A
Edoardo Raposio
Il melanoma cutaneo
Diagnosi e terapia chirurgica
Copyright © MMXIV
ARACNE editrice int.le S.r.l.
www.aracneeditrice.it
[email protected]
via Quarto Negroni, 
 Ariccia (RM)
() 
 ----
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,
di riproduzione e di adattamento anche parziale,
con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
Non sono assolutamente consentite le fotocopie
senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: dicembre 
Indice
11
Introduzione
15
Capitolo I
Epidemiologia
Bibliografia, 17
19
Capitolo II
Fattori di rischio e patogenesi
2.1. Esposizione al sole e scottature, 19 – 2.2. Nevi e melanoma, 21 - 2.3. Storia familiare per melanoma, 21 – 2.4. Caratteristiche fenotipiche, 25 - 2.5. Lampade abbronzanti, 26 - 2.6.
Uso di creme solari protettive, 27 - 2.7. Uso di contraccettivi
orali e terapia ormonale post-menopausa, 28 - 2.8. Melanomi
Multipli, 29 - 2.9. Occupazione, 30 – Bibliografia, 31
37
Capitolo III
Prevenzione primaria
Bibliografia, 38
41
Capitolo IV
Immunologia
Bibliografia, 44
5
6
47
Indice
Capitolo V
Diagnosi istopatologica e molecolare
5.1. Classificazione secondo Clark, 49 – 5.2. Criteri di
Breslow, 51 – 5.3. Classificazione isto-patologica (WHO), 51
– 5.3.1. Melanoma a diffusione superficiale, 53 – 5.3.2 Melanoma Nodulare, 53 – 5.3.3. Melanoma su Lentigo Maligna, 54
– 5.3.4. Melanoma acrale-lentigginoso, 55 – 5.3.5. Melanoma
desmoplastico, 55 – 5.3.6. Melanoma insorto su nevo congenito gigante, 56 – 5.3.7. Melanoma Nevoide, 56 – 5.4. Diagnosi
Molecolare, 57 – 5.4.1. Proteina S-100, 57 – 5.4.2. Tyrosinase,
HMB-45, Melan-A (MART1), 58 – 5.4.3. PNL2, 58 – 5.4.4.
SOX10, 58 – 5.5. Biologia molecolare e Target Therapy, 59 –
Bibliografia, 62
67
Capitolo VI
Diagnosi clinica
6.1. Caratteristiche cliniche, 70 – 6.1.1. Melanoma a diffusione
superficiale, 70 – 6.1.2. Melanoma nodulare, 71 – 6.1.3 Melanoma tipo Lentigo Maligna, 72 – 6.1.4. Melanoma acralelentigginoso, 73 – 6.1.5. Topografie rare, 73 – 6.2. Diagnosi
differenziale, 73 – 6.2.1. Nevo melanocitico comune, 74 –
6.2.2. Nevo melanocitico atipico, 75 – 6.2.3. Lentigo, 76 –
6.2.4. Nevo di Spitz e Nevo di Reed, 76 – 6.2.5. Il Nevo Blu, 77
– 6.2.6. Carcinoma Basocellulare, 77 – 6.2.7. Cheratosi Attinica, 78 – 6.2.8. Cheratosi Seborroica, 79 – 6.2.9. Cheratoacantoma, 80 – 6.2.10. Granuloma Piogenico, 81 – 6.2.11.
Dermatofibroma, 81 – 6.2.12. Ematoma Subungueale, 82 –
Bibliografia, 83
87
Capitolo VII
Indagini strumentali
7.1. Indagini da eseguire in seguito alla diagnosi di Melanoma
primario , 87 – 7.2. Indagini da eseguire in seguito a diagnosi
Indice
7
di malattia locoregionale, 97 – 7.3. Indagini successive alla
diagnosi di malattia metastatica , 90 – Bibliografia, 92
95
Capitolo VIII
La dermatoscopia
8.1. Introduzione, 95 – 8.2. Definizione, 95 – 8.3. Cenni storici, 96 – 8.4. Cenni fisici, 97 – 8.5. I colori della dermatoscopia:
fenomini ottici, 99 – 8.6. Strumenti, 100 – 8.6.1. Dermatoscopia manuale, 102 – 8.6.2. Microscopio digitale portatile, 104 –
8.6.3. Stereomiscoscopio, 106 – 8.6.4. Videodermatoscopio,
107 – 8.7. Semeiotica dermatoscopica, 108 – 8.7.1. Caratteristiche globali (pattern), 108 – 8.7.1.a. Pattern reticolare, 108
– 8.7.1.b. Pattern globulare, 109 – 8.7.1.c. Pattern omogeneo,
109 – 8.7.1.d. Pattern parallelo, 109 – 8.7.1.e. Pattern a
“Starburst”, 110 – 8.7.1.f. Pattern lacunare, 110 – 8.7.1.g.
Pattern composto, 110 – 8.7.1.h. Pattern aspecifico, 110 –
8.7.2. Caratteristiche locali, 111 – 8.7.2.a. Rete pigmentata,
111 – 8.7.2.b. Punti e globuli, 111 – 8.7.2.c. Pseudopodi e strie
radiali, 111 – 8.7.2.d. Pigmentazione diffusa, 112 – 8.7.2.e.
Velo biancastro o bianco-bluastro, 112 – 8.7.2.f. Velo e aree
grigio-blu, 112 – 8.7.2.g. Ipopigmentazione e regressione, 112
– 8.7.2.h. Strutture vascolari, 113 – 8.7.2.i. Sbocchi similcomedonici e pseudocisti cornee, 114 – 8.7.2.l. Aree “a foglia
d’acero”, 114 – 8.8. Diagnosi Dermatoscopica, 114 – 8.9.
Analisi di pattern, 115 – 8.10. Algoritmi diagnostici, 116 –
8.11. Conclusioni, 118 - Bibliografia, 120
123
Capitolo IX
Dermatoscopia ad elevati ingrandimenti
133
Capitolo X
Casi clinici
153
Capitolo XI
Stadiazione
8
Indice
11.1. Stadiazione per il Melanoma localizzato (Stadio I e II),
153 – 11.2. Stadiazione per il Melanoma metastatico (Stadio
III), 154 – 11.3. Stadiazione per melnaoma metastatico a distanza (Stadio IV), 155 – 11.4. Modalità di stadiazione, 155 –
Bibliografia, 159
161
Capitolo XII
Prognosi
12.1. Fattori prognostici relativi al tumore, 162 – 12.2. Fattori
prognostici relativi al paziente, 167 – Bibliografia, 169
173
Capitolo XIII
Follow-up
Bibliografia, 176
179
Capitolo XIV
Terapia del Melanoma
Bibliografia, 181
183
Capitolo XV
Trattamento medico
15.1. Introduzione, 183 – 15.2. Perfusione loco-regionale isolata dell’arto, 1824– 15.3. Infusione isolata dell’arto, 191 – 15.4.
Elettrochemioterapia (ECT), 192 – 15.5. Chemioterapia, 193 –
15.6. Immunoterapia, 197 – 15.6.1. Terapia adiuvante, 198 –
15.6.2. Citochine, 199 – 15.6.3. Anticorpi immunomodulanti,
200 – 15.6.4. Immunoterapia adottiva, 201 – 15.6.5. Vaccinoterapia, 202 – 15.7. Target Therapy, 204 – 15.8. Terapie alternative, 207 - Bibliografia, 208
219
Capitolo XVI
Radioterapia
Indice
9
16.1. Melanoma primitivo, 220– 16.2. Metastasi regionali, 220
– 16.3. Metastasi a distanza, 221 – 16.3.1. Metastasi al sistema
nervoso centrale, 222 – 16.3.2. Metastasi ossee, 223 – Bibliografia, 224
227
Capitolo XVII
Trattamento chirurgico del Melanoma
17.1. Biopsia e trattamento del Melanoma primitivo, 227 –
17.2. Linfonodi, 231 – 17.3. Metastasi in-transit, 244 – 17.4.
Metastasi a distanza, 244 – Bibliografia, 247
253
Capitolo XVIII
La dissezione linfonodale ilio-inguino-crurale
18.1. Introduzione, 253 – 18.2. Equipaggiamento di base, 255
– 18.3. Equipaggiamento specifico per la videochirurgia, 255 –
18.4. Materiale per la dissezione ilioinguinocrurale laparoscopica, 256– 18.5. Posizione del paziente, 257 – 18.6. Procedure
chirurgiche, 258 - Bibliografia, 261
Introduzione
Tra tutti i tumori cutanei, il Melanoma risulta il più aggressivo. L'incidenza del Melanoma sta aumentando in tutto il mondo e, negli ultimi
anni, le innovazioni diagnostiche e terapeutiche ne hanno permesso un
differente approccio clinico. In particolar modo grazie alla diagnosi
precoce è migliorata la possibilità di trattare tempestivamente le lesioni in fase iniziale.
L’esame clinico dermatoscopico è fondamentale per una diagnosi precoce del Melanoma.
Questo testo fa il punto sullo stato dell'arte nello studio, nella diagnosi strumentale e terapia chirurgica e non del Melanoma.
Una parte a sé è stata dedicata alla dermatoscopia e semeiotica dermatoscopica al fine di fornire al medico le basi per imparare a migliorare
la diagnosi precoce del melanoma.
Edoardo Raposio
Capitolo I
Hanno collaborato
EPIDEMIOLOGIA
Valerio
Belgrano
Nel
mondo,
il melanoma cutaneo è al 16° posto tra i tumori più frequenti
negli uomini ed al 17° posto nelle donne (2008). Il tasso
Nicolò Bertozzi
d’incidenza
Elena Boschidel melanoma cutaneo in Europa è aumentato notevolmente
ultimi 30 anni, anche rispetto ad altri tumori. Sono stati
Giorgionegli
Caruana
stimati
oltre
20000
Franco De Cian morti per melanoma in Europa nel 2008.
L’International
Agency for Research on Cancer (IARC) nel 2008 ha
Maria Chiara Finzi
calcolato
il
tasso
Michele Pio Griecod’incidenza di melanoma in Europa ed ha rilevato
una
variabilità
che va, per 100.000 persone/anno, dal 19.2 in Svizzera
Eugenio
Grignaffini
al
2.2
in
Grecia.
Marisa Muggianu Nell’ Europa Centrale si è riscontrato un tasso del
4.3%
è meno della metà rispetto all’ Est Europa. In Francia il tasMauroche
Nahum
so
d’incidenza
Luisa Quarta è aumentato dal 2.4 al 7.6 negli uomini e dal 3.9 al 9.5
nelle donne (per 100.000 persone/anno). Sempre in Francia, nel 2000,
Marcello Santini
il numero di nuovi casi è stato di 7231, con 58 % di donne e 42% di
Alfredo Zucchi
uomini.
Secondo lo studio dei trend d’incidenza nei paesi occidentali sarebbero aumentati nelle ultime due decadi. Viceversa, i tassi di mortalità si
sono stabilizzati in alcuni Paesi, a partire dagli anni ’90, indicando,
probabilmente, un miglioramento nella diagnosi precoce.
Per quanto riguarda la sopravvivenza, un recente lavoro, che ha utilizzato i dati dei Registri Tumori di 18 Paesi europei (EUROCARE-4)
relativi al periodo dal 1988 al 1999, ha evidenziato che la sopravvivenza a 5 anni del melanoma è aumentata, passando dal 78% all’83%.
Recenti ulteriori dati hanno mostrato una sopravvivenza a 5 anni dalla
diagnosi del 81% negli uomini e del 88% nelle donne, con un gradiente in riduzione sia all’aumentare dell’età sia geografico, da Nord a Sud
Italia.
13
Capitolo I
EPIDEMIOLOGIA
Nel mondo, il melanoma cutaneo è al 16° posto tra i tumori più frequenti negli uomini ed al 17° posto nelle donne (2008). Il tasso
d’incidenza del melanoma cutaneo in Europa è aumentato notevolmente negli ultimi 30 anni, anche rispetto ad altri tumori. Sono stati
stimati oltre 20000 morti per melanoma in Europa nel 2008.
L’International Agency for Research on Cancer (IARC) nel 2008 ha
calcolato il tasso d’incidenza di melanoma in Europa ed ha rilevato
una variabilità che va, per 100.000 persone/anno, dal 19.2 in Svizzera
al 2.2 in Grecia. Nell’ Europa Centrale si è riscontrato un tasso del
4.3% che è meno della metà rispetto all’ Est Europa. In Francia il tasso d’incidenza è aumentato dal 2.4 al 7.6 negli uomini e dal 3.9 al 9.5
nelle donne (per 100.000 persone/anno). Sempre in Francia, nel 2000,
il numero di nuovi casi è stato di 7231, con 58 % di donne e 42% di
uomini.
Secondo lo studio dei trend d’incidenza nei paesi occidentali sarebbero aumentati nelle ultime due decadi. Viceversa, i tassi di mortalità si
sono stabilizzati in alcuni Paesi, a partire dagli anni ’90, indicando,
probabilmente, un miglioramento nella diagnosi precoce.
Per quanto riguarda la sopravvivenza, un recente lavoro, che ha utilizzato i dati dei Registri Tumori di 18 Paesi europei (EUROCARE-4)
relativi al periodo dal 1988 al 1999, ha evidenziato che la sopravvivenza a 5 anni del melanoma è aumentata, passando dal 78% all’83%.
Recenti ulteriori dati hanno mostrato una sopravvivenza a 5 anni dalla
diagnosi del 81% negli uomini e del 88% nelle donne, con un gradiente in riduzione sia all’aumentare dell’età sia geografico, da Nord a Sud
Italia.
15
16
Capitolo I
In Italia, nel 2011, sono stati stimati quasi 13.000 nuovi casi di melanoma.
Il numero medio annuo di casi di melanoma registrati nell’area coperta dai Registri Tumori è stato di 14,3 casi per 100.000 uomini e di
13,6 per 100.000 donne.
La mortalità per melanoma tra gli uomini è l’unica in aumento assieme a quella per il polmone tra le donne. L’incidenza è simile fra Nord
e Centro ed inferiore nel Meridione, mentre la mortalità appare più
omogenea.
Al 1 gennaio 2006, l’analisi dei dati di prevalenza ha mostrato che
c’erano circa 81.000 persone viventi (34.000 uomini e 47.000 donne)
che avevano avuto una diagnosi di melanoma nel corso della loro vita.
Dati recenti del Rapporto 2011 sui tumori in Italia mostrano una sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi dell’ 81% negli uomini e
del 88% nelle donne, con un gradiente in riduzione sia all’aumentare
dell’età, che per dualità territoriale Nord-Sud.
Epidemiologia
17
Bibliografia
1. AIOM, AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2011. Intermedia editore,2011.
2. AIRTUM Working Group. I Tumori in Italia-Rapporto 2009. I
trend dei tumori negli anni duemila (1998-2005). Epidemiologia & Prevenzione Anno 33 (4-5) luglio-ottobre 2009 (supplemento n. 1).
3. AIRTUM Working Group. I Tumori in Italia-Rapporto 2010.
La prevalenza dei tumori in Italia. Epidemiologia & Prevenzione Anno 34 (5-6) settembre-dicembre 2010 (supplemento
n. 2).
4. AIRTUM Working Group. I Tumori in Italia-Rapporto 2011.
La sopravvivenza dei pazienti oncologici in Italia. Epidemiologia & Prevenzione Anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011.
5. Armstrong BK. Epidemiology of malignant melanoma: intermittent or total accumulated exposure to the sun? J Dermatol
Surg Oncol 1988; 14(8):835-49.
6. Dennis LK, Vanbeek MJ, Beane Freeman LE, Smith BJ, Dawson DV, Coughlin JA. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensive meta-analysis. Ann
Epidemiol 2008; 18(8):614-27.
7. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM.
GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality
Worldwide: IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer 2010.
8. Garbe C, Leiter U. Melanoma epidemiology and trends. Clin
Dermatol 2009; 27(1):3-9.
9. Verdecchia A, Guzzinati S, Francisci S, De Angelis R, Bray F,
Allemani C, Tavilla A, Santaquilani M, Sant M; EUROCARE
Working Group. Survival trends in European cancer patients
diagnosed from 1988 to 1999. Eur J Cancer 2009 Apr;
45(6):1042-66.
18
Capitolo I
10. Yang L, Lof M, Veired MD et all Ultraviolet exposure and
mortality among women in Sweden. Cancer Epidemiol Biomamakers
Prev
2011;
20:
683-90