TIGULLIO CARDIOLOGIA 2012
SANTA MARGHERITA LIGURE 16 FEBBRAIO 2012
1 SESSIONE
IL DOLORE TORACICO
I risultati della gestione del paziente
con dolore toracico in OBI secondo
protocollo ANMCO-SIMEU
ANNA MARIA FERRARI
DIRETTORE DEU REGGIO EMILIA
DOLORE TORACICO: CAUSE
S C A – IM A
S C A – a n g in a in s ta b ile
P a to lo g ie g a s tr o -e s o fa g e e *
P a to lo g ie p a r ie ta li
P e r ic a r d ite /m io c a r d ite
P a to lo g ie p le u r o -p o lm o n a r i*
E m b o lia p o lm o n a r e
D i s s e z i o n e e a n e u r is m a A o
V a lv u lo p a tie
N e s s u n a c a u s a o r g a n ic a
S in d r o m i p s ic h ia tr ic h e
*Rottura esofagea < 0,5%
*Pnx iperteso < 0,5%
1 0 -1 5 %
2 0 -2 5 %
3 0 -3 5 %
2 5 -3 0 %
3%
3%
2%
0 ,5 %
0 ,5 %
10%
2 0 -3 0 %
Fruergaard P, et al. Eur Heart J 1996;17:1028-34 Wulsin L, et al.
Ann Emerg Med 2002;39:139-43
DOLORE TORACICO in PS







Il 4% degli accessi in DEA riguarda pz con dolore
toracico acuto come sintomo principale (3000
pz/anno per un DEA con 75000 passaggi)
1/3 ha una SCA (1000 pz)
Il 2% ha un’EP (60 pz)
Lo 0.5% ha una DA o un aneurisma Ao (15 pz)
Sono molto rari i casi di pnx iperteso e di rottura
esofagea
Il 20% ha più di una patologia organica
Il 30% presenta una patologia psichiatrica
Solinas L, et al. Ital Heart J.
2003 May;4(5):318-24.
G Ital Cardiol Vol 10 Gennaio 2009;46-63
POSITION PAPER
Percorso di valutazione del dolore toracico
La gestione del paziente
con dolore toracico (DT) in
Pronto Soccorso (PS), è
spesso oscillante tra una
“strategia conservativa”
con il ricovero di pazienti
con bassa probabilità di
Infarto Miocardico Acuto
(IMA) ed una “strategia
aggressiva” con il rischio
di dimettere pazienti con
IMA.
POSITION PAPER
Percorso di valutazione del dolore toracico
In caso di diagnosi mancata e dimissione impropria, la
mortalità a breve termine è elevata (2- 4%).
D’altra parte il ricovero di un paziente a bassa
probabilità per IMA o la collocazione in strutture non
appropriate determina un inutile aumento dei costi.
POSITION PAPER
Percorso di valutazione del dolore toracico
La diagnosi e la precoce
stratificazione di rischio di questi
pazienti consentono:
la programmazione del
trattamento più tempestivo e
idoneo (invasivo o conservativo)
la scelta del reparto di
degenza più appropriato (OBI
PS, degenza cardiologica
ordinaria, UTIC, Medicina
d’Urgenza)
la dimissione precoce.
POSITION PAPER
Struttura documento
1
Revisione “evidence based”
della letteratura specifica per
gli elementi cardine di
valutazione dl dolore toracico:
anamnesi, quadro clinico ed
esame obiettivo, ECG,
biomarcatori, tests di
“imaging”, ecg da sforzo, con
la finalità di fornire
l’evidenza per l’inclusione nel
PDT
2
Costruzione di un modello generale di
percorso di valutazione con precise
finalità:
• identificare l’intero spettro della
Sindrome Coronaria Acuta (SCA), STEMI
e NSTEMI con l’obiettivo della
riperfusione in tempo utile per lo STEMI
e dell’attivazione del percorso più
idoneo per il NSTEMI
• Identificare le emergenze
cardiovascolari non coronariche, in
particolare la dissezione aortica e
l’embolia polmonare
CHEST PAIN SCORE
Conti A. et al.
American Heart
Journal.
2002;144:630-5
POSITION PAPER
Percorso di valutazione del dolore toracico
COSTI
Emergency department observation units: A clinical and
financial benefit for hospitals; C. W. Baugh Arjun K.
Venkatesh J. Stephen Bohan; Health Care Manage Rev,
2011, 36(1), 28-37
Regione Emilia-Romagna
Delibera n. 2005/24
“Approvazione linee guida regionali per la funzione di
osservazione breve intensiva (OBI)
Determinazione della tariffa di remunerazione dell’attività
e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi”
PROCEDURA
Percorso di valutazione del Dolore Toracico (PDT)
nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza
NUMERO
Data 10/12/08
Pagina
1 di 17
PERCORSI SANITARI CONSIGLIATI NEI PAZIENTI CON DOLORE TORACICO-SOSPETTA SCA
ST-T elevato persistente,
BBSn
di
nuova
insorgenza
- Automedica
- Pronto Soccorso
•ST-Sopra elevato
transitorio, ST-Sotto, T
negative
•Elevazione tipica delle
Troponine al prelievo
basale (T o I)
Probabilità di SCA
Molto Alta
( SCA STEMI )
Probabilità di SCA
Molto Alta
( SCA NSTEMI / AI )
Attivazione
Protocollo Aziendale
IMA ST-Sopra
Ricovero
- Cardiologia
- Medicina Interna
in letti monitorati
secondo
l
dell’Ospedale
’
organizzazione
Probabilità di SCA
ECG12D normale / non
diagnostico
(Non modifiche rispetto a
ECG12D precedentemente
eseguito disponibile per
comparazione, alterazioni
aspecifiche della
rispolarizzazione, BBSn
preesistente, presenza di
ritmo da pace-maker,
alterazioni della
ripolarizzazione da IVS)
- CPS ≥4 con anamnesi positiva
per coronaropatia documentata
(pregresso IMA, CABG o PCI)
- CPS ≥4 con 1 dei seguenti
elementi: età >70 anni, diabete
mellito,
patologia
vascolare
extracardiaca, sesso maschile
Alta
- CPS <4 con anamnesi positiva
per coronaropatia documentata
(pregresso IMA, CABG o PCI)
- CPS ≥4 senza nessuno dei
seguenti elementi: età >70 anni,
diabete
mellito,
patologia
vascolare extracardiaca, sesso
maschile
Intermedia
e
Assenza di elevazione
della
troponina al prelievo
basale
(T o I)
Probabilità di SCA
CPS < 4
Età < 70
Recente uso di
cocaina
Bassa
•Attivazione PDT con osservazione in OBI
(12-24 ore con ECG12D seriato o
monitoraggio continuo, dosaggio troponina
almeno 3 prelievi).
•Se, durante l’osservazione, positivizzazione
dell’ECG12D e/o della troponina, percorso
come per IMA o AI
•A completamento del percorso attivazione
indagini successive come da accordi interni alla
struttura
•Durante periodo d'osservazione e fino
all'esecuzione del test provocativo/imaging
trattamento farmacologico con ASA
•Attivazione PDT con periodo di
osservazione di almeno 6-8 ore in OBI
ed almeno 2 valutazioni della troponina.
•Se, durante l’osservazione,
positivizzazione dell’ECG12D e/o della
troponina, percorso come per IMA o AI
•Dimissioni se tutto negativo
•A completamento del percorso attivazione
indagini successive come da accordi interni
alla struttura
PROCEDURA DOLORE TORACICO - O.B.I.
Criteri di esclusione
Segni vitali instabili
Pz ad alto rischio di SCA*
Pz a rischio intermedio con sintomi di allarme * **
Tachi o bradiaritmia in atto o blocchi di conduzione AV
Blocco di branca sinistra
Comorbidità multiple e/o gravi
Piano gestionale incompleto o indefinito
Gravidanza in atto
Inadeguato supporto sociale

*vedi Tabella Probabilità di SCA dalla LG del DT
TABELLA PROBABILITA’
SCA
Scopo dell’Osservazione Breve Intensiva





Telemetria
ECG seriati
Monitoraggio seriale degli Enzimi cardiaci (tempistica: 3, 6, 12 ore)
Rx del torace
Test ergometrico programmato
Sono stati concordati con la cardiologia dei posti per TE dedicati ai pz OBI ( 4
alla settimana). I giorni saranno lunedì e venerdì.
Per la programmazione: nei mattini dei giorni infrasettimanali contattare la
segreteria (tel.6321-6434) che darà la data di esecuzione, pomeriggi, notturni e
festivi inviare la richiesta cartacea ( con i data anagrafici e il numero telefonico
del pz ) alla segreteria della cardiologia che avviserà direttamente il pz

Ecocardiografia se necessario
OBI
SCHEDA CLINICA
DOLORE TORACICO
Il Medico
l’Infermiere
Destinazione del paziente O.B.I.
3
Dimissione a domicilio
• Paziente asintomatico
• ECG persistentemente normale
• Enzimi cardiaci normali
Ricovero Ospedaliero
• Recidiva del dolore toracico
• Comparsa di anomalie all’ECG
• Anormalità degli enzimi cardiaci
• Alterazione delle funzioni e/o dei parametri vitali
• Impossibilità di definire l’iter diagnostico successiva
Materiale aggiuntivo
Scheda per la gestione dell’osservazione
Tabella Probabilità di SCA della LG del DT
ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIA
RESOCONTO O.B.I.
OBI
ANNI 2008 - 2011
2008
2009
2010
2011
Totali
2646
2958
2810
2720
Dimessi
2124
2433
2259
2139
Ricoverati
451
437
449
478
Pazienti con
Dolore Toracico
Dimessi
Ricov. Med.Urg.
Ricov. Cardiologia
Ricov. UTIC
Ricoveri totali
2008
2009
2010
2011
383
432
484
462
32
21
24
26
6
15
16
14
24
26
23
34
62
62
63
74
RICOVERI DA OBI PER DOLORE TORACICO ANNI 2008 - 2011
MEDICINA D’URGENZA VERSUS CARDIOLOGIA E UTIC
MEDICINA D’URGENZA
SCA, 21,
20%
CARDIOLOGIA + UTIC
PERICARDITE,
4, 2%
EPIGASTRALGI
A, 10, 10%
PERICARDITE,
3, 3%
ANGINA,
19, 18%
ALTRO, 21,
13%
SCA, 110,
70%
TORACALGIA
, 50, 49%
ANGINA, 23,
15%
ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIA
DIMISSIONI PER DOLORE TORACICO ANNI 2007-2010
Pazienti con
Dolore Toracico
2007
2008
2009
2010
229
93
77
75
(78650-78651-78652-78659)
Dimessi dalle UO
GRAZIE DELL’ATTENZIONE