Sulle Sponde del Ticino
Sindrome Coronarica Acuta:
IL PERCORSO
Novara, 11-12 Maggio 2012
Il medico del Pronto Soccorso di
fronte al paziente con sospetta
Sindrome Coronarica Acuta
Dott. Luigi Mario Castello
Università degli Studi del Piemonte Orientale “A.
A. Avogadro”
Avogadro
Dipartimento di Medicina Traslazionale
SCDU Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza
AOU “Maggiore della Carità”
NOVARA
Medicina e Chirurgia di Accettazione
e d’Urgenza di Novara
• Accessi totali 2%
PS anno 2011: 55898 pz.
14%
0%
• Accessi per dolore toracico:2%
6040 pz.
Ricoverati da PS
Ricoverati da
OBI
6%
Dimessi da OBI
• di cui:
• Ricoverati da PS: 818 pz.
• Ricoverati da OBI: 144 pz.
pz
Di
Dimessi
id
da PS
• Dimessi dopo OBI: 342 pz.
• Dimessi in prima battuta: 4602 pz.
D
Deceduti
d ti iin PS
76%
• Deceduti in PS: 7 pz.
• Allontanati prima della conclusione: 127 pz.
Allontanati
Il PS come punto di snodo all’interno
del percorso
CODICE ROSSO:
Presa in carico per il minor
tempo possibile, monitor e
Accesso
DIRETTO in
Diagnosi di STEMI già
SI: DIAGNOSI immediato ricovero in UTIC
Territorio 5
5’ confermata (MSA 118)
UTIC
C
ECG: STEMI?
Triage
NO: ZONA GRIGIA
CODICE ATTIBUITO IN BASE AI PROTOCOLLI:
Presa in carico del paziente per valutazione
clinica, percorso diagnostico, monitoraggio, terapia.
Esito: dimissione, osservazione o ricovero in reparto
specialistico.
p
Se necessario ricovero per
p stabilizzazione in
MEDICINA D’URGENZA.
Colle Pian dei Muli - 1464
Pian del Re- 2020
TRIAGE
- Chest Pain Score Localizzazione
Restrosternale, precordiale
Emitorace
to ace s
sx,, co
collo,
o, mandibola,
a d bo a, epigastrio
ep gast o
Apice
Carattere
Oppressivo, strappamento, morsa
Pesantezza, costrizione
Puntorio pleuritico,
Puntorio,
pleuritico pinzettante
Punti
+3
+2
-1
+3
+2
-1
1
Irradiazione
Braccia spalla
Braccia,
spalla, posteriore
posteriore, collo
collo, mandibola
+1
Sintomi associati
Dispnea nausea,
Dispnea,
nausea sudorazione algida
+2
Chest Pain Score: interpretazione
semplificata per triage
CPS SCORE < 4 → dolore
d l
“atipico”,
“ ti i ” bassa
b
probabilità
b bilità di patologia
t l i
coronarica
CPS SCORE ≥ 4 → dolore “tipico”, intermedio-alta probabilità di
patologia coronarica
ECG a 12 derivazioni
Eseguito entro 5’ dall’ingresso in Triage
Alcuni quadri determinano codice rosso e immediata allerta del
cardiologo di guardia:
•
Sopraslivellamento del tratto ST misurato al punto J di
almeno 1 mm in due derivazioni contigue in entrambi i
sessi.
i Eccezione:
E
i
in
i V2 e V3 almeno
l
2 mm negli
li uomini
i ie
1,5 mm nelle donne.
•
Blocco di Branca sx di nuova insorgenza
Altri quadro determinano l’attribuzione di codice giallo:
•
Sottoslivellamento ST
•
Inversione onde T
•
Aritmia
Talvolta l’ECG può non essere diagnostico (presenza di PM, blocchi di
branca preesistenti noti)
Pannello di Triage
Obiettivi del medico di
Pronto Soccorso
Diagnosi differenziale tra le seguenti patologie:
• Patologie cardiache ischemiche (SCA e angina)
•Fare
Patologie
cardiovascolari
ischemiche
la diagnosi
- o meglio non
- escludere
che il dolore toracico
− Pericardite
sia espressione
di patologie gravi.
− Embolia polmonare
− Dissecazione
Di
i
aortica
ti
• Patologie di altra origine:
− Pneumotorace,, Pleuriti,, Polmoniti
− Rottura di esofago
− Altro (patologie gastro-esofagee e muscoloscheletriche meno gravi)
Altri obiettivi del medico di
emergenza/urgenza
• Identificare precocemente eventuali complicanze ed
avviare immediatamente la terapia appropriata
• Impostare una corretta terapia del dolore e di supporto
• Selezionare i pazienti sulla base del profilo di rischio per:
− Dimettere se viene esclusa una p
patologia
g g
grave
− Osservare se il quadro rimane dubbio
− Ricoverare solo se necessario
Priorità del medico di
emergenza/urgenza
• Ridurre il tempo necessario per la diagnosi
• Stratificare il rischio in modo accurato
PROBLEMI:
• Mancanza di un elemento clinico, strumentale o
laboratoristico con elevato valore predittivo positivo nei
pazienti con non
non-STEMI.
STEMI
• Il “rule-out”, per essere accurato, richiede tempo e risorse.
• Elevato numero di pazienti con dolore toracico
• Sovraffollamento
• Necessità di risparmio delle risorse
Percorso all’interno del PS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valutazione ABC
Anamnesi ed esame obiettivo
Refertazione dell’ ECG
Erogazione
g
di Ossigeno
g
Connessione al Monitor
Accesso venoso e prelievo per esami ematici
Aspirina (162 - 325 mg)
Nitrati e morfina se non controindicati
Esami strumentali
Metodo di approccio al paziente
• Anamnesi
– Id
Identificazione
tifi
i
di caratteristiche
tt i ti h d
dell
dolore, durata, intensità, irradiazione, circostanze di
insorgenza, manovre attenuanti, sintomi associati, fattori di
rischio.
• Esame obiettivo
– Ri
Rivalutazione
l t i
parametri,
t i ricerca
i
segnii di scompenso cardiaco,
di
o
shock cardiogeno, valutazione accurata di torace e addome.
Su base clinica deve essere valutata la probabilità pre-test
che il paziente possa avere una patologia cardiaca
ischemica.
Dopo tale valutazione l’iter diagnostico prosegue con:
– Esami ematici (biomarkers)
– Esami strumentali
Significato
g
della Troponina
p
I
• Rialzo non immediato dopo danno miocardico
(necessarie alcune ore)
• Alta specificità
p
p
per danno miocardico ((ma non
per SCA)
• Alto valore predittivo negativo per SCA (ma solo
a distanza
di t
di ore d
dall’insorgenza
ll’i
d
dell d
dolore)
l )
Ruolo della Troponina
p
I nella diagnosi
g
differenziale
STUDIO CONDOTTO A NOVARA
OBIETTIVO: valutare la capacità
p
della troponina
p
I
ultrasensibile (TnI-Ultra) nel poter escludere infarto
miocardico acuto da altre patologie cardiache, già dopo la
prima determinazione.
METODI: da Agosto 2006 a Gennaio 2009 effettuata la
misurazione di TnI-Ultra in 856 p
pz che si p
presentavano in PS
per sintomatologia anginosa e che successivamente
venivano ricoverati in UTIC.
Ferraro S, Boracchi P, Santagostino M, Marano G, Vendramin C, Rossi L, Biganzoli EM, Galvani M, Clerico A, Bongo AS.
Ultra-sensitive troponin I levels to exclude acute myocardial infarction from myocardial injury. Clin Chem Lab Med. 2011 Oct
6. [Epub ahead of print]
Ruolo della Troponina
p
I nella diagnosi
g
precoce:
La sensibilità di TnI-Ultra dopo la 1° determinazione era
del 82.5% nei pz che presentavano all’ammissione un
quadro di IMA (STEMI/NSTEMI).
1.0
hsTnI
0.8
0.04
Sens: 82.7%
PV+: 47.0%
0.6
0.12
PV-: 72.2%
Sens: 56.7%
Spec: 64.9%
0.4
Sensitiviity
Spec: 32.6%
PV+: 53.9%
53 9%
0.2
PV-: 67.4%
0.0
Area under the curve: 0.650
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1-Specificity
La specificità per patologia cardiaca ischemica è
risultata bassa (AUC 0.65)
Corretto utilizzo della troponina
p
•
Dosaggio
D
i all’ingresso
ll’i
neii pazienti
i i con sospetta SCA in
i base
b
alla clinica (particolare attenzione ai soggetti diabetici e al
sesso femminile)
Se normale rivalutare nel tempo
• Osservare il paziente per 12 ore
• Ripetere ECG e Troponina I
• Considerare altra diagnosi
Se alterata considerare il ricovero
APPROFONDIMENTO
Stratificazione del rischio
• Probabilita alta:
– CPS ≥ 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata
(pregresso infarto miocardico [IM, CABG o PCI])
– CPS ≥4 con almeno
l
uno d
deii seguenti
ti elementi:
l
ti eta
t ≥ 70
70aa,
diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso
maschile.
• Probabilita intermedia:
– CPS < 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata
(pregresso IM, CABG o PCI);
– CPS ≥ 4 senza nessuno d
deii seguenti
ti elementi:
l
ti eta
t ≥ 70 aa,
diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso
maschile.
• Probabilita bassa:
– CPS < 4 ed età < 70 aa
Osservazione dei pazienti
p
Il paziente
i t con dolore
d l
t
toracico,
i
i attesa
in
tt
di
definizione diagnostica, deve essere tenuto in
osser a ione per un
osservazione
n periodo congruo.
congr o
• Osservazione minima di 12 h nei soggetti a
probabilità alta/intermedia (eseguire almeno tre
ECG e tre dosaggi seriati di troponina I)
• Osservazione minima di 8 h nei soggetti
gg
a basso
rischio (almeno 2 ECG e 2 dosaggi seriati di
troponina).
)
Utilità del test ergometrico
g
• L
Le attuali
tt li lilinee guida
id d
della
ll AHA (Ci
(Circulation,
l ti
novembre 2009) ribadiscono l'indicazione ad
effettuare test ergometrici in tutti i pazienti con
dolore toracico entro le 72 ore;
• nei pazienti a bassa probabilità e basso rischio è
ammesso che venga eseguito in regime
ambulatoriale (Classe IC),
• in tutti gli altri deve essere eseguito prima della
dimissione.
• In attesa dell'esecuzione
dell esecuzione del test da sforzo è
indicata (Classe IC) la terapia precauzionale con
ASA in assenza di controindicazioni.
Punta Ciampono - 3233