lesione tumorale
viene inizialmente escissa valutando
un margine minimo ed orientandola
in modo da poter riprendere con facilità eventuali focolai residui del tumore (figura 6). Esistono diverse varianti di questa tecnica6, sia nella parte chirurgica che nell’analisi isto-patologica, ma ci soffermeremo unicamente su quella utilizzata nel nostro
Servizio.
Prima di procedere propriamente all’analisi istopatologica, il prelievo è
marcato con una china di colori diversi su ogni quadrante per permetterne
l’orientamento spaziale. Esso viene in
seguito congelato sulla piastra del
criostato a -25°C e quindi tagliato al
criomicrotomo. In questa tappa vengono allestite sezioni seriate in senso
orizzontale (parallele all’epidermide)
chirurgia micrografica:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.12 10:46 Pagina 271
SEZIONE SCIENTIFICA
Bibliografia
1 Bulliard JL, Panizzon RG, Levi F. Epidémiologie des cancers épithéliaux de la peau. Rev
Med Suisse 2009; 5: 882-888
2 Sei JF, Chaussade V, Zimmermann U et al.
Historique, principes, analyse critique de
l’efficacité et indications de la chirurgie micrographique de Mohs. Ann Dermatol Venereol 2004; 131; 173-82
3 Weyers W. Histographische Schnittrandkontrolle; Hautarzt 2007; 58; 746-752
Fig. 8: sezione istologica a livello dell’ipoderma (HE x 2,5), con presenza di un carcinoma basocellulare infiltrativo che coinvolge il margine inferiore (freccia figura 8a). La ripresa chirurgica mirata su questa zona ha confermato la presenza di focolai tumorali residui, operati
in tessuto sano (freccia figura 8b).
partendo dal margine profondo fino
a raggiungere la superficie epidermica, con un intervallo di 150 micron
tra una sezione e l’altra. Le fette di
tessuto sono poi colorate con Ematossilina-eosina e montate su vetrino
(figura 7). La lettura al microscopio
multivisione è fatta congiuntamente
dal patologo e dal dermatologo. Il
margine di resezione profondo, come
pure l’intero margine circonferenziale, vengono valutati attentamente su
ogni sezione. Grazie alla presenza di
china è possibile localizzare le zone di
coinvolgimento neoplastico e procedere quindi all’asportazione chirurgica mirata di un ulteriore lembo cutaneo in corrispondenza della zona coinvolta (figura 8).
Al termine dell’analisi isto-patologica
e delle eventuali riprese chirurgiche,
si procede alla chiusura della perdita
di sostanza che può essere fatta mediante sutura diretta, lembi, trapianti
di pelle o eventuali combinazioni più
complesse. Il paziente viene in seguito rivisto per i controlli post-operatori necessari fino all’ablazione dei fili
di sutura.
Conclusioni
L’incidenza dei carcinomi basocellulari e spinocellulari è in costante aumento a causa dell’invecchiamento
della popolazione, delle abitudini di
vita dei pazienti e dei cambiamenti
climatici: seppur raramente mortali, il
loro carattere potenzialmente aggressivo deve imporre una presa a
carico rapida e seria, il più sovente
chirurgica.
La chirurgia micrografica è una tecnica che consente di operare in maniera ottimale questi tumori, specialmente quelli considerati “a rischio”
ed in zone dove la ricostruzione chirurgica può risultare difficoltosa. L’analisi istopatologia immediata su tessuto congelato ed orientato consente di ottenere il miglior risultato possibile dal punto di vista della guarigione tumorale, ottenendo parallelamente un risparmio di cute sana e facilitare quindi la chiusura del difetto
cutaneo. A questi vantaggi, si aggiunge il fatto che l’intervento viene
eseguito in anestesia locale sull’arco
di una sola giornata.
4 Muller F, Dawe R, Moseley H et al. Randomized comparison of Mohs micrographic surgery and surgical excision for small nodular
basal cell carcinoma: tissue-sparing out come. Dermatol Surg 2009; 35: 1349-1354
5 Mosterd K, Krekels G, Nieman F et al. Surgical excision versus Mohs’ micrographic
surgery for primary and recurrent basal-cell
carcinoma of the face: a prospective randomised controller trial with 5-years’ followup. Lancet Oncol 2008; 9: 1149-56
6 Moehrle M, Breuninger H, Röcken M. A
confusing world: what to call histology of
three-dimensional tumour margins? JEADV
2007; 21: 591-595
Marazza G.1, Parvex-Leoni S.2
1 Servizio Cantonale di Dermatologia,
Ospedale Regionale Bellinzona e Valli;
Studio medico di Dermatologia, Bellinzona
2 Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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IgG4:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.12 10:47 Pagina 273
SEZIONE SCIENTIFICA
MALATTIA IgG4
CORRELATA
L. Mazzucchelli
Malattia IgG4 correlata (IgG4-related
disease) è uno dei numerosi termini
utilizzati per descrivere una malattia infiammatoria e fibrosante che può coinvolgere diversi organi e che principalmente si manifesta con fibrosi, ricco
infiltrato linfoplasmacitico con particolare aumento del numero di plasmacellule del tipo IgG4 nel tessuto colpito nonché, frequentemente ma non
sempre, con aumento delle concentrazioni sieriche di IgG4. La maggior parte dei lavori e delle conoscenze su questa malattia proviene da studi condotti
su pazienti con pancreatite autoimmune nei quali, già a partire dal 2001, venivano riportati titoli sierici elevati di
IgG4. Nel corso dell’ultima decade, è
tuttavia emerso chiaramente che, malgrado il pancreas sia sede frequente di
questa malattia, molti pazienti presentano una malattia sistemica dove una
pancreatite non necessariamente rappresenta la manifestazione dominante. Infatti, molte sindromi infiammatorie limitate ad un singolo organo, talvolta conosciute nella letteratura medica da più di un secolo, possono essere espressione di una malattia IgG4
correlata e quindi essere raggruppate
in un unico concetto patofisiologico
(Tabella 1).
Malattia
Organo/i coinvolto/i
Sindrome di Mikulicz
Ghiandole salivari e lacrimali
Tumore di Küttner
Ghiandola sottomandibolare
Tiroidite di Riedel
Tiroide
Fibrosi angiocentrica eosinofila
Orbita e tratto respiratorio superiore
Pseudotumore infiammatorio
Orbita, polmoni, pancreas, reni e altri organi
Fibrosclerosi multifocale
Orbita, tiroide, retroperitoneo/mesenterio,
mediastino
Fibrosi mediastinica
Mediastino
Malattia di Ormond
Retroperitoneo
Aortite/periaortite/aneurisma aortico infiammatorio
Aorta
Nefrite tubulointerstiziale idiopatica
Reni
Colangite sclerosante
Vie biliari/colecisti
Tab. 1: Malattie attualmente considerate come possibile manifestazione di malattia IgG4 correlata (tradotta e adattata da Stone JH, N Engl J Med 2012)
Cosa sono le IgG4?
Le immunoglobuline G4 (IgG4) rappresentano la sottoclasse meno comune delle immunoglobuline, ossia
IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4, costituendo
solo il 3%-6% dell’intera frazione
IgG. Le sottoclassi delle immunoglobuline mostrano tra loro un’omologia
nel dominio costante delle catene pesanti, pari a circa il 95% degli amino
acidi. Per contro, la loro variabilità risiede nella composizione e struttura
della regione deputata al legame tra
le due catene pesanti che determina
significative differenze nel legame con
antigeni oppure nella capacità di stimolare il sistema immunitario. Ad
esempio, le IgG4, a differenza di altre
sottoclassi di immunoglobuline, non
attivano il complemento ed hanno
minore affinità con gli antigeni. Malgrado sussistano ancora diversi dubbi
a proposito della loro funzione, le
IgG4 sembrano avere un ruolo importante in reazioni allergiche quali asma
bronchiale, eczema atopico e dermatiti bullose.
I meccanismi patogenici della malattia
IgG4 correlata sono molteplici e non
ancora del tutto compresi. Agenti in-
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fettivi oppure auto-antigeni possono
innescare fenomeni flogistici. Le IgG4
sono un isotipo Th2 dipendente e sono inoltre capaci di stimolare linfociti
T regolatori. L’infiltrato flogistico può
formare pseudotumori infiammatori e
danneggiare gli organi colpiti.
Pancreatite autoimmune:
paradigma di malattia IgG4
correlata
La pancreatite autoimmune, conosciuta anche con il termine di pancreatite sclerosante linfoplasmacitica,
è una forma di pancreatite con eziologia di tipo autoimmune, caratterizzata da una massa nel pancreas che
comprime ed occlude il dotto pancreatico, ittero ostruttivo non doloroso e buona risposta a trattamento con
steroidi. L’eziologia autoimmune è già
stata ipotizzata da lungo tempo in base alla frequente associazione con altre malattie di tipo autoimmune quali
ad esempio la sindrome di Sjogren, la
colangite sclerosante, la cirrosi biliare
primitiva e la malattia infiammatoria
cronica dell’intestino. Nel corso degli
ultimi anni, è emerso che la pancreatite autoimmune è costituita da almeno
TRIBUNA MEDICA TICINESE
273
IgG4:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.12 10:47 Pagina 274
SEZIONE SCIENTIFICA
chiede la dimostrazione di numerose
plasmacellule IgG4+ nel tessuto (Figura 1). Attualmente il valore soglia per
una diagnosi istologica con alta specificità è fissato tra 30 e 50 plasmacellule
IgG4+ per campo a forte ingrandimento. In alternativa, un rapporto IgG4+:
IgG superiore a 50% viene altresi ritenuto altamente specifico. Recentemente si è osservata una tendenza a
sovradiagnosticare la pancreatite linfoplasmacitica sclerosante perché si tende a dare troppa enfasi al titolo sierico
di IgG4 oppure al numero di cellule
IgG4 nel tessuto. È quindi importante
sottolineare che nella maggior parte
dei casi la diagnosi richiede l’integrazione di clinica, valori di laboratorio,
esami radiologici e istologia. I criteri
diagnostici hanno subito diverse revisioni e variano da una nazione all’altra
(Tabelle 2 e 3). Le più importanti diagnosi differenziali sono i linfomi e la
reazione flogistica peritumorale in caso
di carcinoma pancreatico. In pazienti
con diagnosi tardiva la sclerosi può essere marcata ed il numero di plasmacellule IgG4+ nel tessuto diminuisce.
Fig. 1: Pancreatite sclerosante IgG4 correlata. A: infiltrato flogistico di differente entità nei lobuli pancreatici. In piccole biopsie pancreatiche può comportare sottostima della gravità della malattia. B: diminuzione di acini pancreatici, infiltrati linfoplasmacitici e sclerosi. C:
aspetti mixoidi dello stroma infiammato. D: dotti pancreatici residui con sottofondo infiammatorio. E: lobulo atrofico con fibrosi e scarso infiltrato flogistico (fase tardiva della
malattia). F: numerose plasmacellule IgG4+ evidenziate con esami immunoistochimici.
(Da Adv. Anat. Pathol 2010)
due entità clinico-patologiche diverse:
la pancreatite linfoplasmacitica sclerosante IgG4 correlata e la pancreatite
cronica idiopatica dottocentrica.
Pancreatite linfoplasmacitica
sclerosante (pancreatite
sclerosante IgG4 correlata,
pancreatite autoimmune tipo I)
Colpisce prevalentemente uomini anziani, è comunemente associata a malattia del tratto biliare prossimale, del
retroperitoneo, del rene e delle ghian-
274
TRIBUNA MEDICA TICINESE
dole salivari. Solo il 2%-6% delle pancreatiti croniche risulta essere di tipo
autoimmune. Il titolo sierico di IgG4 è
frequentemente elevato e l’evoluzione
è caratterizzata da recidive. L’esame
istologico mostra importanti infiltrati
linfoplasmacitici coinvolgenti lobuli e
dotti pancreatici, sclerosi e fenomeni di
flebite con obliterazione del lume vascolare, sempre accompagnati da atrofia e distruzione degli acini pancreatici.
Malgrado gli aspetti istologici siano abbastanza caratteristici, la diagnosi ri-
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
Pancreatite cronica idiopatica
dottocentrica
(pancreatite autoimmune con
infiltrato granulocitario,
pancreatite autoimmune tipo II)
Si tratta di una malattia che colpisce
adulti con età mediana di 48 anni senza predilezione per un sesso. Si osserva spesso associazione con malattia infiammatoria cronica dell’intestino. Il titolo sierico IgG4 non è generalmente
elevato e le recidive sono rare. Istologicamente si riconoscono fitti infiltrati
flogistici ricchi in granulociti neutrofili
che distruggono i dotti pancreatici,
mentre fenomeni di flebite sono assenti (Tabella 4)
Epidemiologia e definizione della
malattia IgG4 correlata
L’epidemiologia della malattia IgG4
correlata è ancora poco conosciuta,
anche se alcuni aspetti sono molto ca-
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SEZIONE SCIENTIFICA
Criterio I (radiologia, richiesti entrambi)
1)
Parenchima pancreatico: diffuso/segmentale/focale ingrandimento del pancreas, occasionalmente con una massa
2)
Dotti pancreatici:diffusa/segmentale/focale compressione del dotto pancreatico, spesso
con stenosi del coledoco
Criterio II (sierologia, 1 richiesto)
1)
titolo sierico elevato di IgG oppure IgG4
2)
Presenza di auto-anticorpi
Criterio III (istopatologia di biopsia pancreatica)
Infiltrato linfoplasmacitico con fibrosi e numerose plasmacellule IgG4+
Criterio IV (istopatologia di resezione pancreatica)
Pancreatite linfoplasmacitica sclerosante (fibrosi, infiltrato linfoplasmacitico, infiammazione periduttale, flebite obliterante, numerose plasmacellule IgG4+)
Criterio opzionale (risposta a terapia con steroidi)
Tentativo con terapia steroidea solo in pazienti con Criterio I soddisfatto ed esclusione di carcinoma pancreatico-biliare
Tab. 2: Criteri diagnostici asiatici (consenso Giappone-Corea) per pancreatite sclerosante IgG4
correlata. Diagnosi possibile se 1) Criterio I + II; 2) Criterio I + III; 3) Criterio I + II + III; 4)
Criterio IV (tradotta ed adattata da Otsuki M, J Gastroenterol 2008).
Criterio H (Histology, almeno uno soddisfatto)
1)
Infiltrato linfoplasmacitico periduttale, flebite obliterante, fibrosi
2)
Infiltrato linfoplasmacitico, fibrosi, numerose plasmacellule IgG4+
Criterio I (Imaging del pancreas)
1)
Tipico: pancreas diffusamente ingrandito. Dotto pancreatico diffusamente irregolare o
attenuato
2)
Altri: massa pancreatica focale; strittura focale del dotto pancreatico; atrofia pancreatica; calcificazioni pancreatiche; pancreatite
Criterio S (Serology)
Titolo sierico IgG4 elevato (normale 8-140 mg/dL)
Criterio O (Other organ involvement confermato da biopsia oppure risoluzione dopo terapia steroidea)
Stritture biliari ilari oppure intraepatiche, stritture biliari distali persistenti, coinvolgimento di ghiandola parotide oppure lacrimale; linfoadenopatia mediastinica; fibrosi retroperitoneale
Criterio R (Response to steroid therapy)
Risoluzione oppure marcato miglioramento di manifestazione pancreatica oppure extrapancreatica con terapia steroidea
Tab. 3: Criteri diagnostici della Mayo Clinic per pancreatite sclerosante IgG4 correlata. Diagnosi
possibile se 1) Criterio H; 2) Criterio I + S; 3) Forte sospetto clinico per pancreatite autoimmune + Criterio S e/o Criterio O + Criterio R (tradotta e adattata da Chari ST, Clin Gastroenterol Hepatol 2006).
ratteristici. Nella maggioranza dei casi
colpisce uomini (62-83%) oltre i 50 anni. In particolare, sembrano essere quasi esclusivamente uomini (90%) i pazienti con fibrosi retroperitoneale. La
predominanza maschile contrasta con
altre malattie autoimmuni, come ad
esempio la cirrosi biliare primitiva, più
frequenti nella donna. Dati epidemiologici a livello di popolazione sono qua-
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
si inesistenti, salvo i dati di prevalenza
della pancreatite autoimmune in Giappone, dove si attestano 0,8 casi per
100'000 abitanti. In una serie di pazienti (n = 245) operati alla Mayo Clinic
per malattie benigne del pancreas,
11% sono risultati essere affetti da
pancreatite di tipo autoimmune. La
diagnosi rimane comunque difficile sia
per la rarità della malattia, sia per l’assenza di una componete ereditaria e
quindi di famigliarità. È bene ricordare
che la diagnosi può essere incidentale
nel corso di accertamenti radiologici
per altre malattie. I pazienti non presentano sintomi come febbre oppure
aumento di proteina C reattiva. In alcuni pazienti la malattia rimane limitata
ad un unico organo per molti anni, oppure il coinvolgimento di altri organi è
sub-clinico. Una malattia multiorganica
può essere metacrona, con latenza di
mesi o anni. Sono descritte anche risoluzioni spontanee di lesioni pseudotumorali che possono ulteriormente ritardare/complicare la diagnosi. Si sottolinea l’associazione di malattia IgG4 correlata con eczema atopico, asma bronchiale, sinusite allergica e lieve eosinofilia nel sangue periferico, fino nel 40%
dei casi. Gli aspetti principali della malattia IgG4 correlata sono riassunti nella Tabella 5.
Manifestazioni extrapancreatiche;
alcune importanti diagnosi
differenziali
Come sottolineato sopra, la malattia
IgG4 correlata è stata descritta praticamente in ogni organo e regione del
corpo umano. Il coinvolgimento del
tratto biliare è stato osservato nel
50%-90% dei pazienti con pancreatite sclerosante IgG4 correlata. Un coinvolgimento del sistema biliare senza
pancreatite è per contro molto raro.
Generalmente viene colpito il segmento intrapancreatico del coledoco ma, a
volte, anche i segmenti biliari intraepatici possono essere coinvolti. Gli aspetti istologici e radiologici nel fegato ricalcano quanto descritto a livello pan-
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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IgG4:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.12 10:47 Pagina 276
SEZIONE SCIENTIFICA
Aspetti clinicopatologici
Tipo I
Tipo II
Età
Anziani
(età mediana 62 anni)
Giovani e media-età
(età mediana 48 anni)
Sesso
Uomini > donne
Uomini = donne
Lesioni extrapancreatiche
sclerosanti
frequenti
rare
Pancreatite acuta
rara
occasionale
Titolo IgG4 sierico elevato
frequente
raro
Infiltrazione con
plasmacellule IgG4+
frequente
raro
Infiltrato neutrofilo
raro
frequente
Tab. 4: Aspetti clinico-patologici di pancreatite autoimmune di tipo I (pancreatite linfoplasmacitica sclerosante) e di tipo II (pancreatite cronica idiopatica dottocentrica)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sindrome di eziologia sconosciuta
Età: anziani o adulti > 50 anni
Marcata predominanza di uomini
Presentazione con sintomi riferibili a uno o più organi, generalmente con una massa
Organo più colpito: pancreas. Seguono tratto biliare, ghiandole salivari, orbita e linfonodi
Descritta in praticamente tutti gli organi (aorta, mediastino, sistema nervoso centrale, polmone,
mammella, prostata, tiroide, eccetera)
Buone condizioni generali alla presentazione clinica, senza febbre
Esami di laboratorio con aumento di immunoglobuline, IgG, IgG4, IgE. LDH di solito non elevate.
Bassi titoli di autoanticorpi
Titolo sierico IgG4 tende a essere elevato in pazienti con malattia multiorganica
(“volume” di malattia aumentato)
Eccellente risposta a trattamento con steroidi. Sclerosi marcata tuttavia persiste anche dopo
trattamento
Diminuzione della flogosi nel tessuto e del titolo sierico di IgG4 dopo trattamento con steroidi
Evoluzione multiorganica a volte solo dopo anni dalla diagnosi
Tab. 5: Principali aspetti clinici della malattia IgG4 correlata
creatico. La diagnosi differenziale principale è con la colangite sclerosante
primitiva, un processo infiammatorio
cronico delle vie biliari caratterizzato
da flogosi, fibrosi e stritture. È probabile che una parte di pazienti diagnosticati nel passato con colangite sclerosante primitiva abbiano invece sofferto
di una malattia associata a IgG4. Una
diagnosi corretta è essenziale, in quan-
276
TRIBUNA MEDICA TICINESE
to la colangite sclerosante rappresenta
una malattia progressiva con rischio di
colangiocarcinoma, che in alcuni casi
richiede trapianto epatico, mentre la
colangite IgG4 correlata è una malattia con prognosi favorevole ed eccellente risposta a trattamento con steroidi (Tabella 6).
La malattia IgG4 correlata comprende
una percentuale significativa di pazien-
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
ti con fibrosi retroperitoneale, mesenterite sclerosante, fibrosi mediastinica,
periaortite oppure aneurisma infiammatorio dell’aorta, in quanto si è osservato aumento del titolo sierico di
IgG4 e aumento nel tessuto di plasmacellule IgG4+. Non e per contro
chiaro se pazienti con questi quadri clinici, ma senza aumento di IgG4 nel
siero o di plasmacellule IgG4+ nel tessuto, soffrano di malattie di diversa
eziopatogenesi oppure rappresentino
diagnosi tardive di malattia IgG4 correlata, dove predomina la fibrosi e diminuiscono le plasmacellule. La diagnosi differenziale si pone con il pseudotumore infiammatorio, che comprende lesioni di natura neoplastica,
lesioni di tipo reattivo/riparativo in caso di processi flogistici di natura non
sempre specificata, nonché rari casi di
pseudotumori infiammatori associati
ad infezioni, ad esempio con micobatteri. Clinicamente, il pseudotumore infiammatorio si presenta con una massa solitamente ben demarcata. La diagnosi istologa si basa su aspetti morfologici, ma viene sostenuta da estese
analisi immunoistochimiche o di citogenetica interfasica, per evidenziare la
non rara traslocazione di ALK in pseudotumori infiammatori di natura neoplastica (chiamato anche tumore miofibroblastico infiammatorio).
Un’altra importante diagnosi differenziale si pone in pazienti con linfoadenopatie associate a malattia IgG4 correlata che non devono essere confusi
con pazienti con malattia di Castleman
multicentrica che può presentare
aspetti clinici e istologici sovrapponibili.
Infine, particolare attenzione deve essere posta nel non confondere una
malattia autoimmune con una malattia IgG4 correlata. D’altronde, anche
l’ipotesi di una patogenesi di tipo autoimmune per la malattia IgG4 correlata è controversa. Argomenti a favore
sono la presenza in molti pazienti di
auto-anticorpi, l’associazione con ma-
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SEZIONE SCIENTIFICA
colangite sclerosante
IgG4 correlata
colangite sclerosante
primitiva
Malattia
Processo infiammatorio di
eziologia sconosciuta
nel contesto di malattia IgG4
correlata
Malattia infiammatoria di
possibile natura autoimmune
dell’albero biliare con
progressione in stenosi multiple
Sesso
M:F = 4-5:1
M:F = 2-3:1
Età
Anziani (età mediana 62 anni) Giovani (20-50 anni)
Presentazione clinica
Ittero ostruttivo
Asintomatica, spesso reperto
incidentale di valori epatici
alterati
Malattie associate
Pancreatite sclerosante IgG4
correlata (fino al 90%)
Colite ulcerosa (70%)
Titolo sierico IgG4
Elevato nella maggioranza
dei casi
Non elevato nella maggioranza
dei casi
Coinvolgimento albero biliare 50% extraepatico,
40% extra- e intraepatico,
10% solo intraepatico
Colangiografia
90% extra- e intraepatico
L. Mazzucchelli
Istituto cantonale di patologia, Locarno
Stritture > 3 mm con
Stritture 1-2 mm
dilatazione prestenotica.
Stenosi del dotto pancreatico
quasi sempre presente
Evoluzione
Favorevole, buona risposta
a steroidi
Progressione in cirrosi.
Colangiocarcinoma
Istologia
Infiltrato linfoplasmacitico,
fibrosi
Fibrosi periduttale,
danno di epiteli duttali, cirrosi
Plasmacellule IgG4+
Numerose
Rare
Tab. 6: Paragone tra colangite sclerosante IgG4 correlata e colangite sclerosante primitiva.
lattie di tipo auto-immune come ad
esempio la sindrome di Sjogren e l’eccellente risposta a trattamento con
steroidi. Contro un’origine autoimmune depongono invece la predilezione
della malattia IgG4 correlata per pazienti anziani di sesso maschile, la presenza di auto-anticorpi, possibilmente
secondaria alla distruzione del tessuto,
l’associazione con malattia autoimmune che potrebbe essere riconducibile a
manifestazione multiorganica della
malattia IgG4 correlata, e la durevole
risposta a steroidi, che suggerisce una
reazione di ipersensibilità piuttosto che
di tipo autoimmune.
consigliano prednisone dosato a 0,6
mg/Kg/die per 2 fino a 4 settimane, alle quali segue un periodo di 3-6 mesi,
dove le dosi vengono gradualmente ridotte per poi continuare con 2,5-5 mg
die per 3 anni. Altri autori suggeriscono di sospendere completamente il
trattamento con steroidi dopo 3 mesi.
Quali possibili alternative, sono stati
impiegati azathioprine, mycophenolati
e methotrexate. Pazienti con malattia
resistente o recidiva possono beneficiare di una deplezione di linfociti B
trattandoli con anticorpi anti-CD20
(Rituxmab). È importante ricordare
che, in caso di importante fibrosi, il
successo terapeutico può essere minore o del tutto assente.
Trattamento
Non esistono studi randomizzati per il
trattamento di pazienti con malattia
IgG4 correlata. Quando diversi organi
sono coinvolti, si pone l’indicazione
per un trattamento in quanto la malattia può progredire fino a causare insufficienza multiorganica. In altre situazioni, ad esempio in pazienti con
linfoadenopatie, la sola osservazione
clinica può essere sufficiente. Prima di
iniziare un trattamento, è indispensabile un attento esame clinico per escludere altre patologie (ad esempio un
carcinoma pancreatico). Gli steroidi
vengono di solito utilizzati in prima linea. I centri di riferimento giapponesi
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
Bibliografia
Stone JH et al. IgG4-related disese. N Eng J Med
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
277
Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.12 10:48 Pagina 279
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
PAZIENTE ANZIANO
AFFETTO
DA POLMONITE ED
ERUZIONE CUTANEA
RECIDIVANTE
R. Pereira Mestre, P. Quadri, M. Fontana
Anamnesi
Si tratta di un paziente 94enne, non
fumatore, il quale giunge in pronto
soccorso in considerazione di dispnea ingravescente. Nessun antecedente di asma o allergie. Presenta
inoltre un’eruzione maculo-papulare
molto pruriginosa da 10 giorni con
importante astenia, stato sub-febbrile sino a 37,5°C e tosse poco produttiva da 2-3 giorni; dal giorno precedente, dispnea al minimo sforzo. Da
oltre un mese, tosse refrattaria al
trattamento medico abituale, con calo ponderale di circa 5 Kg in un mese. Da circa 4 anni tali lesioni cutanee
sono recidivanti e si associano ad
astenia, è seguito da dermatologo
che tratta le lesioni con terapie steroidea ed emolliente topiche, con beneficio temporaneo.
Esame clinico
Il paziente si presenta con dispnea
acuta, all’auscultazione polmonare
rantoli basali a sinistra con fischi e sibili espiratori; presenta inoltre un eritema maculo-papulare pruriginoso
diffuso (Figura 1). Auscultazione cardiaca con toni ritmici senza soffi, addome trattabile, non dolente, non
organomegalie palpabili, non adenopatie. Esame neurologico con dis-
Fig. 1
orientamento temporale con restante esame senza particolarità di rilievo
clinico.
Esami paraclinici all’ammissione
Si riscontra una sindrome infiammatoria con PCR a 201 mg/L, emoglobina nella norma a 14.8 g/dL, leucociti
nella norma con 9.2 G/L con però eosinofilia assoluta a 3’091/uL (34%);
inoltre riscontriamo un’insufficienza
renale acuta con clearance della
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
creatinina calcolata secondo MDRD
di 26 ml/min/1.73 m2.
Alla radiografia del torace si riscontra
un infiltrato polmonare alla base di
sinistra. Antigeni Legionella e Pneumococco negativi.
Decorso iniziale
Viene instaurata una terapia con ceftriaxone, claritromicina e Prednisone
50 mg/die e terapia inalatoria in considerazione del quadro di broncospa-
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Caso clinico:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 16.07.12 10:48 Pagina 280
SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
Principali cause di ipereosinofilia
Patologie reattive non neoplastiche
•
Infezioni elmintiche
•
Scabbia
•
Aspergillosi broncopolmonare
•
Reazioni a farmaci (allergiche o tossiche)
•
Altre reazioni allergiche
•
Graft-Versus-Host Disease
•
Carenze immunitarie (es. sindromi Omenn e Iper-IgE)
•
Malattie infiammatorie croniche (es. IBD)
•
Malattie autoimmuni ( es. sindrome di Churg-Strauss)
•
Variante linfoide della sindrome ipereosinofilica (L-HES)
Patologie neoplastiche con ipereosinofilia secondaria/reattiva
•
Linfoma di Hodgkin
•
Linfoma/Leucemia a cellule T o B
•
Istiocitosi a cellule di Langerhans
•
Tumori solidi
Neoplasie mieloidi e delle cellule staminali (ipereosinofilia primaria)
•
Leucemia eosinofilica cronica – Non altrimenti specificata (NOS)
•
Neoplasie ematopoietiche con eosinofilia e anomalie in PDGFRA
•
Neoplasie ematopoietiche con eosinofilia e anomalie in PDGFRB
•
Neoplasie ematopoietiche con eosinofilia e anomalie in PDGFR1
•
Leucemia mieloide cronica con eosinofilia
•
Leucemia mieloide acuta con inv(16) ed eosinofilia (AML-M4-eo)
•
JAK2 V617F+ MPN con eosinofilia
•
Mastocitosi sistemica aggressiva (ASM) con eosinofilia
•
Sindrome mielodisplastica con eosinofilia
•
Recidive di sindrome mielodisplastica, mieloproliferativa con eosinofilia
Idiopatica
•
Ipereosinofilia di significato indeterminato
Tab. 1: principali diagnosi differenziali di ipereosinofilia. Modificato da Valent et. al. Expert Rev.
Hematol. 2012 (3)
smo. La risposta clinica è favorevole,
con rapida regressione del quadro di
broncospasmo e progressivo miglioramento delle lesioni cutanee. Si osserva
la rapida normalizzazione dell’eosinofilia.
Diagnosi differenziale
Se consideriamo il quadro clinico presentato, la sindrome infiammatoria ed
280
TRIBUNA MEDICA TICINESE
il reperto radiologico si può pensare ad
una comune polmonite dell’anziano;
in realtà, il riscontro di un’eosinofilia sino a 3’091/uL all’ammissione, regredita rapidamente il giorno dopo l’inizio
della terapia steroidea, è suggestiva di
un caso più complesso.
La nostra diagnosi differenziale (Tabella 1) include una reazione a farmaci,
tra i quali in letteratura si riportano ad
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
esempio antimalarici come pirimetamina e dapsone, cefalosporine, sulfonamidi, tetracicline (specialmente minociclina), nitrofurantoina, antitubercolari, ACE-inibitori, antiepilettici come fenitoina, carbamazepina e fenobarbital, FANS, antagonisti del recettore H2, inibitori della pompa protonica.
Nel caso del nostro paziente era in corso un trattamento con pantoprazolo
che dunque sospendiamo. Anche le
infezioni parassitarie possono causare
un’eosinofilia, per cui eseguiamo coprocolture e sierologie per Trichinella
spiralis, Wuchereria bancrofti, Toxocara canis, Schistosoma, Echinococcus,
tutte risultate negative.
Occasionalmente l’eosinofilia è presente nella sindrome di Sézary, in alcune forme leucemiche ed in alcuni tumori solidi e in alcuni casi di mastocitosi sistemica. Eseguiamo uno striscio
periferico in cui non si repertano cellule di Sézary né blasti, il dosaggio della
triptasi risulta nella norma e, considerata l’età del paziente e le sue condizioni generali, rinunciamo alla biopsia
osteo-midollare. Tenuto conto inoltre
del quadro di broncospasmo ed eosinofilia consideriamo la malattia di
Churg Strauss caratterizzata appunto
da asma, eosinofilia, anamnesi positiva
per allergie, mononeuropatie, mononeuriti multiple o polineuriti, infiltrati
polmonari migranti, coinvolgimento
dei seni paranasali ed infiltrati eosinofili extravascolari alla biopsia. Richiediamo a tale proposito gli anticorpi
ANCA che risultano negativi. Riscontriamo un tasso di IgE molto elevato
(2318 U/L). Due coppie di emocolture
ed un uricult risultano senza crescita significativa.
Infine, consideriamo quale prima ipotesi una sindrome iper-eosinofilica.
La biopsia cutanea delle lesioni maculo-papulari evidenzia un’infiltrazione
significativa di eosinofili, elemento a
favore della diagnosi di sindrome ipereosinofilica (Figura 2). Non vi sono
elementi per una eventuale vascolite.
Nel contesto della valutazione del dan-
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SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
Fig. 2
no d’organo da infiltrazione eosinofila
eseguiamo un ecocardiogramma,
compatibile con ipertensione polmonare (53-58 mmHg) con una FE mantenuta; in particolare, non si osservano
segni di miocardite (possibile complicanza della sindrome iper-eosinofilica).
Un’ecografia addominale evidenzia
un’epatomegalia nel contesto di una
steatosi epatica senza splenomegalia. Richiediamo una spirometria che
però il paziente, per difficoltà cognitive, non è in grado di eseguire in
modo sufficientemente corretto.
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
Discussione
La diagnosi di sindrome iper-eosinofilica è di esclusione. In questo caso,
dopo aver eliminato le principali diagnosi differenziali ed in considerazione di una anamnesi tipica (episodi recidivanti di astenia, affaticabilità,
anoressia, febbre, calo ponderale,
tosse, dispnea, prurito) e paraclinico
con infiltrati polmonari, anemia, eruzione cutanea con biopsia cutanea
confermante l’infiltrazione di eosinofili, eosinofilia ematica periferica
>1500/ml per più di 6 mesi, non dimostrabile nel nostro caso ma ipotizzabile in considerazione delle numerose recidive di analoga sintomatologia negli ultimi 4 anni, possiamo ragionevolmente considerare l’ipotesi
diagnostica.
Va precisato che la sindrome iper-eosinofilica idiopatica può presentarsi
sotto due forme estremamente diverse, in particolare nella prognosi, in un
caso si tratta di un disordine mieloproliferativo caratterizzato sovente da
splenomegalia, trombocitopenia, livelli elevati di vitamina B12 sierica ed
eosinofili ipogranulari o vacuolati. Tali pazienti presentano un rischio aumentato per lo sviluppo di fibrosi endomiocardica o, meno comunemente, per una progressione verso una
franca leucemia con cellule blastiche
a prognosi infausta. Nel secondo caso si tratta di una malattia da ipersensibilità con angioedema, ipergammaglobulinemia, livelli elevati sierici di
IgE e immunocomplessi circolanti; è
meno probabile che tali pazienti sviluppino una malattia cardiaca, rispondono bene agli steroidi ma a volte
non richiedono alcuna terapia.
Nel nostro caso la rinuncia all’esecuzione di una biopsia osteo-midollare
non permette di escludere formalmente la forma leucemica, che però appare poco probabile in considerazione
dell’assenza di forme immature in periferia, dell’assenza di alterazioni nelle
altre linee ematopoietiche, dell’anamnesi, della clinica e dell’evoluzione.
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - Il caso clinico in 1000 parole
Si decide dunque di continuare il
trattamento steroideo con progressiva diminuzione della dose sino a 5
mg/die di Prednisone (mantenimento). Il decorso è favorevole, con paziente in buone condizioni generali
che non manifesta più recidive cutanee. Consideriamo per prudenza
contro-indicata la somministrazione
futura di inibitori di pompa protonica, tenuto conto della diagnosi differenziale di sindrome DRESS (Drug
Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms).
Bibliografia
1 Gotlib J. World Health Organization-defined
eosinophilic disorders: 2011 update on diagnosis, risk stratification, and management.
Am J Hematol. 2011; 86(8):677-88.
2 Ogbogu PU, Bochner BS, et al. Hypereosinophilic syndrome: a multicenter, retrospective
analysis of clinical characteristics and response to therapy. J Allergy Clin Immunol. 2009;
124(6):1319-25.e3.
3 Valent P et. al. Pathogenesis and classification of eosinophil disorders: a review of recent developments in the field. Expert Rev.
Hematol. 2012; 5(2),157-176.
Diagnosi
Sindrome ipereosinofilica (vedi discussione)
Conclusioni
Il caso recente di questo paziente è
emblematico in considerazione della
relativa rarità di casi di sindrome ipereosinofilica in pazienti di età avanzata
e illustra l’importanza di una diagnosi
corretta, di un’identificazione della
causa qualora possibile (vedi diagnosi
differenziale, Tab. 1), con le relative indicazioni terapeutiche efficaci. In tal
senso, sarà importante valutare con
attenzione l’evoluzione.
Ringraziamenti
Siamo grati alla Dr.ssa S. Leoni-Parvex
dell’ Istituto Cantonale di Patologia di
Locarno per averci fornito le immagini
istologiche.
Dr. med. Ricardo Pereira Mestre,
Medico Assistente, Servizio di Geriatria
Dr. med. Pierluigi Quadri,
Caposervizio di Geriatria
Dr. med. Massimiliano Fontana,
Servizio di Allergologia e Immunologia Clinica,
Ospedale Regionale di Mendrisio Beata Vergine
Corrispondenza:
Dr. med. Massimiliano Fontana
Medico Aggiunto
Servizio di Allergologia ed Immunologia Clinica
Ospedale della Beata Vergine, 6850 Mendrisio
Tel 091 811 34 38
e-mail: [email protected]
282
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Cochrane luglio-agosto 2012 :LA CORONOGRAFIA copia.qxd 18.07.12 08:19 Pagina 283
SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
TASSO DI OMOCISTEINA
E DIMINUZIONE DEL
RISCHIO
CARDIOVASCOLARE:
NESSUN EFFETTO DELLE
VITAMINE B
Questa rubrica presenta i risultati di
una revisione sistematica pubblicata
dalla Cochrane Collaboration nella
Cochrane Library (www.cochrane.org).
Volutamente limitato a un campo di ricerca circoscritto, quest’articolo rispecchia lo stato attuale delle conoscenze
in quest’ambito. Non si tratta dunque di raccomandazioni per orientare la presa a carico di una problematica clinica vista nella sua interezza
(linee guida).
Fonte: Rev Med Suisse 2010; 6: 472
Scenario
Seguite un paziente di 67 anni, exfumatore, che cinque anni fa ha avuto un infarto del miocardio. Egli assume regolarmente i suoi medicamenti. Avendo recentemente letto
un’informazione a proposito dei danni causati dall’omocisteina al cuore,
vi domanda di prescrivergli delle vitamine del gruppo B.
Quesito
La prescrizione di vitamine B per diminuire il tasso di omocisteina nel
sangue riduce il rischio cardiovascolare?
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
Contesto
Oltre ai fattori di rischio (FR) cardiovascolari (CV) tradizionali, sono stati messi
in evidenza dei nuovi FR, detti «emergenti». In tal senso, un tasso elevato di
omocisteina è stato associato in alcuni studi osservazionali ad un aumentato rischio di malattia CV. Poiché questo tasso può essere ridotto dalle vitamine B
(cianocobalamina (B12); acido folico (B9); piridossina (B6)), per diminuire il rischio CV è stata proposta la prescrizione di vitamine del complesso B. Esiste
tuttavia una controversia sull’efficacia del supplemento vitaminico.
Risultati
Sono stati identificati otto studi comparativi randomizzati, che hanno incluso
24'210 pazienti con o senza malattia CV preesistente. Queste ricerche studiavano l’efficacia dell’assunzione di vitamine B12, B9 e B6, da sole o in combinazione, paragonandole ad un placebo o ad un supplemento vitaminico a bassa dose.
Le vitamine B non riducono il rischio di:
• infarto miocardico mortale o non mortale (RR 1,0; IC 95% 0,9 - 1,1) (7
studi);
• incidente vascolare cerebrale mortale o non mortale (RR 0,9 ; IC 95% 0,7
- 1,1) (5 studi);
• ospedalizzazione per un episodio iniziale di angor instabile (RR 1,0; IC
95% 0,8 - 1,2) (4 studi) o un’insufficienza cardiaca (RR 1,2; IC 95% 1,0 1,4) (1 studio);
• mortalità globale (RR 1,0; IC 95% 0,9 - 1,1) (6 studi).
Inoltre il supplemento vitaminico non sembra aumentare il rischio di insorgenza dei cancri (3 studi, RR 1,1; IC 95% 0,9 - 1,3).
• Eterogeneità degli studi in merito al rischio CV di base dei partecipanti, alla durata degli studi (due a sette anni) e all’utilizzo di differenti dosaggi di
vitamine.
• Pochi studi hanno formalmente analizzato l’influenza del trattamento sul
tasso di omocisteina.
• Esclusione degli studi della durata inferiore ad un anno e quelli con pazienti con insufficienza renale terminale.
Limiti
284
Conclusioni degli autori
I risultati di questa revisione mostrano che il rischio CV non si riduce con il supplemento vitaminico B. Alla luce delle conoscenze attuali non vi è dunque alcuna indicazione a prescrivere delle vitamine B12, B9 o B6 per prevenire gli
eventi CV.
Risposta al quesito clinico
I risultati di tre studi randomizzati attualmente in corso nelle popolazioni con
elevato rischio CV permetteranno di aggiustare l’interpretazione delle conclusioni di questa revisione. Tuttavia, anche se questi risultati potranno ridurre l’intervallo di confidenza dei RR (maggior numero di pazienti considerati), è poco
probabile che cambieranno le conclusioni della revisione. Infatti, sia i risultati dei
singoli studi che i risultati globali sono per il momento consistenti e robusti.
Nonostante in certi studi un tasso elevato di omocisteina sia stato identificato
quale FR cardiovascolare, un trattamento semplice e ben tollerato volto a ridurre il tasso di omocisteina – come le vitamine del complesso B – non permette di diminuire il verificarsi né dell’evento o della recidiva d’infarto miocar-
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SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
dico/cerebrale, né della mortalità globale. Anziché prescrivere delle vitamine B,
sarebbe più appropriato consigliare al paziente di seguire un’alimentazione di
tipo mediterraneo e di praticare un’attività fisica regolare, essendo dimostrato
che l’adozione di questo stile di vita ha degli effetti benefici sulle recidive dopo infarto del miocardio.
Abbreviazioni
FR: fattore di rischio;
RR: rischio relativo;
IC 95%: intervallo di confidenza al 95%.
Redazione
Traduzione in italiano
Bibliografia
Dottori David Nanchen1,2, Nicolas Rodondi2,
Isabelle Peytremann-Bridevaux1,3
Dr med. Fabrizio Barazzoni, MPH,
FMH Prevenzione e salute pubblica
Capo Area medica Direzione generale EOC
[email protected]
Stefania Pelli
Collaboratrice scientifica
Area medica Direzione generale EOC
[email protected]
Martí-Carvajal AJ, Solà I, Lathyris D, Salanti
G. Homocysteine lowering interventions for
preventing cardiovascular events. Cochrane
Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.:
CD006612. DOI:
10.1002/14651858.CD006612.pub2.
1 Institut universitaire de médecine sociale et
préventive CHUV et Université de Lausanne
Bugnon 17, 1005 Lausanne
2 PMU Bugnon 44, 1011 Lausanne
3 Réseau francophone Cochrane Bugnon 17,
1005 Lausanne
Corrispondenza
[email protected]
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SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 73
U. Perriard
Storia clinica
Un’uomo di 80 anni viene sottoposto
a sigmoidectomia laparoscopica per
diverticolite acuta con perforazione.
Una settimana dopo l’intervento il
paziente accusa forti dolori addominali con peritonismo. Si procede ad
un secondo intervento chirurgico con
resezione del colon discendente per
sospetta insufficienza anastomotica.
Il preparato operatorio di 23 cm di
lunghezza mostra sierosa opaca,
focalmente ricoperta da panno fibrinoso. La parete intestinale appare
Indica la diagnosi corretta:
a insufficienza anastomotica in colite
ischemica
b colite pseudomembranosa da
Clostridium difficile
c colite da farmaci
d diverticolite perforata
e malattia di Crohn
286
TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
ispessita ed edematosa. La mucosa
mostra aree di aspetto mammellonato (foto macroscopica tratta da
Unibas/Pathorama). Istologicamente
si identifica colite acuta erosiva con
pseudomembrane nonché infiammazione acuta transmurale del colon
con perforazione e peritonite fibrinopurulenta. L’anastomosi chirurgica
appare intatta. Si continua con
copertura antibiotica ma il paziente
decede 48 ore dopo il secondo intervento.
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SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
Colite pseudomembranosa
da Clostridium difficile
Commento
Clostridium difficile è il patogeno
nosocomiale gastrointestinale più frequente.
La colonizzazione del colon avviene
attraverso l’ingestione di spore resistenti al calore, che possono persistere per mesi nell’ambiente e sono particolarmente prevalenti nei luoghi di
assistenza sanitaria. L’infezione è frequentemente associata a concomitante o recente terapia antibiotica, in particolare dopo amministrazione orale
del farmaco. Soprattutto antibiotici ad
ampio spettro possono alterare l’equilibrio della normale flora batterica
intestinale e permettere una crescita
massiva di C.difficile e conseguente
produzione di tossine che con effetto
citopatico diretto danneggiano la
mucosa intestinale. Occasionalmente
la colite pseudomembranosa da C.difficile si può verificare in assenza di
esposizione agli antibiotici, per esempio come complicanza dopo un intervento chirurgico o secondariamente a
patologia cronica debilitante (ischemia
intestinale, uremia). È stata anche
descritta un’associazione di colite
pseudomembranosa con inibitori della
pompa protonica. La maggioranza dei
pazienti sono anziani, ma l’infezione
non è limitata a questa fascia d’ètà.
Nella ultima decade si è notato un
aumento dell’incidenza, severità e
mortalità dell’infezione da C.difficile
in ambiente nosocomiale. Anche le
recidive dopo un primo episodio
sono frequenti e in aumento. Questi
fenomeni sono essenzialmente imputabili a mutazioni del genoma batterico che conferiscono resistenza contro antibiotici, aumentano la produzione di tossine oppure facilitano la
sporulazione, incrementando la prevalenza e la virulenza dell’agente
patogeno.
In solo metà dei pazienti ospedalizzati, che presentano colonizzazione
intestinale con C.difficile tossigeno
come complicanza di terapia antimicrobiale, si sviluppa un’infezione sintomatica. Gli altri pazienti diventano
portatori asintomatici del batterio. È
stato dimostrato che quest’ultimi
manifestano un aumento precoce di
IgG-anticorpi sierici contro la tossina
A del batterio. Pazienti che sviluppano un’infezione, invece, non manifestano questi livelli di IgG-anticorpi. La
selezione di pazienti senza immunità
protettiva spiega anche il drammatico aumento del rischio di recidiva in
pazienti che hanno già subito una
recidiva (da 20% a 40% e fino a più
di 60% dopo due recidive).
La sintomatica dell’infezione varia da
lieve diarrea a conclamata colite
pseudomembranosa che può manifestarsi, come nel paziente di questo
caso, con decorso fulminante, perforazione e/o megacolon tossico.
Diarrea acquosa iniziale può essere
accompagnata da dolori addominali,
crampi, febbre, leucocitosi e a volte
perdite di sangue. I sintomi possono
apparire anche alcune settimane
dopo sospensione della terapia antibiotica.
La diagnosi va sospettata nel contesto nosocomiale quando un paziente, soprattutto anziano, sviluppa
diarrea severa durante o dopo la
somministrazione di antibiotici.
Le analisi di laboratorio vertono sull’isolamento o la scoperta di componenti o prodotti dell’agente infettivo.
I tipi patogeni di C.difficile producono esotossine proteiche, tossina A e
B, che possiedono attività citotossiche. Colture delle feci (esame più
sensitivo) o test per le tossine di
C.difficile (esame più specifico) sono
positive fino al 95% dei casi.
L’esame endoscopico di solito non è
necessario. Se eseguito, si possono
identificare pseudomembrane giallo-
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biancastre, a volte distribuite a chiazze, più frequentemente nel colon
sinistro, con sanguinamento delle
placche dopo rimozione delle stesse.
Il retto può essere risparmiato. In casi
meno eclatanti si osservano eritema e
friabilità della mucosa senza pseudomembrane. Anche in questi casi è
però possibile osservare alterazioni
istologiche caratteristiche.
Il quadro istologico di colite pseudomembranosa si presenta con lesioni
“a vulcano” con necrosi intercriptale
e cripte dilatate dove originano le
tipiche pseudomembrane laminate
composte da fibrina, mucina e granulociti neutrofili. Le ghiandole dilatate contengono neutrofili e mucina
e spesso perdono il rivestimento epiteliale superficiale. La colite severa e
prolungata porta a necrosi della
mucosa a tutto spessore. Anche
lesioni poco caratteristiche, di solito
una colite focale attiva con occasionali empiemi criptali ma senza pseudomembrane, sono state descritte in
associazione con un esame positivo
per le tossine di C.difficile.
Con il termine “colite pseudomembranosa” non si intende una diagnosi istologica specifica ma la descrizione di un quadro infiammatorio. Nella
maggioranza dei casi questo quadro
è associato a un’infezione da C.difficile, ma altre infezioni come pure una
colite ischemica possono indurre alterazioni istologiche simili. Il contesto
clinico con terapia antibiotica in
corso o pregressa come pure l’esame
delle feci per le tossine di C.difficile
sono in questi casi dirimenti.
Il trattamento di scelta per l’infezione
da C.difficile sono Metronidazolo e
Vancomicina, anche se l’obiettivo
finale del trattamento è sospendere
tutte le terapie antibiotiche e permettere alla microflora intestinale di rigenerarsi e ristabilire un equilibrio fisiologico.
TRIBUNA MEDICA TICINESE
287
Patologia 73:Patologia 4.qxd 18.07.12 08:18 Pagina 294
SEZIONE SCIENTIFICA
L’attuale aumento dell’incidenza e
della severità dell’infezione ha stimolato la ricerca di nuove terapie, anche
prive di antibiotici. In questo contesto,
l’immunoterapia passiva con amministrazione intravenosa di immunoglobuline non appare ancora efficace. In
casi di malattia severa (megacolon tossico) o refrattaria a trattamenti antibiotici, la colectomia subtotale può
essere inevitabile. Sempre più importante nel contesto ospedaliero appare
la prevenzione primaria evitando l’eccessiva e spesso inutile prescrizione di
antibiotici e incentivando prescrizioni
mirate e non a largo spettro. È importante non dimenticare che la decontaminazione dell’ambiente e l’igiene
restano importanti ed efficaci misure
di prevenzione.
Bibliografia
Kelly CP e LaMont JT. Clostridium difficile –
more difficult than ever. N Engl J Med 2008;
359:1932-40.
Loo VG et al. Host and pathogen factors for
Clostridium difficile infection and colonization.
N Engl J Med 2011;365:1693-703.
Fenoglio-Preiser CM et al. Gastrointestinal
Pathology. Edited by Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Third Edition, 2008.
U. Perriard, Istituto cantonale di patologia
288
TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
attività copia:attività 18.07.12 08:49 Pagina 289
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
DATE DA RICORDARE
17.01.2013
Corso di aggiornamento OMCT – Geriatria
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
20.02.2013
Corso di aggiornamento OMCT –
Neurologia-Oftalmologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
21.03.2013
Corso di aggiornamento OMCT – Medicina
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
17-18.04.2013
Medical Meeting
Info: dr. med. E. Massera, tel. 091 646 76 26
Consultare anche www.aggiornati.ch
20.09.2012
Simposio autunnale di chirurgia
Lugano – Ospedale Civico – Aula Magna 15.30-18.30
Info e iscrizioni: Segretariato di chirurgia
tel. 091 811 61 22 – [email protected]
27.09.2012
Clinical Happy Hour
Mini-update, casi clinici, paper del mese e quiz
Lugano – Clinica Luganese – Sala Conferenze –
piano -1 / 17.30-19.00
Info: Sig.na F. Bottazzi, tel. 091 960 86 12
[email protected]
10-13.10.2012
10° corso di aggiornamento per il medico di base
Giubiasco – Mercato Coperto
Info: Segretariato Gruppo Medico Formazione
tel. 091 811 80 23
17.10.2012
Corso di aggiornamento OMCT – Medicina legale
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
25.10.2012
Clinical Happy Hour
Mini-update, casi clinici, paper del mese e quiz
Lugano – Clinica Luganese – Sala Conferenze –
piano -1 / 17.30-19.00
Info: Sig.na F. Bottazzi, tel. 091 960 86 12
[email protected]
8.11.2012
Traumatologia/Ortopedia:
evidenza ed esperienza “il politrauma, parte 2”
Lugano – Ospedale Civico – aula magna – 14.30-18.00
Info: Dr. med. C. Candrian, tel. 091 811 60 67
10.11.2012
Dolore: dalla percezione all’immagine
Arbedo – Sala del Consiglio comunale – 8.30-15.00
Info: dr.ssa M.G. Canepa, [email protected]
22.11.2012
Corso di aggiornamento OMCT – Ipertensione
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
29.11.2012
Clinical Happy Hour
Mini-update, casi clinici, paper del mese e quiz
Lugano – Clinica Luganese – Sala Conferenze –
piano -1 / 17.30-19.00
Info: Sig.na F. Bottazzi, tel. 091 960 86 12
[email protected]
19.12.2012
20.12.2012
Corso di aggiornamento OMCT – Reumatologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
Clinical Happy Hour
Mini-update, casi clinici, paper del mese e quiz
Lugano – Clinica Luganese – Sala Conferenze –
piano -1 / 17.30-19.00
Info: Sig.na F. Bottazzi, tel. 091 960 86 12
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77 LUGLIO/AGOSTO 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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attività copia:attività 18.07.12 08:49 Pagina 290
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
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Il Prof. dr. med. Michael Reinert, sarà dal 1 gennaio 2013
il nuovo Primario del servizio di neurochirurgia all’Ospedale
Regionale di Lugano in sostituzione del Prof. dr. med. Rezio
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Il dr. med. Gianluca Vanini, è stato nominato vice-primario
di medicina all’Ospedale Italiano di Lugano, in sostituzione
del dr. med. Giorgio Salvadè che passerà al beneficio della pensione.
Il dr. med. Giovanni Pedrazzini, caposervizio e sostituto
Primario al Cardiocentro Ticino, già responsabile scientifico
di Tribuna Medica Ticinese, ha ottenuto la libera docenza
(PD) in cardiologia all’Università di Zurigo.
STUDI MEDICI disponibili in poliambulatorio specialistico nel Luganese,
già attrezzato ed operativo con laboratorio e radiologia digitale. Interessati scrivere a cifra 13, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
MUTAZIONI OMCT
Nuovi membri
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–
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Petrillo Claudio, Brissago
Bellwald Catherine Daniela, Savosa
Rand Paul, Baden
Mascheroni Doris Maria, Lugano
Oudineche Abdellah, Lugano
Lesmo Gabriella Maria, Gravesano
Colpi Giovanni Maria, Lugano
Effettivo membri OMCT al 15.07.2012: 1229
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Oncolunches 2012
Luogo: IOSI Bellinzona, sala conferenze 3° piano
Orario: 12.00 - 13.00 – Sarà offerto uno spuntino a partire dalle 11.30
5 SETTEMBRE
PD Dr. med. Georg Stüssi, Ematologia, IOSI - Bellinzona
“Sindromi mieloproliferative croniche Philadelphia negative”
3 OTTOBRE
Dr. med. Dario Caronzolo, Farmacia, ORBV - Bellinzona / Dr. med. Marco Bissig, Farmacia, ORL - Lugano
“Le interazioni farmacologiche in oncologia”
7 NOVEMBRE
Dr.ssa med. Maria Cristina Marini, Oncologia medica, IOSI - Viganello
“Il carcinoma dell’endometrio: Stato dell’arte”
5 DICEMBRE
Dr.ssa med. Maria Carla Valli, Radioterapia, IOSI - Bellinzona
“Il ruolo della radioterapia nel carcinoma del pancreas”
Info: IOSI - Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Tel. 0041 91 811 89 65
Corsi di formazione interna da giugno a ottobre 2012
Reparto di medicina, Ospedale Regionale di Locarno
Luogo: Ala Est, Aula 2A, 2° piano. Orario: 12.00-13.00
* Videoconferenze del dipartimento cantonale di medicina: sala videoconferenze Ala Est, 3° piano
5.9.2012
12.00 - 13.00
Insulina: tutto (o quasi) quello che c’è da sapere
Dr. G. Poncini, Dr. F. Ramelli
12.9.2012
12.00 - 13.00
L’asma bronchiale
Dr. G. Domenighetti
19.09.2012
12.00 - 13.00
Le polineuropatie
Dr. C. Gobbi
28.9.2012
12.30 - 13.30
Videoconferenza del dipartimento cantonale di medicina
Info: Iva Bozicevic, Segretariato di medicina, Ospedale La Carità - [email protected]
DOLORE: dalla percezione all’immagine
SABATO – 10 novembre 2012 – Arbedo, sala del Consiglio comunale
8.30
Accoglienza partecipanti
9.00-9.30
Dolore e disturbi della sensibilità: esame neurologico
Prof. Dr. med. P. Marchettin
9.30-10.00
Dolore tra soma e psiche: l’approccio psichiatrico
Dr. med. M. Mattia
10.00-10.15
pausa caffè
10.15-10.45
La psiche che accoglie il corpo e lo fa parlare.
L’esperienza del dolore in psicoterapia
L. Pezzoli
10.50-11.30
Assemblea annuale SUMSI
Dr.ssa M.G. Canepa, Presidente SUMSI
11.30-13.00
Pausa pranzo a buffet
13.00-14.00
1.Dolore toracico acuto: approccio pratico ecografico
13.00-14.00
2.Dolore muscolare e articolare: approccio pratico ecografico Dr. med. G. Robotti
Dr. med. A. Saporito
Info e iscrizioni: dr.ssa M.G. Canepa, Mezzovico – [email protected]; fax 091 930 61 91 – tel. 091 930 61 90
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RASSEGNA DELLA STAMPA
Managed care
Valanga di no seppellisce le reti
di cura integrate
Sono state “fucilate” dal 76% dei votanti, con punte oltre
il 90%, e da tutti i Cantoni – Secondo Alain Berset si è
“persa un’occasione per frenare i costi della salute”
Una sonora bocciatura, di quelle storiche e che difficilmente si dimenticano quella subita ieri dalle reti di cura
integrate, il cosiddetto Managed care: il 76% dei votanti
e tutti i Cantoni Ie hanno infatti bocciate.
Campione del no è stato Vaud, col 91,7% (un risultato
quasi bulgaro), seguito a ruota daTicino (87,5%), Ginevra
(86,6%), Vallese (94,1%), Giura (83,7%), Neuchâtel
(81,2%) e Basilea Campagna (80,8%). II Grigioni si è
accontentato di un misero 70,2%; sotto questa soglia
sono andati solo Appenzello Esterno (67,7%), Appenzello
Interno (69,3%), San Gallo (65,65%), Argovia (69%) e
Turgovia (65,85%).
Un risultato “chiaro”; talmente eclatante che “non si può
far finta di nulla”, ha dichiarato il consigliere federale
Alain Berset, il quale ieri, e durante tutta la campagna di
votazione, si è trovato nell'ingrata posizione di dover
difendere, da ministro della Sanità, un progetto che da
parlamentare aveva ferocemente criticato.
Per questo probabilmente le sue considerazioni si sono
tenute piuttosto sulle generali. Anzitutto il risultato di
questa votazione mostra “come sia difficile far precedere
Ie riforme in campo sanitario”. In questo caso particolare
dimostra come il compromesso, “raggiunto dalle Camere
dopo otto anni di lavori, passando attraverso tre legislature e le mani di tre consiglieri federali”, si sia dimostrato
alla resa dei conti (popolari) “molto fragile”– non da ultimo anche perché l'UDC, che in Parlamento l’aveva appoggiato, alla fine, annusando l'aria che tirava, se ne è distanziato.
Il problema, oltre che a suo avviso si è persa “un'occasione per diminuire i costi della sanità”, è che al momento
“non c’è sul tappeto” una soluzione alternativa, ciò che
mette in parte nelle ambasce anche gli oppositori, la cui
posizione Berset ha giudicato “ambigua”, ché la maggioranza di loro “si è opposto a questo progetto, ma è favorevole alle reti di cura”.
Per fortuna tuttavia la LAMaI permette già di realizzarle (in
particolare nella Svizzera tedesca ne esistono gia), sia pure
in modo parziale e incomplete. Agli operatori sanitari e ai
Cantoni quindi tocca adesso il compito “di svilupparle”, in
modo da convincere anche i pazienti dei vantaggi di questo sistema.
Senza contare che negli ultimi tempi sono stati lanciati, e
sono attualmente in discussione, numerosi progetti, in par-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 77 LUGLIO/AGOSTO 2012
ticolare per “rafforzare la medicina di base e il ruolo del
medico di famiglia, per realizzare il dossier elettronico del
paziente e implementare una strategia di qualità in campo
sanitario”; ai vari attori della società civile adesso discuterli “serenamente”, anche perché nessuno di loro sembra
riunire una maggioranza sufficientemente ampia per
imporlo. Difficile che ciò possa tuttavia avverarsi, ché
secondo Berset, al centro dei dibattiti ci sarà la questione
della moratoria sull'apertura di nuovi studi medici, un tema
che sicuramente non mancherà di accalorare gli animi...
In ogni caso il Consiglio federale ha intenzione di analizzare il sistema sanitario, il cui standard è comunque “ottimo”. Obiettivo: mantenere il paziente al centro delle
attenzioni.
Le reazioni
La Conferenza dei direttori cantonali della sanità, attraverso il suo presidente Philippe Perrenoud, si è detta delusa
del risultato del voto sul Managed care. Nel prossimo futuro bisognerà rilanciare la “macchina parlamentare” per salvare perlomeno il sistema delle compensazioni dei rischi.
Punto, questo, sostenuto da H+, l’associazione degli ospedali svizzeri, che tuttavia “si rallegra” per la chiara bocciatura del progetto.
Per santésuisse, l'associazione degli assicuratori malattia, il
voto di ieri è un'occasione mancata e costituisce un'ulteriore dimostrazione di come in Svizzera sia difficile riformare il sistema sanitario.
Da parte sua l'Associazione svizzera degli assicuratori
(ASA) “deplora” il risultato uscito dalle urne e parla di
“battuta d'arresto grave” negli sforzi per contenere i costi
della sanità, auspicando in proposito “soluzioni nuove e
innovative” e più concorrenza.
Tra gli uomini politici, il consigliere nazionale Ignazio Cassis (PLR), ha affermato che è necessario concedersi una
pausa di riflessione (“ci si aspettava una bocciatura attorno al 70%; è andata anche peggio”): dall'entrata in vigore nel 1994 della LAMaI, ogni tentativo di cam biamento
è stato infatti bocciato dal popolo.
Senza peli sulla lingua il presidente dell'UDC Toni Brunner,
che ha parlato di un “chiaro voto in favore della libertà” e
già prospetta l'abolizione dell'obbligo di assicurarsi presso
una cassa malati: porterebbe “più libertà” e rafforzerebbe
“la responsabilizzazione personaIe”.
“Non è per nulla una buona idea”, gli ha risposto a stretto giro di posta il consigliere agli Stati Felix Gutzwiller
(PLR): la priorità è a questo punto l'abrogazione dell'obbligo di contrarre tra casse malati e medici.
Al settimo cielo evidentemente il PS, che ha vinto tre votazioni su tre, cosa inusuale per lui, e che ritiene che “le possibilità di successo della nostra iniziativa sulla cassa malattia unica oggi sono certamente aumentate”.
Sulla stessa linea i Verdi.
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RASSEGNA DELLA STAMPA
Il no al Managed care per l'Associazione svizzera dei medici di famiglia è una “cattiva notizia”. L'associazione, seppur ieri “molto delusa”, adesso si impegnerà per il successo dell'iniziativa popolare “Sì alla medicina di famiglia”.
Il fronte sanitario, come anche quello politico del resto,
sulla questione era molto diviso. Così il Comitato interpartitico e interprofessionale “Sì a una medicina di qualità” deplora il rifiuto delle reti di cura, dovuto a loro avviso alla somma degli “interessi particolari” degli oppositori. Oppositori che adesso devono “proporre delle soluzioni” per ovviare alla “situazione disastrosa” in cui versa il
sistema sanitario svizzero.
“Non c'è problema: ci sono già”, gli ha subito risposto il
dr. Franco Denti, che fa parte del fronte degli oppositori.
Al Parlamento è pendente l'iniziativa popolare per la
medicina di famiglia, che se accettata servirà a rivalutare il
compito e il ruolo dei medici di base. Inoltre bisognerà
obbligare a lavorare finalmente in modo trasparente nella
LAMal, assicurazione di diritto pubblico da distinguere
nettamente dalle prestazioni complementari, rette dal
diritto privato. Infine la politica deve dare all'Ufficio faderale della sanità pubblica strumenti, uomini e mezzi a sufficienza per vigilare davvero sulle casse malati, cosa che
ATS/Rocco Bianchi
non è mai stata fatta”.
(“Corriere del Ticino” 18.06.2012)
Berset sostiene il medico di famiglia
Il ministro della Sanità ottiene l’appoggio dei parlamentari per rapide misure a favore dei generalisti
Berna – Aumentare la retribuzione dei medici di famiglia e
varare una formazione specifica: questa la ricetta di Alain
Berset per rivalorizzare la categoria. In collaborazione con
i cantoni e i medici, il ministro socialista della Sanità ha
lanciato ieri un piano direttore che indica gli interventi
possibili. Per una volta, i principali attori del sistema sanitario si sono seduti a un tavolo per concretizzare la risposta a un problema acuto, ha sottolineato il ministro. La
sonora bocciatura popolare, lo scorso fine settimana, delle reti di cure integrate “dimostra nuovamente quanto sia
difficile trovare un consenso nel settore della salute” ha
aggiunto.
Il piano direttore o “masterplan” che dir si voglia, i cui lavori proseguiranno almeno fino al marzo prossimo, ha due
obiettivi. Si tratta di risolvere rapidamente i problemi concreti che riguardano la medicina di primo intervento. Infatti, la Svizzera sta andando verso una penuria: i tre quarti
dei medici di famiglia e dei pediatri andranno in pensione
entro dieci anni. Secondo obiettivo: riuscire a convincere i
medici generici a ritirare la loro iniziativa popolare “Sì alla
medicina di famiglia”. Nell'attesa di risultati concreti – ha
tuttavia precisato il presidente del comitato d'iniziativa
Peter Tschudi – il testo sarà mantenuto.
Gli ambienti associati al piano direttore hanno tracciato
alcune vie maestre. Per i medici, la questione della remunerazione è centrale. Occorre dunque indennizzare meglio
le analisi veloci eseguite dai generalisti. Entro due anni è
prevista una revisione della lista delle analisi, completata
da un capitolo dedicato alla diagnosi in presenza del
paziente, ha annunciato il direttore dell'Ufficio federale
della sanità pubblica (Ufsp) Pascal Strupler. Una revisione
totale del tariffario medico Tarmed dovrebbe permettere
l'introduzione di un capitolo separato per i medici generici e i pediatri. Anche le prestazioni tecniche fornite dagli
assistenti sanitari dovrebbero essere adeguatamente prese
in considerazione. Questo aspetto è tuttavia destinato a
sollevare controversie.
Mentre Confederazione e Cantoni difendono una certa
“neutralità dei costi”, i medici vedono le cose diversamente. La volontà di sostenere la medicina di famiglia va
di pari passo con le necessità finanziarie supplementari, ha
sottolineato il presidente della Federazione dei medici svizzeri (Fmh) Jacques de Haller.
Altro settore d'intervento: la formazione. I Cantoni intendono aumentare il numero di posti per studi di medicina
di base, ha assicurato il presidente della Conferenza dei
direttori cantonali della Sanità, il basilese Carlo Conti. Il
piano direttore prevede l'istituzione nelle università di cattedre dedicate alla medicina di famiglia. Nonostante il siluramento di domenica, le reti di cure dovranno essere incoraggiate, ma solo su base volontaria, ha sottolineato Carlo Conti.
Anche la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati ha sostenuto Alain Berset. Ha
adottato all'unanimità una mozione che chiede provvedimenti in favore dei medici generici. Il testo chiede al ministro della Sanità pubblica di operare in cooperazione con i
cantoni, le istituzioni e le associazioni interessate. Due gli
obiettivi della mozione: rafforzare la medicina di famiglia
e consentire il ritiro dell'iniziativa popolare lanciata dai
medici generici. La rivalorizzazione della professione di
medico di famiglia potrebbe richiedere qualche sacrificio
agli specialisti, ha ammesso la presidente della commissione Christine Egerszegi (Plr/Ag).
Il Consiglio degli Stati dovrebbe esaminare questa mozione in autunno, affinché possa poi essere trasmessa al
Nazionale nella sessione invernale o di primavera. La
Camera del popolo ne discuterà parallelamente all'iniziativa popolare “Sì alla medicina di famiglia” e al controprogetto diretto, corretto dagli Stati nella recente sessione
estiva, che si avvicina alle esigenze dell'iniziativa popolare.
ATS/RED
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
La reazione
Carobbio: “Bene la volontà di rafforzare la medicina di base”
“Si tratta in sostanza dell'elaborazione del 'masterplan'
che il Consiglio federale sta preparando sulla questione
della medicina di famiglia già da parecchi mesi anche per
dare una risposta precisa e correta al testo dell'iniziativa
per il rafforzamento della medicina di famiglia. E le premesse – spiega la consigliera nazionale Marina Carobbio –
ci sono tutte per arrivare a una soluzione positiva che possa essere condivisa anche dalla popolazione. Credo che la
popolazione, come abbiamo visto anche domenica scorsa,
non voglia più avallare delle proposte e dei 'prodotti' provenienti dall'ambiente delle casse malati ma penso che
voglia un rafforzamento della medicina di base”. Ci si sta
muovendo dunque nella giusta direzione per valorizzare il
ruolo del medico di famiglia e quindi della medicina di
base. “Penso proprio di sì. Il progetto potrebbe anche
rispondere alla carenza di medici di base e individuare
quelle misure atte a rendere di nuovo attrattiva la professione anche nell'ambito formativo. Il rafforzamento della
figura del medico di famiglia va dunque nella giusta direzione, evita di creare doppioni nelle cure, non rappresenta un progetto sanitario calato dall'alto che non fa di certo l'interesse degli assicurati e potrebbe godere della fiduSW
cia della popolazione.
(“La Regione” 20.06.2012)
Cliniche private
“I Cantoni stanno falsando la
concorrenza”
In questa situazione i Cantoni hanno stanziato centinaia di
milioni di franchi per rinnovare e ampliare i propri nosocomi: tutti soldi che le cliniche private considerano alla
stregua di “sovvenzioni cantonali” che distorcono la concorrenza e fanno lievitare i costi.
L'organizzazione ha presentato una lista che comprende
ad esempio i 340 milioni di franchi che saranno spesi a
Soletta per un nuovo ospedale cantonale, gli oltre 225
milioni stanziati da Basilea Città per compensare le “prestazioni di interesse pubblico non coperte” dei suoi ospedali, i 100 milioni e passa votati nel Canton Uri per il progetto di un nuovo ospedale cantonale, o ancora i 300
milioni che il Canton Sciaffusa intende raccogliere attraverso una tassa straordinaria per il risanamento degli
ospedali pubblici.
Tutte spese che i Cantoni giustificano come copertura di
“prestazioni di interesse pubblico”, ma che per le cliniche
private vanno in parte a sovvenzionare prestazioni già
finanziate dai nuovi forfait per caso. Una tesi confermata
da una perizia del professore di diritto dell'Università di
Zurigo Ulrich Saxer, per il quale il sistema di finanziamento ospedaliero è regolato in modo esclusivo dalla legge
federale e di conseguenza tutti gli investimenti negli ospedali devono essere finanziati attraverso i forfait.
Un altro problema messo in evidenza dalle cliniche private
riguarda le trattative in corso sui nuovi centri che praticheranno la medicina altamente specializzata. Gli ospedali privati sono favorevoli a concentrare questi istituti, ma
non accettano di essere esclusi in partenza.
A praticare ad esempio i trapianti e le altre discipline di
punta dovrebbero essere i migliori ospedali, “non quelli
che appartengono ai Cantoni”, ha dichiarato Peter
Eichenberger, membro della direzione della CPS e direttore delle clinica St. Clara di Basilea.
(“Corriere del Ticino” 22.06.2012)
A circa 200 giorni dall'introduzione del nuovo modello di
finanziamento ospedaliero, le cliniche private scendono in
campo manifestando la loro preoccupazione e criticano
frontalmente la corsa agli investimenti negli ospedali cantonali che distorce la libera concorrenza.
Il nuovo modello di finanziamento (che si applica sia ai
nosocomi pubblici sia alle cliniche private) obbliga gli
ospedali a finanziarsi per intero attraverso i cosiddetti forfait per caso (SwissDRG). Questa regola viene in molti casi
aggirata, ha affermato ieri in una conferenza stampa a
Zurigo Adrian Dennler, presidente dell'organizzazione Cliniche private svizzere (CPS). Le cliniche private criticano in
particolare la “molteplicità di ruoli” esercitata dai Cantoni, che genera spesso “conflitti d'interesse”. Oltre ad allestire le liste degli ospedali finanziati dall'assicurazione
obbligatoria, i Cantoni fissano ed approvano le tariffe e
sono pure chiamati a decidere sui centri che praticheranno la medicina altamente specializzata.
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Sussidi di cassa malati
Si ammetta di aver sbagliato
Il nuovo sistema di calcolo dei sussidi di cassa malati in
base non più al criterio “fiscale” del reddito imponibile
(cantonale), ma fondato sul criterio “sociale” del reddito
di-sponibile semplificato ha causato una lunga serie di
problemi. Problemi di cui ha dovuto prendere atto anche
il Consiglio di Stato. Intendiamoci: il nuovo sistema, sulla
carta e agli occhi del profano, si presentava bene. Era
anche stato “venduto” in maniera efficace, sottolineando
come esso avrebbe permesso di rendere più mirati ed ef-
stampa:stampa 18.07.12 08:48 Pagina 328
RASSEGNA DELLA STAMPA
fettivi gli aiuti erogati. La realtà si è però dimostrata diversa dalle aspettative. Gli inghippi si sono manifestati fin da
subito. La grande maggioranza dei titolari di sussidi di cassa malati se li sono visti ridurre, anche in maniera molto
pesante. Ci sono persone – e non certo abbienti! – che
sono passate dal sussidio massimo o giù di lì, a nessun sussidio. C'è chi, tra lo stupore e l'indignazione, si è visto
assegnare, dopo mesi di attesa, una riduzione del premio
di un Fr al mese, ossia 12 Fr all'anno: si tratta dei cosiddetti “sussidi bagattella”, che suscitano stupore ed indignazione tra chi se li vede accollare.
Il Consiglio di Stato ha quindi dovuto correggere il tiro.
Adottando tra I'altro (ma non lo ammetterà mai, figuriamoci...) delle proposte presentate dalla Lega. Quale,
appunto, l'abolizione dei sussidi bagattella. È però rimasta
in vigore una delle, se non la, misura più penalizzante di tutte: l'abrogazione delle franchigie per la piccola proprietà.
In sostanza, detto in parole povere, la “legnata” sul groppone dei proprietari della propria casetta o appartamento
non viene cancellata. Ricordiamo che la Lega dei Ticinesi ha
chiesto, tramite mozione, il ripristino di queste franchigie.
Il nuovo sistema in pochi mesi ha già portato con sé una
bella dose di grattacapi. Non è usuale, infatti, che il governo si ritrovi a fare il pompiere in tempi così brevi su una
riforma. Anche perché è leggermente imbarazzante. Ma a
questo punto, imbarazzo per imbarazzo, tanto vale saltare il fosso e ammettere di aver “toppato”. Sbagliare non
è vietato. E forse è davvero il caso di interrogarsi subito se
non sia il caso di accantonare l'esperimento e cambiare
cavallo, ossia tornare a calcolare i sussidi di cassa malati in
base a un criterio diverso, dato che quello del reddito disponibile semplificato non ha mantenuto le promesse.
Bruno Cereghetti, già capo dell'Ufficio assicurazione
malattia, ed ora consulente in proprio, ha anche indicato
quale potrebbe essere la base di calcolo alternativa: l'imponibile federale, con qualche correzione.
Una cosa è certa, il disagio tra la popolazione – e i titolari
di sussidi di cassa malati sono circa un terzo dei ticinesi –
è reale ed è già presente ora. Non ci si può permettere di
attendere due o tre anni per avere le risultanze dell'ennesimo studio addomesticato dell'USI o della SUPSI che, per
non far sfigurare il committente (Cantone) dirà che “Tout
va bien, Madame la Marquise” (un po' come i rapporti
della SECO sulla libera circolazione delle persone, per
Lorenzo Quadri
intenderci). Bisogna intervenire prima.
(“Il Mattino” 17.06.2012)
Dipartimento Sanità e Socialità
Sussidi ai premi dell’assicurazione
malattie per il 2013
Il DSS informa che in questi giorni l'Istituto delle assicurazioni sociali (lAS) ha avviato le operazioni preliminari per la
Ripam deII'anno 2013. Rispetto al 2012 sono previste delle novità positive, sia nella procedura (istanza di rinnovo e
lettera di conferma), come pure nel diritto (bassi redditi e
importo minimo).
Novità nella procedura: richiesta di rinnovo
Agli assicurati che hanno richiesto la Ripam nel 2012 e che
sono dei potenziali beneficiari secondo i dati delI'imposta
cantonale per I'anno 2010 (redditi, sostanza e spese riconosciute), inviamo una richiesta di rinnovo, semplificata
rispetto alla richiesta ordinaria. Si tratta di un servizio inteso a facilitare i compiti del cittadino, che deve soltanto
attestare se i dati che vi figurano sono ancora validi. Le
persone che rientrano fra i potenziali beneficiari e che non
hanno ottenuto la Ripam nel 2012, riceveranno nel corso
del mese di luglio la richiesta ordinaria da compilare.
Lettera di conferma per le domande di rinnovo e
quelle ordinarie
GIi assicurati che inoltrano la richiesta di Ripam riceveranno da parte dell'IAS una conferma di ricezione della richiesta. Non appena la pratica sarà trattata, I'assicurato sarà
informato con un'ulteriore lettera. Lo scopo è quello di
tenere informato il cittadino, ritenuto che le decisioni sul
diritto alla Ripam per I'anno 2013 non potranno essere
emesse prima di ottobre/novembre 2012, perché per pronunciarsi l'IAS deve attendere l'approvazione federale dei
premi LAMaI 2013.
Miglioramenti per i bassi redditi
II Consiglio di Stato ha ritenuto necessario, dopo la prima
esperienza con il nuovo modello di Ripam e dopo la constatazione di situazioni di disagio, in particolare per coloro che hanno dei redditi bassi, di proporre dei miglioramenti.
Dal 2013 potranno beneficiare deII'importo massimo di
Ripam coloro che hanno un reddito disponibile di riferimento inferiore ai limiti di reddito previsti dalla legge sull'armonizzazione e il coordinamento delle prestazioni
sociali del 5 giugno 2000 (Laps).
I miglioramenti intendono pure evitare che, soprattutto gli
assicurati con redditi bassi, non riescano a far fronte al
pagamento del premio obbligatorio di cassa malattia, con
il rischio di diventare insolventi e gravare poi in altro modo
sulle finanze cantonali.
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
Importo minimo (sussidi bagatella)
La Ripam non sarà versata se l'importo di diritto sarà inferiore a:
fr. 300.– all'anno per gli assicurati di età superiore a 25
anni (adulti); fr. 240.– all'anno per gli assicurati di età
compresa tra 18 e 25 anni (giovani adulti); fr. 120.– all'anno per gli assicurati fino alI'età di 18 anni (minorenni).
I formulari per il 2013, che vanno direttamente richiesti allo
lAS, vanno spediti entro il 31 dicembre 2012. Per ulteriori
informazioni potete visitare il sito: www.ti.ch/IAS oppure
telefonare allo 091 821 93 11 nella seguente fascia oraria:
dalle 08.00 aIle 11.45 e dalle 13.30 alle 17.00.
(“Il Lavoro” 14.06.2012)
Sanità
È riuscita l’iniziativa Cassa malati
pubblica
L'iniziativa popolare federale “Per una cassa malati pubblica”, depositata il 23 maggio 2012, è formalmente riuscita.
La cancelleria federale ha comunicatio ieri che delle
116.594 firme depositate, 115.841 sono valide.
Obiettivo dell'iniziativa: una cassa malattia unica per l'assicurazione di base. Le altre casse malati dovrebbero limitarsi a fornire prestazioni complementari. La cassa unica
dovrebbe essere rappresentata in ogni Cantone da un'agenzia. Queste “succursali” cantonali dovranno fissare i
premi e incassarli.
I promotori dell'iniziativa si sono ispirati al modello dell'Istituto nazionale svizzero di assicurazioni contro gli infortuni (Suva). L'iniziativa è sostenuta da un'associazione della quale fanno parte oltre 20 organizzazioni, società e partiti. Tra questi figurano il Partito socialista e i Verdi ma non
soltanto organizzazioni di sinistra: promotori sono pure
orgarizzazioni di pazienti e di consumatori.
(“Corriere del Ticino” 22.06.2012)
Sanità
I delegati della FMH esautorano
Jacques de Haller
Doppio colpo di scena clamoroso ieri durante l'assemblea
della Federazione dei medici svizzeri (FMH). I delegati hanno infatti nominato a sorpresa Jürg Schlup come nuovo
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TRIBUNA MEDICA TICINESE 77 LUGLIO/AGOSTO 2012
presidente. Il 57.enne liberale radicale bernese ha battuto
il favorito chirurgo zurighese, e collega di partito, Urs Stoffel. Lo ha annunciato la federazione tramite un comunicato. La carica sara effettiva da dicembre.
“Il corpo dei medici è ora pronto per lo sprint finale nella
campagna contro il managed care”, argomento su cui i cittadini saranno chiamati a votare il 17 giugno, si legge in un
comunicato della stessa federazione.
Nel pomeriggio i 200 delegati del Parlamento dei medici,
riunito a Bienne (BE), avevano deciso di non rieleggere
come membro della direzione Jacques de Haller (PS), finora presidente dell'organizzazione. Ciò lo aveva tagliato
fuori del tutto dalla corsa alla rielezione della presidenza,
che comunque sarebbe stata difficile, se non impossibile.
Un simile atto di sfiducia tuttavia nessuno se lo sarebbe
mai aspettato.
Sono invece stati rieletti il vicepresidente Ernst Gähler e altri
cinque membri della direzione. Il secondo vicepresidente
sarà Pierre-François Cuénoud. Sia Schlup e Stoffel sono stati eletti oggi per la prima volta ai vertici della FMH.
Nel mese di novembre il consigliere nazionale ticinese Ignazio Cassis (PLR) aveva annunciato la rinuncia alla vicepresidenza per la decisione della FMH di sostenere il referendum contro il sistema managed care.
(“Corriere del Ticino” 08.06.2012)
La SUVA abbasserà ancora i premi
La Suva ha realizzato lo scorso anno un utile di 123 milioni di franchi e nel 2013 abbasserà ancora i premi assicurativi. Si tratta della sesta riduzione in sei anni. “Circa la metà
dei clienti pagherà premi più bassi”, indica un comunicato.
Il calo medio sarà del 2% nell'assicurazione infortuni professionali e dell'1% nell'assicurazione infortuni non professionali. La Suva ridurrà inoltre le riserve di compensazione,
che per la prima volta sono risultate in eccedenza. Ad incidere positivamente è stato soprattutto il calo dei costi assicurativi, dovuto al minor numero di nuove rendite d'invalldità, ha commentato Ernst Mäder, capo del dipartimento
finanze. Le nuove rendite riconosciute nel 2011 sono state
1.727, nuovo minimo storico dal 1984, anno dell'entrata
in vigore della legge sugli infortuni, ed evidenzia un dimezzamento rispetto al record del 2003.
(“Corriere del Ticino” 16.06.2012)
stampa:stampa 18.07.12 08:48 Pagina 330
RASSEGNA DELLA STAMPA
Medicina ancora col numero chiuso
Berna – Le università svizzere mantengono anche quest'anno il numero chiuso per le immatricolazioni ai corsi di
medicina. La misura interessa le università di Zurigo, Berna,
Basilea e Friburgo. Gli esami attitudinali coordinati fra i vari
atenei si tengono il 6 luglio. La decisione di mantenere il
numero chiuso, motivata dall'alto numero di preiscrizioni,
è stata annunciata ieri dal Consiglio di Stato del canton
Zurigo. L'ateneo zurighese ha ricevuto 1'091 preiscrizioni
per corsi di medicina umana (l'anno scorso erano 980),
mentre i posti disponibili sono 240. Per i corsi di medicina
veterinaria le preiscrizioni sono state 339, mentre i posti
disponibili negli atenei di Zurigo e Berna sono 150.
(“La Regione” 15.06.2012)
Statistiche 2011
Aborti in aumento in Ticino – L’auspicio di Caimi
“La società deve far capire la bellezza
di avere un figlio”
dall'altra parte sono in aumento le persone straniere (non
italiane) che risiedono in Ticino e che decidono di interrompere la gravidanza. “Ciò evidenzia – sottolinea Carlo
Luigi Caimi – che manca una “mediazione culturale” in
questo settore. Inoltre non si hanno informazioni su chi
sono queste persone straniere e sulle motivazioni che le
inducono a interrompere la gravidanza. È una mancanza
informativa a mio giudizio grave, perché non permette di
individuare eventuali azioni di sostegno”.
La riflessione di Caimi viaggia su un doppio binario: da un
lato ci sono ampissimi margini affinché i Centri di pianificazione familiare (CPF) siano effettivamente convincenti
nel prospettare alle future mamme in difficoltà la possibilità di non scegliere la via dell'aborto, ma quella di mettere al mondo – pur nelle difficoltà e comunque con l'aiuto
e li sostegno dello Stato – un figlio. Le statistiche indicano
un successo dei CPF del 5%. Tale successo cade impietosamente all'1% per i casi di aborto. Il resto riguarda casi
su altri aspetti in cui una donna si trova in difficoltà. È qui
che occorre agire meglio, pensando pure che ai CPF sono
stati messi a disposizione maggiori mezzi finanziari. E poi
– seconda osservazione – “è giunto il momento affinché
la nostra società sia realmente in grado di lanciare messaggi positivi, facendo capire la bellezza di avere un figlio
(GMP)
e che è bello allevarlo nel mondo di oggi”.
(“Giornale del Popolo” 20.06.2012)
Le statistiche indicano un successo dei Centri di pianificazione famigliare del 5%. Tale successo cade impietosamente all’1% per i casi di aborto. È qui che occorre agire
meglio
Nel 2011 in Ticino sono state 646 le interruzioni di gravidanza. Tante. E sono tante anche le considerazioni che
questo dato, pubblicato ieri dalI'Ufficio federale di statistica, lascia implicite: 646 vite che non vengono alla luce, 646
uomini (o donne) che non diventano padri (o madri). Una
cifra che si mantiene pressoché costante sin dal 2000, in
Ticino come pure in Svizzera, dove l'anno scorso gli aborti
considerati legali sono stati 11.076. Per Carlo Luigi Caimi,
da 26 anni alla testa dell'associazione “Sì alla vita”, il
numero di interruzioni è troppo alto “e lo scorso anno in
Ticino è nuovamente aumentato. Di poco, ma è già troppo”.
Un dato salta alla luce degli occhi: nel nostro Cantone a
progredire è il numero di aborti di donne residenti in Ticino, rispetto alle donne straniere che vengono da noi ad
alimentare quel fenomeno conosciuto con il nome di
“turismo dell'aborto”. “In questo campo abbiamo fatto
buoni progressi, smentendo la preoccupazione dell'allora
consigliera di Stato Patrizia Pesenti che prevedeva un
aumento di tale fenomeno dopo una mia denuncia pubblica su un giornale nazionale italiano”, ci dice Caimi. Ma
77 LUGLIO/AGOSTO 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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