2015
Elenco dei farmaci coperti
(Formulario)
(Piano Medicare-Medicaid)
ElderServe Health, Inc. / RiverSpring Health Plans
HPMS approvati File Formulario Submission ID 00015528, versione 14.
Entrata in vigore: 1 Giugno 2015.
Abbiamo apportato modifiche a questo formulario dal 27 mag 2015.
H6435_2015FormularyIT_Approved
Piano FIDA RiverSpring
(Piano Medicare-Medicaid)
Elenco dei farmaci inclusi nella copertura per il
2015 (Formulario)
Versione: 30 ottobre 2014
?
In caso di domande, contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7,
dalle ore 8 alle 20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito te www.RiverSpringFIDA.org.
1
Piano FIDA RiverSpring | Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
per il 2015 (Formulario)
Esta es una lista de medicamentos que los participantes pueden obtener del Plan RiverSpring FIDA.
 Piano FIDA RiverSpring è un piano gestito di assistenza sanitaria, che stringe accordi commerciali
sia con il programma Medicare, sia con il Dipartimento della Salute dello Stato di New York
(Medicaid) per offrire ai suoi partecipanti prestazioni offerte da entrambi i programmi attraverso la
Dimostrazione del Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).
 Le prestazioni, l’elenco dei farmaci inclusi nella copertura e le reti di farmacie e fornitori sono
soggetti a modifiche periodiche nel corso dell’anno e al 1° gennaio di ogni anno.
 Potrà sempre verificare l’Elenco di farmaci coperti del Piano FIDA RiverSpring all’indirizzo
www.RiverSpringFIDA.org o chiamando i servizi farmaceutici del Piano FIDA RiverSpring al
numero 1-855-898-1482.
 Possono essere applicati limiti e restrizioni. Per maggiori informazioni, contattare telefonicamente i
servizi farmaceutici del Piano FIDA RiverSpring oppure consultare la Guida del partecipante del
Piano FIDA RiverSpring.
 Non sono previste quote a carico del paziente per i farmaci coperti.
 Potrà reperire queste informazioni gratuitamente in altri formati, quali Braille e in caratteri grandi.
Chiamare il numero 1-800-950-9000. La telefonata è gratuita.
 You can get this information for free in other languages. Call 1-800-950-9000 (TTY users please
call 1-866-236-5800), Monday-Sunday, 8AM-8PM. The call is free.
您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日美國東部標準時間上午8 時至下午8時, 東部時
間. 時致電： 1-800-950-9000，TTY/TDD 使用者: 1-866-236-5800。每週7 天服務。此為免付費電話
。
이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 주 7일 8:00 am – 8:00 pm 동부 시간중 1-800-950-9000
나 TTY/TDD: 1-866-236-5800으로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.
Usted puede obtener esta información en otros idiomas de forma gratuita. Llame al 1-800-950-9000
y TTY/TDD: 1-866-236-5800, 8 a.m. - 8 p.m. Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es
gratuita.
È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il 1-800-950-9000 e
TTY/TDD: 1-866-236-5800 dalle ore 8:00 alle ore 20:00 (ora standard orientale degli Stati Uniti), 7
giorni su 7. Il servizio è gratuito..
?
In caso di domande, contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7,
dalle ore 8 alle 20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito te www.RiverSpringFIDA.org.
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Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-800-950-9000 ak nan TTY/TDD: 1800-236-5800 ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis.
Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d’autres langues. Appelez le 1-800-9509000 ou notre numéro TTY/TDD: 1-866-236-5800 - 7 jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. Heure de l'Est.
L’appel est gratuit..
Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-800-9509000 или 1-866-236-5800 (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7
дней в неделю. Звонок бесплатный.
 Lo Stato di New York ha istituito un Programma Ombudsman per i Partecipanti per fornire ai
partecipanti assistenza gratuita e riservata sui servizi offerti dal Piano FIDA RiverSpring. È possibile
mettersi in contatto con il servizio Ombudsman Partecipante chiamando il numero verde 1-844-6148800 (TTY/TDD: 711) oppure online al sito Internet www.icannys.org.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Domande frequenti (FAQ)
Qui troverà le risposte alle sue domande relative a questo Elenco dei farmaci inclusi nella
copertura. Per avere maggiori informazioni potrà leggere tutte le FAQ o cercare domande e
risposte specifiche.
Quali farmaci da prescrizione rientrano nell’Elenco dei farmaci coperti?
Per brevità, l'Elenco dei farmaci coperti sarà chiamato “Elenco dei
farmaci”.
1.
I farmaci sull’Elenco dei farmaci coperti che iniziano a pagina 13 sono i farmaci coperti dal Piano FIDA
RiverSpring. Questi farmaci sono disponibili presso le farmacie della nostra rete. Una farmacia è
considerata nella nostra rete quando esiste un accordo tra noi e la farmacia per la fornitura dei suoi
servizi.
Queste farmacie sono “farmacie della rete”.
→ Il Piano FIDA RiverSpring coprirà tutti i farmaci presenti nell’Elenco dei Farmaci se:
•
il suo dottore o un altro prescrittore della rete dichiara che lei necessita di detti farmaci per stare
meglio o guarire da una condizione medica.
•
il farmaco è necessario a livello medico per la sua condizione, e
•
lei completa la sua prescrizione presso una farmacia della rete del Piano FIDA RiverSpring.
→ Il Piano FIDA RiverSpring potrebbe prevedere ulteriori passaggi per accedere a certi farmaci
(consultare la domanda #5 di seguito). In certi casi, potrebbe esserle richiesto di seguire una
procedura specifica, come provare prima altri farmaci.
Può anche verificare l’elenco dei farmaci da noi coperti sul nostro sito internet all’indirizzo
www.RiverSpringFIDA.org oppure chiamando i servizi farmaceutici al numero 1-855-898-1482.
L’Elenco dei farmaci può cambiare nel tempo?
2.
Sì. Il Piano FIDA RiverSpring può aggiungere o rimuovere farmaci dall’Elenco dei farmaci nel corso
dell’anno. Generalmente, l’Elenco dei Farmaci cambia se:
•
si rende disponibile un nuovo farmaco che risulta altrettanto efficacie rispetto a quello
attualmente esistente sull’Elenco dei farmaci, oppure
•
?
se veniamo a conoscenza del fatto che un farmaco non è sicuro.
In caso di domande, contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7,
dalle ore 8 alle 20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito te www.RiverSpringFIDA.org.
4
Potremo anche cambiare le regole relative ai nostri farmaci. Per esempio, potremo:
•
Decidere di richiedere o meno l’approvazione preventiva per un farmaco. (L’approvazione
preventiva è il permesso da parte del Dovrà inviarla al Piano FIDA RiverSpring o al suo team
interdisciplinare (IDT) prima di poter ottenere il farmaco).
•
Aumentare o diminuire la quantità di farmaci di cui si può usufruire.
•
Aggiungere o cambiare le restrizioni di una terapia progressiva (step therapy) per un farmaco.
(Terapia progressiva significa che dovrà prima provare un farmaco prima di poter passare a
un’altro farmaco).
(Per maggiori informazioni, consultare la pagina 6).
Quando un farmaco presente nell'Elenco dei farmaci sarà rimosso, la informeremo al più presto. La
informeremo anche di eventuali cambiamenti relativi alle regole per la copertura di un farmaco. Le
domande 3, 4 e 7 di seguito le permetteranno di avere maggiori informazioni su cosa accade nel caso
in cui l’Elenco dei farmaci cambi.
→ Potrà sempre verificare l’Elenco dei farmaci del Piano FIDA RiverSpring online all’indirizzo:
www.RiverSpringFIDA.org.
Potrà anche chiamare i servizi farmaceutici per verificare l’attuale Elenco dei farmaci al numero 1855-898-1482.
3.
Cosa accade quando si rende disponibile un nuovo farmaco che risulta
altrettanto efficacie rispetto a quello attualmente esistente sull’Elenco
dei farmaci?
Se si rende disponibile un nuovo farmaco che risulta altrettanto efficacie rispetto a quello attualmente
esistente sull’Elenco dei farmaci:
•
La prossima volta che presenterà una prescrizione, il suo farmacista potrebbe darle il farmaco
più economico. Se lei e il suo fornitore decidete che il farmaco più economico non è adeguato
per lei, il suo fornitore potrà istruire il fornitore di continuare a fornirle il farmaco abituale.
•
Il Piano FIDA RiverSpring potrà decidere di rimuovere il farmaco più costoso dall’Elenco dei
farmaci. Se lei sta assumendo un farmaco che vogliamo rimuovere dall’Elenco dei farmaci
perché esiste un’alternativa più economica altrettanto efficacie, la informeremo prima della
rimozione oppure quando richiederà una nuova prescrizione. Potrà ottenere una scorta del
farmaco per 60 giorni prima che la modifica all’Elenco dei farmaci diventi effettiva. Quando
questa avverrà le invieremo una lettera per informarla.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
5
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Cosa accade se veniamo a conoscenza del fatto che un farmaco non è
sicuro?
4.
Se la Food and Drug Administration (FDA) dichiara che un farmaco che lei sta assumendo non è
sicuro, lo rimuoveremo immediatamente dall’Elenco dei farmaci. Le invieremo anche una lettera e la
chiameremo per informarla della rimozione del farmaco non sicuro dall’Elenco dei farmaci. Dopo aver
ricevuto questa lettera, dovrebbe contattare il dottore che le ha prescritto il farmaco.
Esistono restrizioni o limiti sulla copertura del farmaco? Oppure
esistono procedure precise da seguire per poter ottenere certi farmaci?
5.
Si, certi farmaci sono sottoposti a specifiche regole sulla copertura o a limitazioni della quantità
ottenibile. In certi casi, potrebbe esserle richiesto di seguire una procedura specifica per ottenere il
farmaco. Per esempio:
•
Approvazione preventiva: (o autorizzazione preventiva): Per alcuni farmaci, lei, il suo
dottore o un’altro prescrittore dovrete ottenere l'approvazione dal Piano FIDA RiverSpring o dal
suo team interdisciplinare (IDT) prima di completare la sua prescrizione. Se non ottiene
l'approvazione, il Piano FIDA RiverSpring potrebbe non coprire il farmaco.
•
Limiti di quantità: Occasionalmente, il Piano FIDA RiverSpring potrebbe limitare la quantità di
farmaci di cui potrà usufruire.
•
Terapia progressiva (Step therapy): A volte il Piano FIDA RiverSpring prevede una terapia
progressiva per le sue cure. Questo significa che dovrà provare i farmaci in un ordine specifico
in base alla sua condizione medica. Potrebbe esserle richiesto di provare un farmaco prima di
ottenere la copertura per un’altro farmaco. Se il suo dottore crede che il primo farmaco non
funzioni per il suo caso, allora copriremo il secondo.
Potrà scoprire se il suo farmaco prevede requisiti o limiti addizionali consultando le tabelle a partire da
pagina 13. Potrà avere maggiori informazioni visitando il nostro sito Web all’indirizzo
www.RiverSpringFIDA.org. Abbiamo pubblicato documenti online che spiegano le restrizioni della
nostra autorizzazione preventiva e della terapia progressiva. Potrà inoltre richiederci di inviarle una
copia.
Potrà chiedere una “eccezione” per dette limitazioni. Per maggiori informazioni sulle eccezioni,
consultare la domanda 11.
→ Se si trova in una struttura di accoglienza o in un’altra struttura per le cure a lungo termine e
necessita di un farmaco non presente sull’Elenco dei farmaci, oppure se non può accedere
?
In caso di domande, contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7,
dalle ore 8 alle 20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito te www.RiverSpringFIDA.org.
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facilmente al farmaco di cui ha bisogno, noi possiamo aiutarla. Copriremo per lei una fornitura
per 31 giorni del farmaco di cui ha bisogno, salvo indicazione della sua prescrizione per un
numero di giorni inferiori, indipendentemente dal fatto che lei sia o meno un nuovo Partecipante
al Piano FIDA RiverSpring. Questo le darà il tempo di parlare con il suo dottore o con un’altro
prescrittore. Questo potrà aiutarla a stabilire se esiste un farmaco simile sull’Elenco dei farmaci
adatto a lei oppure se richiedere un’eccezione. Per maggiori informazioni sulle eccezioni,
consultare la domanda 11.
¿Come saprà se il farmaco ha delle limitazioni, oppure se sono previste
procedure specifiche da seguire per ottenere il farmaco?
6.
L’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura ha una colonna dal titolo “Azioni necessarie, restrizioni o
limiti di utilizzo”.
Cosa accade se cambiamo le nostre regole sulla copertura per alcuni
farmaci? Per esempio, se aggiungiamo restrizioni per autorizzazione
preventiva (approvazione), limiti di quantità e/o per la terapia
progressiva per un farmaco.
7.
La informeremo nei casi in cui noi dovessimo aggiungere restrizioni per autorizzazione preventiva
(approvazione), limiti di quantità e/o per la terapia progressiva per un farmaco. La informeremo almeno
60 giorni prima dell’implementazione della restrizione, oppure quando farà richiesta per una nuova
prescrizione. Potrà ottenere una scorta del farmaco per 60 giorni prima che la modifica all’Elenco dei
farmaci diventi effettiva. Questo le darà il tempo di parlare con il suo dottore o con un’altro prescrittore
sulla procedura da seguire.
Come troverà un farmaco nell'Elenco dei farmaci?
8.
Di seguito sono descritti due modi per trovare un farmaco:
•
Potrà fare una ricerca per ordine alfabetico (se conosce il nome esatto del farmaco), oppure
•
potrà fare la ricerca in base alla patologia.
Per ricercare alfabeticamente, consulti l’elenco alfabetico a pagina 92. Quindi ricerchi il nome del suo
farmaco nell’elenco.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
7
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Per ricercare in base alla patologia, trovare la sezione etichettata “Elenco dei farmaci per patologia” a
pagina 13. Quindi ricerchi la sua patologia. Per esempio, in caso di problemi cardiaci dovrà consultare
la relativa categoria. Qui troverà i farmaci per i suoi problemi di cuore.
Cosa accade se il farmaco che lei vuole assumere non è presente
nell’Elenco dei farmaci?
9.
Se lei non trovasse il suo farmaco nell’Elenco dei farmaci, contatti i servizi farmaceutici al numero 1855-898-1482 e chieda informazioni a riguardo. Se venisse a sapere che il Piano FIDA RiverSpring non
copre il farmaco, avrà a disposizione le seguenti opzioni:
•
Richiedere ai servizi farmaceutici un elenco di farmaci simili a quello che vuole assumere.
Quindi mostri l’elenco al suo dottore o a un’altro prescrittore. Questo potrà prescriverle un
farmaco presente sull’Elenco dei farmaci che ha le stesse proprietà di quello specifico che lei
cercava. Oppure
•
Può richiedere al piano o al suo team interdisciplinare (IDT) di fare un’eccezione per la
copertura del suo farmaco. Per maggiori informazioni sulle eccezioni, consultare la domanda
11.
10. Cosa accade se lei, in qualità di nuovo Partecipante del Piano FIDA
RiverSpring non riuscisse a trovare il suo farmaco nell’Elenco dei
farmaci oppure se avesse un problema a reperire il suo farmaco?
Noi possiamo aiutarla. Noi abbiamo l’obbligo di fornire fino a 90 giorni di scorte temporanee per il suo
farmaco, in base al bisogno, durante i suoi primi 90 giorni in qualità di Partecipante al Piano FIDA
RiverSpring. Questo le darà il tempo di parlare con il suo dottore o con un’altro prescrittore. Questo
potrà aiutarla a stabilire se esiste un farmaco simile sull’Elenco dei farmaci adatto a lei oppure se
richiedere un’eccezione.
Noi forniremo fino a 90 giorni di scorte temporanee per il suo farmaco se:
•
lei sta assumendo un farmaco che non si trova nell’Elenco dei farmaci, oppure
•
se le regole del piano le impediscono di ottenere la quantità ordinata dal suo prescrittore,
oppure
•
se il farmaco richiede l’approvazione preventiva da parte del Piano FIDA RiverSpring del suo
team interdisciplinare (lDT), oppure
•
?
lei sta assumendo un farmaco che fa parte di una terapia progressiva (step therapy).
In caso di domande, contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7,
dalle ore 8 alle 20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito te www.RiverSpringFIDA.org.
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Se lei vive in una struttura di cura o in altri tipi di strutture di cura a lungo termine, potrà ripetere la sua
prescrizione fino a 91 giorni. Durante i 91 giorni potrà rinnovare la prescrizione più volte. Questo darà al
suo prescrittore il tempo di cambiare i suoi farmaci con quelli presenti nell’Elenco dei farmaci o di
chiedere un’eccezione.
Se lei è già un partecipante che viene ammesso o dimesso da una struttura di cura a lungo termine,
potrà rinnovare la prescrizione per i suoi farmaci prima del tempo se necessario.
11. Potrà chiedere un’eccezione per coprire il suo farmaco?
Sì. Può richiedere al Piano FIDA RiverSpring o al suo team interdisciplinare (IDT) di fare un’eccezione
per coprire un farmaco che non si trova sull’Elenco dei farmaci.
Potrà anche chiedere al Piano FIDA RiverSpring o al suo IDT di cambiare le regole per il suo farmaco.
•
Per esempio, il Piano FIDA RiverSpring potrebbe limitare la quantità di farmaci che è possibile
coprire. Se il suo farmaco è sottoposto a limitazioni, potrà chiedere a noi o al suo IDT di
cambiare il limite e coprire una quantità maggiore.
•
Altri esempi: Potrà chiedere a noi o al suo IDT di ridurre le restrizioni sulla terapia progressiva o
i requisiti di approvazione preventiva.
12. Quanto tempo è necessario per ottenere un’eccezione?
Prima di tutto, il Piano FIDA RiverSpring o il suo team interdisciplinare (IDT) dovranno ricevere una
dichiarazione dal suo prescrittore a sostegno della sua richiesta di fare un’eccezione. Dopo aver
ricevuto la dichiarazione, conoscerà la decisione per la sua richiesta di eccezione entro 72 ore.
Se lei o il suo prescrittore ritenete che la sua salute possa essere messa a repentaglio da un’attesa di
72 ore, potrete richiedere una procedura di eccezione rapida. Si tratta di una decisione in tempi più
rapidi. Se il suo prescrittore sostiene la richiesta, lei otterrà una decisione entro 24 ore dalla ricezione
della dichiarazione di supporto preparata dal prescrittore.
13. Come potrà chiedere un’eccezione?
Per chiedere un’eccezione, contattare il proprio Coordinatore sanitario. Il suo Coordinatore sanitario
lavorerà con lei e con il suo fornitore per aiutarla a richiedere un’eccezione.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici sono fatti degli stessi ingredienti di quelli a marchio. Solitamente questi costano meno
rispetto a quelli a marchio e non hanno nomi conosciuti. I farmaci generici sono approvati dalla Food
and Drug Administration (FDA).
Il Piano FIDA RiverSpring copre sia i farmaci a marchio sia quelli generici.
15. Cosa sono i farmaci OTC?
OTC significa “over-the-counter”, sono farmaci da banco. Il Piano FIDA RiverSpring copre alcuni
farmaci da banco quando sono segnati su prescrizione dal suo fornitore.
Potrà leggere l’Elenco dei farmaci del Piano FIDA RiverSpring per verificare quali farmaci da banco
sono coperti.
16. Il Piano FIDA River Spring copre i prodotti da banco non farmaceutici?
Il Piano FIDA RiverSpring copre alcuni prodotti da banco non farmaceutici quando sono segnati su
prescrizione dal suo fornitore, per esempio i cerotti.
Potrà leggere l’Elenco dei farmaci del Piano FIDA RiverSpring per verificare quali prodotti da banco
non farmaceutici sono coperti.
17. Qual è la quota paziente a suo carico?
Non sarà applicata alcuna quota paziente a suo carico per i farmaci dell’Elenco.
18. Quali sono i livelli del farmaco?
I livelli corrispondono a gruppi di farmaci. Lei paga $0 per qualsiasi livello. Tipicamente, i farmaci
generici sono farmaci di livello 1, quelli a marchio sono di livello 2 e altri farmaci e prodotti non
farmacologici, compresi quelli da banco (OTC) sono di livello 3.
?
In caso di domande, contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7,
dalle ore 8 alle 20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori
informazioni, visitare il sito te www.RiverSpringFIDA.org.
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Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
L’Elenco dei farmaci coperti che iniziano alla pagina successiva le offre informazioni sui farmaci
coperti dal Piano FIDA RiverSpring. Se avesse problemi a trovare il suo farmaco nella lista, la
preghiamo di consultare l’indice che inizia a pagina 92.
La prima colonna della tabella elenca il nome del farmaco. I nomi dei farmaci a marchio sono scritti
in maiuscolo (per esempio VYTORIN) mentre quelli dei farmaci generici sono scritti in corsivo
minuscolo (per esempio warfarin sodico 1 mg compresse orali).
Le informazioni nella colonna “azioni necessarie, restrizioni o limiti sull’utilizzo” la informano di
eventuali regole per la copertura del suo farmaco da parte del Piano FIDA RiverSpring.
Nota: Il simbolo * dopo il nome di un farmaco indica che questo non è un “Farmaco della Parte D”.
Questi farmaci hanno diverse regole per i ricorsi. Un ricorso è una procedura formale di richiesta di
revisione e modifica di una decisione sulla copertura nel caso in cui ritenesse che fosse stato
commesso un errore.. Ad esempio, il Piano FIDA RiverSpring o il suo team interdisciplinare IDT,
potrebbero decidere che un farmaco che vuole assumere non è coperto o la cui copertura è stata
interrotta da Medicare o da Medicaid. Se lei o il suo dottore, o altro prescrittore, non concordate
con tale decisione, sarà possibile fare ricorso. Per richiedere istruzioni su come fare ricorso,
chiamare i servizi farmaceutici al numero 1-855-898-1482 oppure il servizio Ombudsman per i
Partecipanti FIDA al numero 1-844-614-8800 (TTY/TDD: 711 Per sapere come fare ricorso, potrà
anche leggere la guida per il partecipante per sapere come fare.
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Piano FIDA
RiverSpring
Legenda
Livello
Descrizione
1
Generici ($0)
2
A marchio ($0)
3
Farmaci e prodotti non farmaceutici da banco (OTC) ($0)
Simbolo
Descrizione
QL
Limite quantitativo, scorta per 30 giorni salvo diversa indicazione
PA
Lei o il suo dottore dovete ottenere un’autorizzazione preventiva prima di
riempire la sua prescrizione per questo farmaco. Senza approvazione
preventiva, il farmaco potrebbe non essere coperto.
ST
Richiesta eccezione per terapia progressiva
BD
Coperto in base al Medicare Parte B o D
*
Farmaci non Parte D o articoli OTC coperti da Medicaid
(g)
M
?
Solo la versione generica di questo farmaco è coperta. La versione a marchio non è
coperta.
La versione a marchio di questo farmaco è di livello 2 (Tier 2). La versione generica è di
livello 1 (Tier 1)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Ulteriori farmaci inclusi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Ulteriori farmaci inclusi nella copertura
benzonatate (100 mg capsule, 200 mg
capsule)
3
$0
(g), *
cyanocobalamin (vitamin b-12)
1000mcg/ml vial
3
$0
(g), *
ergocalciferol (vitamin d2) 50000 unit
capsule
3
$0
(g), *
folic acid 1 mg tablet
3
$0
(g), *
levonorgestrel 0.75 mg tablet
3
$0
(g), *
MEPHYTON 5 MG TABLET
3
$0
*
ZONATUSS 150 MG CAPSULE
3
$0
*
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
DURAMORPH (0.5 MG/ML AMPUL, 1
MG/ML AMPUL, 10 MG/10 ML AMPUL,
5 MG/10 ML AMPUL)
2
$0
methadone hcl 10 mg/ml vial
2
$0
Analgesici
Nome del farmaco
Oppioidi analgesici, a lunga azione
(g)
Agenti per il trattamento delle dipendenze e dell’abuso di sostanze
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Deterrenti contro l’alcolismo / Anti assuefazione
acamprosate calcium 333 mg tablet dr
?
2
$0
(g)
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti anti-infettivi
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
abacavir sulfate 300 mg tablet
abacavir/lamivudine/zidovudine 150300mg tablet
acyclovir (200 mg capsule, 200 mg/5ml
oral susp, 400 mg tablet, 800 mg
tablet)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
acyclovir sodium (1000 mg vial, 50
mg/ml vial, 500 mg vial)
1
$0
(g)
amantadine hcl (100 mg capsule, 100
mg tablet, 50 mg/5 ml syrup)
1
$0
(g)
APTIVUS (100 MG/ML SOLUTION, 250
MG CAPSULE)
ATRIPLA TABLET
2
$0
2
$0
BARACLUDE (0.05 MG/ML SOLUTION,
0.5 MG TABLET, 1 MG TABLET)
cidofovir 75 mg/ml vial
2
$0
1
$0
COMPLERA TABLET
2
$0
CRIXIVAN (200 MG CAPSULE, 400 MG
CAPSULE)
2
$0
didanosine (125 mg capsule dr, 200 mg
capsule dr, 250 mg capsule dr, 400 mg
capsule dr)
1
$0
EDURANT 25 MG TABLET
2
$0
EMTRIVA (10 MG/ML SOLUTION, 200
MG CAPSULE)
EPIVIR 10 MG/ML ORAL SOLN
2
$0
2
$0
EPIVIR HBV (100 MG TABLET, 25 MG/5
ML SOLN)
EPZICOM TABLET
2
$0
2
$0
famciclovir (125 mg tablet, 250 mg
tablet, 500 mg tablet)
1
$0
(g)
foscarnet sodium 24 mg/ml infus. btl
1
$0
PA, (g)
FUZEON (90 MG VIAL, CONVENIENCE
KIT)
2
$0
Nome del farmaco
Antivirali
?
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
14
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
HEPSERA 10 MG TABLET
2
$0
INCIVEK 375 MG TABLET
2
$0
INTELENCE (100 MG TABLET, 200 MG
TABLET, 25 MG TABLET)
2
$0
INVIRASE (200 MG CAPSULE, 500 MG
TABLET)
2
$0
ISENTRESS (100 MG POWDER PACKET,
100 MG TABLET CHEW, 25 MG TABLET
CHEW, 400 MG TABLET)
2
$0
KALETRA (100-25 MG TABLET, 200-50
MG TABLET, 400-100/5 ML ORAL SOLU)
2
$0
lamivudine (150 mg tablet, 300 mg
tablet)
1
$0
(g)
lamivudine/zidovudine 150-300mg
tablet
1
$0
(g)
LEXIVA (50 MG/ML SUSPENSION, 700
MG TABLET)
2
$0
nevirapine (200 mg tablet, 400 mg tab
er 24h)
1
$0
NORVIR (100 MG SOFTGEL CAP, 100
MG TABLET, 80 MG/ML SOLUTION)
2
$0
PEGASYS (180 MCG/0.5 ML SYRINGE,
180 MCG/ML VIAL)
2
$0
PA
PEGASYS PROCLICK 180 MCG/0.5
2
$0
PA
PEGINTRON 50 MCG KIT
2
$0
PA
PEGINTRON REDIPEN (120 MCG, 120
MCG 4PK, 150 MCG, 150 MCG 4PK, 50
MCG, 50 MCG 4PK, 80 MCG, 80 MCG
4PK)
2
$0
PA
PREZISTA (100 MG/ML SUSPENSION,
150 MG TABLET, 600 MG TABLET, 75
MG TABLET, 800 MG TABLET)
2
$0
REBETOL 40 MG/ML SOLUTION
2
$0
RELENZA 5 MG DISKHALER
2
$0
RESCRIPTOR (100 MG TABLET, 200 MG
TABLET)
2
$0
?
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
PA
(g)
PA
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Agenti anti-infettivi
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
RIBASPHERE (400 MG TABLET, 600 MG
TABLET)
ribavirin (200 mg capsule, 200 mg
tablet)
2
$0
PA
1
$0
PA, (g)
rimantadine hcl 100 mg tablet
1
$0
(g)
SELZENTRY (150 MG TABLET, 300 MG
TABLET)
2
$0
stavudine (1 mg/ml soln recon, 15 mg
capsule, 20 mg capsule, 30 mg capsule,
40 mg capsule)
1
$0
STRIBILD TABLET
2
$0
SUSTIVA (200 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE, 600 MG TABLET)
2
$0
SYLATRON (200 MCG KIT, 300 MCG KIT,
600 MCG KIT)
2
$0
SYLATRON 4-PACK (200 MCG 4-PACK,
300 MCG 4-PACK, 888 MCG 4-PACK)
2
$0
SYNAGIS (100 MG/1 ML VIAL, 50
MG/0.5 ML VIAL)
2
$0
TAMIFLU (30 MG CAPSULE, 45 MG
CAPSULE, 6 MG/ML SUSPENSION, 75
MG CAPSULE)
2
$0
TIVICAY 50 MG TABLET
2
$0
TRIZIVIR TABLET
2
$0
TRUVADA 200 MG-300 MG TABLET
2
$0
TYZEKA 600 MG TABLET
2
$0
PA
valacyclovir hcl (1000 mg tablet, 500
mg tablet)
1
$0
(g)
VALCYTE (450 MG TABLET, 50 MG/ML
SOLUTION)
2
$0
VICTRELIS 200 MG CAPSULE
2
$0
VIDEX (2 GM PEDIATRIC SOLN, 4 GM
PEDIATRIC SOLN)
2
$0
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
REYATAZ (150 MG CAPSULE, 200 MG
CAPSULE, 300 MG CAPSULE)
?
(g)
PA
PA
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16
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Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
VIRAMUNE 50 MG/5 ML SUSP
VIRAMUNE XR (100 MG TABLET, 400
MG TABLET)
2
2
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
$0
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
VIRAZOLE 6 GM VIAL
VIREAD (150 MG TABLET, 200 MG
TABLET, 250 MG TABLET, 300 MG
TABLET, POWDER)
ZIAGEN 20 MG/ML SOLUTION
zidovudine (10 mg/ml syrup, 100 mg
capsule, 300 mg tablet)
2
2
$0
$0
2
$0
1
$0
(g)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
2
2
$0
$0
$0
amikacin sulfate (1000mg/4ml vial, 500
mg/2ml vial)
1
$0
BD, (g)
amoxicillin (125 mg tab chew, 125
mg/5ml susp recon, 200 mg/5ml susp
recon, 250 mg capsule, 250 mg tab
chew, 250 mg/5ml susp recon, 400
mg/5ml susp recon, 500 mg capsule,
500 mg tablet, 875 mg tablet, 875mg
tablet)
1
$0
(g)
amoxicillin/potassium clavulanate
(1000-62.5 tab er 12h, 200-28.5/5 susp
recon, 200-28.5mg tab chew, 250-125
mg tablet, 250-62.5/5 susp recon, 40057mg tab chew, 400-57mg/5 susp
recon, 500-125 mg tablet, 600-42.9/5
susp recon, 875-125 mg tablet)
1
$0
(g)
Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Antielmintici
ALBENZA 200 MG TABLET
BILTRICIDE 600 MG TABLET
STROMECTOL 3 MG TABLET
Antibacterials
?
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Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
ampicillin sodium/sulbactam sodium
(1.5 g vial, 15 g vial, 3 g vial)
1
$0
(g)
ampicillin trihydrate (125 mg/5ml susp
recon, 250 mg capsule, 250 mg/5ml
susp recon, 500 mg capsule)
1
$0
(g)
AVELOX 400 MG TABLET
2
$0
AVELOX IV 400 MG/250 ML
2
$0
azithromycin (100 mg/5ml susp recon,
200 mg/5ml susp recon, 250 mg tablet,
500 mg tablet, 500 mg vial, 500 mg vial
port, 600 mg tablet)
1
$0
(g)
bacitracin 500 unit/g oint. (g)
1
$0
(g)
BICILLIN C-R (1.2 MILLION UNIT, 900300 SYRINGE)
2
$0
BICILLIN L-A (1,200,000 UNITS,
2,400,000 UNITS, 600,000 UNIT/ML)
2
$0
cefaclor (250 mg capsule, 500 mg
capsule, 500 mg tab er 12h)
1
$0
(g)
cefadroxil (1 g tablet, 250 mg/5ml susp
recon, 500 mg capsule, 500 mg/5ml
susp recon)
1
$0
(g)
cefadroxil hydrate 500 mg capsule
1
$0
(g)
cefazolin sodium (1 g vial, 10 g vial,
100g bulkbaginj, 20 g vial, 300g
bulkbaginj, 500 mg vial)
1
$0
(g)
cefazolin sodium/dextrose, iso-osmotic
(1 g/50 ml froz.piggy, 1 g/50 ml
piggyback)
1
$0
(g)
cefdinir (125 mg/5ml susp recon, 250
mg/5ml susp recon, 300 mg capsule)
1
$0
(g)
cefepime hcl (1 g vial, 2 g vial)
1
$0
(g)
cefotaxime sodium 10 g vial
1
$0
(g)
cefotetan disodium (1 g vial, 10 g vial, 2
g vial)
1
$0
(g)
cefoxitin sodium (1 g vial, 10 g vial, 2 g
vial)
1
$0
(g)
?
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Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
cefpodoxime proxetil (100 mg tablet,
100 mg/5ml susp recon, 200 mg tablet,
50 mg/5 ml susp recon)
1
$0
(g)
cefprozil (125 mg/5ml susp recon, 250
mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500
mg tablet)
1
$0
(g)
ceftazidime pentahydrate (1 g vial, 2 g
vial, 6g vial)
1
$0
(g)
ceftazidime pentahydrate in dextrose
5%-water (1 g/50 ml piggyback, 2 g/50
ml piggyback)
1
$0
(g)
ceftriaxone sodium (1 g vial, 1 g vial
port, 10 g vial, 100g bulkbaginj, 2 g vial,
2 g vial port, 250 mg vial, 500 mg vial)
1
$0
(g)
cefuroxime axetil (250 mg tablet, 500
mg tablet)
1
$0
(g)
cefuroxime sodium (1.5 g vial, 7.5g vial,
750 mg vial)
1
$0
(g)
cephalexin (125 mg/5ml susp recon,
250 mg capsule, 250 mg tablet, 250
mg/5ml susp recon, 500 mg capsule,
500 mg tablet)
1
$0
(g)
chloramphenicol sod succ 1 g vial
1
$0
(g)
CIPRO (10% SUSPENSION, 5%
SUSPENSION)
CIPRO I.V. (200 MG/100 ML D5W, 400
MG/200 ML D5W)
ciprofloxacin hcl (100 mg tablet, 250
mg tablet, 500 mg tablet, 750 mg
tablet)
2
$0
2
$0
1
$0
(g)
ciprofloxacin lactate (200mg/20ml vial,
400mg/40ml vial)
1
$0
(g)
ciprofloxacin/ciprofloxacin hcl (1000 mg
tbmp 24hr, 500 mg tbmp 24hr)
1
$0
(g)
clarithromycin (125 mg/5ml susp recon,
250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon,
500 mg tab er 24h, 500 mg tablet)
1
$0
(g)
CLEOCIN HCL 75 MG CAPSULE
2
$0
?
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Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
clindamycin phosphate (150 mg/ml vial,
300 mg/2ml vial port, 600 mg/4ml vial
port, 900mg/6ml vial port)
1
$0
(g)
CUBICIN 500 MG VIAL
2
$0
PA
dicloxacillin sodium (250 mg capsule,
500 mg capsule)
1
$0
(g)
DIFICID 200 MG TABLET
2
$0
PA
DORIBAX 500 MG VIAL
2
$0
PA
doxycycline hyclate (100 mg capsule,
100 mg tablet, 100 mg tablet dr, 150
mg tablet dr, 20 mg tablet, 50 mg
capsule, 75 mg tablet dr)
1
$0
(g)
doxycycline monohydrate (150 mg
tablet, 50 mg tablet, 75 mg capsule, 75
mg tablet)
1
$0
(g)
E.E.S. 200 MG/5 ML GRANULES
2
$0
ERYPED 200 (200 MG/5 ML GRANULES,
200 MG/5 ML SUSPENSION)
2
$0
ERYPED 400 MG/5 ML SUSPENSION
2
$0
ERYTHROCIN 250 MG FILMTAB
2
$0
ERYTHROCIN LACTOBIONATE (500 MG
ADDVNT VL, 500 MG VIAL)
2
$0
erythromycin base (250 mg tablet, 5
mg/g oint. (g), 500 mg tablet, 5mg/g
oint. (g))
1
$0
(g)
erythromycin base/ethyl alcohol (2 %
gel (gram), 2 % solution)
1
$0
(g)
erythromycin ethylsuccinate 400 mg
tablet
1
$0
(g)
gentamicin sulfate (0.1 % cream (g), 0.1
% oint. (g), 40 mg/ml vial)
1
$0
(g)
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Agenti anti-infettivi
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
1
$0
PA, (g)
2
1
$0
$0
PA
(g)
1
$0
(g)
meropenem (1 g vial, 500 mg vial)
1
$0
(g)
metronidazole (250 mg tablet, 500 mg
tablet)
1
$0
(g)
metronidazole/sodium chloride
500mg/0.1l piggyback
1
$0
(g)
minocycline hcl (100 mg capsule, 100
mg tablet, 135 mg tab er 24h, 45 mg
tab er 24h, 50 mg capsule, 50 mg
tablet, 75 mg capsule, 75 mg tablet, 90
mg tab er 24h)
1
$0
(g)
nafcillin in dextrose, iso-osmotic (1 g/50
ml froz.piggy, 2 g/100 ml froz.piggy)
1
$0
(g)
nafcillin sodium (1 g vial, 10 g vial, 2 g
vial)
1
$0
(g)
neomycin sulfate 500 mg tablet
1
$0
(g)
ofloxacin (200 mg tablet, 300 mg
tablet, 400 mg tablet)
1
$0
(g)
oxacillin sodium (1 g vial, 10 g vial, 2 g
vial, 2 g vial port)
1
$0
(g)
oxacillin sodium/dextrose, iso-osmotic
(1 g/50 ml froz.piggy, 2 g/50 ml
froz.piggy)
1
$0
(g)
paromomycin sulfate 250 mg capsule
1
$0
(g)
penicillin g potassium (20mm unit vial,
5mm unit vial)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
gentamicin sulfate/pf (100mg/10ml vial
port, 20 mg/2 ml vial, 60 mg/6 ml vial
port, 80 mg/8 ml vial port)
imipenem/cilastatin sodium (250 mg
vial, 500 mg vial)
KETEK (300 MG TABLET, 400 MG TABLET)
levofloxacin (25 mg/ml vial, 250 mg
tablet, 250mg/10ml solution, 500 mg
tablet, 500mg/20ml solution, 750 mg
tablet)
levofloxacin/dextrose 5 % in water
(250mg/50ml piggyback, 500mg/0.1l
piggyback, 750mg/.15l piggyback)
?
(g)
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21
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Agenti anti-infettivi
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
1
$0
(g)
penicillin v potassium (125 mg/5ml soln
recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml soln
recon, 500 mg tablet)
piperacillin sodium/tazobactam sodium
(2.25 g vial, 3.375 g vial, 3.375 g vial
port, 4.5 g vial, 4.5 g vial port, 40.5 g
vial)
polymyxin b sulf/trimethoprim 100001/ml drops
1
$0
(g)
1
$0
PA, (g)
1
$0
(g)
RIFAMATE CAPSULE
2
$0
rifampin (150 mg capsule, 300 mg
capsule, 600 mg vial)
1
$0
RIFATER TABLET
2
$0
streptomycin sulfate 1 g vial
1
$0
(g)
sulfadiazine 500 mg tablet
1
$0
(g)
sulfamethoxazole/trimethoprim (20040mg/5 oral susp, 400mg-80mg tablet,
80-16mg/ml vial, 800-160 mg tablet,
800-160/20 oral susp)
1
$0
(g)
SUPRAX (100 MG/5 ML SUSPENSION,
200 MG/5 ML SUSPENSION)
2
$0
TOBI 300 MG/5 ML SOLUTION
2
$0
PA
TOBI PODHALER 28 MG INHALE CAP
2
$0
PA
tobramycin sulfate (1.2 g vial, 10 mg/ml
vial, 40 mg/ml vial, 60 mg/6 ml vial
port, 80 mg/8 ml vial port)
1
$0
(g)
tobramycin/sodium chloride
80mg/100ml piggyback
1
$0
(g)
vancomycin hcl (1 g vial, 1 g vial port,
10 g vial, 125 mg capsule, 250 mg
capsule, 5 g vial, 500 mg vial, 500 mg
vial port, 750 mg vial)
1
$0
(g)
XIFAXAN (200 MG TABLET,
550 MG TABLET)
2
$0
PA
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
penicillin g procaine 1.2mm/2 ml
syringe
penicillin g sodium 5mm unit vial
?
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
22
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti anti-infettivi
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
ABELCET 100 MG/20 ML VIAL
AMBISOME 50 MG VIAL
amphotericin b 50 mg vial
CANCIDAS (50 MG VIAL, 70 MG VIAL)
fluconazole (10 mg/ml susp recon, 100
mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg
tablet, 40 mg/ml susp recon, 50 mg
tablet)
fluconazole in dextrose, iso-osmotic
(200mg/0.1l piggyback, 400mg/0.2l
piggyback)
2
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
PA
PA
(g)
PA
(g)
1
$0
(g)
flucytosine (250 mg capsule, 500 mg
capsule)
1
$0
(g)
GRIS-PEG (125 MG TABLET, 250 MG
TABLET)
griseofulvin, microsize 125 mg/5ml oral
susp
2
$0
1
$0
(g)
itraconazole 100 mg capsule
ketoconazole 200 mg tablet
LAMISIL (125 MG GRANULES PACKET,
187.5 MG GRANULES PACK)
1
1
2
$0
$0
$0
(g)
(g)
NOXAFIL 40 MG/ML SUSPENSION
nystatin (100000/g cream (g),
100000/g oint. (g), 100000/g powder,
100000/ml oral susp, 150mm unit
powder(ea), 500k unit tablet, 500mm
unit powder(ea), 50mm unit powder(ea))
SPORANOX 10 MG/ML SOLUTION
2
$0
ST
1
$0
(g)
2
$0
ST
terbinafine hcl 250 mg tablet
1
$0
(g)
VFEND 40 MG/ML SUSPENSION
2
$0
ST
voriconazole (200 mg tablet, 50 mg
tablet)
1
$0
(g)
dapsone (100 mg tablet, 25 mg tablet)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
ZYVOX (100 MG/5 ML SUSPENSION,
200 MG/100 ML IV SOLN, 600 MG
TABLET, 600 MG/300 ML IV SOLN)
PA
Antimicotici
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
23
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti anti-infettivi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
ethambutol hcl (100 mg tablet, 400 mg
tablet)
1
$0
(g)
isoniazid (100 mg tablet, 100 mg/ml
vial, 300 mg tablet, 50 mg/5 ml
solution)
1
$0
(g)
ALINIA (100 MG/5 ML SUSPENSION,
500 MG TABLET)
atovaquone/proguanil hcl 250-100 mg
tablet
chloroquine phosphate (250 mg tablet,
500 mg tablet)
COARTEM TABLETS
DARAPRIM 25 MG TABLET
hydroxychloroquine sulfate 200 mg
tablet
mefloquine hcl 250 mg tablet
2
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
2
1
$0
$0
$0
(g)
1
$0
(g)
MEPRON 750 MG/5 ML SUSPENSION
2
$0
NEBUPENT 300 MG INHAL POWDER
2
$0
PENTAM 300 VIAL
2
$0
primaquine phosphate 26.3 mg tablet
1
$0
(g)
quinine sulfate 324 mg capsule
1
$0
(g)
tinidazole (250 mg tablet,
500 mg tablet)
1
$0
(g)
MACRODANTIN 25 MG CAPSULE
2
$0
methenamine hippurate 1 g tablet
1
$0
(g)
nitrofurantoin (25 mg/5 ml oral susp,
50 mg capsule)
1
$0
(g)
nitrofurantoin macrocrystal 50 mg
capsule
1
$0
(g)
nitrofurantoin monohyd/m-cryst 100
mg capsule
1
$0
(g)
Antiprotozoari
BD
Urinary Anti-infectives
?
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Farmaci
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
SYNERCID 500 MG VIAL
2
$0
TYGACIL 50 MG VIAL
2
$0
SUPRAX (100 MG TABLET CHEWABLE,
200 MG TABLET CHEWABLE, 400 MG
CAPSULE, 400 MG TABLET, 500 MG/5
ML SUSPENSION)
2
$0
TEFLARO (400 MG VIAL, 600 MG VIAL)
2
$0
AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE (1
GM/50 ML, 2 GM/50 ML)
2
$0
aztreonam (1 g vial, 2 g vial)
2
$0
CAYSTON 75 MG INHAL SOLUTION
2
$0
INVANZ 1 GM VIAL
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
$0
PA, (g)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Antibatterici, altro
Beta-lattamici, Cefalosporine
Beta-lattamici, altro
(g)
Anti-emetici
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Anti-emetici, altro
TRANSDERM-SCOP 1.5 MG/72HR
Antimicotici
Nome del farmaco
Antimicotici
voriconazole 200 mg vial
?
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Antimicobatterici
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
clemastine fumarate 2.68 mg tablet
1
$0
(g)
cyproheptadine hcl (2 mg/5 ml syrup, 4
mg tablet, 4 mg/10 ml syrup)
1
$0
(g)
meclizine hcl (12.5 mg tablet,
25 mg tablet)
1
$0
(g)
cimetidine (200 mg tablet, 300 mg
tablet, 400 mg tablet, 800 mg tablet)
1
$0
(g)
cimetidine hcl 300 mg/5ml solution
1
$0
(g)
famotidine (20 mg tablet, 40 mg tablet,
40mg/5ml oral susp)
1
$0
(g)
famotidine in nacl,iso-osm/pf
20 mg/50ml piggyback
famotidine/pf 20 mg/2 ml vial
1
$0
(g)
1
$0
(g)
nizatidine (150 mg capsule,
150mg/10ml solution, 300 mg capsule)
1
$0
(g)
ranitidine hcl (15 mg/ml syrup, 150 mg
capsule, 150 mg tablet, 25 mg/ml vial,
300 mg capsule, 300 mg tablet,
50 mg/2 ml vial)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Antistaminici di prima generazione
Altri Antistaminici
Antistaminici di seconda generazione
ALOMIDE 0.1% EYE DROPS
2
$0
CLARINEX 0.5 MG/ML (2.5 MG/5)
2
$0
ST
desloratadine (2.5 mg tab rapdis, 5 mg
tab rapdis, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
levocetirizine dihydrochloride
(2.5 mg/5ml solution, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
?
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26
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Antimicobatterici
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
2
$0
CAPASTAT SULFATE 1 GM VIAL
2
$0
PASER GRANULES 4 GM PACKET
PRIFTIN 150 MG TABLET
2
2
$0
$0
pyrazinamide 500 mg tablet
2
$0
TRECATOR 250 MG TABLET
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
2
$0
$0
BD
PA
2
$0
2
1
2
2
$0
$0
$0
$0
BD
(g)
BD
BD
2
$0
PA
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
(g)
(g)
BD
(g)
2
$0
PA
Nome del farmaco
Antimicobatterici, altro
MYCOBUTIN 150 MG CAPSULE
Antitubercolari
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
(g)
Agenti antineoplastici
Nome del farmaco
Agenti antineoplastici
ABRAXANE 100 MG VIAL
AFINITOR (10 MG TABLET, 2.5 MG
TABLET, 5 MG TABLET, 7.5 MG TABLET)
AFINITOR DISPERZ (2 MG TABLET,
3 MG TABLET, 5 MG TABLET)
ALIMTA (100 MG VIAL, 500 MG VIAL)
anastrozole 1 mg tablet
ARRANON 250 MG VIAL
ARZERRA (1,000 MG/50 ML VIAL, 100
MG/5 ML VIAL)
AVASTIN (100 MG/4 ML VIAL,
400 MG/16 ML VIAL)
azacitidine 100 mg vial
bicalutamide 50 mg tablet
BICNU 100 MG VIAL
bleomycin sulfate (15 unit vial,
30 unit vial)
BOSULIF (100 MG TABLET, 500 MG
TABLET)
?
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Agenti antineoplastici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
CAPRELSA (100 MG TABLET, 300 MG
TABLET)
CARAC (, 0.5%)
2
$0
PA
2
$0
carboplatin (10 mg/ml vial, 150 mg vial,
450 mg vial, 50 mg vial)
cisplatin 1 mg/ml vial
cladribine 10 mg/10ml vial
CLOLAR 20 MG/20 ML VIAL
COMETRIQ (100 MG DAILY-DOSE PK,
140 MG DAILY-DOSE PK, 60 MG DAILYDOSE PACK)
COSMEGEN 0.5 MG VIAL
cromolyn sodium 20 mg/ml solution
cyclophosphamide (25 mg tablet, 50 mg
tablet)
cytarabine 20 mg/ml vial
cytarabine/pf (1 g vial, 100 mg/5ml
vial, 2 g vial, 2 g/20 ml vial, 20 mg/ml
vial, 500 mg vial)
dacarbazine (100 mg vial, 200 mg vial)
DACOGEN 50 MG VIAL
daunorubicin hcl (20 mg vial, 5 mg/
ml vial)
decitabine 50 mg vial
DEPO-PROVERA 400 MG/ML VIAL
1
$0
BD, (g)
1
1
2
2
$0
$0
$0
$0
BD, (g)
BD, (g)
BD
PA
2
1
1
$0
$0
$0
BD
(g)
BD, (g)
1
1
$0
$0
BD, (g)
BD, (g)
1
2
1
$0
$0
$0
BD, (g)
BD
BD, (g)
1
2
$0
$0
(g)
diclofenac sodium 3 % gel (gram)
DOCEFREZ (20 MG VIAL, 80 MG VIAL)
docetaxel (160mg/16ml vial, 20 mg/
2 ml vial, 20mg/ml(1) vial, 80 mg/4
ml vial, 80 mg/8 ml vial)
DOXIL 2 MG/ML VIAL
1
2
1
$0
$0
$0
(g)
BD
BD, (g)
2
$0
doxorubicin hcl (10 mg vial, 10 mg/5 ml
vial, 2 mg/ml vial, 20 mg/10ml vial, 50
mg vial, 50 mg/25ml vial)
1
$0
?
BD, (g)
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Agenti antineoplastici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
ELIGARD (22.5 MG SYRINGE KIT, 30 MG
SYRINGE KIT, 45 MG SYRINGE KIT, 7.5
MG SYRINGE KIT)
EMCYT 140 MG CAPSULE
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
2
$0
BD
2
$0
epirubicin hcl (200 mg vial, 200mg/0.1l
vial, 50 mg vial, 50 mg/25ml vial)
ERBITUX (100 MG/50 ML VIAL, 200
MG/100 ML VIAL)
ERIVEDGE 150 MG CAPSULE
ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL
1
$0
BD, (g)
2
$0
BD
2
2
$0
$0
PA
etoposide 20 mg/ml vial
exemestane 25 mg tablet
FARESTON 60 MG TABLET
1
1
2
$0
$0
$0
BD, (g)
(g)
FASLODEX 250 MG/5 ML SYRINGE
FIRMAGON (2 X 120 MG KIT, 2 X 120
MG VIALS, 80 MG KIT, 80 MG VIAL)
fludarabine phosphate (50 mg vial,
50 mg/2 ml vial)
fluorouracil (1 g/20 ml vial, 2.5 g/50ml
vial, 5 g/100 ml vial, 500mg/10ml vial)
fluorouracil (2 % solution, 5 % solution)
flutamide 125 mg capsule
FOLOTYN (20 MG/ML VIAL, 40 MG/
2ML VIAL)
gemcitabine hcl (1 g vial, 1 g/26.3ml
vial, 2 g vial, 2 g/52.6ml vial, 200 mg
vial, 200mg/5.26 vial)
GILOTRIF (20 MG TABLET, 30 MG
TABLET, 40 MG TABLET)
GLEEVEC (100 MG TABLET, 400 MG
TABLET)
HALAVEN 1 MG/2 ML VIAL
2
2
$0
$0
BD
BD
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
1
1
2
$0
$0
$0
(g)
(g)
BD
1
$0
BD, (g)
2
$0
2
$0
2
$0
HERCEPTIN 440 MG VIAL
HEXALEN 50 MG CAPSULE
hydroxyurea 500 mg capsule
2
2
1
$0
$0
$0
?
PA
BD
PA
(g)
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Agenti antineoplastici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
ifosfamide (1 g vial, 1 g/20 ml vial, 3 g
vial, 3g/60ml vial)
IMBRUVICA 140 MG CAPSULE
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
2
$0
INLYTA (1 MG TABLET, 5 MG TABLET)
INTRON A (10 MILLION UNIT/ML,
10 MILLION UNITS VIL, 6 MILLION
UNIT/ML VL)
irinotecan hcl (100 mg/5ml vial, 40
mg/2 ml vial, 500mg/25ml vial)
ISTODAX 10 MG VIAL
IXEMPRA (15 MG KIT, 45 MG KIT)
JAKAFI (10 MG TABLET, 15 MG TABLET,
20 MG TABLET, 25 MG TABLET, 5 MG
TABLET)
JEVTANA 60 MG/1.5 ML KIT
KADCYLA (100 MG VIAL, 160 MG VIAL)
2
2
$0
$0
PA
BD
1
$0
BD, (g)
2
2
2
$0
$0
$0
BD
BD
PA
2
2
$0
$0
BD
letrozole 2.5 mg tablet
LEUKERAN 2 MG TABLET
1
2
$0
$0
(g)
leuprolide acetate 1 mg/0.2ml kit
lomustine (10 mg capsule, 100 mg
capsule, 40 mg capsule)
LUPRON DEPOT (DEPOT 22.5 MG 3MO
KIT, DEPOT 7.5 MG KIT, DEPOT4 MONTH KIT)
LUPRON DEPOT 45 MG 6MO KIT
LUPRON DEPOT-PED (30 MG 3MO KIT,
7.5 MG KIT)
LYSODREN 500 MG TABLET
1
1
$0
$0
(g)
(g)
2
$0
2
2
$0
$0
2
$0
MATULANE 50 MG CAPSULE
2
$0
MEGACE ES 625 MG/5 ML SUSP
2
$0
megestrol acetate (20 mg tablet, 40 mg
tablet, 400mg/10ml oral susp,
800mg/20ml oral susp)
MEKINIST (0.5 MG TABLET, 2 MG
TABLET)
1
$0
(g)
2
$0
PA
?
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
BD, (g)
BD
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30
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Agenti antineoplastici
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
methotrexate sodium 2.5 mg tablet
1
$0
BD, (g)
methotrexate sodium/pf (1 g vial, 25
mg/ml vial)
mitomycin (20 mg vial, 40 mg vial, 5 mg
vial)
mitoxantrone hcl 2 mg/ml vial
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
MUSTARGEN 10 MG VIAL
2
$0
BD
NEXAVAR 200 MG TABLET
2
$0
PA
NILANDRON 150 MG TABLET
2
$0
ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL
2
$0
oxaliplatin (100 mg vial, 100mg/20ml
vial, 50 mg vial, 50 mg/10ml vial)
1
$0
BD, (g)
paclitaxel 6 mg/ml vial
1
$0
BD, (g)
PERJETA 420 MG/14 ML VIAL
2
$0
BD
PICATO (0.015% GEL, 0.05% GEL)
2
$0
POMALYST (1 MG CAPSULE, 2 MG
CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG
CAPSULE)
PROLEUKIN 22 MILLION UNIT VIAL
2
$0
PA
2
$0
PA
REVLIMID (10 MG CAPSULE, 15 MG
CAPSULE, 2.5 MG CAPSULE, 20 MG
CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 5 MG
CAPSULE)
RITUXAN 10 MG/ML VIAL
2
$0
2
$0
SOLARAZE 3% GEL
2
$0
SOLTAMOX 10 MG/5 ML SOLN
2
$0
SPRYCEL (100 MG TABLET, 140 MG
TABLET, 20 MG TABLET, 50 MG TABLET,
70 MG TABLET, 80 MG TABLET)
2
$0
PA
STIVARGA 40 MG TABLET
2
$0
PA
SUTENT (12.5 MG CAPSULE, 25 MG
CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
2
$0
PA
SYNRIBO 3.5 MG/ML VIAL
2
$0
BD
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
mercaptopurine 50 mg tablet
?
(g)
BD
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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31
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Agenti antineoplastici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
TAFINLAR (50 MG CAPSULE, 75 MG
CAPSULE)
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
2
$0
PA
tamoxifen citrate (10 mg tablet, 20 mg
tablet)
1
$0
(g)
TARCEVA (100 MG TABLET, 150 MG
TABLET, 25 MG TABLET)
2
$0
PA
TARGRETIN (1% GEL, 75 MG CAPSULE,
75 MG SOFTGEL)
TASIGNA (150 MG CAPSULE, 200 MG
CAPSULE)
2
$0
2
$0
PA
topotecan hcl (4 mg vial, 4 mg/4 ml
vial)
1
$0
BD, (g)
TORISEL 25 MG KIT
2
$0
BD
TREANDA (100 MG VIAL, 25 MG VIAL)
2
$0
TRELSTAR (11.25 MG SYRINGE, 22.5 MG
SYRINGE, 22.5 MG VIAL, 3.75 MG
SYRINGE)
TRELSTAR DEPOT 3.75 MG VIAL
TRELSTAR LA 11.25 MG VIAL
2
$0
BD
2
2
$0
$0
BD
BD
tretinoin 10 mg capsule
1
$0
(g)
TREXALL (10 MG TABLET, 15 MG
TABLET, 5 MG TABLET, 7.5 MG TABLET)
TRISENOX 10 MG/10 ML AMPULE
2
$0
BD
2
$0
TYKERB 250 MG TABLET
2
$0
UVADEX 20 MCG/ML VIAL
2
$0
VECTIBIX (100 MG/5 ML VIAL, 400
MG/20 ML VIAL)
2
$0
BD
VELCADE 3.5 MG VIAL
2
$0
BD
VIDAZA 100 MG VIAL
2
$0
vinblastine sulfate (1 mg/ml vial, 10 mg
vial)
1
$0
BD, (g)
vincristine sulfate (1 mg/ml vial, 2 mg/2
ml vial)
1
$0
BD, (g)
vinorelbine tartrate (10 mg/ml vial, 50
mg/5 ml vial)
1
$0
BD, (g)
?
PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
32
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Agenti antineoplastici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
XALKORI (200 MG CAPSULE, 250 MG
CAPSULE)
2
$0
PA
XTANDI 40 MG CAPSULE
2
$0
YERVOY (200 MG/40 ML VIAL, 50
MG/10 ML VIAL)
2
$0
ZALTRAP (100 MG/4 ML VIAL, 200
MG/8 ML VIAL)
2
$0
BD
ZANOSAR 1 GM POWDER VIAL
2
$0
BD
ZELBORAF 240 MG TABLET
2
$0
PA
ZOLINZA 100 MG CAPSULE
2
$0
PA
ZORTRESS (0.25 MG TABLET, 0.5 MG
TABLET, 0.75 MG TABLET)
2
$0
BD
ZYKADIA 150 MG CAPSULE
2
$0
ZYTIGA 250 MG TABLET
2
$0
PA
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
OLYSIO 150 MG CAPSULE
2
$0
PA
SOVALDI 400 MG TABLET
2
$0
PA
Agenti anti-parkinson
Nome del farmaco
Dopaminérgico
NEUPRO (1 MG/24 HR PATCH, 2 MG/24
HR PATCH, 3 MG/24 HR PATCH, 4
MG/24 HR PATCH, 6 MG/24 HR PATCH,
8 MG/24 HR PATCH)
Antivirali
Nome del farmaco
Agenti anti-epatite C (HCV)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
33
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Farmaci per
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
ATROVENT HFA INHALER
2
$0
dicyclomine hcl (10 mg capsule, 10
mg/5 ml solution, 20 mg tablet)
1
$0
PA, (g)
diphenoxylate hcl/atropine 2.5-.025mg
tablet
1
$0
(g)
glycopyrrolate (1 mg tablet, 2 mg
tablet)
1
$0
(g)
ipratropium bromide (21 mcg spray,
42mcg spray)
1
$0
(g)
ipratropium bromide 0.2 mg/ml
solution
1
$0
BD, (g)
ipratropium/albuterol sulfate 0.53mg/3 ampul-neb
1
$0
BD, (g)
methscopolamine bromide (2.5 mg
tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
propantheline bromide 15 mg tablet
1
$0
(g)
SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER
2
$0
BUPROBAN 150 MG TABLET
2
$0
CHANTIX (0.5 MG TABLET, 1 MG
TABLET)
2
$0
ST, QL (180 PER 90 GIORNI)
NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY
2
$0
ST, QL (30 ML PER 30 GIORNI)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Agenti anticolinergici
Farmaci autonomi, varie
Agenti parasimpaticomimetici (Colinergici)
bethanechol chloride (10 mg tablet, 25
mg tablet, 5 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
cevimeline hcl 30 mg capsule
1
$0
(g)
donepezil hcl (10 mg tab rapdis, 10 mg
tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
EXELON (4.6 MG/24HR PATCH, 9.5
MG/24HR PATCH)
2
$0
EXELON 13.3 MG/24HR PATCH
2
$0
?
QL (30 PER 30 GIORNI)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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34
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Farmaci per
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
MESTINON (180 MG TIMESPAN, 60
MG/5 ML SYRUP)
2
$0
pyridostigmine bromide 60 mg tablet
rivastigmine tartrate (1.5 mg capsule, 3
mg capsule, 4.5 mg capsule, 6 mg
capsule)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
baclofen (10 mg tablet, 20 mg tablet)
1
$0
(g)
BOTOX 100 UNITS VIAL
2
$0
PA
carisoprodol 350 mg tablet
1
$0
PA, (g)
chlorzoxazone 500 mg tablet
1
$0
(g)
cyclobenzaprine hcl (10 mg tablet, 5 mg
tablet, 7.5 mg tablet)
1
$0
PA, (g)
dantrolene sodium (100 mg capsule, 25
mg capsule, 50 mg capsule)
1
$0
(g)
methocarbamol (500 mg tablet, 750 mg
tablet)
1
$0
PA, (g)
orphenadrine citrate 100 mg tablet er
1
$0
PA, (g)
tizanidine hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet)
1
$0
(g)
Miorilassanti
Agenti simpaticolitici (blocco adrenergico)
acebutolol hcl (200 mg capsule, 400 mg
capsule)
1
$0
(g)
alfuzosin hcl 10 mg tab er 24h
1
1
$0
$0
(g)
(g)
atenolol/chlorthalidone (100mg-25mg
tablet, 50 mg-25mg tablet)
1
$0
(g)
betaxolol hcl 20 mg tablet
bisoprolol fumarate (10 mg tablet, 5 mg
tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
bisoprolol
fumarate/hydrochlorothiazide (106.25mg tablet, 2.5-6.25mg tablet, 56.25mg tablet)
1
$0
(g)
atenolol (100 mg tablet, 25 mg tablet,
50 mg tablet)
?
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35
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Farmaci per
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
carvedilol (12.5 mg tablet, 25 mg
tablet, 3.125 mg tablet, 6.25 mg tablet)
1
$0
(g)
DIBENZYLINE 10 MG CAPSULE
2
$0
dihydroergotamine mesylate (1 mg/ml
ampul, 1 mg/ml vial)
doxazosin mesylate (1 mg tablet, 2 mg
tablet, 4 mg tablet, 8 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
ergoloid mesylates 1 mg tablet
1
$0
(g)
JALYN 0.5-0.4 MG CAPSULE
2
$0
ST
labetalol hcl (100 mg tablet, 200 mg
tablet, 300 mg tablet)
metoprolol succinate (100 mg tab er
24h, 200 mg tab er 24h, 25 mg tab er
24h, 50 mg tab er 24h)
metoprolol tartrate (100 mg tablet, 25
mg tablet, 50 mg tablet)
metoprolol
tartrate/hydrochlorothiazide (100mg25mg tablet, 100mg-50mg tablet, 50
mg-25mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
MIGERGOT SUPPOSITORY
2
$0
nadolol (20 mg tablet, 40 mg tablet, 80
mg tablet)
1
$0
(g)
pindolol (10 mg tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
prazosin hcl (1 mg capsule, 2 mg
capsule, 5 mg capsule)
propranolol hcl (10 mg tablet, 120 mg
cap sa 24h, 160 mg cap sa 24h, 20 mg
tablet, 20 mg/5 ml solution, 40 mg
tablet, 40mg/5ml solution, 60 mg cap
sa 24h, 60 mg tablet, 80 mg cap sa 24h,
80 mg tablet)
propranolol hcl/hydrochlorothiazide (40
mg-25mg tablet, 80 mg-25mg tablet)
RAPAFLO (4 MG CAPSULE, 8 MG
CAPSULE)
sotalol hcl (120 mg tablet, 160 mg
tablet, 240 mg tablet, 80 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
ST
1
$0
(g)
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
36
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Farmacie per
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
terazosin hcl (1 mg capsule, 10 mg
capsule, 2 mg capsule, 5 mg capsule)
timolol maleate (10 mg tablet, 20 mg
tablet, 5 mg tablet)
(g)
Agenti simpaticomimetici (Andregenici)
albuterol sulfate (0.63mg/3ml vial-neb,
1.25mg/3ml vial-neb, 2.5 mg/0.5 vialneb, 2.5 mg/3ml vial-neb, 5 mg/ml
solution)
albuterol sulfate (2 mg tablet, 2 mg/5
ml syrup, 4 mg tab er 12h, 4 mg tablet,
8 mg tab er 12h)
1
$0
BD, (g)
1
$0
(g)
clonidine (0.1mg/24hr patch tdwk,
0.2mg/24hr patch tdwk, 0.3mg/24hr
patch tdwk)
clonidine hcl (0.1 mg tablet, 0.2 mg
tablet, 0.3 mg tablet)
CLORPRES (0.1-15 TABLET, 0.2-15
TABLET, 0.3-15 TABLET)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
DULERA (100 MCG/5 MCG INHALER,
200 MCG/5 MCG INHALER)
EPIPEN 0.3 MG AUTO-INJECTOR
2
$0
2
$0
EPIPEN 2-PAK 0.3 MG AUTO-INJCT
2
$0
EPIPEN JR 0.15 MG AUTO-INJCT
2
$0
EPIPEN JR 2-PAK 0.15 MG INJCTR
2
$0
metaproterenol sulfate (10 mg tablet,
10 mg/5 ml syrup, 20 mg tablet)
methyldopa (250 mg tablet, 500 mg
tablet)
methyldopa/hydrochlorothiazide
(250mg-15mg tablet, 250mg-25mg
tablet)
midodrine hcl (10 mg tablet, 2.5 mg
tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
phenylephrine hcl/promethazine hcl
(/prometh syrup, /prometh 5-6.25mg/5
syrup)
1
$0
(g)
?
ST, QL (60 GM PER 30 GIORNI)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
37
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Farmaci per
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
2
2
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
$0
$0
1
$0
(g)
2
$0
QL (36 GM PER 30 GIORNI)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER
SEREVENT DISKUS 50 MCG
SYMBICORT (160-4.5 MCG INHALER,
80-4.5 MCG INHALER)
terbutaline sulfate (1 mg/ml ampul, 1
mg/ml vial, 2.5 mg tablet, 5 mg tablet)
VENTOLIN HFA (90 MCG INHALER,
RELION 90 MCG INH)
QL (13 GM PER 30 GIORNI)
ST
Agenti responsabili della formazione del sangue, della coagulazione e della
formazione di trombosi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
$0
BD
2
$0
BD
2
$0
BD
1
$0
(g)
2
$0
Farmaci antianemici
ARANESP (100 MCG/0.5 ML SYRINGE,
100 MCG/ML VIAL, 150 MCG/0.3 ML
SYRINGE, 150 MCG/0.75 ML VIAL, 200
MCG/0.4 ML SYRINGE, 200 MCG/ML
VIAL, 25 MCG/0.42 ML SYRING, 25
MCG/ML VIAL, 300 MCG/0.6 ML
SYRINGE, 300 MCG/ML VIAL, 40
MCG/0.4 ML SYRINGE, 40 MCG/ML
VIAL, 500 MCG/1 ML SYRINGE, 60
MCG/0.3 ML SYRINGE, 60 MCG/ML VIAL)
EPOGEN (10,000 UNITS/ML VIAL, 2,000
UNITS/ML VIAL, 20,000 UNITS/2 ML
VIAL, 20,000 UNITS/ML VIAL, 3,000
UNITS/ML VIAL, 4,000 UNITS/ML VIAL)
PROCRIT (10,000 UNITS/ML VIAL, 2,000
UNITS/ML VIAL, 20,000 UNITS/ML VIAL,
3,000 UNITS/ML VIAL, 4,000 UNITS/ML
VIAL, 40,000 UNITS/ML VIAL)
Agenti antiemorragici
desmopressin acetate (0.1 mg tablet,
0.2 mg tablet, 10/spray spray/pump)
Agenti antitrombotici
AGGRENOX 25 MG-200 MG CAPSULE
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
38
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Agenti responsabili della formazione del sangue, della coagulazione e della
formazione di trombosi
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
cilostazol (100 mg tablet, 50 mg tablet)
clopidogrel bisulfate (300 mg tablet, 75
mg tablet)
dipyridamole (25 mg tablet, 50 mg
tablet, 75 mg tablet)
EFFIENT (10 MG TABLET, 5 MG TABLET)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
enoxaparin sodium (100 mg/ml syringe,
120mg/.8ml syringe, 150 mg/ml
syringe, 30mg/0.3ml syringe,
40mg/0.4ml syringe, 60mg/0.6ml
syringe, 80mg/0.8ml syringe)
fondaparinux sodium (10mg/0.8ml
syringe, 2.5 mg/0.5 syringe, 5mg/0.4ml
syringe, 7.5mg/0.6 syringe)
FRAGMIN (10,000 UNITS SYRINGE,
25,000 UNITS/ML VIAL)
FRAGMIN (12,500 UNITS SYRINGE,
15,000 UNITS SYRINGE, 18,000 UNITS
SYRINGE, 5,000 UNITS SYRINGE, 7,500
UNITS SYRINGE)
FRAGMIN 2,500 UNITS SYRINGE
1
$0
PA, (g)
1
$0
(g)
2
$0
QL (30 ML PER 180 GIORNI)
2
$0
QL (150 ML PER 180 GIORNI)
2
$0
QL (60 ML PER 180 GIORNI)
heparin sodium,porcine (1000/ml vial,
10000/ml vial, 20000/ml vial, 5000/ml
vial, 5000/ml(1) cartridge)
heparin sodium,porcine in 0.9 % sodium
chloride/pf (1000/500ml iv soln,
2k/1000ml iv soln)
heparin sodium,porcine/dextrose 5 % in
water (12500/250 iv soln, 20k/500ml iv
soln, 25000/250 iv soln, 25000/500 iv
soln)
oxycodone hcl/aspirin 4.8355-325
tablet
PRADAXA (150 MG CAPSULE, 75 MG
CAPSULE)
ticlopidine hcl 250 mg tablet
warfarin sodium (1 mg tablet, 10 mg
tablet, 2 mg tablet, 2.5 mg tablet, 3 mg
tablet, 4 mg tablet, 5 mg tablet, 6 mg
tablet, 7.5 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
39
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti responsabili della formazione del sangue, della coagulazione e della
formazione di trombosi
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
LEUKINE 250 MCG VIAL
MOZOBIL (20 MG/ML VIAL, 24 MG/1.2
ML VIAL)
NEULASTA 6 MG/0.6 ML SYRINGE
2
2
$0
$0
PA
PA
2
$0
PA
NEUMEGA 5 MG VIAL
NEUPOGEN (300 MCG/0.5 ML SYR, 300
MCG/ML VIAL, 480 MCG/0.8 ML SYR,
480 MCG/1.6 ML VIAL)
PROMACTA (25 MG TABLET, 50 MG
TABLET, 75 MG TABLET)
tranexamic acid (1000 mg/10 ampul,
1000 mg/10 vial)
2
2
$0
$0
PA
PA
2
$0
PA
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
$0
Nome del farmaco
Agenti emopoietici
Agenti emoreologici
pentoxifylline 400 mg tablet er
Regolatori del glucosio nel sangue
Nome del farmaco
Agenti glicemici
PROGLYCEM 50 MG/ML ORAL SUSP
Prodotti ematici/modificatori/ espansori della massa ematica
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
$0
(g)
Coagulanti
tranexamic acid 650 mg tablet
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
40
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Prodotti ematici/modificatori/ espansori della massa ematica
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
$0
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
ST
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
2
2
2
$0
$0
$0
1
$0
(g)
2
$0
ST
Agenti modificatori delle piastrine
BRILINTA 90 MG TABLET
Agonisti alfa-adrenergici
DEMSER 250 MG CAPSULE
Farmaci cardiovascolari
Nome del farmaco
Agenti antilipemici
atorvastatin calcium (10 mg tablet, 20
mg tablet, 40 mg tablet, 80 mg tablet)
cholestyramine/aspartame (4 g powd
pack, 4 g powder)
colestipol hcl (1 g tablet, 5 g granules, 5
g packet)
CRESTOR (10 MG TABLET, 20 MG
TABLET, 40 MG TABLET, 5 MG TABLET)
fenofibrate (160 mg tablet, 54 mg
tablet)
fenofibrate nanocrystallized (145mg
tablet, 48 mg tablet)
fenofibrate,micronized (134mg capsule,
200 mg capsule, 67 mg capsule)
fluvastatin sodium (20 mg capsule, 40
mg capsule)
gemfibrozil 600 mg tablet
lovastatin (10 mg tablet, 20 mg tablet,
40 mg tablet)
LOVAZA 1 GM CAPSULE
NIACOR 500 MG TABLET
NIASPAN (ER 1,000 MG TABLET, ER 500
MG TABLET, ER 750 MG TABLET)
pravastatin sodium (10 mg tablet, 20
mg tablet, 40 mg tablet, 80 mg tablet)
SIMCOR (1,000-40 MG TABLET, 500-20
MG TABLET, 500-40 MG TABLET, 75020 MG TABLET)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
41
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Farmaci cardiovascolari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
TRILIPIX (135 MG CAPSULE, 45 MG
CAPSULE)
VYTORIN (10-10 MG TABLET, 10-20 MG
TABLET, 10-40 MG TABLET, 10-80 MG
TABLET)
WELCHOL (3.75G PACKET, 625 MG
TABLET)
2
$0
ST
2
$0
ST
2
$0
ST
ZETIA 10 MG TABLET
2
$0
Agenti che determinano il blocco del canale del calcio
amlodipine besylate (10 mg tablet, 2.5
mg tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
nifedipine (10 mg capsule, 20 mg
capsule, 30 mg tab er 24, 30 mg tablet
er, 60 mg tab er 24, 60 mg tablet er, 90
mg tab er 24, 90 mg tablet er)
1
$0
(g)
amiodarone hcl (200 mg tablet, 400 mg
tablet)
digoxin (125 mcg tablet, 250 mcg
tablet, 50 mcg/ml solution)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
DILANTIN 50 MG INFATAB
2
$0
diltiazem hcl (120 mg cap er 12h, 120
mg cap er 24h, 120 mg cap er deg, 120
mg capsule er, 120 mg tablet, 180 mg
cap er 24h, 180 mg cap er deg, 180 mg
capsule er, 240 mg cap er 24h, 240 mg
cap er deg, 240 mg capsule er, 30 mg
tablet, 300 mg cap er 24h, 300 mg
capsule er, 360 mg cap er 24h, 360 mg
capsule er, 60 mg cap er 12h, 60 mg
tablet, 90 mg cap er 12h, 90 mg tablet)
disopyramide phosphate (100 mg
capsule, 150 mg capsule)
flecainide acetate (100 mg tablet, 150
mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
mexiletine hcl (150 mg capsule, 200 mg
capsule, 250 mg capsule)
MULTAQ 400 MG TABLET
1
$0
(g)
2
$0
PA
Farmaci cardiaci
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
42
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Farmaci cardiovascolari
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
phenytoin sodium extended (100 mg
capsule, 200 mg capsule, 300 mg
capsule)
1
$0
(g)
propafenone hcl (150 mg tablet, 225
mg cap er 12h, 225 mg tablet, 300 mg
tablet, 325 mg cap er 12h, 425 mg cap
er 12h)
1
$0
(g)
quinidine gluconate 324 mg tablet er
1
$0
(g)
quinidine sulfate (200 mg tablet, 300
mg tablet, 300 mg tablet er)
1
$0
(g)
RANEXA (ER 1,000 MG TABLET, ER 500
MG TABLET)
TARKA (ER 1-240 MG TABLET, ER 2-180
MG TABLET, ER 2-240 MG TABLET, ER
4-240 MG TABLET)
TIKOSYN (125 MCG CAPSULE, 250 MCG
CAPSULE, 500 MCG CAPSULE)
verapamil hcl (100 mg cap24h pct, 120
mg cap24h pel, 120 mg tablet, 120 mg
tablet er, 180 mg cap24h pel, 180 mg
tablet er, 200 mg cap24h pct, 240 mg
cap24h pel, 240 mg tablet er, 300 mg
cap24h pct, 40 mg tablet, 80 mg tablet)
2
$0
PA
2
$0
ST
2
$0
1
$0
VERELAN 360 MG CAP PELLET
2
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
ST
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
phenytoin (100 mg/4ml oral susp, 125
mg/5ml oral susp)
(g)
(g)
Agenti ipotensivi
acetazolamide (125 mg tablet, 250 mg
tablet, 500 mg capsule er)
amiloride/hydrochlorothiazide 5mg50mg tablet
amlodipine besylate/benazepril hcl (10
mg-20mg capsule, 10 mg-40mg
capsule, 2.5mg-10mg capsule, 5 mg-10
mg capsule, 5 mg-20 mg capsule, 5 mg40 mg capsule)
AMTURNIDE (150-5-12.5 MG TAB, 30010-12.5 MG TAB, 300-10-25 MG TAB,
300-5-12.5 MG TAB, 300-5-25 MG TAB)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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43
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Farmaci cardiovascolari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
benazepril hcl (10 mg tablet, 20 mg
tablet, 40 mg tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
benazepril hcl/hydrochlorothiazide (1012.5mg tablet, 20-12.5 mg tablet, 2025mg tablet, 5-6.25mg tablet)
BENICAR (20 MG TABLET, 40 MG
TABLET, 5 MG TABLET)
1
$0
(g)
2
$0
BENICAR HCT (20-12.5 MG TABLET, 4012.5 MG TABLET, 40-25 MG TABLET)
2
$0
ST
bumetanide (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,
2 mg tablet)
1
$0
(g)
captopril (100 mg tablet, 12.5 mg
tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
captopril/hydrochlorothiazide (25 mg15mg tablet, 25 mg-25mg tablet, 50
mg-15mg tablet, 50 mg-25mg tablet)
1
$0
(g)
chlorothiazide (250 mg tablet, 500 mg
tablet)
chlorthalidone (25 mg tablet, 50 mg
tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
DIOVAN (160 MG TABLET, 320 MG
TABLET, 40 MG TABLET, 80 MG TABLET)
2
$0
DYRENIUM (100 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE)
2
$0
ELIXOPHYLLIN 80 MG/15 ML ELIX
2
$0
enalapril maleate (10 mg tablet, 2.5 mg
tablet, 20 mg tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
enalapril maleate/hydrochlorothiazide
(10 mg-25mg tablet, 5mg-12.5mg
tablet)
1
$0
(g)
eplerenone (25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
EXFORGE (10-160 MG TABLET, 10-320
MG TABLET, 5-160 MG TABLET, 5-320
MG TABLET)
2
$0
ST
EXFORGE HCT (10-160-12.5 MG TAB,
10-160-25 MG TAB, 10-320-25 MG TAB,
5-160-12.5 MG TAB, 5-160-25 MG TAB)
2
$0
ST
?
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44
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Farmaci cardiovascolari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
fosinopril sodium (10 mg tablet, 20 mg
tablet, 40 mg tablet)
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
(10-12.5mg tablet, 20-12.5 mg tablet)
furosemide (10 mg/ml solution, 10
mg/ml vial, 20 mg tablet, 40 mg tablet,
40mg/5ml solution, 80 mg tablet)
guanfacine hcl (1 mg tablet, 2 mg
tablet)
hydralazine hcl (10 mg tablet, 100 mg
tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
hydrochlorothiazide (12.5 mg capsule,
12.5 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg
tablet)
indapamide (1.25 mg tablet, 2.5 mg
tablet)
INTUNIV (ER 3 MG TABLET, ER 4 MG
TABLET)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
PA
irbesartan/hydrochlorothiazide (15012.5mg tablet, 300-12.5mg tablet)
isradipine (2.5 mg capsule, 5 mg
capsule)
lisinopril (10 mg tablet, 2.5 mg tablet,
20 mg tablet, 30 mg tablet, 40 mg
tablet, 5 mg tablet)
lisinopril/hydrochlorothiazide (1012.5mg tablet, 20-12.5 mg tablet, 2025mg tablet)
losartan potassium/hydrochlorothiazide
(100-12.5mg tablet, 100mg-25mg
tablet, 50-12.5 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
methyclothiazide 5 mg tablet
1
$0
(g)
metolazone (10 mg tablet, 2.5 mg
tablet, 5 mg tablet)
MICARDIS (20 MG TABLET, 40 MG
TABLET, 80 MG TABLET)
1
$0
(g)
2
$0
MICARDIS HCT (40-12.5 MG TABLET,
80-12.5 MG TABLET, 80-25 MG TABLET)
2
$0
?
ST
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45
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Farmaci cardiovascolari
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
moexipril hcl/hydrochlorothiazide (1512.5mg tablet, 15-25mg tablet, 7.512.5mg tablet)
nicardipine hcl (20 mg capsule, 30 mg
capsule)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
nimodipine 30 mg capsule
1
$0
(g)
nisoldipine (17 mg tab er 24h, 20 mg tab
er 24h, 25.5 mg tab er 24h, 30 mg tab er
24h, 34 mg tab er 24h, 40 mg tab er
24h, 8.5mg tab er 24h)
perindopril erbumine (2 mg tablet, 4 mg
tablet, 8 mg tablet)
quinapril hcl (10 mg tablet, 20 mg
tablet, 40 mg tablet, 5 mg tablet)
quinapril hcl/hydrochlorothiazide (1012.5mg tablet, 20-12.5 mg tablet, 2025mg tablet)
ramipril (1.25 mg capsule, 10 mg
capsule, 2.5 mg capsule, 5 mg capsule)
reserpine (0.1 mg tablet, 0.25 mg
tablet)
spironolact/hydrochlorothiazid 25 mg25mg tablet
TEKTURNA HCT (150-12.5 MG TAB, 15025 MG TABLET, 300-12.5 MG TAB, 30025 MG TABLET)
theophylline anhydrous (100 mg tab er
12h, 200 mg tab er 12h, 300 mg tab er
12h, 400 mg tablet er, 450 mg tab er
12h, 600 mg tablet er)
torsemide (10 mg tablet, 100 mg tablet,
20 mg tablet, 20 mg/2 ml vial, 5 mg
tablet, 50 mg/5 ml vial)
trandolapril (1 mg tablet, 2 mg tablet, 4
mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
ST
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
triamterene/hydrochlorothiazide (37.525 mg capsule, 37.5-25 mg tablet, 75
mg-50mg tablet)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
moexipril hcl 15 mg tablet
?
(g)
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46
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Farmaci cardiovascolari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
valsartan/hydrochlorothiazide (16012.5mg tablet, 160-25mg tablet, 32012.5mg tablet, 320mg-25mg tablet, 8012.5mg tablet)
1
$0
(g)
Inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone
irbesartan (150 mg tablet, 300 mg
tablet, 75 mg tablet)
losartan potassium (100 mg tablet, 25
mg tablet, 50 mg tablet)
TEKTURNA (150 MG TABLET, 300 MG
TABLET)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
ADCIRCA 20 MG TABLET
CIALIS (2.5 MG TABLET, 5 MG TABLET)
isosorbide dinitrate (10 mg tablet, 20
mg tablet, 30 mg tablet, 40 mg tablet
er, 5 mg tablet)
isosorbide mononitrate (10 mg tablet,
120 mg tab er 24h, 20 mg tablet, 30 mg
tab er 24h, 60 mg tab er 24h)
LETAIRIS (10 MG TABLET, 5 MG TABLET)
NITRO-BID 2% OINTMENT
2
2
1
$0
$0
$0
PA
PA
(g)
1
$0
(g)
2
2
$0
$0
PA
nitroglycerin (0.1mg/hr patch td24,
0.2mg/hr patch td24, 0.4mg/hr patch
td24, 0.6mg/hr patch td24)
NITROMIST 400 MCG SPRAY
1
$0
(g)
2
$0
NITROSTAT (0.3 MG TABLET SL, 0.4 MG
TABLET SL, 0.6 MG TABLET SL)
REMODULIN (1 MG/ML VIAL, 10
MG/ML VIAL, 2.5 MG/ML VIAL, 5
MG/ML VIAL)
sildenafil citrate 20 mg tablet
TEKAMLO (150 MG-10 MG TABLET, 150
MG-5 MG TABLET, 300 MG-10 MG
TABLET, 300 MG-5 MG TABLET)
TRACLEER (125 MG TABLET, 62.5 MG
TABLET)
2
$0
2
$0
PA
1
2
$0
$0
PA, (g)
2
$0
PA
Agenti vasodilatatori
?
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47
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Agenti per il sistema nervoso
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
acetaminophen with codeine phosphate
(120-12mg/5 solution, 240-24/10
solution, 300mg/12.5 solution, 36036/15 solution)
1
$0
QL (5000 ML PER 30
GIORNI), (g)
acetaminophen with codeine phosphate
(300mg-15mg tablet, 300mg-30mg
tablet, 300mg-60mg tablet)
1
$0
QL (360 PER 30 GIORNI), (g)
AVINZA 90 MG CAPSULE
2
$0
buprenorphine hcl (2 mg tab subl, 8 mg
tab subl)
1
$0
(g)
butalbit/acetamin/caff/codeine 50-32530 capsule
1
$0
QL (360 PER 30 GIORNI), (g)
butorphanol tartrate (1 mg/ml disp
syrin, 1 mg/ml syringe, 1 mg/ml vial, 10
mg/ml spray, 2 mg/ml vial)
1
$0
(g)
CELEBREX (100 MG CAPSULE, 200 MG
CAPSULE, 400 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE)
2
$0
ST
codeine sulfate (15 mg tablet, 30 mg
tablet, 60 mg tablet)
1
$0
(g)
diclofenac potassium 50 mg tablet
1
$0
(g)
diclofenac sodium (100 mg tab er 24h,
25 mg tablet dr, 50 mg tablet dr, 75 mg
tablet dr)
1
$0
(g)
diflunisal 500 mg tablet
1
$0
(g)
DILAUDID (1 MG/ML AMPUL, 1 MG/ML
LIQUID)
2
$0
etodolac (200 mg capsule, 400 mg tab
er 24h, 400 mg tablet, 500 mg tab er
24h, 500 mg tablet, 600 mg tab er 24h)
1
$0
(g)
fenoprofen calcium 600 mg tablet
1
$0
(g)
fentanyl (100 mcg/hr patch td72, 12
mcg/hr patch td72, 25mcg/hr patch
td72, 50mcg/hr patch td72, 75mcg/hr
patch td72)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Analgesici e antipiretici
?
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48
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
flurbiprofen (100 mg tablet, 50 mg
tablet)
gabapentin (100 mg capsule, 250
mg/5ml solution, 300 mg capsule, 300
mg/6ml solution, 400 mg capsule, 600
mg tablet, 800 mg tablet)
HORIZANT ER 600 MG TABLET
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
hydrocodone bit/acetaminophen 5mg325mg tablet
hydrocodone bitartrate/acetaminophen
(10mg-325mg tablet, 5mg-300mg
tablet, 5mg-325mg tablet, 7.5-300mg
tablet, 7.5-325mg tablet)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen
(2.5-108/5 solution, 5-217mg/10
solution, 7.5-325/15 solution)
hydrocodone/ibuprofen 7.5-200 mg
tablet
hydromorphone hcl (2 mg tablet, 4 mg
tablet, 8 mg tablet)
hydromorphone hcl/pf (10 mg/ml
ampul, 10 mg/ml vial)
ibuprofen (400 mg tablet, 600 mg
tablet, 800 mg tablet)
ibuprofen/oxycodone hcl 400mg-5mg
tablet
INDOCIN 25 MG/5 ML SUSPENSION
1
$0
QL (360 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
QL (360 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
QL (120 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
indomethacin (25 mg capsule, 50 mg
capsule, 75 mg capsule er)
ketoprofen (200 mg cap24h pel, 50 mg
capsule, 75 mg capsule)
ketorolac tromethamine 10 mg tablet
levorphanol tartrate 2 mg tablet
meclofenamate sodium (100 mg
capsule, 50 mg capsule)
meloxicam (15 mg tablet, 7.5 mg
tablet)
meperidine hcl 50 mg tablet
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
1
1
$0
$0
$0
(g)
(g)
(g)
1
$0
(g)
1
$0
QL (120 PER 30 GIORNI), (g)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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49
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
meperidine hcl/pf (100 mg/ml vial, 25
mg/ml vial, 50 mg/ml vial)
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
MEPERITAB 100 MG TABLET
1
$0
methadone hcl (10 mg tablet, 5 mg
tablet)
1
$0
QL (180 PER 30 GIORNI), (g)
methadone hcl (10 mg/5 ml solution, 5
mg/5 ml solution)
1
$0
(g)
morphine sulfate (10 mg/5 ml solution,
100 mg/5ml solution, 20 mg/5 ml
solution)
morphine sulfate (100 mg cap er pel,
100 mg tablet er, 15 mg tablet, 15 mg
tablet er, 20 mg cap er pel, 200 mg
tablet er, 30 mg cap er pel, 30 mg
tablet er, 50 mg cap er pel, 60 mg cap
er pel, 60 mg tablet er, 80 mg cap er
pel)
morphine sulfate 30 mg tablet
1
$0
(g)
1
$0
QL (60 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
QL (120 PER 30 GIORNI), (g)
nabumetone (500 mg tablet, 750 mg
tablet)
nalbuphine hcl (10 mg/ml ampul, 10
mg/ml vial, 20 mg/ml ampul, 20 mg/ml
vial)
1
$0
(g)
1
$0
BD, (g)
naproxen (250 mg tablet, 375 mg
tablet, 375 mg tablet dr, 500 mg tablet,
500 mg tablet dr)
1
$0
(g)
naproxen sodium (275 mg tablet, 550
mg tablet)
1
$0
(g)
NUCYNTA (100 MG TABLET, 50 MG
TABLET, 75 MG TABLET)
2
$0
NUCYNTA ER (ER 100 MG TABLET, ER
150 MG TABLET, ER 200 MG TABLET, ER
250 MG TABLET, ER 50 MG TABLET)
2
$0
oxaprozin 600 mg tablet
oxycodone hcl (10 mg tablet, 20 mg
tablet)
oxycodone hcl (15 mg tablet, 20 mg/ml
oral conc, 30 mg tablet, 5 mg capsule, 5
mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
QL (120 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
(g)
?
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
50
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
PENNSAID 1.5% SOLUTION
2
$0
pentazocine hcl/naloxone hcl 50mg0.5mg tablet
piroxicam (10 mg capsule, 20 mg
capsule)
PONSTEL 250 MG KAPSEALS
SPRIX 15.75 MG NASAL SPRAY
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
2
$0
$0
sulindac (150 mg tablet, 200 mg tablet)
tolmetin sodium (400 mg capsule, 600
mg tablet)
tramadol hcl 50 mg tablet
tramadol hcl/acetaminophen 37.5325mg tablet
TREXIMET 85-500 MG TABLET
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
1
$0
$0
QL (240 PER 30 GIORNI), (g)
QL (360 PER 30 GIORNI), (g)
2
$0
Agenti anoressizzanti e stimolanti respiratori e cerebrali
ADDERALL XR 25 MG CAPSULE
2
$0
CONCERTA (ER 18 MG TABLET, ER 27
MG TABLET, ER 36 MG TABLET, ER 54
MG TABLET)
DAYTRANA 15 MG/9 HR PATCH
dexmethylphenidate hcl (10 mg tablet,
2.5 mg tablet, 5 mg tablet)
dextroamphetamine sulfsaccharate/amphetamine sulfaspartate (10 mg tablet, 12.5 mg
tablet, 15 mg tablet, 20 mg tablet, 30
mg tablet, 5 mg tablet, 7.5 mg tablet)
dextroamphetamine sulfate (10 mg
capsule er, 10 mg tablet, 15 mg capsule
er, 5 mg capsule er, 5 mg tablet)
2
$0
PA
2
1
$0
$0
PA
PA, (g)
1
$0
(g)
1
$0
PA, (g)
FOCALIN XR (10 MG CAPSULE, 15 MG
CAPSULE, 20 MG CAPSULE, 25 MG
CAPSULE, 30 MG CAPSULE, 35 MG
CAPSULE, 40 MG CAPSULE, 5 MG
CAPSULE)
METADATE CD (30 MG CAPSULE, 40
MG CAPSULE)
2
$0
PA
2
$0
PA
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
51
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
methylphenidate hcl (10 mg cpbp 3070, 10 mg tablet, 10 mg/5 ml solution,
20 mg tablet, 20 mg tablet er, 5 mg
tablet, 5 mg/5 ml solution, 50 mg cpbp
30-70, 60 mg cpbp 30-70)
modafinil (100 mg tablet, 200 mg
tablet)
RITALIN LA (20 MG CAPSULE, 30 MG
CAPSULE, 40 MG CAPSULE)
1
$0
PA, (g)
1
$0
PA, (g)
2
$0
PA
VYVANSE (20 MG CAPSULE, 30 MG
CAPSULE, 40 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE, 60 MG CAPSULE, 70 MG
CAPSULE)
2
$0
PA
APTIOM (200 MG TABLET, 400 MG
TABLET, 600 MG TABLET, 800 MG
TABLET)
2
$0
BANZEL (200 MG TABLET, 40 MG/ML
SUSPENSION, 400 MG TABLET)
2
$0
carbamazepine (100 mg cpmp 12hr,
100 mg tab chew, 100 mg/5ml oral
susp, 200 mg cpmp 12hr, 200 mg tab er
12h, 200 mg tablet, 200mg/10ml oral
susp, 300 mg cpmp 12hr, 400 mg tab er
12h)
1
$0
(g)
CELONTIN 300 MG KAPSEAL
clonazepam (0.125 mg tab rapdis, 0.25
mg tab rapdis, 0.5 mg tab rapdis, 0.5
mg tablet, 1 mg tab rapdis, 1 mg tablet,
2 mg tab rapdis, 2 mg tablet)
2
1
$0
$0
(g)
clorazepate dipotassium (15 mg tablet,
3.75 mg tablet, 7.5 mg tablet)
1
$0
(g)
diazepam (10 mg tablet, 12.5-15-20 kit,
2 mg tablet, 2.5 mg kit, 5 mg tablet, 5
mg/5 ml solution, 5-7.5-10mg kit)
1
$0
(g)
DILANTIN 30 MG CAPSULE
2
$0
divalproex sodium (125 mg cap sprink,
125 mg tablet dr, 250 mg tab er 24h,
250 mg tablet dr, 500 mg tab er 24h,
500 mg tablet dr)
1
$0
Anticonvulsivanti
?
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
52
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
felbamate (400 mg tablet, 600 mg
tablet, 600 mg/5ml oral susp)
fosphenytoin sodium (100mg pe/2 vial,
500 pe/10 vial)
FYCOMPA (2 MG TABLET, 4 MG TABLET,
6 MG TABLET, 8 MG TABLET)
GABITRIL (12 MG TABLET, 16 MG
TABLET)
LAMICTAL ODT (100 MG TABLET, 200
MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MG
TABLET)
LAMICTAL TAB START KIT (BLUE)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
LAMICTAL TAB START KIT (GREEN)
2
$0
LAMICTAL TB START KIT (ORANGE)
2
$0
LAMICTAL XR (100 MG TABLET, 200 MG
TABLET, 25 MG TABLET, 300 MG
TABLET, 50 MG TABLET)
LAMICTAL XR START KIT (BLUE)
2
$0
2
$0
LAMICTAL XR START KIT (GREEN)
2
$0
LAMICTAL XR START KIT (ORANGE)
2
$0
lamotrigine (100 mg tab er 24, 100 mg
tablet, 150 mg tablet, 200 mg tab er 24,
200 mg tablet, 25 mg tab er 24, 25 mg
tablet, 25 mg tb chw dsp, 250 mg tab er
24, 300 mg tab er 24, 5 mg tb chw dsp,
50 mg tab er 24)
levetiracetam (100 mg/ml solution,
1000 mg tablet, 250 mg tablet, 500 mg
tab er 24h, 500 mg tablet, 500 mg/5ml
solution, 500 mg/5ml vial, 750 mg tab
er 24h, 750 mg tablet)
lorazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,
2 mg tablet)
LORAZEPAM INTENSOL 2 MG/ML
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
?
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53
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
LYRICA (100 MG CAPSULE, 150 MG
CAPSULE, 20 MG/ML ORAL SOLUTION,
200 MG CAPSULE, 225 MG CAPSULE, 25
MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE, 75 MG CAPSULE)
oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mg
tablet, 300 mg/5ml oral susp, 600 mg
tablet)
OXTELLAR XR (150 MG TABLET, 300 MG
TABLET, 600 MG TABLET)
PEGANONE 250 MG TABLET
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
phenytoin sodium (50 mg/ml ampul, 50
mg/ml vial)
POTIGA (200 MG TABLET, 300 MG
TABLET, 400 MG TABLET, 50 MG
TABLET)
primidone (250 mg tablet, 50 mg
tablet)
SABRIL (500 MG POWDER PACKET, 500
MG TABLET)
TEGRETOL XR (100 MG TABLET, 200 MG
TABLET, 400 MG TABLET)
tiagabine hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet)
topiramate (100 mg tablet, 15 mg cap
sprink, 200 mg tablet, 25 mg cap sprink,
25 mg tablet, 50 mg tablet)
TROKENDI XR (100 MG CAPSULE, 200
MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE)
valproate sodium 250 mg/5ml solution
valproic acid (as sodium salt) (valproate
sodium) (250 mg/5ml solution, 500
mg/5ml vial, 500mg/10ml solution)
valproic acid 250 mg capsule
VIMPAT (10 MG/ML SOLUTION, 100
MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG
TABLET, 50 MG TABLET)
VIMPAT 200 MG/20 ML VIAL
zonisamide (100 mg capsule, 25 mg
capsule, 50 mg capsule)
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
1
1
$0
$0
2
$0
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
2
$0
$0
(g)
2
1
$0
$0
BD
(g)
?
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
(g)
(g)
(g)
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
54
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Agenti antimaniacali
lithium carbonate (150 mg capsule, 300
mg capsule, 300 mg tablet, 300 mg tablet
er, 450 mg tablet er, 600 mg capsule)
lithium citrate 8 meq/5 ml solution
Agenti per il trattamento dell'emicrania
IMITREX (20 MG NASAL SPRAY, 5 MG
NASAL SPRAY)
naratriptan hcl (1 mg tablet, 2.5 mg
tablet)
rizatriptan benzoate (10 mg tab rapdis,
10 mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg
tablet)
sumatriptan succinate (100 mg tablet,
25 mg tablet, 50 mg tablet)
sumatriptan succinate (6 mg/0.5ml
cartridge, 6 mg/0.5ml disp syrin, 6
mg/0.5ml pen injctr, 6 mg/0.5ml
syringe, 6 mg/0.5ml vial)
ZOMIG (2.5 MG TABLET, 5 MG TABLET)
ZOMIG 5 MG NASAL SPRAY
2
$0
1
$0
QL (9 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
(g)
1
$0
QL (9 PER 30 GIORNI), (g)
1
$0
(g)
2
2
$0
$0
QL (9 PER 30 GIORNI)
ZOMIG ZMT (2.5 MG TABLET, 5 MG
TABLET)
2
$0
QL (9 PER 30 GIORNI)
APOKYN 30 MG/3 ML CARTRIDGE
2
$0
benztropine mesylate (0.5 mg tablet, 1
mg tablet, 2 mg tablet)
bromocriptine mesylate (2.5 mg tablet,
5 mg capsule)
carbidopa/levodopa (10mg-100mg tab
rapdis, 10mg-100mg tablet, 25mg100mg tab rapdis, 25mg-100mg tablet,
25mg-100mg tablet er, 25mg-250mg
tab rapdis, 25mg-250mg tablet, 50mg200mg tablet er)
COMTAN 200 MG TABLET
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
CYCLOSET 0.8 MG TABLET
2
$0
Agenti anti-parkinson
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
55
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
pramipexole di-hcl (0.125 mg tablet,
0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 0.75 mg
tablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet)
1
$0
(g)
ropinirole hcl (0.25 mg tablet, 0.5 mg
tablet, 1 mg tablet, 12 mg tab er 24h, 2
mg tab er 24h, 2 mg tablet, 3 mg tablet,
4 mg tab er 24h, 4 mg tablet, 5 mg
tablet, 6 mg tab er 24h, 8 mg tab er
24h)
1
$0
(g)
STALEVO 100 TABLET
2
$0
STALEVO 125 TABLET
2
$0
STALEVO 150 TABLET
2
$0
STALEVO 200 TABLET
2
$0
STALEVO 50 TABLET
2
$0
STALEVO 75 TABLET
2
$0
TASMAR 100 MG TABLET
2
$0
trihexyphenidyl hcl (2 mg tablet, 2 mg/5
ml elixir, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
alprazolam (0.25 mg tablet, 0.5 mg
tablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet)
1
$0
(g)
buspirone hcl (10 mg tablet, 15 mg
tablet, 30 mg tablet, 5 mg tablet, 7.5
mg tablet)
1
$0
(g)
EDLUAR (10 MG SL TABLET, 5 MG SL
TABLET)
2
$0
hydroxyzine hcl (10 mg tablet, 10 mg/5
ml syrup, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
PA, (g)
hydroxyzine hcl (25 mg/ml vial, 50
mg/ml vial)
1
$0
(g)
hydroxyzine pamoate (100 mg capsule,
25 mg capsule, 50 mg capsule)
1
$0
PA, (g)
meprobamate (200 mg tablet, 400 mg
tablet)
1
$0
(g)
Ansiolitici, sedativi e ipnotici
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
56
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
promethazine hcl (12.5 mg supp.rect,
12.5 mg tablet, 25 mg supp.rect, 25 mg
tablet, 50 mg tablet, 6.25mg/5ml
syrup)
1
$0
PA, (g)
promethazine hcl (25 mg/ml ampul, 25
mg/ml syringe, 25 mg/ml vial, 50
mg/ml ampul, 50 mg/ml vial)
1
$0
(g)
ROZEREM 8 MG TABLET
2
$0
zaleplon (10 mg capsule, 5 mg capsule)
1
$0
(g)
zolpidem tartrate (10 mg tablet, 12.5
mg tab mphase, 5 mg tablet, 6.25 mg
tab mphase)
1
$0
(g)
ZOLPIMIST 5 MG ORAL SPRAY
2
$0
Agenti per il sistema nervoso centrale, varie
NAMENDA 10 MG/5 ML SOLUTION
2
$0
NUEDEXTA 20-10 MG CAPSULE
2
$0
RILUTEK 50 MG TABLET
2
$0
STRATTERA (10 MG CAPSULE, 18 MG
CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 40 MG
CAPSULE)
2
$0
QL (60 PER 30 GIORNI)
STRATTERA (100 MG CAPSULE, 60 MG
CAPSULE, 80 MG CAPSULE)
2
$0
QL (30 PER 30 GIORNI)
XENAZINE (12.5 MG TABLET, 25 MG
TABLET)
2
$0
PA
XYREM 500 MG/ML ORAL SOLUTION
2
$0
naloxone hcl 1 mg/ml syringe
1
$0
(g)
naltrexone hcl 50 mg tablet
1
$0
(g)
SUBOXONE (2 MG-0.5 MG SL FILM, 8
MG-2 MG SL FILM)
2
$0
VIVITROL (380 MG VIAL, 380 MG VIAL +
DILUENT)
2
$0
PA
Antagonista degli oppiacei
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
57
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Agenti per il sistema nervoso
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
ABILIFY (1 MG/ML SOLUTION, 10 MG
TABLET, 15 MG TABLET, 2 MG TABLET,
20 MG TABLET, 30 MG TABLET, 5 MG
TABLET, 9.7 MG/1.3 ML VIAL)
ABILIFY DISCMELT (10 MG TABLET, 15
MG TABLET)
ABILIFY MAINTENA (ER 300 MG VL, ER
400 MG VL)
amitriptyline hcl (10 mg tablet, 100 mg
tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50
mg tablet, 75 mg tablet)
amitriptyline hcl/chlordiazepoxide
(12.5mg-5mg tablet, 25 mg-10mg
tablet)
amoxapine (100 mg tablet, 150 mg
tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
APLENZIN (ER 174 MG TABLET, ER 348
MG TABLET, ER 522 MG TABLET)
AZILECT (0.5 MG TABLET, 1 MG TABLET)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
2
$0
BRINTELLIX (10 MG TABLET, 20 MG
TABLET, 5 MG TABLET)
BRISDELLE 7.5 MG CAPSULE
2
$0
2
$0
bupropion hcl (100 mg tablet, 100 mg
tablet er, 150 mg tab er 24h, 150 mg
tablet er, 200 mg tablet er, 300 mg tab
er 24h, 75 mg tablet)
chlorpromazine hcl (10 mg tablet, 100
mg tablet, 200 mg tablet, 25 mg tablet,
25 mg/ml ampul, 50 mg tablet)
citalopram hydrobromide (10 mg
tablet, 10 mg/5 ml solution, 20 mg
tablet, 40 mg tablet)
clomipramine hcl (25 mg capsule, 50
mg capsule, 75 mg capsule)
clozapine (100 mg tablet, 200 mg
tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
CYMBALTA (20 MG CAPSULE, 30 MG
CAPSULE, 60 MG CAPSULE)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Agenti psicoterapeutici
?
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58
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
doxepin hcl (10 mg capsule, 10 mg/ml
oral conc, 100 mg capsule, 150 mg
capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule,
75 mg capsule)
1
$0
(g)
duloxetine hcl (20 mg capsule dr, 30 mg
capsule dr, 60 mg capsule dr)
1
$0
(g)
EMSAM (12 MG/24 HOURS PATCH, 6
MG/24 HOURS PATCH, 9 MG/24
HOURS PATCH)
escitalopram oxalate (10 mg tablet, 20
mg tablet, 5 mg tablet, 5 mg/5 ml
solution)
FANAPT (1 MG TABLET, 10 MG TABLET,
12 MG TABLET, 2 MG TABLET, 4 MG
TABLET, 6 MG TABLET, 8 MG TABLET,
TITRATION PACK)
FAZACLO (100 MG ODT, 12.5 MG ODT,
150 MG ODT, 200 MG ODT, 25 MG
ODT)
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
FETZIMA (20-40 MG TITRATION PAK, ER
120 MG CAPSULE, ER 20 MG CAPSULE,
ER 40 MG CAPSULE, ER 80 MG
CAPSULE)
2
$0
fluoxetine hcl (10 mg capsule, 10 mg
tablet, 20 mg capsule, 20 mg tablet, 20
mg/5 ml solution, 40 mg capsule, 60 mg
tablet, 90 mg capsule dr)
1
$0
(g)
fluphenazine decanoate 25 mg/ml vial
fluphenazine hcl (1 mg tablet, 10 mg
tablet, 2.5 mg tablet, 2.5 mg/5ml elixir,
2.5 mg/ml vial, 5 mg tablet, 5 mg/ml
oral conc)
fluvoxamine maleate (100 mg cap er
24h, 100 mg tablet, 150 mg cap er 24h,
25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
FORFIVO XL 450 MG TABLET
GEODON 20 MG/ML VIAL
2
2
$0
$0
haloperidol (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,
10 mg tablet, 2 mg tablet, 20 mg tablet,
5 mg tablet)
1
$0
?
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
59
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
haloperidol lactate (2 mg/ml oral conc,
5 mg/ml ampul, 5 mg/ml vial)
1
$0
(g)
imipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg
tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
imipramine pamoate (100 mg capsule,
125 mg capsule, 150 mg capsule, 75 mg
capsule)
INVEGA (ER 1.5 MG TABLET, ER 3 MG
TABLET, ER 6 MG TABLET, ER 9 MG
TABLET)
1
$0
(g)
2
$0
INVEGA SUSTENNA (117 MG PREF SY,
156 MG PREF SY, 234 MG PREF SY, 39
MG PREF SYR, 78 MG PREF SYR)
KHEDEZLA (ER 100 MG TABLET, ER 50
MG TABLET)
LATUDA (120 MG TABLET, 20 MG
TABLET, 40 MG TABLET, 60 MG TABLET,
80 MG TABLET)
2
$0
2
$0
2
$0
loxapine succinate (10 mg capsule, 25
mg capsule, 5 mg capsule, 50 mg
capsule)
LUVOX CR (100 MG CAPSULE, 150 MG
CAPSULE)
1
$0
2
$0
maprotiline hcl (25 mg tablet, 50 mg
tablet, 75 mg tablet)
1
$0
MARPLAN 10 MG TABLET
2
$0
mirtazapine (15 mg tab rapdis, 15 mg
tablet, 30 mg tab rapdis, 30 mg tablet,
45 mg tab rapdis, 45 mg tablet, 7.5 mg
tablet)
1
$0
(g)
nefazodone hcl (100 mg tablet, 150 mg
tablet, 200 mg tablet, 250 mg tablet, 50
mg tablet)
1
$0
(g)
NORPRAMIN (10 MG TABLET, 100 MG
TABLET, 150 MG TABLET, 25 MG
TABLET, 50 MG TABLET, 75 MG TABLET)
2
$0
nortriptyline hcl (10 mg capsule, 10
mg/5 ml solution, 25 mg capsule, 50 mg
capsule, 75 mg capsule)
1
$0
?
(g)
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
60
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
olanzapine/fluoxetine hcl (12mg-25mg
capsule, 12mg-50mg capsule, 3 mg-25
mg capsule, 6mg-25mg capsule, 6mg50mg capsule)
1
$0
PA, (g)
ORAP (1 MG TABLET, 2 MG TABLET)
2
$0
paroxetine hcl (10 mg tablet, 12.5 mg
tab er 24h, 20 mg tablet, 25 mg tab er
24h, 30 mg tablet, 37.5 mg tab er 24h,
40 mg tablet)
1
$0
PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION
perphenazine (16 mg tablet, 2 mg
tablet, 4 mg tablet, 8 mg tablet)
2
$0
1
$0
(g)
perphenazine/amitriptyline hcl (2 mg10 mg tablet, 2 mg-25 mg tablet, 4 mg25 mg tablet, 4mg-10mg tablet, 4mg50mg tablet)
1
$0
(g)
phenelzine sulfate 15 mg tablet
1
$0
(g)
PRISTIQ ER (ER 100 MG TABLET, ER 50
MG TABLET)
prochlorperazine edisylate (10 mg/2 ml
vial, 5 mg/ml vial)
2
$0
1
$0
(g)
prochlorperazine maleate (10 mg
tablet, 25 mg supp.rect, 5 mg tablet)
protriptyline hcl (10 mg tablet, 5 mg
tablet)
quetiapine fumarate (100 mg tablet,
200 mg tablet, 25 mg tablet, 300 mg
tablet, 400 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
RISPERDAL CONSTA (12.5 MG SYR, 25
MG SYR, 37.5 MG SYR, 50 MG SYR)
risperidone (0.25 mg tab rapdis, 0.25
mg tablet, 0.5 mg tab rapdis, 0.5 mg
tablet, 1 mg tab rapdis, 1 mg tablet, 1
mg/ml solution, 2 mg tab rapdis, 2 mg
tablet, 3 mg tab rapdis, 3 mg tablet, 4
mg tab rapdis, 4 mg tablet)
2
$0
1
$0
SAPHRIS (10 MG TAB SL BLK CHERY, 10
MG TAB SUBLINGUAL, 5 MG TAB SL BLK
CHERRY, 5 MG TABLET SUBLINGUAL)
2
$0
?
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
61
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Agenti per il sistema nervoso
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
selegiline hcl (5 mg capsule, 5 mg
tablet)
1
$0
(g)
SEROQUEL XR (150 MG TABLET, 200
MG TABLET, 300 MG TABLET, 400 MG
TABLET, 50 MG TABLET)
2
$0
sertraline hcl (100 mg tablet, 20 mg/ml
oral conc, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
SILENOR (3 MG TABLET, 6 MG TABLET)
2
$0
SURMONTIL (100 MG CAPSULE, 25 MG
CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
2
$0
thioridazine hcl (10 mg tablet, 100 mg
tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
PA, (g)
thiothixene (1 mg capsule, 10 mg
capsule, 2 mg capsule, 5 mg capsule)
1
$0
(g)
tranylcypromine sulfate 10 mg tablet
1
$0
(g)
trazodone hcl (100 mg tablet, 150 mg
tablet, 300 mg tablet, 50 mg tablet)
1
$0
(g)
trifluoperazine hcl (1 mg tablet, 10 mg
tablet, 2 mg tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
venlafaxine hcl (100 mg tablet, 150 mg
cap er 24h, 150 mg tab er 24, 225 mg
tab er 24, 25 mg tablet, 37.5 mg cap er
24h, 37.5 mg tab er 24, 37.5 mg tablet,
50 mg tablet, 75 mg cap er 24h, 75 mg
tab er 24, 75 mg tablet)
1
$0
(g)
VERSACLOZ 50 MG/ML SUSPENSION
2
$0
VIIBRYD (10 MG TABLET, 20 MG
TABLET, 40 MG TABLET, TITRATION
PACK)
2
$0
ZELAPAR 1.25 MG ODT TABLET
2
$0
ziprasidone hcl (20 mg capsule, 40 mg
capsule, 60 mg capsule, 80 mg capsule)
1
$0
?
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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Scorte per il
Nome del farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
$0
(g)
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Livello del
farmaco
Agenti per la cure dentale e del cavo orale
chlorhexidine gluconate 0.12 %
mouthwash
2
Scorte per il trattamento del diabete
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Scorte per il trattamento del diabete
alcohol antiseptic pads med. pad
gauze bandage (2" x 2", 3" x 3", 4" x 4")
needles, insulin disposable (29 gauge
dis needle, 29gx1/2" dis needle,
29gx5/16" dis needle, 30gx1/3" dis
needle, 30gx5/16" dis needle, 31 gauge
dis needle, 31gx1/4" dis needle,
31gx3/16" dis needle, 31gx5/16" dis
needle, 32 gx 1/6" dis needle, 32 gx0.2"
dis needle, 32gx 5/32" dis needle,
32gx0.25" dis needle, 32gx3/16" dis
needle, 32gx5/16" dis needle, 33gx
0.25" dis needle, 33gx 3/16" dis needle,
33gx 5/16" dis needle, 33gx 5/32" dis
needle, dis needle)
needles, insulin disposable, safety
(29gx1/2" dis needle, 29gx3/16" dis
needle, 29gx5/16" dis needle, 30gx1/3"
dis needle)
pen needle, diabetic, remover &
disposal unit (29gx1/2" dis needle,
31gx1/4" dis needle, 31gx3/16" dis
needle, 31gx5/16" dis needle, 32gx
5/32" dis needle)
pen needle, diabetic, safety 30 gx3/16"
dis needle
syr,ndl,ins,safe,disp un,0.3ml 30gx5/16"
disp syrin
syring w-ndl,disp,insul,0.3
ml/container,empty (29gx1/2" syringe,
30gx5/16" syringe)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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Scorte per il trattamento del diabete
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
syringe w/needle,insulin disposable 0.3
ml (half unit mark) (0.3 ml half mark
29gx1/2" disp in, 0.3 ml half mark
30gx5/16" disp in, 0.3 ml half mark
31gx15/64" disp in, 0.3 ml half mark
31gx5/16" disp in)
1
$0
(g)
syringe with needle, insulin, safety, 0.3
ml (29gx1/2" disp syrin, 30gx5/16" disp
syrin)
1
$0
(g)
syringe with needle, insulin, safety, 0.5
ml (29gx1/2" disp syrin, 30gx5/16" disp
syrin)
1
$0
(g)
syringe with needle, insulin, safety, 1 ml
(29gx1/2" disp syrin, 30gx1/2" disp
syrin, 30gx5/16" disp syrin)
1
$0
(g)
syringe with needle, insulin,1 ml and
sharps container (29gx1/2" syringe,
30gx1/2" syringe, 30gx5/16" syringe,
31gx5/16" syringe)
1
$0
(g)
syringe with needle,disposable,insulin
(29gx1/2" disp syrin, disp syrin)
1
$0
(g)
syringe with needle,disposable,insulin 1
ml (ml disp syrin, ml 25gx1" disp syrin,
ml 25gx5/8" disp syrin, ml 26gx1/2"
disp syrin, ml 27gx1/2" disp syrin, ml
27gx5/8" disp syrin, ml 28 gauge disp
syrin, ml 28gx1/2" disp syrin, ml 29
gauge disp syrin, ml 29gx1/2" disp
syrin, ml 29gx7/16" disp syrin, ml 30
gauge disp syrin, ml 30gx1/2" disp
syrin, ml 30gx3/8" disp syrin, ml
30gx5/16" disp syrin, ml 31gx15/64"
disp syrin, ml 31gx3/8" disp syrin, ml
31gx5/16" disp syrin)
1
$0
(g)
?
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Scorte per il trattamento del diabete
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
$0
(g)
1
2
$0
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
syringe with needle,insulin
disposable,0.5 ml (w-ndl,disp,insul,0.5
ml 27gx1/2" disp syrin, wndl,disp,insul,0.5 ml 28 gauge disp
syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml 28gx1/2"
disp syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml 29
gauge disp syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml
29gx1/2" disp syrin, w-ndl,disp,insul,0.5
ml 30 gauge disp syrin, wndl,disp,insul,0.5 ml 30gx1/2" disp
syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml 30gx3/8"
disp syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml
30gx5/16" disp syrin, wndl,disp,insul,0.5 ml 31gx15/64" disp
syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml 31gx3/8"
disp syrin, w-ndl,disp,insul,0.5 ml
31gx5/16" disp syrin, wndl,disp,insul,0.5ml disp syrin, wndl,disp,insul,0.5ml 28 gauge disp syrin,
w-ndl,disp,insul,0.5ml 28gx1/2" disp
syrin, w-ndl,disp,insul,0.5ml 29 gauge
disp syrin, w-ndl,disp,insul,0.5ml
29gx1/2" disp syrin, wndl,disp,insul,0.5ml 30 gauge disp syrin,
w-ndl,disp,insul,0.5ml 30gx1/2" disp
syrin, w-ndl,disp,insul,0.5ml 31gx5/16"
disp syrin)
syringe,needle,insulin,safety,disposal
unit, 1 ml (1 ml 28gx1/2" disp syrin, 1
ml 29gx1/2" disp syrin)
syringe,needle,insulin,safety,disposal
unit,0.5 ml (29gx1/2" disp syrin,
30gx5/16" disp syrin)
(g)
Equilibrio idro-elettrolitico e calorico
Nome del farmaco
Agenti alcalinizzanti
potassium citrate (10 meq tablet er, 5
meq tablet er)
sodium lactate 5 meq/ml vial
ZEGERID (20 MG PACKET, 40 MG
PACKET)
?
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65
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Equilibrio idro-elettrolitico e calorico
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
1
$0
(g)
dextrose 10 % and 0.2 % sodium
chloride (10 % and 0.2 % nacl 10 %-0.2
% dehp fr bg, 10 % and 0.2 % nacl 10 %0.2 % iv soln)
1
$0
(g)
dextrose 10 % and 0.45 % nacl 10%0.45% iv soln
1
$0
(g)
dextrose 10 % in water (10 % in water
10 % ampul, 10 % in water 10 % dehp fr
bg, 10 % in water 10 % iv soln)
1
$0
(g)
dextrose 2.5 % and 0.45 % nacl 2.5%0.45% iv soln
1
$0
(g)
dextrose 5 % and 0.3 % nacl 5 %-0.3 %
iv soln
1
$0
(g)
dextrose 5 % and 0.9 % nacl 5 %-0.9 %
iv soln
1
$0
(g)
dextrose 5 % in water (5 % in water
pggybk prt, 5 % in water pgy vl prt, 5 %
in water 5 % iv soln, 5 % in water 5 %
vial)
1
$0
(g)
dextrose 5 %-0.2 % nacl 5 %-0.2 % iv
soln
1
$0
(g)
dextrose 5 %-0.45 % nacl 5 %-0.45 % iv
soln
1
$0
(g)
INTRALIPID (20% IV FAT EMUL, 30% IV
FAT EMUL)
2
$0
BD
IONOSOL MB-D5W IV SOLUTION
LIPOSYN III (10% IV FAT EMULSN, 20%
IV FAT EMULSN)
NORMOSOL-M AND DEXTROSE 5%
2
2
$0
$0
BD
2
$0
NORMOSOL-R-DEXTROSE 5% IV SOLN
2
$0
PLASMA-LYTE 56-DEXTROSE 5%
2
$0
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
lactulose (10 g/15 ml solution, 20 g/30
ml solution)
polyethylene glycol 3350 (3350 17g
powd pack, 3350 17g/dose powder)
(g)
Agenti calorici
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
66
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Equilibrio idro-elettrolitico e calorico
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
potassium chloride in dextrose 5 % and
0.9 % sodium chloride (20 meq/l iv soln,
40 meq/l iv soln)
potassium chloride in dextrose 5 %-0.45
% sodium chloride (10 meq/l iv soln, 20
meq/l iv soln, 30 meq/l iv soln, 40 meq/l
iv soln)
potassium chloride/d5-0.2%nacl 20
meq/l iv soln
potassium chloride/d5-0.3%nacl 20
meq/l iv soln
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
2
$0
2
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
2
$0
BD
Agenti per la rimozione del ferro
FOSRENOL (1,000 MG TABLET CHEW,
500 MG TABLET CHEW, 750 MG TABLET
CHEW)
RENAGEL (400 MG TABLET, 800 MG
TABLET)
RENVELA (0.8 GM POWDER PACKET,
2.4 GM POWDER PACKET, 800 MG
TABLET)
sodium polystyrene sulfonate
(15g/60ml oral susp, 30g/120ml
enema, 50g/200ml enema, powder)
Soluzioni per lavaggi
neomycin sulfate/polymyxin b sulfate
(ampul, vial)
water for irrigation,sterile irrig soln
Diuretici risparmiatori di potassio
amiloride hcl 5 mg tablet
spironolactone (100 mg tablet, 25 mg
tablet, 50 mg tablet)
Preparazioni per sostituzioni
0.9 % sodium chloride (0.9 % pggybk
prt, 0.9 % pgy vl prt, 0.9 % 0.9 % iv
soln, 0.9 % 0.9 % syringe, 0.9 % 0.9 %
vial)
AMINOSYN 8.5%-ELECTROLYTES SOL
?
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67
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Equilibrio idro-elettrolitico e calorico
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
AMINOSYN M 3.5% IV SOLUTION
2
$0
BD
AMINOSYN-HBC 7% IV SOLUTION
AMINOSYN-PF (10% IV SOLUTION, 7%
IV SOLUTION)
2
2
$0
$0
BD
BD
CLINIMIX (2.75%-5% SOLUTION, 4.25%10% SOLUTION, 4.25%-20% SOLUTION,
4.25%-25% SOLUTION, 4.25%-5%
SOLUTION, 5%-15% SOLUTION, 5%-20%
SOLUTION, 5%-25% SOLUTION)
2
$0
BD
CLINIMIX E (2.75%-10% SOLUTION,
2.75%-5% SOLUTION, 4.25%-25%
SOLUTION, 4.25%-5% SOLUTION, 5%15% SOLUTION, 5%-20% SOLUTION,
5%-25% SOLUTION)
2
$0
CLINISOL 15% SOLUTION
dextrose 5%-lactated ringers 5 % iv soln
2
1
$0
$0
BD
(g)
HEPATAMINE 8% IV SOLUTION
HEPATASOL 8% IV SOLUTION
2
2
$0
$0
BD
BD
ISOLYTE S IV SOLUTION-EXCEL
KLOR-CON M15 TABLET
NORMOSOL-R PH 7.4 IV SOLUTION
PLASMA-LYTE 148 IV SOLUTION
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
PLASMA-LYTE A PH 7.4 SOLN.
2
$0
potassium chloride (10 meq capsule er,
10 meq tab er prt, 10 meq tablet er,
10meq/0.1l piggyback, 10meq/50ml
piggyback, 2 meq/ml iv soln, 2 meq/ml
vial, 20 meq tab er prt, 20 meq tablet
er, 20meq/0.1l piggyback, 20meq/50ml
piggyback, 40meq/0.1l piggyback, 8
meq capsule er)
potassium chloride in 0.9 % sodium
chloride (20 meq/l iv soln, 40 meq/l iv
soln)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
AMINOSYN II 8.5%-ELECTROLYTES
potassium chloride in lr-d5 20 meq/l iv
soln
?
BD
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
68
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Equilibrio idro-elettrolitico e calorico
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
PREMASOL (10% IV SOLUTION, 6% IV
SOLUTION)
2
$0
BD
PROCALAMINE IV SOLUTION
PROSOL 20% INJECTION
2
2
$0
$0
BD
BD
ringers solution iv soln
1
$0
(g)
ringers solution,lactated iv soln
1
$0
(g)
sodium chloride (2.5 meq/ml iv soln, 2.5
meq/ml vial)
1
$0
(g)
sodium chloride 0.45 % (0.45 % pggybk
prt, 0.45 % 0.45 % iv soln)
1
$0
(g)
sodium chloride 3 % 3 % iv soln
1
$0
(g)
sodium chloride 5 % 5 % iv soln
1
$0
(g)
sodium chloride irrig solution 0.9 % irrig
soln
1
$0
(g)
TPN ELECTROLYTES VIAL
1
$0
TRAVASOL 10% SOLN VIAFLEX
2
$0
BD
TROPHAMINE (10% IV SOLUTION, 6% IV
SOLUTION)
2
$0
BD
colchicine/probenecid 0.5-500mg tablet
1
$0
(g)
probenecid 500 mg tablet
1
$0
(g)
2
$0
Agenti uricosurici
Antagonisti della vasopressina
SAMSCA (15 MG TABLET, 30 MG
TABLET)
Terapia enzimatica sostitutiva/ Modificatori
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
$0
PA
Terapia enzimatica sostitutiva/ Modificatori
LUMIZYME 50 MG VIAL
?
2
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
69
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Enzimi
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
ADAGEN 250 UNITS/ML VIAL
2
$0
CEREZYME (200 UNITS VIAL, 400 UNITS
VIAL)
2
$0
CREON (12,000 UNITS CAPSULE, 24,000
UNITS CAPSULE, 6,000 UNITS CAPSULE)
2
$0
ELITEK (1.5 MG VIAL, 7.5 MG VIAL)
2
$0
FABRAZYME (35 MG VIAL, 5 MG VIAL)
2
$0
NAGLAZYME 5 MG/5 ML VIAL
2
$0
PANCREAZE (10,500 UNIT CAP, 16,800
UNIT CAP, 21,000 UNIT CAP, 4,200 UNIT
CAP)
2
$0
PULMOZYME 1 MG/ML AMPUL
2
$0
ZENPEP (10,000 UNITS CAPSULE,
15,000 UNITS CAPSULE, 20,000 UNITS
CAPSULE, 25,000 UNITS CAPSULE, 3,000
UNITS CAPSULE, 5,000 UNITS CAPSULE)
2
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Enzimi
BD
BD
BD
Estrogeni e agonisti-antagonisti degli estrogeni
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
estradiol (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2
mg tablet)
1
$0
(g)
estradiol/norethindrone acet 1 mg0.5mg tablet
1
$0
(g)
MENEST (0.3 MG TABLET, 0.625 MG
TABLET, 1.25 MG TABLET, 2.5 MG
TABLET)
2
$0
Nome del farmaco
Estrogeni
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
70
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Preparati per occhi, orecchie, naso e gola (OLS)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
acetic acid/hydrocortisone 2 %-1 %
drops
1
$0
(g)
BLEPHAMIDE EYE DROPS
2
$0
BLEPHAMIDE EYE OINTMENT
2
$0
CILOXAN 0.3% OINTMENT
2
$0
CIPRO HC OTIC SUSPENSION
2
$0
CIPRODEX OTIC SUSPENSION
2
$0
ciprofloxacin hcl 0.3 % drops
1
$0
GENTAK 0.3 % EYE OINTMENT
2
$0
gentamicin sulfate 0.3 % drops
1
$0
MOXEZA 0.5% EYE DROPS
2
$0
neomy sulf/bacitra/polymyxin b 3.5mg400 oint. (g)
1
$0
(g)
neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc 3.5-10k1 oint. (g)
1
$0
(g)
ofloxacin 0.3 % drops
1
$0
(g)
PRED-G 1% EYE DROPS
2
$0
sulfacetamide sodium (10 % drops, 10
% oint. (g), 10 % suspension)
1
$0
(g)
sulfacetamide/prednisolone sp 10 %0.23% drops
1
$0
(g)
TOBRADEX EYE OINTMENT
2
$0
TOBRADEX ST EYE DROPS
2
$0
tobramycin 0.3 % drops
1
$0
(g)
tobramycin/dexamethasone 0.3 %-0.1%
drops susp
1
$0
(g)
TOBREX 0.3% EYE OINTMENT
2
$0
trifluridine 1 % drops
1
$0
VIGAMOX 0.5% EYE DROPS
2
$0
ZYMAXID 0.5% EYE DROPS
2
$0
Nome del farmaco
Agenti anti-infettivi
?
(g)
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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71
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Preparati per occhi, orecchie, naso e gola (OLS)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
1
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
1
$0
$0
(g)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
2
2
2
1
2
$0
$0
$0
$0
$0
2
1
$0
$0
2
2
1
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
$0
Agenti anti-infiammatori
ACUVAIL 0.45% OPHTH SOLUTION
bromfenac sodium 0.09% drops
budesonide 3 mg capdr - er
CORTISPORIN CREAM
dexamethasone sod phosphate 0.1 %
drops
DUREZOL 0.05% EYE DROPS
fluocinolone acetonide (0.01 % cream
(g), 0.01 % oil, 0.01 % solution, 0.025 %
cream (g), 0.025 % oint. (g))
flurbiprofen sodium 0.03 % drops
ketorolac tromethamine (0.4 % drops,
0.5 % drops)
neomycin sulfate/polymyxin b
sulfate/hydrocortisone (3.5-10k-1 drops
susp, 3.5-10k-1 solution, 3.5-10k-10
drops susp)
NEVANAC 0.1% DROPTAINER
OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY
PRED MILD 0.12% EYE DROPS
prednisolone sod phosphate 1 % drops
RESTASIS 0.05% EYE EMULSION
(g)
(g)
(g)
(g)
Agenti antiallergici
ALOCRIL 2% EYE DROPS
epinastine hcl 0.05 % drops
(g)
Agenti antiglaucoma
ALPHAGAN P 0.1% DROPS
AZOPT 1% EYE DROPS
betaxolol hcl 0.5 % drops
BETOPTIC S 0.25% EYE DROPS
brimonidine tartrate (0.15 % drops, 0.2
% drops)
COMBIGAN EYE DROPS
?
(g)
(g)
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72
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Preparati per occhi, orecchie, naso e gola (OLS)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
dorzolamide hcl/timolol maleat 2 %-0.5
% drops
1
$0
(g)
ISOPTO CARPINE (1% EYE DROPS, 2%
EYE DROPS, 4% EYE DROPS)
latanoprost 0.005 % drops
2
$0
1
$0
(g)
levobunolol hcl 0.5 % drops
1
$0
(g)
LUMIGAN 0.01% EYE DROPS
methazolamide (25 mg tablet, 50 mg
tablet)
pilocarpine hcl (5 mg tablet, 7.5 mg
tablet)
timolol maleate (0.25 % drops, 0.25 %
sol-gel, 0.5 % drops, 0.5 % sol-gel)
TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP
2
$0
QL (2.5 ML PER 30 GIORNI)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
2
$0
acetic acid 2 % solution
1
$0
(g)
apraclonidine hcl 0.5 % drops
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
APRISO ER 0.375 GRAM CAPSULE
ASACOL HD DR 800 MG TABLET
2
2
$0
$0
balsalazide disodium 750 mg capsule
CANASA 1,000 MG SUPPOSITORY
DIPENTUM 250 MG CAPSULE
LIALDA DR 1.2 GM TABLET
1
2
2
2
$0
$0
$0
$0
(g)
mesalamine w/cleansing wipes 4 g/60
ml enema kit
1
$0
(g)
Farmaci ORL, varie
Anestetici locali
proparacaine hcl 0.5 % drops
Farmaci gastrointestinali
Nome del farmaco
Agenti anti-infiammatori
?
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73
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Farmaci gastrointestinali
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
sulfasalazine 500 mg tablet
SULFAZINE EC 500 MG TAB
1
1
$0
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
ALOXI 0.25 MG/5 ML VIAL
ANZEMET (100 MG TABLET, 20 MG/ML
VIAL, 50 MG TABLET)
CESAMET 1 MG CAPSULE
2
2
$0
$0
BD
BD
2
$0
dronabinol (10 mg capsule, 2.5 mg
capsule, 5 mg capsule)
EMEND (125 MG CAPSULE, 40 MG
CAPSULE, 80 MG CAPSULE)
granisetron hcl (1 mg tablet, 1 mg/ml
vial, 1 mg/ml(1) vial)
granisetron hcl/pf (1 mg/ml(1) vial, 100
mcg/ml vial)
ondansetron (4 mg tab rapdis, 8 mg tab
rapdis)
ondansetron hcl (24 mg tablet, 4 mg
tablet, 4 mg/5 ml solution, 8 mg tablet)
ondansetron hcl/pf (4 mg/2 ml ampul, 4
mg/2 ml vial)
SANCUSO 3.1 MG/24 HR PATCH
1
$0
BD, (g)
2
$0
BD
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
2
$0
trimethobenzamide hcl 300 mg capsule
1
$0
Agenti anti-diarrea
diphenoxylate hcl/atropine 2.5-.025/5
liquid
loperamide hcl 2 mg capsule
Antiemetici
PA, (g)
Agenti antiulcera e soppressori dell’acidità
CARAFATE 1 GM/10 ML SUSP
2
$0
DEXILANT (30 MG CAPSULE, 60 MG
CAPSULE)
lansoprazole (15 mg capsule dr, 30 mg
capsule dr)
misoprostol 200 mcg tablet
2
$0
ST
1
$0
(g)
1
$0
(g)
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
74
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Farmaci gastrointestinali
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
omeprazole (10 mg capsule dr, 20 mg
capsule dr, 40 mg capsule dr)
1
$0
(g)
pantoprazole sodium (20 mg tablet dr,
40 mg tablet dr, 40 mg vial)
1
$0
(g)
sucralfate 1 g tablet
1
$0
(g)
AMITIZA (24 MCG CAPSULES, 8 MCG
CAPSULE)
2
$0
LOTRONEX (0.5 MG TABLET, 1 MG
TABLET)
2
$0
OSMOPREP TABLET
2
$0
2
1
$0
$0
(g)
HUMIRA (20 MG/0.4 ML SYRINGE, 40
MG/0.8 ML PEN, 40 MG/0.8 ML
SYRINGE, CROHN'S STARTER PACK,
PSORIASIS STARTER PACK)
2
$0
PA
HUMIRA PED CROHN'S STARTER PK
2
$0
octreotide acetate (100 mcg/ml ampul,
100 mcg/ml vial, 1000mcg/ml vial, 200
mcg/ml vial, 50 mcg/ml ampul, 50
mcg/ml vial, 500 mcg/ml ampul, 500
mcg/ml vial)
1
$0
RELISTOR (12 MG/0.6 ML KIT, 12
MG/0.6 ML VIAL)
2
$0
REMICADE 100 MG VIAL
SANDOSTATIN LAR (10 MG KIT, 20 MG
KIT, 30 MG KIT)
2
$0
PA
2
$0
BD
1
$0
(g)
Catartici e lassativi
Agenti colelitolitici
CHENODAL 250 MG TABLET
ursodiol (250 mg tablet, 300 mg
capsule, 500 mg tablet)
Farmaci gastrointestinali, varie
BD, (g)
Agenti procinetici
metoclopramide hcl (10 mg tablet, 10
mg/10ml solution, 5 mg tablet, 5 mg/5
ml solution)
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
75
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Agenti per l’apparato
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Agenti per l’apparato genitourinario, altro
DEPEN 250 MG TITRATAB
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
CHEMET 100 MG CAPSULE
2
$0
EXJADE (125 MG TABLET, 250 MG
TABLET, 500 MG TABLET)
2
$0
Antagonist dei metalli pesanti
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Antagonist dei metalli pesanti
PA
Agenti ormonali, stimolanti/ sostitutivi/ modificatori (ormoni sessuali/
Modificatori)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
CAMILA TABLET
2
$0
norethindrone 0.35 mg tablet
1
$0
(g)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
cabergoline 0.5 mg tablet
2
$0
(g)
LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT
2
$0
LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG KIT
2
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Progesteroni
Agenti ormonali, inibitori (Ipofisi)
Nome del farmaco
Agenti ormonali, inibitori (Ipofisi)
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
76
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Agenti ormonali, stimolanti/sostitutivi/ modificatori (Ipofisi)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Agenti ormonali, stimolanti/sostitutivi/ modificatori (Ipofisi)
desmopressin acetate (ampul, vial)
2
$0
PA, (g)
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
ASMANEX (TWISTHALER 110 MCG #30,
TWISTHALER 220 MCG #30,
TWISTHALER 220 MCG #60, TWISTHALR
220 MCG #120)
budesonide (0.25mg/2ml ampul-neb,
0.5 mg/2ml ampul-neb)
dexamethasone (0.5 mg tablet, 0.5
mg/5ml elixir, 0.5 mg/5ml solution,
0.75 mg tablet, 1 mg tablet, 1.5 mg
tablet, 2 mg tablet, 4 mg tablet, 6 mg
tablet)
DEXAMETHASONE INTENSOL 1MG/1ML
dexamethasone sod phosphate 4
mg/ml vial
2
$0
1
$0
BD, (g)
1
$0
(g)
1
$0
1
$0
(g)
FLOVENT DISKUS (100 MCG DISKUS,
250 MCG DISKUS, 50 MCG DISKUS)
2
$0
QL (120 PER 30 GIORNI)
FLOVENT HFA (110 MCG INHALER, 220
MCG INHALER, 44 MCG INHALER)
2
$0
QL (120 GM PER 30 GIORNI)
fludrocortisone acetate 0.1 mg tablet
1
$0
(g)
fluticasone propionate (0.005 % oint.
(g), 0.05 % cream (g))
hydrocortisone (10 mg tablet, 20 mg
tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
methylprednisolone (16 mg tablet, 32
mg tablet, 4 mg tab ds pk, 4 mg tablet,
8 mg tablet)
1
$0
(g)
methylprednisolone acetate (40 mg/ml
vial, 80 mg/ml vial)
1
$0
(g)
Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Ghiandole surrenali
?
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77
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Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
prednisolone 15 mg/5 ml solution
prednisolone sod phosphate (15 mg/5
ml solution, 5 mg/5 ml solution)
prednisone (1 mg tablet, 10 mg tab ds
pk, 10 mg tablet, 2.5 mg tablet, 20 mg
tablet, 5 mg tab ds pk, 5 mg tablet, 5
mg/5 ml solution, 50 mg tablet)
PREDNISONE 5 MG/ML SOLUTION
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
1
$0
SOLU-CORTEF (1,000 MG VIAL, 250 MG
VIAL, 500 MG VIAL)
SOLU-MEDROL 2,000 MG VIAL
2
$0
2
$0
ANDROGEL (1% GEL PUMP, 1%(2.5G)
GEL PACKET, 1%(5G) GEL PACKET,
1.62% GEL PUMP, 1.62%(1.25G) GEL
PCKT, 1.62%(2.5G) GEL PCKT)
ANDROID 10 MG CAPSULE
ANDROXY 10 MG TABLET
2
$0
2
2
$0
$0
AXIRON 30 MG/ACTUATION SOLN
2
$0
danazol (100 mg capsule, 200 mg
capsule, 50 mg capsule)
FORTESTA 10 MG GEL PUMP
1
$0
2
$0
oxandrolone 10 mg tablet
TESTIM 1% (50MG) GEL
1
2
$0
$0
(g)
testosterone cypionate (100 mg/ml vial,
200 mg/ml vial)
1
$0
(g)
acarbose (100 mg tablet, 25 mg tablet,
50 mg tablet)
ACTOPLUS MET XR (15-1,000 MG TB,
30-1,000 MG TB)
APIDRA 100 UNITS/ML VIAL
1
$0
(g)
2
$0
ST
2
$0
APIDRA SOLOSTAR 100 UNITS/ML
2
$0
AVANDAMET (2 MG-1,000 MG TAB, 4
MG-1,000 MG TABLET)
2
$0
Ormoni androgeni
PA
(g)
Agenti antidiabetici
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
78
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
AVANDARYL (4 MG-1 MG TABLET, 4
MG-2 MG TABLET, 4 MG-4 MG TABLET,
8 MG-2 MG TABLET, 8 MG-4 MG
TABLET)
AVANDIA (2 MG TABLET, 4 MG TABLET,
8 MG TABLET)
2
$0
ST
2
$0
BYETTA (10 MCG DOSE PEN INJ, 5 MCG
DOSE PEN INJ)
2
$0
PA
chlorpropamide (100 mg tablet, 250 mg
tablet)
1
$0
(g)
glimepiride (1 mg tablet, 2 mg tablet, 4
mg tablet)
1
$0
(g)
glipizide (10 mg tab er 24, 10 mg tablet,
2.5 mg tab er 24, 5 mg tab er 24, 5 mg
tablet)
1
$0
(g)
glipizide/metformin hcl (2.5-250 mg
tablet, 2.5-500 mg tablet, 5 mg-500mg
tablet)
1
$0
(g)
glyburide (1.25 mg tablet, 2.5 mg
tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
glyburide,micronized (1.5 mg tablet, 3
mg tablet, 6 mg tablet)
1
$0
(g)
glyburide/metformin hcl (1.25-250mg
tablet, 2.5-500 mg tablet, 5 mg-500mg
tablet)
1
$0
(g)
HUMULIN 70-30 (PEN, RELION VIAL,
VIAL)
2
$0
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
HUMULIN N (HUMULI100 UITS/ML PE,
HUMULI100 UITS/ML VIAL,
RELIOHUMULI100 UIT/ML)
HUMULIN N 100 UNITS/ML KWIKPEN
HUMULIN R (100 UNITS/ML VIAL,
ELION 100 UNIT/ML)
2
$0
2
$0
2
$0
2
$0
HUMULIN R 500 UNITS/ML VIAL
2
$0
ST
JANUMET (50-1,000 MG TABLET, 50500 MG TABLET)
2
$0
ST
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
79
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Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
KOMBIGLYZE XR (2.5-1,000 MG TAB, 51,000 MG TAB, 5-500 MG TABLET)
2
$0
ST
LANTUS (100 UNITS/ML CARTRIDGE,
100 UNITS/ML VIAL)
2
$0
LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML
2
$0
LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL
2
$0
LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML
2
$0
LEVEMIR FLEXTOUCH 100 UNITS/ML
2
$0
metformin hcl (1000 mg tablet, 500 mg
tab er 24, 500 mg tab er 24h, 500 mg
tablet, 750 mg tab er 24h, 850 mg
tablet)
1
$0
(g)
nateglinide (120 mg tablet, 60 mg
tablet)
1
$0
(g)
NOVOLIN 70-30 (100 UNIT/ML, RELION)
2
$0
NOVOLIN N (OVOLI100 UITS/ML VIAL,
RELIOOVOLI100 UIT/ML,
RELIOOVOLI100 UITS/ML)
2
$0
NOVOLIN R (100 UNITS/ML VIAL, ELION
100 UNIT/ML, ELION 100 UNITS/ML)
2
$0
NOVOLOG (100 UNIT/ML CARTRIDGE,
100 UNITS/ML VIAL)
2
$0
NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SYRN
NOVOLOG MIX 70-30 VIAL
2
2
2
$0
$0
$0
ONGLYZA (2.5 MG TABLET, 5 MG
TABLET)
2
$0
ST
pioglitazone hcl (15 mg tablet, 30 mg
tablet, 45 mg tablet)
1
$0
(g)
pioglitazone hcl/glimepiride (30 mg-2
mg tablet, 30 mg-4 mg tablet)
1
$0
(g)
pioglitazone hcl/metformin hcl (15mg500mg tablet, 15mg-850mg tablet)
1
$0
(g)
PRANDIMET (1 MG-500 MG TABLET, 2
MG-500 MG TABLET)
2
$0
ST
?
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80
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Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
RIOMET 500 MG/5 ML SOLUTION
2
$0
ST
SYMLINPEN 120 PEN INJECTOR
2
$0
PA
SYMLINPEN 60 PEN INJECTOR
2
$0
PA
tolazamide (250 mg tablet, 500 mg
tablet)
tolbutamide 500 mg tablet
1
$0
(g)
1
$0
(g)
VICTOZA 2-PAK 18 MG/3 ML PEN
2
$0
PA
VICTOZA 3-PAK 18 MG/3 ML PEN
2
$0
PA
ARANELLE 28 TABLET
AVIANE-28 TABLET
2
2
$0
$0
BALZIVA 28 TABLET
CRYSELLE-28 TABLET
DEPO-SUBQ PROVERA 104 SYRINGE
ELLA 30 MG TABLET
ENPRESSE-28 TABLET
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
JINTELI 1 MG-5 MCG TABLET
JUNEL (1 MG-20 MCG TABLET, 1.5 MG30 MCG TABLET)
JUNEL FE (1 MG-20 MCG TABLET, 1.5
MG-30 MCG TABLET)
LESSINA-28 TABLET
2
2
$0
$0
2
$0
2
$0
levonorgestrel-ethinyl estradiol (tablet,
tbdspk 3mo)
LOW-OGESTREL-28 TABLET
1
$0
2
$0
LUTERA-28 TABLET
medroxyprogesterone acetate (10 mg
tablet, 150 mg/ml syringe, 150 mg/ml
vial, 5 mg tablet)
2
1
$0
$0
MICROGESTIN (21 1-20 TABLET, 21 1.530 TAB)
2
$0
MICROGESTIN FE (1-20 TABLET, 1.5-30
TAB)
2
$0
Contraccettivi
?
(g)
(g)
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81
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Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
NECON (0.5-35-28 TABLET, 1-35-28
TABLET, 7-7-7-28 TABLET)
NORTREL 0.5-35 TABLET
OGESTREL TABLET
ORTHO EVRA PATCH
OVCON-35 28 TABLET
progesterone,micronized (100 mg
capsule, 200 mg capsule)
SPRINTEC 28 DAY TABLET
TRI-SPRINTEC TABLET
TRINESSA TABLET
TRIVORA-28 TABLET
ZOVIA 1-35E TABLET
ZOVIA 1-50E TABLET
2
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
$0
2
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
$0
2
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Estrogeni e agonisti-antagonisti degli estrogeni
EVISTA 60 MG TABLET
MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH
PREMARIN (0.3 MG TABLET, 0.45 MG
TABLET, 0.625 MG TABLET, 0.9 MG
TABLET, 1.25 MG TABLET, 25 MG VIAL,
VAGINAL CREAM-APPL)
Gonadotropine
chorionic gonadotropin, human 10000
unit vial
SYNAREL 2 MG/ML NASAL SPRAY
Ormoni paratiroidei
calcitonin,salmon,synthetic 200/spray
spray/pump
FORTEO 600 MCG/2.4 ML PEN INJ
MIACALCIN 200 UNIT/ML VIAL
2
2
2
$0
$0
$0
1
$0
2
$0
1
$0
2
2
$0
$0
2
$0
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
(g)
(g)
(g)
Ipofisi
GENOTROPIN (12 MG CARTRIDGE, 5
MG CARTRIDGE, MINIQUICK 0.2 MG,
MINIQUICK 0.4 MG, MINIQUICK 0.6
MG, MINIQUICK 0.8 MG, MINIQUICK 1
MG, MINIQUICK 1.2 MG, MINIQUICK
1.4 MG, MINIQUICK 1.6 MG,
MINIQUICK 1.8 MG, MINIQUICK 2 MG)
?
PA
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82
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Ormoni o sostituti sintetici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
HP ACTHAR GEL 80 UNIT/ML VIAL
2
$0
OMNITROPE (10 MG/1.5 ML CRTG, 5
MG/1.5 ML CRTG, 5.8 MG VIAL)
2
$0
PA
medroxyprogesterone acetate 2.5 mg
tablet
1
$0
(g)
norethindrone acetate 5 mg tablet
1
$0
(g)
Progesteroni
Agonisti e antagonisti della somatotropina
INCRELEX 40 MG/4 ML VIAL
2
$0
PA
SOMAVERT (10 MG VIAL, 15 MG VIAL,
20 MG VIAL)
2
$0
PA
levothyroxine sodium (100 mcg tablet,
112 mcg tablet, 125 mcg tablet, 137
mcg tablet, 150 mcg tablet, 175mcg
tablet, 200 mcg tablet, 25 mcg tablet,
300 mcg tablet, 50 mcg tablet, 75 mcg
tablet, 88 mcg tablet)
1
$0
(g)
liothyronine sodium (25 mcg tablet, 5
mcg tablet, 50 mcg tablet)
1
$0
(g)
methimazole (10 mg tablet, 5 mg
tablet)
1
$0
(g)
propylthiouracil 50 mg tablet
1
$0
(g)
Agenti tiroidei e antitiroidei
?
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83
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Agenti immunologici
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
CINRYZE 500 UNIT VIAL
FIRAZYR 30 MG/3 ML SYRINGE
2
2
$0
$0
PA
PA
KINERET (100 MG/0.67 ML SYR, 100
MG/0.67 ML SYRINGE)
2
$0
PA
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
lidocaine 5 % oint. (g)
lidocaine hcl (2 % jel (ml), 2 % solution,
4 % solution, 40 mg/ml solution)
lidocaine/prilocaine (2.5 %-2.5% cream
(g), 2.5 %-2.5% kit)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
LIDODERM 5% PATCH
2
$0
PA
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
1
$0
$0
(g)
disulfiram (250 mg tablet, 500 mg
tablet)
1
$0
(g)
acetylcysteine (100 mg/ml vial, 200
mg/ml vial)
1
$0
BD, (g)
Nome del farmaco
Agenti legati all’angiodema (HAE)
Immunosoppressori
Immunomodulatori
ILARIS 180 MG VIAL
Anestetici locali
Nome del farmaco
Anestetici locali
Agenti terapeutici vari
Nome del farmaco
Inibitori della 5 alfa reduttasi
AVODART 0.5 MG SOFTGEL
finasteride 5 mg tablet
Deterrenti contro l’alcolismo
Antidoti
?
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84
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Agenti terapeutici vari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
calcium acetate 667 mg capsule
1
$0
(g)
FUSILEV I.V. 50 MG VIAL
2
$0
GLUCAGON 1 MG EMERGENCY KIT
1
$0
allopurinol (100 mg tablet, 300 mg
tablet)
1
$0
COLCRYS 0.6 MG TABLET
2
$0
ULORIC (40 MG TABLET, 80 MG
TABLET)
2
$0
ACTEMRA (200 MG/10 ML VIAL, 400
MG/20 ML VIAL, 80 MG/4 ML VIAL)
2
$0
ACTIMMUNE 100 MCG/0.5 ML VIAL
2
$0
AVONEX (30 MCG, 30 MCG KT)
2
$0
PA
AVONEX ADMIN PACK 30 MCG VL
2
$0
PA
AVONEX PEN 30 MCG/0.5 ML
2
$0
PA
AZASAN (100 MG TABLET, 75 MG
TABLET)
2
$0
BD
azathioprine 50 mg tablet
1
$0
BD, (g)
BETASERON (0.3 MG KIT, 0.3 MG VIAL)
2
$0
PA
COPAXONE 20 MG/ML SYRINGE
2
$0
cyclosporine (100 mg capsule, 25 mg
capsule, 250 mg/5ml ampul, 250
mg/5ml vial)
1
$0
BD, (g)
cyclosporine, modified (100 mg capsule,
100 mg/ml solution, 25 mg capsule, 50
mg capsule)
1
$0
BD, (g)
ENBREL (25 MG KIT, 25 MG/0.5 ML
SYRINGE, 50 MG/ML SURECLICK SYR, 50
MG/ML SYRINGE)
2
$0
PA
EXTAVIA (0.3 MG KIT, 0.3 MG VIAL)
2
$0
PA
GILENYA 0.5 MG CAPSULE
2
$0
PA
Agenti antigotta
(g)
Modificatori della risposta biologica
?
PA
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85
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Agenti terapeutici vari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
REBIF (22 MCG/0.5 ML SYRINGE, 44
MCG/0.5 ML SYRINGE)
REBIF REBIDOSE (22 MCG/0.5 ML, 44
MCG/0.5 ML)
RIDAURA 3 MG CAPSULE
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
SIMPONI (50 MG/0.5 ML PEN INJEC, 50
MG/0.5 ML SYRINGE)
THALOMID (100 MG CAPSULE, 150 MG
CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 50 MG
CAPSULE)
TYSABRI 300 MG/15 ML VIAL
2
$0
PA
2
$0
PA
2
$0
PA
ACTONEL (150 MG TABLET, 30 MG
TABLET, 5 MG TABLET)
alendronate sodium (10 mg tablet, 35
mg tablet, 40 mg tablet, 5 mg tablet, 70
mg tablet)
BONIVA 3 MG/3 ML SYRINGE
2
$0
ST
1
$0
(g)
2
$0
etidronate disodium (200 mg tablet,
400 mg tablet)
ibandronate sodium 150 mg tablet
pamidronate disodium (30 mg vial,
30mg/10ml vial, 60 mg/10ml vial, 90
mg vial, 90 mg/10ml vial)
PROLIA 60 MG/ML SYRINGE
RECLAST 5 MG/100 ML SOLUTION
XGEVA 120 MG/1.7 ML VIAL
ZOMETA 4 MG/5 ML VIAL
1
$0
(g)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
PA
PA
PA
BD
1
$0
1
$0
1
$0
Inibitori del riassorbimento osseo
Agenti cariostatici
EPIFLUR (0.25 MG TABLET CHEW, 0.5
MG TABLET CHEWABLE, 1 MG TABLET
CHEWABLE)
FLUOR-A-DAY (0.25 MG TAB CHEW, 0.5
MG TAB CHEW, 1 MG TABLET CHEW)
FLUORITAB (0.5 MG TABLET CHEW, 1
MG TABLET CHEW)
?
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86
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Agenti terapeutici vari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
LUDENT FLUORIDE (0.25 MG TB CHW,
0.5 MG TB CHEW, 1 MG TAB CHEW)
RENAF (0.25 MG TB CHEW, 0.5 MG TAB
CHEW, 1 MG TAB CHEW)
sodium fluoride (0.25(0.55) tab chew,
0.5(1.1)mg tab chew, 1mg(2.2mg) tab
chew, 1mg(2.2mg) tablet)
1
$0
1
$0
1
$0
(g)
ASTAGRAF XL (0.5 MG CAPSULE, 1 MG
CAPSULE, 5 MG CAPSULE)
BENLYSTA (120 MG VIAL, 400 MG VIAL)
CELLCEPT 200 MG/ML ORAL SUSP
CELLCEPT 500 MG VIAL
2
$0
BD
2
2
2
$0
$0
$0
PA
BD
cyclosporine 100 mg/ml solution
mycophenolate mofetil (250 mg
capsule, 500 mg tablet)
mycophenolate sodium (180 mg tablet
dr, 360 mg tablet dr)
MYFORTIC (180 MG TABLET, 360 MG
TABLET)
NULOJIX 250 MG VIAL
1
1
$0
$0
BD, (g)
BD, (g)
1
$0
BD, (g)
2
$0
BD
2
$0
PROGRAF 5 MG/ML AMPULE
RAPAMUNE (0.5 MG TABLET, 1 MG
TABLET, 1 MG/ML ORAL SOLN, 2 MG
TABLET)
SANDIMMUNE 100 MG/ML SOLN
SIMULECT (10 MG VIAL, 20 MG VIAL)
2
2
$0
$0
BD
BD
2
2
$0
$0
BD
sirolimus 0.5 mg tablet
tacrolimus (0.5 mg capsule, 1 mg
capsule, 5 mg capsule)
1
1
$0
$0
BD, (g)
BD, (g)
Agenti immunosoppressivi
Altri agenti terapeutici di vario genere
AMPYRA ER 10 MG TABLET
ARCALYST 220 MG INJECTION
2
2
$0
$0
PA
calcitriol 1 mcg/ml solution
1
$0
BD, (g)
?
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87
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Agenti terapeutici vari
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
KUVAN 100 MG TABLET
2
$0
PA
leucovorin calcium (10 mg tablet, 15
mg tablet, 25 mg tablet, 5 mg tablet)
1
$0
(g)
leucovorin calcium (10 mg/ml vial, 100
mg vial, 200 mg vial, 350 mg vial, 50
mg vial, 500 mg vial, 500mg/50ml vial)
1
$0
BD, (g)
levocarnitine (with sugar) 100 mg/ml
solution
1
$0
BD, (g)
levocarnitine 330 mg tablet
1
$0
BD, (g)
SENSIPAR (30 MG TABLET, 60 MG
TABLET, 90 MG TABLET)
2
$0
SOMATULINE DEPOT (120 MG/0.5 ML
SYRGE, 60 MG/0.2 ML SYRING, 90
MG/0.3 ML SYRING)
2
$0
ZAVESCA 100 MG CAPSULE
2
$0
amifostine crystalline 500 mg vial
1
$0
(g)
dexrazoxane hcl (250 mg vial, 500 mg
vial)
1
$0
PA, (g)
mesna 100 mg/ml vial
1
$0
(g)
MESNEX 400 MG TABLET
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
1
$0
(g)
PA
Agenti protettivi
Ossitocici
Nome del farmaco
Ossitocici
methylergonovine maleate 0.2 mg
tablet
?
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20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
88
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AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE VIE RESPIRATORIE
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
azelastine hcl (0.05 % drops, 137 mcg
spray/pump)
1
$0
(g)
cetirizine hcl 1 mg/ml solution
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Antistaminici
AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE VIE RESPIRATORIE
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
cromolyn sodium 20 mg/2 ml ampulneb
fluticasone propionate 50 mcg spray
susp
1
$0
BD, (g)
1
$0
QL (120 GM PER 30
GIORNI)
GASTROCROM 100 MG/5 ML CONC
montelukast sodium (10 mg tablet, 4
mg gran pack, 4 mg tab chew, 5 mg tab
chew)
NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY
QVAR (40 MCG ORAL INHALER, 80 MCG
ORAL INHALER)
triamcinolone acetonide (0.1 % paste
(g), 55 mcg spray)
VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY
2
1
$0
$0
2
$0
2
$0
1
$0
(g)
zafirlukast (10 mg tablet, 20 mg tablet)
2
1
$0
$0
QL (60 PER 30 GIORNI), (g)
ZYFLO CR 600 MG TABLET
2
$0
2
$0
Nome del farmaco
Agenti anti-infiammatori
QL (30 PER 30 GIORNI), (g)
Inibitori della fosfodiesterasi 4
DALIRESP 500 MCG TABLET
PA
Agenti per il trattamento delle vie respiratorie, varie
PROLASTIN C 1,000 MG VIAL
2
$0
PA
XOLAIR 150 MG VIAL
2
$0
PA
ZEMAIRA 1,000 MG VIAL
2
$0
PA
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
89
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
AGENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE VIE RESPIRATORIE
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
$0
PA
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
CARIMUNE NF NANOFILTERED (12 GM
VIAL, 3 GM VIAL, 6 GM VIAL)
GAMMAGARD LIQUID 10% VIAL
GAMMAGARD S-D (0.5 GM VL W-ST, 10
G (IGA<1) SOL, 10 GM VL W/ST, 2.5 GM
VL W/ST, 5 G (IGA<1) SOLN, 5 GM VL
W/SET)
GAMMAPLEX 5% VIAL
GAMUNEX 10% VIAL
GAMUNEX-C (1 GRAM/10 ML VIAL, 10
GRAM/100 ML VIAL, 2.5 GRAM/25 ML
VIAL, 20 GRAM/200 ML VIAL, 5
GRAM/50 ML VIAL)
GAMUNEX-C 40 GRAM/400 ML VIAL
2
$0
BD
2
2
$0
$0
BD
BD
2
2
2
$0
$0
$0
BD
BD
BD
2
$0
PRIVIGEN 10% VIAL
2
$0
ADACEL TDAP VIAL
2
$0
BOOSTRIX TDAP (SYRINGE, VIAL)
BOOSTRIX VACCINE SYRINGE
DAPTACEL DTAP VACCINE
INFANRIX DTAP VIAL
ROTARIX (10E6/ML SUSPENSION,
VACCINE SUSPENSION)
tetanus & diphtheria tox,adult 2-2 lf/0.5
vial
tetanus toxoid, adsorbed/pf 5 lf/0.5ml
vial
2
2
2
2
2
$0
$0
$0
$0
$0
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Agenti per il trattamento della fibrosi cistica
KALYDECO 150 MG TABLET
Siero, tossoidi e vaccini
Nome del farmaco
Siero
BD
Tossoidi
?
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90
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Siero, tossoidi e vaccini
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
ACTHIB (VIAL, WITH DILUENT)
CERVARIX VACCINE SYRINGE
COMVAX VACCINE VIAL
2
2
2
$0
$0
$0
ENGERIX-B ADULT (20 MCG/ML SYRN,
20 MCG/ML VIAL)
2
$0
BD
ENGERIX-B PEDIATRIC-ADOLESCENT (10
MCG/0.5 ML PED VL, PEDI 10 MCG/0.5
SYRN)
2
$0
BD
GARDASIL VIAL
2
$0
HAVRIX (1,440 UNITS/ML VIAL, 720
UNIT/0.5 ML SYRINGE, 720 UNITS/0.5
ML VIAL)
2
$0
IMOVAX RABIES VACCINE (VACCINE
VIAL, VACCINE+DILUENT)
2
$0
IPOL (SINGLE DOSE SYRINGE, VIAL)
2
$0
IXIARO 6 MCG/0.5 ML SYRINGE
2
$0
M-M-R II VACCINE (VIAL, WITH
DILUENT)
2
$0
MENACTRA VIAL
2
$0
MENOMUNE-A-C-Y-W-135 VIAL
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP VIAL
2
2
$0
$0
PEDVAXHIB VACCINE VIAL
PENTACEL ACTHIB COMPONENT VIAL
2
2
$0
$0
PROQUAD VIAL
RABAVERT RABIES VACCINE VIAL
2
2
$0
$0
RECOMBIVAX HB (10 MCG/ML VIAL, 40
MCG/ML VIAL, 5 MCG/0.5 ML VL)
2
$0
ROTATEQ VACCINE
TWINRIX VACCINE VIAL
2
2
$0
$0
TYPHIM VI 25 MCG/0.5 ML VIAL
2
$0
VAQTA (25 UNITS/0.5 ML VIAL, 50
UNITS/ML VIAL)
2
$0
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Vaccini
?
BD
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91
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Siero, tossoidi e vaccini
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
YF-VAX (1 DOSE VIAL, 5 DOSE VIAL)
2
$0
ZOSTAVAX VIAL
2
$0
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Agenti per il trattamento della pelle e delle mucose
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
2
2
2
1
$0
$0
$0
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
2
1
1
$0
$0
$0
$0
(g)
2
1
$0
$0
(g)
1
1
1
$0
$0
$0
(g)
(g)
(g)
1
1
$0
$0
(g)
(g)
Agenti anti-infettivi
ALTABAX 1% OINTMENT
BACTROBAN 2% CREAM
BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT
ciclopirox (0.77 % gel (gram), 8 %
solution)
ciclopirox olamine (0.77 % cream (g),
0.77 % suspension)
clindamycin phosphate (1 % gel (gram),
1 % lotion, 1 % med. swab, 1 % solution,
2 % cream/appl)
clotrimazole (1 % cream (g), 1 %
solution, 10 mg troche)
colistin (colistimethate na) 150 mg vial
DENAVIR 1% CREAM
econazole nitrate 1 % cream (g)
erythromycin/benzoyl peroxide 3 %-5 %
gel (gram)
EXELDERM (CREAM, SOLUTION)
ketoconazole (2 % cream (g), 2 %
shampoo)
lindane (1 % lotion, 1 % shampoo)
malathion 0.5 % lotion
metronidazole (0.75 % cream (g), 0.75
% gel (gram), 0.75 % gel w/appl, 0.75 %
lotion)
miconazole nitrate 200 mg supp.vag
mupirocin 2 % oint. (g)
?
(g)
(g)
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92
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Agenti per il trattamento della pelle e delle mucose
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
nystatin/triamcinolone acetonide
(cream (g), oint. (g))
OXISTAT (CREAM, LOTION)
permethrin 5 % cream (g)
silver sulfadiazine 1 % cream (g)
terconazole (0.4 % cream/appl, 0.8 %
cream/appl, 80 mg supp.vag)
ZOVIRAX 5% OINTMENT
1
$0
(g)
2
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(g)
(g)
(g)
2
$0
1
1
$0
$0
(g)
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
Agenti anti-infiammatori
ammonium lactate 12 % lotion
betamethasone dipropionate (0.05 %
cream (g), 0.05 % lotion, 0.05 % oint.
(g))
betamethasone dipropionate/propylene
glycol (0.05 % cream (g), 0.05 % lotion,
0.05 % oint. (g))
betamethasone valerate (0.1 % cream
(g), 0.1 % lotion, 0.1 % oint. (g))
clobetasol propionate (0.05 % foam,
0.05 % gel (gram), 0.05 % lotion, 0.05 %
oint. (g), 0.05 % shampoo, 0.05 %
solution)
clobetasol propionate/emoll 0.05 %
cream (g)
desonide (0.05 % cream (g), 0.05 %
lotion, 0.05 % oint. (g))
desoximetasone (0.05 % cream (g), 0.05
% gel (gram), 0.25 % cream (g), 0.25 %
oint. (g))
diflorasone diacetate (0.05 % cream (g),
0.05 % oint. (g))
fluocinonide (0.05 % gel (gram), 0.05 %
oint. (g), 0.05 % solution)
fluocinonide/emollient base 0.05 %
cream (g)
halobetasol propionate (0.05 % cream
(g), 0.05 % oint. (g))
?
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Agenti per il trattamento della pelle e delle mucose
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
hydrocortisone valerate (0.2 % cream
(g), 0.2 % oint. (g))
KENALOG AEROSOL SPRAY
1
$0
(g)
2
$0
mometasone furoate (0.1 % cream (g),
0.1 % oint. (g))
TACLONEX (0.005%-0.064% SUSPENS,
OINTMENT)
triamcinolone acetonide (0.025 %
cream (g), 0.025 % lotion, 0.025 % oint.
(g), 0.1 % cream (g), 0.1 % lotion, 0.1 %
oint. (g), 0.5 % cream (g), 0.5 % oint.
(g))
1
$0
2
$0
1
$0
(g)
1
2
$0
$0
(g)
KEPIVANCE 6.25 MG VIAL
2
$0
tretinoin (0.01 % gel (gram), 0.025 %
cream (g), 0.025 % gel (gram), 0.05 %
cream (g), 0.1 % cream (g))
1
$0
(g)
2
2
$0
$0
PA
PA
(g)
Antiprurito e anestetici locali
diphenhydramine hcl 50 mg/ml vial
ZONALON 5% CREAM
Stimolanti cellulari e proliferanti
Agenti depigmentanti e pigmentanti
OXSORALEN 1% LOTION
OXSORALEN-ULTRA 10 MG CAP
Agenti per il trattamento della pelle e delle mucose, varie
adapalene (0.1 % cream (g), 0.1 % gel
(gram))
AMNESTEEM (10 MG CAPSULE, 20 MG
CAPSULE, 40 MG CAPSULE)
calcipotriene (0.005 % oint. (g), 0.005 %
solution)
CLARAVIS (10 MG CAPSULE, 20 MG
CAPSULE, 30 MG CAPSULE, 40 MG
CAPSULE)
ELIDEL 1% CREAM
1
$0
2
$0
1
$0
2
$0
2
$0
fluorouracil 5 % cream (g)
1
$0
?
(g)
(g)
(g)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
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94
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Agenti per il trattamento della pelle e delle mucose
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
PANRETIN 0.1% GEL
2
$0
podofilox 0.5 % solution
1
$0
PROTOPIC (0.03% OINTMENT, 0.1%
OINTMENT)
2
$0
SANTYL OINTMENT
2
$0
SORIATANE (10 MG CAPSULE, 17.5 MG
CAPSULE, 25 MG CAPSULE)
2
$0
TAZORAC (0.05% CREAM, 0.05% GEL,
0.1% CREAM, 0.1% GEL)
2
$0
VOLTAREN 1% GEL
2
$0
ZYCLARA (2.5% CREAM PUMP, 3.75%
CREAM, 3.75% CREAM PUMP)
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
(g)
Rilassanti dei muscoli lisci
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Rilassanti dei muscoli lisci dell’apparato genitourinari
DETROL LA (2 MG CAPSULE, 4 MG
CAPSULE)
flavoxate hcl 100 mg tablet
2
$0
ST
1
$0
(g)
oxybutynin chloride (10 mg tab er 24,
15 mg tab er 24, 5 mg tab er 24, 5 mg
tablet, 5 mg/5 ml syrup)
1
$0
(g)
OXYTROL 3.9 MG/24HR PATCH
2
$0
ST
tolterodine tartrate (1 mg tablet, 2 mg
tablet)
trospium chloride (20 mg tablet, 60 mg
cap er 24h)
1
$0
(g)
1
$0
(g)
VESICARE (10 MG TABLET, 5 MG
TABLET)
2
$0
ST
?
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95
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Nutrienti/ minerali/ elettroliti terapeutici
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
Modificatori degli elettroliti/dei minerali
SYPRINE 250 MG CAPSULE
2
$0
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
3
1
$0
$0
(g), *
(g)
3
1
1
1
$0
$0
$0
$0
(g), *
(g)
(g)
QL (60 PER 30 GIORNI), (g)
3
$0
(g), *
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
3
3
$0
$0
*
(g), *
3
3
3
$0
$0
$0
*
*
*
3
3
3
$0
$0
$0
*
*
*
Non categorizzati
Nome del farmaco
Non classificati
acetaminophen 160 mg/5ml liquid
ampicillin sodium/sulbactam na 1.5 g
vial port
famotidine 10 mg tablet
lidocaine hcl 2 % jel/pf app
methotrexate sodium 25 mg/ml vial
morphine sulfate (30 mg cpmp 24hr, 60
mg cpmp 24hr)
sodium bicarbonate 650 mg tablet
Non classificati da banco
Nome del farmaco
Non classificati da banco
ABREVA 10% CREAM
acetaminophen (100 mg/ml drops, 120
mg supp.rect, 160 mg/5ml oral susp,
325 mg tablet, 500 mg tablet)
ACID CONTROL 75 MG TABLET
ADVANCED ANTACID LIQUID
ALL DAY ALLERGY (1 MG/ML SYRUP, 10
MG TABLET)
ALL DAY ALLERGY RLF 10 MG TAB
ALLER-TEC 10 MG TABLET
ALLERCLEAR 10 MG TABLET
?
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Non classificati da banco
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
ALLERGY D-12 TABLET
3
$0
*
ALLERGY RELIEF (10 MG TABLET, 5
MG/5 ML SOLN, HM 4 MG TABLET)
3
$0
*
ANTI-DIARRHEAL 2 MG CAPLET
3
$0
*
ANTIOXIDANT VITAMIN TABLET
3
$0
*
APRODINE TABLET
ARTIFICIAL TEARS 1.4 % DROPS
3
3
$0
$0
*
*
ascorbic acid (250 mg tablet, 500 mg
tablet)
3
$0
(g), *
ASPIR EC 81 MG TABLET
aspirin (300 mg supp.rect, 325 mg
tablet, 325 mg tablet dr, 500 mg tablet
dr, 600 mg supp.rect, 650 mg tablet dr,
81 mg tab chew)
3
3
$0
$0
*
(g), *
B COMPLETE TABLET
3
$0
*
b complex with vitamin c tablet
3
$0
(g), *
bacitracin 500 unit/g oint. (g)
3
$0
(g), *
benzoyl peroxide (10 % cleanser, 10 %
gel (gram), 10 % lotion, 5 % gel (gram))
3
$0
(g), *
bisacodyl (10 mg supp.rect, 5 mg tablet
dr)
3
$0
(g), *
bismuth subsalicylate (262 mg tab
chew, 262mg/15ml oral susp)
3
$0
(g), *
CALCIUM ANTACID 1,000 MG TAB
3
$0
*
calcium carbonate (200(500)mg tab
chew, 500(1250) tab chew, 500(1250)
tablet)
3
$0
(g), *
calcium carbonate/cholecalciferol
(vitamin d3) (500 mg-200 tablet, 500
mg-400 tablet)
3
$0
(g), *
CENTURY CARDIO TABLET
3
$0
*
CENTURY TABLET
3
$0
*
CENTURY ULTIMATE WOMEN'S TAB
3
$0
*
cetirizine hcl (10 mg tablet, 5 mg tablet)
3
$0
(g), *
?
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97
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Non classificati da banco
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
chlorpheniramine maleate 4 mg tablet
3
$0
(g), *
cholecalciferol (vitamin d3) (1000 unit
capsule, 1000 unit tablet, 2000 unit
capsule, 2000 unit tablet, 400 unit
capsule, 400 unit tablet, 400/ml drops,
5000 unit tablet)
3
$0
(g), *
CLEARLAX POWDER
3
$0
*
clotrimazole 1 % cream/appl
3
$0
(g), *
CONGESTAC TABLET
3
$0
*
COUGHTAB 200 MG TABLET
3
$0
*
cromolyn sodium 5.2 mg spray/pump
3
$0
(g), *
DIMETAPP COLD & COUGH LIQUID
3
$0
*
docusate sodium (100 mg capsule, 100
mg tablet, 250 mg capsule, 50 mg/5 ml
liquid, 60 mg/15ml syrup)
3
$0
(g), *
DRIMINATE 50 MG TABLET
3
$0
*
ED-CHLORTAN 4 MG TABLET
EYE ALLERGY RELIEF DROPS
FERGON 27 MG TABLET
FERREX 150 CAPSULE
ferrous gluconate 240(27)mg tablet
3
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
$0
*
*
*
*
(g), *
ferrous sulfate (220(44)/5 solution,
324(65)mg tablet dr, 325(65) mg tablet,
325(65) mg tablet dr)
3
$0
(g), *
FEVERALL 325 MG SUPPOSITORY
3
$0
*
FIBER LAXATIVE 625 MG CAPLET
3
$0
*
folic acid 0.4 mg tablet
3
$0
(g), *
GAS RELIEF (125 MG CHEW TABLET, 20
MG/0.3 ML DROPS, 80 MG TABLET
CHEW)
3
$0
*
GENTEAL GEL DROPS
3
$0
*
GENTLE LAXATIVE EC 5 MG TABLET
3
$0
*
GENTLELAX POWDER
3
$0
*
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
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Non classificati da banco
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
guaifenesin/dextromethorphan 10010mg/5 syrup
HEARTBURN RELIEF 75 MG TABLET
3
$0
(g), *
3
$0
*
HM ADULT TUSSIN DM SYRUP
hydrocortisone 1 % lotion
3
3
$0
$0
*
(g), *
hydrocortisone acetate 0.5 % cream (g)
3
$0
(g), *
ibuprofen 200 mg tablet
INFANT PAIN RLF 80 MG/0.8 ML
INFANTS PAIN RELIEF W-O ASA
3
3
3
$0
$0
$0
(g), *
*
*
kaolin/pectin oral susp
3
$0
(g), *
LICE TREATMENT (1% CREME RINSE,
SHAMPOO)
3
$0
*
loperamide hcl (1 mg/5 ml liquid, 2 mg
tablet)
3
$0
(g), *
loratadine (10 mg tablet, 5 mg/5 ml
solution)
3
$0
(g), *
LORATADINE-D 24HR TABLET
3
$0
*
mag hydrox/al hydrox/simeth 200-20020 oral susp
3
$0
(g), *
magnesium oxide (250 mg tablet, 400
mg tablet, 500 mg tablet)
3
$0
(g), *
meclizine hcl 25 mg tab chew
3
$0
(g), *
METAMUCIL (PACKET, POWDER)
3
$0
*
miconazole nitrate (100 mg supp.vag, 2
% cream (g), 2 % cream/appl, 200 mg-2
% kit)
3
$0
(g), *
MOTION RELIEF 25 MG TABLET
3
$0
*
MOTION SICKNESS RELIEF (50 MG
TABLET, RELIEF TB CHEW)
3
$0
*
multivitamin with minerals tablet
3
$0
(g), *
multivitamins with iron tablet
3
$0
(g), *
MURO-128 5% EYE OINTMENT
3
$0
*
NEO-SYNEPHRINE 12 HOUR SPRAY
3
$0
*
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA RiverSpring al numero 1-800-950-9000, 7 giorni su 7 dalle ore 8 alle
20, fuso orario della costa orientale. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, visitare il sito www.RiverSpringFIDA.org.
99
Potrà trovare informazioni sul significato dei simboli e delle abbreviazioni di questa tabella a pagina 12.
Non classificati da banco
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
nicotine (14mg/24hr patch td24, 21
mg/24hr patch td24, 7mg/24hr patch
td24)
nicotine polacrilex (2 mg gum, 2 mg
lozenge, 4 mg gum, 4 mg lozenge)
omeprazole 20 mg tablet dr
ONCE DAILY WITH IRON TABLET
ONE DAILY TABLET
pedi multivits a,c,&d3 no.21 150035/ml drops
PEDIALYTE ELECTROLYTE SINGLES
PEDIATRIC ELECTROLYTE (PEDI FREEZER
POP, PEDIATRIC SOLN)
permethrin 1 % liquid
phytonadione 100 mcg tablet
PLAN B ONE-STEP 1.5 MG TABLET
povidone-iodine (10 % med. pad, 10 %
oint. (g), 10 % solution)
PRILOSEC OTC 20.6 MG TABLET
pseudoephedrine hcl (30 mg tablet, 60
mg tablet)
PV NASAL ALLERGY SPRAY
pyridoxine hcl (100 mg tablet, 25 mg
tablet, 250 mg tablet, 50 mg tablet)
simethicone (125 mg tab chew,
40mg/0.6ml drops susp, 80 mg tab
chew)
SM STOMACH RELIEF 262 MG/15 ML
sodium chloride 5 % drops
STOOL SOFTENER (100 MG SOFTGEL,
250 MG SOFTGEL, 50 MG/5 ML LIQ,
SYRUP)
STRESS-C TABLET
SUPHEDRIN 30 MG TABLET
TAB-A-VITE WITH IRON TABLET
3
$0
(g), *
3
$0
(g), *
3
3
3
3
$0
$0
$0
$0
(g), *
*
*
(g), *
3
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3
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3
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(g), *
(g), *
*
(g), *
3
3
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(g), *
3
3
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*
(g), *
3
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(g), *
3
3
3
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$0
$0
*
(g), *
*
3
3
3
$0
$0
$0
*
*
*
?
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100
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Non classificati da banco
Nome del farmaco
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
thiamine hcl (100 mg tablet, 250 mg
tablet, 50 mg tablet)
3
$0
(g), *
tolnaftate 1 % cream (g)
3
$0
(g), *
TRI-VI-SOL DROPS
3
$0
*
TRI-VI-SOL-IRON DROPS
3
$0
*
TUMS TABLET CHEWABLE
3
$0
*
TUSSIN CHEST CONGESTION LIQUID
3
$0
*
TUSSIN DM (CLEAR LIQUID, COUGH
SYRUP, LIQUID)
3
$0
*
TUSSIN DM CLEAR SYRUP
3
$0
*
TUSSIN DM COUGH & CHEST LIQUID
3
$0
*
TUSSIN MUCUS-CONGEST 100 MG/5
3
$0
*
vitamin a (10000 unit cpsule, 25000
unit cpsule)
3
$0
(g), *
WAL-FINATE 4 MG TABLET
3
$0
*
WAL-ITIN 10 MG TABLET
3
$0
*
WAL-ZYR (10 MG TABLET, SOLUTION)
3
$0
*
zinc sulfate 220(50)mg capsule
3
$0
(g), *
ZOO CHEWS GUMMIE TABLET
3
$0
*
Livello del
farmaco
Costi per il
farmaco che
dovrà
sostenere lei
Azioni necessarie, restrizioni
o limiti sull’utilizzo
calcitriol (0.25 mcg capsule, 0.5 mcg
capsule)
1
$0
(g)
ZEMPLAR (10 MCG/2 ML VIAL, 2
MCG/ML VIAL, 5 MCG/ML VIAL)
2
$0
Vitamine
Nome del farmaco
Vitamina D
?
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101
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Elenco alfabetico
0
0.9 % sodium chloride .................................. 67
A
abacavir sulfate ............................................ 14
abacavir/lamivudine/zidovudine ................... 14
ABELCET ..................................................... 23
ABILIFY ........................................................ 58
ABILIFY DISCMELT ..................................... 58
ABILIFY MAINTENA .................................... 58
ABRAXANE .................................................. 27
ABREVA 10% .............................................. 96
acamprosate calcium ................................... 13
acarbose ...................................................... 78
acebutolol hcl ............................................... 35
acetaminophen ............................................. 96
acetaminophen with codeine phosphate ...... 48
acetazolamide .............................................. 43
acetic acid 2 % ............................................. 73
acetic acid/hydrocortisone 2 %- ................... 71
acetylcysteine ............................................... 84
ACID CONTROL .......................................... 96
ACTEMRA.................................................... 85
ACTHIB ........................................................ 91
ACTIMMUNE ............................................... 85
ACTONEL .................................................... 86
ACTOPLUS MET XR ................................... 78
ACUVAIL 0.45% ........................................... 72
acyclovir ....................................................... 14
acyclovir sodium ........................................... 14
ADACEL TDAP ............................................ 90
ADAGEN ...................................................... 70
adapalene .................................................... 94
ADCIRCA ..................................................... 47
ADDERALL XR ............................................ 51
ADVANCED ANTACID................................. 96
AFINITOR .................................................... 27
AFINITOR DISPERZ .................................... 27
AGGRENOX ................................................ 38
ALBENZA ..................................................... 17
albuterol sulfate ........................................... 37
alcohol antiseptic pads ................................ 63
alendronate sodium ..................................... 86
alfuzosin hcl ................................................. 35
ALIMTA........................................................ 27
ALINIA ......................................................... 24
ALL DAY ALLERGY .................................... 96
ALL DAY ALLERGY RLF ............................ 96
ALLERCLEAR ............................................. 96
ALLERGY D- ............................................... 97
ALLERGY RELIEF ...................................... 97
ALLER-TEC ................................................. 96
allopurinol .................................................... 85
ALOCRIL 2% ............................................... 72
ALOMIDE .................................................... 26
ALOXI .......................................................... 74
ALPHAGAN P 0.1% .................................... 72
alprazolam ................................................... 56
ALTABAX 1% .............................................. 92
amantadine hcl ............................................ 14
AMBISOME ................................................. 23
amifostine crystalline ................................... 88
amikacin sulfate ........................................... 17
amiloride hcl ................................................ 67
amiloride/hydrochlorothiazide ...................... 43
AMINOSYN ................................................. 67
AMINOSYN II .............................................. 68
AMINOSYN M ............................................. 68
AMINOSYN-HBC ......................................... 68
AMINOSYN-PF............................................ 68
amiodarone hcl ............................................ 42
AMITIZA ...................................................... 75
amitriptyline hcl ............................................ 58
amitriptyline hcl/chlordiazepoxide ................ 58
amlodipine besylate ..................................... 42
amlodipine besylate/benazepril hcl .............. 43
ammonium lactate 12 % .............................. 93
AMNESTEEM .............................................. 94
amoxapine ................................................... 58
amoxicillin .................................................... 17
amoxicillin/potassium clavulanate................ 17
102
amphotericin ................................................. 23
ampicillin sodium/sulbactam na .................... 96
ampicillin sodium/sulbactam sodium ............ 17
ampicillin trihydrate....................................... 18
AMPYRA ER ................................................ 87
AMTURNIDE ................................................ 43
anastrozole ................................................... 27
ANDROGEL ................................................. 78
ANDROID..................................................... 78
ANDROXY ................................................... 78
ANTI-DIARRHEAL ....................................... 97
ANTIOXIDANT ............................................. 97
ANZEMET .................................................... 74
APIDRA ........................................................ 78
APIDRA SOLOSTAR ................................... 78
APLENZIN.................................................... 58
APOKYN ...................................................... 55
apraclonidine hcl 0.5 % ................................ 73
APRISO ER 0.375 ........................................ 73
APRODINE .................................................. 97
APTIOM ....................................................... 52
APTIVUS ...................................................... 14
ARANELLE .................................................. 81
ARANESP .................................................... 38
ARCALYST .................................................. 87
ARRANON ................................................... 27
ARTIFICIAL TEARS 1.4 % ........................... 97
ARZERRA .................................................... 27
ASACOL HD DR .......................................... 73
ascorbic acid ................................................ 97
ASMANEX.................................................... 77
ASPIR EC .................................................... 97
aspirin........................................................... 97
ASTAGRAF XL ............................................ 87
atenolol......................................................... 35
atenolol/chlorthalidone ................................. 35
atorvastatin calcium...................................... 41
atovaquone/proguanil hcl ............................. 24
ATRIPLA ...................................................... 14
ATROVENT HFA.......................................... 34
AVANDAMET ............................................... 78
AVANDARYL ............................................... 79
AVANDIA ..................................................... 79
AVASTIN ..................................................... 27
AVELOX ...................................................... 18
AVELOX IV .................................................. 18
AVIANE ....................................................... 81
AVINZA........................................................ 48
AVODART ................................................... 84
AVONEX...................................................... 85
AVONEX ADMIN PACK .............................. 85
AVONEX PEN ............................................. 85
AXIRON ....................................................... 78
azacitidine.................................................... 27
AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE...... 25
AZASAN ...................................................... 85
azathioprine ................................................. 85
azelastine hcl ............................................... 89
AZILECT ...................................................... 58
azithromycin ................................................ 18
AZOPT 1% .................................................. 72
aztreonam.................................................... 25
B
B COMPLETE ............................................. 97
b complex with vitamin c .............................. 97
bacitracin ................................................18, 97
baclofen ....................................................... 35
BACTROBAN 2% ........................................ 92
BACTROBAN NASAL 2% ........................... 92
balsalazide disodium ................................... 73
BALZIVA ...................................................... 81
BANZEL....................................................... 52
BARACLUDE............................................... 14
benazepril hcl .............................................. 44
benazepril hcl/hydrochlorothiazide .............. 44
BENICAR..................................................... 44
BENICAR HCT ............................................ 44
BENLYSTA .................................................. 87
benzonatate ................................................. 13
benzoyl peroxide ......................................... 97
benztropine mesylate .................................. 55
betamethasone dipropionate ....................... 93
betamethasone dipropionate/propylene glycol
................................................................. 93
betamethasone valerate .............................. 93
103
BETASERON ............................................... 85
betaxolol hcl ................................................. 35
betaxolol hcl 0.5 % ....................................... 72
BETOPTIC S 0.25% ..................................... 72
bicalutamide ................................................. 27
BICILLIN C-R ............................................... 18
BICILLIN L-A ................................................ 18
BICNU .......................................................... 27
BILTRICIDE ................................................. 17
bisacodyl ...................................................... 97
bismuth subsalicylate ................................... 97
bisoprolol fumarate ....................................... 35
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide ....... 35
bleomycin sulfate ......................................... 27
BLEPHAMIDE EYE DROPS ........................ 71
BLEPHAMIDE EYE OINTMENT .................. 71
BONIVA........................................................ 86
BOOSTRIX TDAP ........................................ 90
BOOSTRIX VACCINE .................................. 90
BOSULIF ...................................................... 27
BOTOX......................................................... 35
BRILINTA ..................................................... 40
brimonidine tartrate ...................................... 72
BRINTELLIX................................................. 58
BRISDELLE ................................................. 58
bromfenac sodium 0.09%............................. 72
bromocriptine mesylate ................................ 55
budesonide................................................... 77
budesonide 3 mg .......................................... 72
bumetanide .................................................. 44
buprenorphine hcl ........................................ 48
BUPROBAN ................................................. 34
bupropion hcl................................................ 58
buspirone hcl ................................................ 56
butalbit/acetamin/caff/codeine ...................... 48
butorphanol tartrate ...................................... 48
BYETTA ....................................................... 79
C
cabergoline................................................... 76
calcipotriene ................................................. 94
calcitonin,salmon,synthetic........................... 82
calcitriol ................................................ 87, 101
calcium acetate............................................ 85
CALCIUM ANTACID.................................... 97
calcium carbonate ....................................... 97
calcium carbonate/cholecalciferol ................ 97
CAMILA ....................................................... 76
CANASA ...................................................... 73
CANCIDAS .................................................. 23
CAPASTAT SULFATE ................................ 27
CAPRELSA ................................................. 28
captopril ....................................................... 44
captopril/hydrochlorothiazide ....................... 44
CARAC ........................................................ 28
CARAFATE ................................................. 74
carbamazepine ............................................ 52
carbidopa/levodopa ..................................... 55
carboplatin ................................................... 28
CARIMUNE NF NANOFILTERED ............... 90
carisoprodol ................................................. 35
carvedilol ..................................................... 36
CAYSTON ................................................... 25
cefaclor ........................................................ 18
cefadroxil ..................................................... 18
cefadroxil hydrate ........................................ 18
cefazolin sodium .......................................... 18
cefazolin sodium/dextrose, iso-osmotic ....... 18
cefdinir ......................................................... 18
cefepime hcl ................................................ 18
cefotaxime sodium....................................... 18
cefotetan disodium ...................................... 18
cefoxitin sodium ........................................... 18
cefpodoxime proxetil.................................... 18
cefprozil ....................................................... 18
ceftazidime pentahydrate............................. 19
ceftazidime pentahydrate in dextrose .......... 19
ceftriaxone sodium ...................................... 19
cefuroxime axetil.......................................... 19
cefuroxime sodium ...................................... 19
CELEBREX ................................................. 48
CELLCEPT .................................................. 87
CELONTIN .................................................. 52
CENTURY ................................................... 97
CENTURY CARDIO .................................... 97
CENTURY ULTIMATE WOMEN'S .............. 97
104
cephalexin .................................................... 19
CEREZYME ................................................. 70
CERVARIX VACCINE .................................. 91
CESAMET .................................................... 74
cetirizine hcl ........................................... 89, 97
cevimeline hcl ............................................... 34
CHANTIX ..................................................... 34
CHEMET ...................................................... 76
CHENODAL ................................................. 75
chloramphenicol sod succ ............................ 19
chlorhexidine gluconate................................ 63
chloride (10 mg tablet, 25 ............................. 34
chloroquine phosphate ................................. 24
chlorothiazide ............................................... 44
chlorpheniramine maleate ............................ 98
chlorpromazine hcl ....................................... 58
chlorpropamide ............................................ 79
chlorthalidone ............................................... 44
chlorzoxazone .............................................. 35
cholecalciferol .............................................. 98
cholestyramine/aspartame ........................... 41
chorionic gonadotropin ................................. 82
CIALIS .......................................................... 47
ciclopirox ...................................................... 92
ciclopirox olamine ......................................... 92
cidofovir ........................................................ 14
cilostazol ...................................................... 39
CILOXAN 0.3% ............................................ 71
cimetidine ..................................................... 26
cimetidine hcl ............................................... 26
CINRYZE ..................................................... 84
CIPRO .......................................................... 19
CIPRO HC.................................................... 71
CIPRO I.V .................................................... 19
CIPRODEX .................................................. 71
ciprofloxacin hcl ...................................... 19, 71
ciprofloxacin lactate ...................................... 19
ciprofloxacin/ciprofloxacin hcl ....................... 19
cisplatin ........................................................ 28
citalopram hydrobromide .............................. 58
cladribine ...................................................... 28
CLARAVIS ................................................... 94
CLARINEX ................................................... 26
clarithromycin .............................................. 19
CLEARLAX .................................................. 98
clemastine fumarate .................................... 26
CLEOCIN HCL ............................................ 19
clindamycin phosphate ...........................19, 92
CLINIMIX ..................................................... 68
CLINIMIX E.................................................. 68
CLINISOL .................................................... 68
clobetasol propionate .................................. 93
clobetasol propionate/emoll 0.05 % ............. 93
CLOLAR ...................................................... 28
clomipramine hcl.......................................... 58
clonazepam ................................................. 52
clonidine ...................................................... 37
clonidine hcl ................................................. 37
clopidogrel bisulfate ..................................... 39
clorazepate dipotassium .............................. 52
CLORPRES ................................................. 37
clotrimazole ................................................. 92
clotrimazole 1 % .......................................... 98
clozapine ..................................................... 58
COARTEM................................................... 24
codeine sulfate ............................................ 48
colchicine/probenecid 0.5 ............................ 69
COLCRYS ................................................... 85
colestipol hcl ................................................ 41
colistin ......................................................... 92
COMBIGAN ................................................. 72
COMETRIQ ................................................. 28
COMPLERA ................................................ 14
COMTAN ..................................................... 55
COMVAX VACCINE .................................... 91
CONCERTA ................................................ 51
CONGESTAC .............................................. 98
COPAXONE ................................................ 85
CORTISPORIN CREAM .............................. 72
COSMEGEN................................................ 28
COUGHTAB ................................................ 98
CREON........................................................ 70
CRESTOR ................................................... 41
CRIXIVAN.................................................... 14
cromolyn sodium ..............................28, 89, 98
CRYSELLE .................................................. 81
105
CUBICIN ...................................................... 19
cyanocobalamin ........................................... 13
cyclobenzaprine hcl ...................................... 35
cyclophosphamide........................................ 28
CYCLOSET .................................................. 55
cyclosporine ........................................... 85, 87
cyclosporine, modified .................................. 85
CYMBALTA .................................................. 58
cyproheptadine hcl ....................................... 26
cytarabine..................................................... 28
cytarabine/pf................................................. 28
D
dacarbazine .................................................. 28
DACOGEN ................................................... 28
DALIRESP ................................................... 89
danazol......................................................... 78
dantrolene sodium ........................................ 35
dapsone ....................................................... 23
DAPTACEL DTAP VACCINE ....................... 90
DARAPRIM .................................................. 24
daunorubicin hcl ........................................... 28
DAYTRANA .................................................. 51
decitabine ..................................................... 28
DEMSER ...................................................... 41
DENAVIR 1% ............................................... 92
DEPEN ......................................................... 76
DEPO-PROVERA ........................................ 28
DEPO-SUBQ PROVERA ............................. 81
desloratadine ................................................ 26
desmopressin acetate ............................ 38, 77
desonide....................................................... 93
desoximetasone ........................................... 93
DETROL LA ................................................. 95
dexamethasone ............................................ 77
DEXAMETHASONE INTENSOL .................. 77
dexamethasone sod phosphate ................... 77
dexamethasone sod phosphate 0.1 % ......... 72
DEXILANT.................................................... 74
dexmethylphenidate hcl................................ 51
dexrazoxane hcl ........................................... 88
dextroamphetamine sulfsaccharate/amphetamine sulf- aspartate .. 51
dextroamphetamine sulfate ......................... 51
dextrose ....................................................... 66
dextrose 10 % in water ................................ 66
dextrose 5 % in water .................................. 66
dextrose 5%-lactated ringers ....................... 68
diazepam ..................................................... 52
DIBENZYLINE ............................................. 36
diclofenac potassium ................................... 48
diclofenac sodium ...................................28, 48
dicloxacillin sodium ...................................... 20
dicyclomine hcl ............................................ 34
didanosine ................................................... 14
DIFICID........................................................ 20
diflorasone diacetate ................................... 93
diflunisal....................................................... 48
digoxin ......................................................... 42
dihydroergotamine mesylate........................ 36
DILANTIN ...............................................42, 52
DILAUDID .................................................... 48
diltiazem hcl ................................................. 42
DIMETAPP COLD & COUGH...................... 98
DIOVAN ....................................................... 44
DIPENTUM .................................................. 73
diphenhydramine hcl ................................... 94
diphenoxylate hcl/atropine ........................... 34
diphenoxylate hcl/atropine 2.5- .................... 74
dipyridamole ................................................ 39
disopyramide phosphate.............................. 42
disulfiram ..................................................... 84
divalproex sodium........................................ 52
DOCEFREZ ................................................. 28
docetaxel ..................................................... 28
docusate sodium ......................................... 98
donepezil hcl................................................ 34
DORIBAX .................................................... 20
dorzolamide hcl/timolol maleat 2 % ............. 73
doxazosin mesylate ..................................... 36
doxepin hcl .................................................. 59
DOXIL .......................................................... 28
doxorubicin hcl............................................. 28
doxycycline hyclate...................................... 20
doxycycline monohydrate ............................ 20
DRIMINATE ................................................. 98
106
dronabinol .................................................... 74
DULERA....................................................... 37
duloxetine hcl ............................................... 59
DURAMORPH .............................................. 13
DYRENIUM .................................................. 44
E
E.E.S. ........................................................... 20
econazole nitrate 1 % ................................... 92
ED-CHLORTAN ........................................... 98
EDLUAR....................................................... 56
EDURANT .................................................... 14
EFFIENT ...................................................... 39
ELIDEL 1%................................................... 94
ELIGARD ..................................................... 28
ELITEK ......................................................... 70
ELIXOPHYLLIN ............................................ 44
ELLA ............................................................ 81
EMCYT......................................................... 29
EMEND ........................................................ 74
EMSAM ........................................................ 59
EMTRIVA ..................................................... 14
enalapril maleate .......................................... 44
enalapril maleate/hydrochlorothiazide .......... 44
ENBREL ....................................................... 85
ENGERIX-B ADULT ..................................... 91
ENGERIX-B PEDIATRIC-ADOLESCENT .... 91
enoxaparin sodium ....................................... 39
ENPRESSE.................................................. 81
EPIFLUR ...................................................... 86
epinastine hcl ............................................... 72
EPIPEN ........................................................ 37
EPIPEN JR................................................... 37
epirubicin hcl ................................................ 29
EPIVIR ......................................................... 14
EPIVIR HBV ................................................. 14
eplerenone ................................................... 44
EPOGEN ...................................................... 38
EPZICOM ..................................................... 14
ERBITUX...................................................... 29
ergocalciferol ................................................ 13
ergoloid mesylates ....................................... 36
ERIVEDGE................................................... 29
ERWINAZE.................................................. 29
ERYPED ...................................................... 20
ERYTHROCIN ............................................. 20
ERYTHROCIN LACTOBIONATE ................ 20
erythromycin base ....................................... 20
erythromycin base/ethyl alcohol .................. 20
erythromycin ethylsuccinate ........................ 20
erythromycin/benzoyl peroxide 3 %-5 % ..... 92
escitalopram oxalate .................................... 59
estradiol ....................................................... 70
estradiol/norethindrone acet 1 mg ............... 70
ethambutol hcl ............................................. 24
etidronate disodium ..................................... 86
etodolac ....................................................... 48
etoposide ..................................................... 29
EVISTA ........................................................ 82
EXELDERM ................................................. 92
EXELON ...................................................... 34
exemestane ................................................. 29
EXFORGE ................................................... 44
EXFORGE HCT........................................... 44
EXJADE....................................................... 76
EXTAVIA ..................................................... 85
EYE ALLERGY RELIEF .............................. 98
F
FABRAZYME............................................... 70
famciclovir.................................................... 14
famotidine ...............................................26, 96
famotidine in nacl,iso-osm/pf ....................... 26
FANAPT ...................................................... 59
FARESTON ................................................. 29
FASLODEX ................................................. 29
FAZACLO .................................................... 59
felbamate ..................................................... 52
fenofibrate.................................................... 41
fenofibrate nanocrystallized ......................... 41
fenofibrate,micronized ................................. 41
fenoprofen calcium ...................................... 48
fentanyl ........................................................ 48
FERGON ..................................................... 98
FERREX ...................................................... 98
ferrous gluconate ......................................... 98
107
ferrous sulfate .............................................. 98
FETZIMA ...................................................... 59
FEVERALL ................................................... 98
FIBER LAXATIVE......................................... 98
finasteride..................................................... 84
FIRAZYR ...................................................... 84
FIRMAGON .................................................. 29
flavoxate hcl ................................................. 95
flecainide acetate ......................................... 42
FLOVENT DISKUS ...................................... 77
FLOVENT HFA ............................................ 77
fluconazole ................................................... 23
fluconazole in dextrose, iso-osmotic............. 23
flucytosine .................................................... 23
fludarabine phosphate .................................. 29
fludrocortisone acetate ................................. 77
fluocinolone acetonide.................................. 72
fluocinonide .................................................. 93
fluocinonide/emollient base 0.05 % .............. 93
FLUOR-A-DAY ............................................. 86
FLUORITAB ................................................. 86
fluorouracil.................................................... 29
fluorouracil 5 % ............................................ 94
fluoxetine hcl ................................................ 59
fluphenazine decanoate ............................... 59
fluphenazine hcl ........................................... 59
flurbiprofen ................................................... 49
flurbiprofen sodium 0.03 %........................... 72
flutamide....................................................... 29
fluticasone propionate ............................ 77, 89
fluvastatin sodium......................................... 41
fluvoxamine maleate .................................... 59
FOCALIN XR ................................................ 51
folic acid ................................................. 13, 98
FOLOTYN .................................................... 29
fondaparinux sodium .................................... 39
FORFIVO XL ................................................ 59
FORTEO ...................................................... 82
FORTESTA .................................................. 78
foscarnet sodium .......................................... 14
fosinopril sodium .......................................... 45
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide .......... 45
fosphenytoin sodium .................................... 52
FOSRENOL ................................................. 67
FRAGMIN .................................................... 39
furosemide ................................................... 45
FUSILEV...................................................... 85
FUZEON ...................................................... 14
FYCOMPA ................................................... 53
G
gabapentin ................................................... 49
GABITRIL .................................................... 53
GAMMAGARD............................................. 90
GAMMAGARD S-D ..................................... 90
GAMMAPLEX 5%........................................ 90
GAMUNEX 10% .......................................... 90
GAMUNEX-C............................................... 90
GARDASIL .................................................. 91
GAS RELIEF ............................................... 98
GASTROCROM .......................................... 89
gauze bandage ............................................ 63
gemcitabine hcl............................................ 29
gemfibrozil ................................................... 41
GENOTROPIN ............................................ 82
GENTAK 0.3 %............................................ 71
gentamicin sulfate........................................ 20
gentamicin sulfate 0.3 % ............................. 71
gentamicin sulfate/pf .................................... 21
GENTEAL .................................................... 98
GENTLE LAXATIVE EC .............................. 98
GENTLELAX ............................................... 98
GEODON..................................................... 59
GILENYA ..................................................... 85
GILOTRIF .................................................... 29
GLEEVEC.................................................... 29
glimepiride ................................................... 79
glipizide........................................................ 79
glipizide/metformin hcl ................................. 79
GLUCAGON ................................................ 85
glyburide ...................................................... 79
glyburide,micronized .................................... 79
glyburide/metformin hcl ............................... 79
glycopyrrolate .............................................. 34
granisetron hcl ............................................. 74
granisetron hcl/pf ......................................... 74
108
griseofulvin, microsize .................................. 23
GRIS-PEG.................................................... 23
guaifenesin/dextromethorphan ..................... 99
guanfacine hcl .............................................. 45
H
HALAVEN .................................................... 29
halobetasol propionate ................................. 93
haloperidol.................................................... 59
haloperidol lactate ........................................ 60
HAVRIX ........................................................ 91
hcl 50mg- ..................................................... 51
HEARTBURN RELIEF ................................. 99
heparin sodium,porcine ................................ 39
heparin sodium,porcine in ............................ 39
heparin sodium,porcine/dextrose ................. 39
HEPATAMINE .............................................. 68
HEPATASOL ................................................ 68
HEPSERA .................................................... 15
HERCEPTIN ................................................ 29
HEXALEN .................................................... 29
HM ADULT TUSSIN DM .............................. 99
HORIZANT ER ............................................. 49
HP ACTHAR GEL ........................................ 83
HUMIRA ....................................................... 75
HUMIRA PED CROHN'S STARTER PK ...... 75
HUMULIN 70/30 KWIKPEN ......................... 79
HUMULIN 70-30 ........................................... 79
HUMULIN N ................................................. 79
HUMULIN R ................................................. 79
hydralazine hcl ............................................. 45
hydrochlorothiazide ...................................... 45
hydrocodone bit/acetaminophen .................. 49
hydrocodone bitartrate/acetaminophen ........ 49
hydrocodone/ibuprofen................................. 49
hydrocortisone .............................................. 77
hydrocortisone 1 %....................................... 99
hydrocortisone acetate 0.5 % ....................... 99
hydrocortisone valerate ................................ 93
hydromorphone hcl....................................... 49
hydromorphone hcl/pf................................... 49
hydroxychloroquine sulfate........................... 24
hydroxyurea ................................................. 29
hydroxyzine hcl ............................................ 56
hydroxyzine pamoate .................................. 56
I
ibandronate sodium ..................................... 86
ibuprofen.................................................49, 99
ibuprofen/oxycodone hcl .............................. 49
ifosfamide .................................................... 30
ILARIS ......................................................... 84
IMBRUVICA................................................. 30
imipenem/cilastatin sodium.......................... 21
imipramine hcl ............................................. 60
imipramine pamoate .................................... 60
IMITREX ...................................................... 55
IMOVAX RABIES VACCINE........................ 91
INCIVEK ...................................................... 15
INCRELEX................................................... 83
indapamide .................................................. 45
INDOCIN ..................................................... 49
indomethacin ............................................... 49
INFANRIX DTAP ......................................... 90
INFANT PAIN RLF ...................................... 99
INFANTS PAIN RELIEF W-O ASA .............. 99
INLYTA ........................................................ 30
INTELENCE ................................................ 15
INTRALIPID ................................................. 66
INTRON A ................................................... 30
INTUNIV ...................................................... 45
INVANZ ....................................................... 25
INVEGA ....................................................... 60
INVEGA SUSTENNA .................................. 60
INVIRASE .................................................... 15
IONOSOL MB-D5W ..................................... 66
IPOL ............................................................ 91
ipratropium bromide ..................................... 34
ipratropium/albuterol sulfate ........................ 34
irbesartan..................................................... 47
irbesartan/hydrochlorothiazide..................... 45
irinotecan hcl ............................................... 30
ISENTRESS ................................................ 15
ISOLYTE S .................................................. 68
isoniazid....................................................... 24
ISOPTO CARPINE ...................................... 73
109
isosorbide dinitrate ....................................... 47
isosorbide mononitrate ................................. 47
isradipine ...................................................... 45
ISTODAX ..................................................... 30
itraconazole .................................................. 23
IXEMPRA ..................................................... 30
IXIARO ......................................................... 91
J
JAKAFI ......................................................... 30
JALYN .......................................................... 36
JANUMET .................................................... 79
JEVTANA ..................................................... 30
JINTELI ........................................................ 81
JUNEL .......................................................... 81
JUNEL FE .................................................... 81
K
KADCYLA .................................................... 30
KALETRA ..................................................... 15
KALYDECO .................................................. 90
kaolin/pectin ................................................. 99
KENALOG .................................................... 93
KEPIVANCE ................................................. 94
KETEK .......................................................... 21
ketoconazole .......................................... 23, 92
ketoprofen .................................................... 49
ketorolac tromethamine .......................... 49, 72
KHEDEZLA .................................................. 60
KINERET...................................................... 84
KLOR-CON .................................................. 68
KOMBIGLYZE XR ........................................ 80
KUVAN ......................................................... 88
L
labetalol hcl .................................................. 36
lactulose ....................................................... 66
LAMICTAL.................................................... 53
LAMICTAL ODT ........................................... 53
LAMICTAL TB .............................................. 53
LAMICTAL XR .............................................. 53
LAMISIL ....................................................... 23
lamivudine .................................................... 15
lamivudine/zidovudine .................................. 15
lamotrigine ................................................... 53
lansoprazole ................................................ 74
LANTUS ...................................................... 80
LANTUS SOLOSTAR .................................. 80
latanoprost 0.005 %..................................... 73
LATUDA ...................................................... 60
LESSINA ..................................................... 81
LETAIRIS..................................................... 47
letrozole ....................................................... 30
leucovorin calcium ....................................... 88
LEUKERAN ................................................. 30
LEUKINE ..................................................... 40
leuprolide acetate ........................................ 30
LEVEMIR ..................................................... 80
LEVEMIR FLEXPEN ................................... 80
LEVEMIR FLEXTOUCH .............................. 80
levetiracetam ............................................... 53
levobunolol hcl 0.5 % ................................... 73
levocarnitine ................................................ 88
levocarnitine (with sugar) ............................. 88
levocetirizine dihydrochloride ....................... 26
levofloxacin .................................................. 21
levofloxacin/dextrose 5 % in water .............. 21
levonorgestrel .............................................. 13
levonorgestrel-ethinyl estradiol .................... 81
levorphanol tartrate...................................... 49
levothyroxine sodium ................................... 83
LEXIVA ........................................................ 15
LIALDA DR .................................................. 73
LICE TREATMENT ...................................... 99
lidocaine ...................................................... 84
lidocaine hcl ............................................84, 96
lidocaine/prilocaine ...................................... 84
LIDODERM.................................................. 84
lindane ......................................................... 92
liothyronine sodium...................................... 83
LIPOSYN III ................................................. 66
lisinopril........................................................ 45
lisinopril/hydrochlorothiazide........................ 45
lithium carbonate........................................... 55
lithium citrate ............................................... 55
lomustine ..................................................... 30
loperamide hcl ........................................74, 99
110
loratadine ..................................................... 99
LORATADINE-D .......................................... 99
lorazepam .................................................... 53
LORAZEPAM INTENSOL ............................ 53
losartan potassium ....................................... 47
losartan potassium/hydrochlorothiazide ....... 45
LOTRONEX ................................................. 75
lovastatin ...................................................... 41
LOVAZA ....................................................... 41
LOW-OGESTREL ........................................ 81
loxapine succinate (...................................... 60
LUDENT FLUORIDE .................................... 87
LUMIGAN 0.01% .......................................... 73
LUMIZYME ................................................... 69
LUPRON DEPOT ................................... 30, 76
LUPRON DEPOT-PED ................................ 76
LUTERA ....................................................... 81
LUVOX CR ................................................... 60
LYRICA ........................................................ 54
LYSODREN ................................................. 30
M
MACRODANTIN........................................... 24
mag hydrox/al hydrox/simeth 200 ................ 99
magnesium oxide ......................................... 99
malathion 0.5 % ........................................... 92
maprotiline hcl .............................................. 60
MARPLAN .................................................... 60
MATULANE.................................................. 30
meclizine hcl ........................................... 26, 99
meclofenamate sodium ................................ 49
medroxyprogesterone acetate................ 81, 83
mefloquine.................................................... 24
MEGACE ES ................................................ 30
megestrol acetate ......................................... 30
MEKINIST .................................................... 30
meloxicam .................................................... 49
MENACTRA ................................................. 91
MENEST ...................................................... 70
MENOMUNE-A-C-Y-W-135 ......................... 91
MENOSTAR ................................................. 82
MENVEO A-C-Y-W-135 ............................... 91
meperidine hcl .............................................. 49
meperidine hcl/pf ......................................... 50
MEPERITAB ................................................ 50
MEPHYTON ................................................ 13
meprobamate .............................................. 56
MEPRON ..................................................... 24
mercaptopurine............................................ 31
meropenem ................................................. 21
mesalamine w/cleansing wipes ................... 73
mesna .......................................................... 88
MESNEX ..................................................... 88
MESTINON.................................................. 35
METADATE CD ........................................... 51
METAMUCIL ............................................... 99
metaproterenol sulfate ................................. 37
metformin hcl ............................................... 80
methadone hcl ........................................13, 50
methazolamide ............................................ 73
methenamine hippurate ............................... 24
methimazole ................................................ 83
methocarbamol ............................................ 35
methotrexate sodium ..............................31, 96
methotrexate sodium/pf ............................... 31
methscopolamine bromide........................... 34
methyclothiazide .......................................... 45
methyldopa .................................................. 37
methyldopa/hydrochlorothiazide .................. 37
methylergonovine maleate........................... 88
methylphenidate hcl..................................... 52
methylprednisolone ..................................... 77
methylprednisolone acetate ......................... 77
metoclopramide hcl ..................................... 75
metolazone .................................................. 45
metoprolol succinate .................................... 36
metoprolol tartrate ....................................... 36
metoprolol tartrate/hydrochlorothiazide ....... 36
metronidazole .........................................21, 92
metronidazole/sodium chloride .................... 21
mexiletine hcl ............................................... 42
MIACALCIN ................................................. 82
MICARDIS ................................................... 45
MICARDIS HCT........................................... 45
miconazole nitrate ..................................92, 99
MICROGESTIN ........................................... 81
111
MICROGESTIN FE ...................................... 81
midodrine hcl ................................................ 37
MIGERGOT .................................................. 36
minocycline hcl ............................................. 21
mirtazapine ................................................... 60
misoprostol ................................................... 74
mitomycin ..................................................... 31
mitoxantrone hcl ........................................... 31
M-M-R II VACCINE ...................................... 91
modafinil ....................................................... 52
moexipril hcl ................................................. 46
moexipril hcl/hydrochlorothiazide ................. 46
mometasone furoate .................................... 93
montelukast sodium ..................................... 89
morphine sulfate ..................................... 50, 96
MOTION RELIEF ......................................... 99
MOTION SICKNESS RELIEF ...................... 99
MOXEZA 0.5% ............................................. 71
MOZOBIL ..................................................... 40
multivitamin with minerals ............................ 99
multivitamins with iron .................................. 99
mupirocin 2 % .............................................. 92
MURO-128 5% ............................................. 99
MUSTARGEN .............................................. 31
MYCOBUTIN ................................................ 27
mycophenolate mofetil ................................. 87
mycophenolate sodium ................................ 87
MYFORTIC .................................................. 87
N
nabumetone ................................................. 50
nadolol.......................................................... 36
nafcillin in dextrose, iso-osmotic ................... 21
nafcillin sodium ............................................. 21
NAGLAZYME ............................................... 70
nalbuphine hcl .............................................. 50
naloxone hcl ................................................. 57
naltrexone hcl ............................................... 57
NAMENDA ................................................... 57
naproxen ...................................................... 50
naproxen sodium .......................................... 50
naratriptan hcl .............................................. 55
NASONEX.................................................... 89
nateglinide ................................................... 80
NEBUPENT ................................................. 24
NECON........................................................ 82
needles, insulin disposable .......................... 63
needles, insulin disposable, safety .............. 63
nefazodone hcl ............................................ 60
neomy sulf/bacitra/polymyxin....................... 71
neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc..................... 71
neomycin sulfate.......................................... 21
neomycin sulfate/polymyxin b sulfate .......... 67
neomycin sulfate/polymyxin b
sulfate/hydrocortisone .............................. 72
NEO-SYNEPHRINE 12 HOUR .................... 99
NEULASTA.................................................. 40
NEUMEGA .................................................. 40
NEUPOGEN ................................................ 40
NEUPRO ..................................................... 33
NEVANAC 0.1% .......................................... 72
nevirapine .................................................... 15
NEXAVAR ................................................... 31
NIACOR....................................................... 41
NIASPAN ..................................................... 41
nicardipine hcl.............................................. 46
nicotine ...................................................... 100
nicotine polacrilex ...................................... 100
NICOTROL NS ............................................ 34
nifedipine ..................................................... 42
NILANDRON ............................................... 31
nimodipine ................................................... 46
nisoldipine.................................................... 46
NITRO-BID .................................................. 47
nitrofurantoin................................................ 24
nitrofurantoin macrocrystal .......................... 24
nitrofurantoin monohyd/m-cryst ................... 24
nitroglycerin ................................................. 47
NITROMIST ................................................. 47
NITROSTAT ................................................ 47
nizatidine ..................................................... 26
norethindrone .............................................. 76
norethindrone acetate .................................. 83
NORMOSOL-M AND DEXTROSE .............. 66
NORMOSOL-R ............................................ 68
NORMOSOL-R-DEXTROSE ....................... 66
112
NORPRAMIN ............................................... 60
NORTREL .................................................... 82
nortriptyline hcl ............................................. 60
NORVIR ....................................................... 15
NOVOLIN 70-30 ........................................... 80
NOVOLIN N ................................................. 80
NOVOLIN R ................................................. 80
NOVOLOG ................................................... 80
NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE ................. 80
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SYRN ..... 80
NOVOLOG MIX 70-30 VIAL ......................... 80
NOXAFIL ...................................................... 23
NUCYNTA .................................................... 50
NUCYNTA ER .............................................. 50
NUEDEXTA .................................................. 57
NULOJIX ...................................................... 87
nystatin .......................................................... 23
nystatin/triamcinolone acetonide .................. 92
O
octreotide acetate ......................................... 75
ofloxacin ................................................. 21, 71
OGESTREL.................................................. 82
olanzapine/fluoxetine hcl .............................. 60
OLYSIO ........................................................ 33
omeprazole .......................................... 75, 100
OMNARIS .................................................... 72
OMNITROPE ............................................... 83
ONCASPAR ................................................. 31
ONCE DAILY WITH IRON ......................... 100
ondansetron ................................................. 74
ondansetron hcl ............................................ 74
ondansetron hcl/pf ........................................ 74
ONE DAILY ................................................ 100
ONGLYZA .................................................... 80
ORAP ........................................................... 61
orphenadrine citrate ..................................... 35
ORTHO EVRA PATCH ................................ 82
OSMOPREP ................................................ 75
OVCON-35 ................................................... 82
oxacillin sodium ............................................ 21
oxacillin sodium/dextrose, iso-osmotic ......... 21
oxaliplatin ..................................................... 31
oxandrolone ................................................. 78
oxaprozin ..................................................... 50
oxcarbazepine ............................................. 54
OXISTAT ..................................................... 92
OXSORALEN 1% ........................................ 94
OXSORALEN-ULTRA ................................. 94
OXTELLAR XR ............................................ 54
oxybutynin chloride ...................................... 95
oxycodone hcl.............................................. 50
oxycodone hcl/aspirin .................................. 39
OXYTROL ................................................... 95
P
paclitaxel...................................................... 31
pamidronate disodium ................................. 86
PANCREAZE............................................... 70
PANRETIN 0.1% ......................................... 94
pantoprazole sodium ................................... 75
paromomycin sulfate ................................... 21
paroxetine hcl .............................................. 61
PASER GRANULES .................................... 27
PAXIL .......................................................... 61
PED (30 MG 3MO KIT, ................................ 30
pedi multivits a,c,&d3 ................................. 100
PEDIALYTE ELECTROLYTE SINGLES ... 100
PEDIATRIC ELECTROLYTE..................... 100
PEDVAXHIB VACCINE ............................... 91
PEGANONE ................................................ 54
PEGASYS ................................................... 15
PEGASYS PROCLICK ................................ 15
PEGINTRON ............................................... 15
PEGINTRON REDIPEN .............................. 15
pen needle, diabetic, remover & .................. 63
pen needle, diabetic, safety ......................... 63
penicillin g potassium .................................. 21
penicillin g procaine ..................................... 22
penicillin g sodium ....................................... 22
penicillin v potassium................................... 22
PENNSAID .................................................. 51
PENTACEL ACTHIB COMPONENT ........... 91
PENTAM...................................................... 24
pentoxifylline ................................................ 40
perindopril erbumine .................................... 46
113
PERJETA ..................................................... 31
permethrin 1 % ........................................... 100
permethrin 5 % ............................................. 92
perphenazine ............................................... 61
perphenazine/amitriptyline hcl ...................... 61
phenelzine sulfate ........................................ 61
phenylephrine hcl/promethazine hcl ............. 37
phenytoin...................................................... 43
phenytoin sodium ......................................... 54
phenytoin sodium extended ......................... 43
phytonadione.............................................. 100
PICATO ........................................................ 31
pilocarpine hcl .............................................. 73
pindolol ......................................................... 36
pioglitazone hcl ............................................ 80
pioglitazone hcl/glimepiride .......................... 80
pioglitazone hcl/metformin hcl ...................... 80
piperacillin sodium/tazobactam sodium ........ 22
piroxicam ...................................................... 51
PLAN B ONE-STEP ................................... 100
PLASMA-LYTE ............................................ 66
PLASMA-LYTE 148...................................... 68
PLASMA-LYTE A ......................................... 68
podofilox 0.5 % ............................................. 94
polyethylene glycol ....................................... 66
polymyxin b sulf/trimethoprim ....................... 22
POMALYST.................................................. 31
PONSTEL .................................................... 51
potassium chloride ....................................... 68
potassium chloride in 0.9 % sodium chloride 68
potassium chloride in dextrose ............... 66, 67
potassium chloride in lr-d5 ........................... 68
potassium chloride/d5-0.2%nacl .................. 67
potassium chloride/d5-0.3%nacl .................. 67
potassium citrate .......................................... 65
POTIGA........................................................ 54
povidone-iodine .......................................... 100
PRADAXA .................................................... 39
pramipexole di-hcl ........................................ 56
PRANDIMET ................................................ 80
pravastatin sodium ....................................... 41
prazosin hcl .................................................. 36
PRED MILD 0.12%....................................... 72
PRED-G 1% ................................................ 71
prednisolone ................................................ 78
prednisolone sod phosphate........................ 78
prednisolone sod phosphate 1 % ................ 72
prednisone ................................................... 78
PREDNISONE ............................................. 78
PREMARIN.................................................. 82
PREMASOL................................................. 69
PREZISTA ................................................... 15
PRIFTIN....................................................... 27
PRILOSEC OTC ........................................ 100
primaquine phosphate ................................. 24
primidone ..................................................... 54
PRISTIQ ER ................................................ 61
PRIVIGEN ................................................... 90
probenecid ................................................... 69
PROCALAMINE .......................................... 69
prochlorperazine edisylate ........................... 61
prochlorperazine maleate ............................ 61
PROCRIT .................................................... 38
progesterone,micronized ............................. 82
PROGLYCEM.............................................. 40
PROGRAF ................................................... 87
PROLASTIN C............................................. 89
PROLEUKIN ................................................ 31
PROLIA ....................................................... 86
PROMACTA ................................................ 40
promethazine hcl ......................................... 57
propafenone hcl ........................................... 43
propantheline bromide ................................. 34
proparacaine hcl 0.5 % ................................ 73
propranolol hcl ............................................. 36
propranolol hcl/hydrochlorothiazide ............. 36
propylthiouracil ............................................ 83
PROQUAD .................................................. 91
PROSOL...................................................... 69
PROTOPIC .................................................. 94
protriptyline hcl ............................................ 61
PROVENTIL ................................................ 38
pseudoephedrine hcl ................................. 100
PULMOZYME .............................................. 70
PV NASAL ALLERGY ............................... 100
pyrazinamide ............................................... 27
114
pyridostigmine bromide ................................ 35
pyridoxine hcl ............................................. 100
Q
quetiapine fumarate...................................... 61
quinapril hcl .................................................. 46
quinapril hcl/hydrochlorothiazide .................. 46
quinidine gluconate ...................................... 43
quinidine sulfate ........................................... 43
quinine sulfate .............................................. 24
QVAR ........................................................... 89
R
RABAVERT RABIES VACCINE ................... 91
ramipril ......................................................... 46
RANEXA ...................................................... 43
ranitidine hcl ................................................. 26
RAPAFLO .................................................... 36
RAPAMUNE ................................................. 87
REBETOL .................................................... 15
REBIF........................................................... 86
REBIF REBIDOSE ....................................... 86
RECLAST..................................................... 86
RECOMBIVAX HB ....................................... 91
RELENZA..................................................... 15
RELISTOR ................................................... 75
REMICADE .................................................. 75
REMODULIN ................................................ 47
RENAF ......................................................... 87
RENAGEL .................................................... 67
RENVELA .................................................... 67
RESCRIPTOR .............................................. 15
reserpine ...................................................... 46
RESTASIS 0.05% ........................................ 72
REVLIMID .................................................... 31
REYATAZ..................................................... 16
RIBASPHERE .............................................. 16
ribavirin......................................................... 16
RIDAURA ..................................................... 86
RIFAMATE ................................................... 22
rifampin ........................................................ 22
RIFATER ...................................................... 22
RILUTEK ...................................................... 57
rimantadine hcl ............................................. 16
ringers solution ............................................ 69
ringers solution,lactated ............................... 69
RIOMET....................................................... 81
RISPERDAL CONSTA ................................ 61
risperidone ................................................... 61
RITALIN LA ................................................. 52
RITUXAN ..................................................... 31
rivastigmine tartrate ..................................... 35
rizatriptan benzoate ..................................... 55
ropinirole hcl ................................................ 56
ROTARIX..................................................... 90
ROTATEQ VACCINE .................................. 91
ROZEREM................................................... 57
S
SABRIL ........................................................ 54
SAMSCA ..................................................... 69
SANCUSO ................................................... 74
SANDIMMUNE ............................................ 87
SANDOSTATIN LAR ................................... 75
SANTYL....................................................... 94
SAPHRIS ..................................................... 61
selegiline hcl ................................................ 61
SELZENTRY ............................................... 16
SENSIPAR .................................................. 88
SEREVENT ................................................. 38
SEROQUEL XR........................................... 62
sertraline hcl ................................................ 62
sildenafil citrate ............................................ 47
SILENOR ..................................................... 62
silver sulfadiazine 1 % ................................. 93
SIMCOR ...................................................... 41
simethicone ............................................... 100
SIMPONI ..................................................... 86
SIMULECT .................................................. 87
sirolimus ...................................................... 87
SM STOMACH RELIEF ............................. 100
sodium bicarbonate ..................................... 96
sodium chloride ........................................... 69
sodium chloride 0.45 % ............................... 69
sodium chloride 3 % .................................... 69
sodium chloride 5 % .............................69, 100
sodium chloride irrig solution ....................... 69
115
sodium fluoride ............................................. 87
sodium lactate .............................................. 65
sodium polystyrene sulfonate ....................... 67
SOLARAZE .................................................. 31
SOLTAMOX ................................................. 31
SOLU-CORTEF ........................................... 78
SOLU-MEDROL ........................................... 78
SOMATULINE DEPOT................................. 88
SOMAVERT ................................................. 83
SORIATANE ................................................ 94
sotalol hcl ..................................................... 36
SOVALDI...................................................... 33
SPIRIVA ....................................................... 34
spironolact/hydrochlorothiazid ...................... 46
spironolactone .............................................. 67
SPORANOX ................................................. 23
SPRINTEC ................................................... 82
SPRIX .......................................................... 51
SPRYCEL .................................................... 31
STALEVO..................................................... 56
stavudine ...................................................... 16
STIVARGA ................................................... 31
STOOL SOFTENER................................... 100
STRATTERA ................................................ 57
streptomycin sulfate ..................................... 22
STRESS-C ................................................. 100
STRIBILD ..................................................... 16
STROMECTOL ............................................ 17
SUBOXONE ................................................. 57
sucralfate...................................................... 75
sulfacetamide sodium................................... 71
sulfacetamide/prednisolone sp ..................... 71
sulfadiazine .................................................. 22
sulfamethoxazole/trimethoprim .................... 22
sulfasalazine ................................................ 74
SULFAZINE EC ........................................... 74
sulindac ........................................................ 51
sumatriptan succinate .................................. 55
SUPHEDRIN .............................................. 100
SUPRAX ................................................ 22, 25
SURMONTIL ................................................ 62
SUSTIVA ...................................................... 16
SUTENT ....................................................... 31
SYLATRON ................................................. 16
SYMBICORT ............................................... 38
SYMLINPEN 120 ......................................... 81
SYMLINPEN 60 ........................................... 81
SYNAGIS..................................................... 16
SYNAREL .................................................... 82
SYNERCID .................................................. 24
SYNRIBO .................................................... 31
SYPRINE ..................................................... 96
syr,ndl,ins,safe,disp un ................................ 63
syring w-ndl,disp,insul ................................. 63
syringe w/needle,insulin disposable ............ 64
syringe with needle, insulin .......................... 64
syringe with needle, insulin, safety .............. 64
syringe with needle,disposable,insulin......... 64
syringe with needle,insulin disposable......... 65
syringe,needle,insulin,safety,disposal unit ... 65
T
TAB-A-VITE WITH IRON ........................... 100
TACLONEX ................................................. 94
tacrolimus .................................................... 87
TAFINLAR ................................................... 32
TAMIFLU ..................................................... 16
tamoxifen citrate .......................................... 32
TARCEVA.................................................... 32
TARGRETIN ................................................ 32
TARKA......................................................... 43
TASIGNA ..................................................... 32
TASMAR...................................................... 56
TAZORAC ................................................... 95
TEFLARO .................................................... 25
TEGRETOL XR ........................................... 54
TEKAMLO ................................................... 47
TEKTURNA ................................................. 47
TEKTURNA HCT ......................................... 46
terazosin hcl ................................................ 37
terbinafine hcl .............................................. 23
terbutaline sulfate ........................................ 38
terconazole .................................................. 93
TESTIM 1% ................................................. 78
testosterone cypionate ................................ 78
tetanus & diphtheria tox,adult ...................... 90
116
tetanus toxoid, adsorbed/pf 5 lf/0.5ml........... 90
THALOMID................................................... 86
theophylline anhydrous ................................ 46
thiamine hcl ................................................ 101
thioridazine hcl ............................................. 62
thiothixene .................................................... 62
tiagabine hcl ................................................. 54
ticlopidine hcl................................................ 39
TIKOSYN ..................................................... 43
timolol maleate ....................................... 37, 73
tinidazole ...................................................... 24
TIVICAY ....................................................... 16
tizanidine hcl ................................................ 35
TOBI ............................................................. 22
TOBI PODHALER ........................................ 22
TOBRADEX EYE OINTMENT ...................... 71
TOBRADEX ST EYE DROPS ...................... 71
tobramycin 0.3 % ......................................... 71
tobramycin sulfate ........................................ 22
tobramycin/dexamethasone 0.3 %- .............. 71
tobramycin/sodium chloride.......................... 22
TOBREX 0.3% ............................................. 71
tolazamide .................................................... 81
tolbutamide ................................................... 81
tolmetin sodium ............................................ 51
tolnaftate 1 % ............................................. 101
tolterodine tartrate ........................................ 95
topiramate .................................................... 54
topotecan hcl ................................................ 32
TORISEL ...................................................... 32
torsemide ..................................................... 46
TPN ELECTROLYTES VIAL ........................ 69
TRACLEER .................................................. 47
tramadol hcl.................................................. 51
tramadol hcl/acetaminophen ........................ 51
trandolapril ................................................... 46
tranexamic acid ............................................ 40
TRANSDERM-SCOP ................................... 25
tranylcypromine sulfate ................................ 62
TRAVASOL .................................................. 69
TRAVATAN Z 0.004% .................................. 73
trazodone hcl................................................ 62
TREANDA .................................................... 32
TRECATOR ................................................. 27
TRELSTAR .................................................. 32
TRELSTAR DEPOT .................................... 32
TRELSTAR LA ............................................ 32
tretinoin ...................................................32, 94
TREXALL..................................................... 32
TREXIMET .................................................. 51
triamcinolone acetonide ..........................89, 94
triamterene/hydrochlorothiazide .................. 46
trifluoperazine hcl ........................................ 62
trifluridine 1 % .............................................. 71
trihexyphenidyl hcl ....................................... 56
TRILIPIX ...................................................... 42
trimethobenzamide hcl ................................ 74
TRINESSA................................................... 82
TRISENOX .................................................. 32
TRI-SPRINTEC ........................................... 82
TRI-VI-SOL ................................................ 101
TRI-VI-SOL-IRON...................................... 101
TRIVORA..................................................... 82
TRIZIVIR...................................................... 16
TROKENDI XR ............................................ 54
TROPHAMINE............................................. 69
trospium chloride ......................................... 95
TRUVADA ................................................... 16
TUMS ........................................................ 101
TUSSIN CHEST CONGESTION ............... 101
TUSSIN DM ............................................... 101
TUSSIN DM CLEAR .................................. 101
TUSSIN DM COUGH & CHEST ................ 101
TUSSIN MUCUS-CONGEST .................... 101
TWINRIX VACCINE .................................... 91
TYGACIL ..................................................... 24
TYKERB ...................................................... 32
TYPHIM VI 25 MCG/0.5 ML ........................ 91
TYSABRI ..................................................... 86
TYZEKA....................................................... 16
U
ULORIC ....................................................... 85
ursodiol ........................................................ 75
UVADEX ...................................................... 32
117
V
valacyclovir hcl ............................................. 16
VALCYTE ..................................................... 16
valproate sodium .......................................... 54
valproic acid ................................................. 54
valsartan/hydrochlorothiazide ....................... 47
vancomycin hcl ............................................. 22
VAQTA ......................................................... 91
VECTIBIX ..................................................... 32
VELCADE .................................................... 32
venlafaxine hcl ............................................. 62
VENTOLIN HFA ........................................... 38
VERAMYST ................................................. 89
verapamil hcl ................................................ 43
VERELAN .................................................... 43
VERSACLOZ ............................................... 62
VESICARE ................................................... 95
VFEND ......................................................... 23
VICTOZA 2-PAK .......................................... 81
VICTOZA 3-PAK .......................................... 81
VICTRELIS................................................... 16
VIDAZA ........................................................ 32
VIDEX .......................................................... 16
VIGAMOX 0.5% ........................................... 71
VIIBRYD ....................................................... 62
VIMPAT ........................................................ 54
vinblastine sulfate ......................................... 32
vincristine sulfate .......................................... 32
vinorelbine tartrate........................................ 32
VIRAMUNE .................................................. 16
VIRAMUNE XR ............................................ 17
VIRAZOLE ................................................... 17
VIREAD ........................................................ 17
vitamin a ..................................................... 101
VIVITROL ..................................................... 57
VOLTAREN 1% ............................................ 95
voriconazole ........................................... 23, 25
VYTORIN ..................................................... 42
VYVANSE .................................................... 52
W
WAL-FINATE ............................................. 101
WAL-ITIN ................................................... 101
WAL-ZYR .................................................. 101
warfarin sodium ........................................... 39
WELCHOL ................................................... 42
X
XALKORI ..................................................... 33
XENAZINE................................................... 57
XGEVA ........................................................ 86
XIFAXAN ..................................................... 22
XOLAIR ....................................................... 89
XTANDI ....................................................... 33
XYREM ........................................................ 57
Y
YERVOY...................................................... 33
YF-VAX........................................................ 92
Z
zafirlukast .................................................... 89
zaleplon ....................................................... 57
ZALTRAP .................................................... 33
ZANOSAR ................................................... 33
ZAVESCA .................................................... 88
ZEGERID..................................................... 65
ZELAPAR .................................................... 62
ZELBORAF.................................................. 33
ZEMAIRA..................................................... 89
ZEMPLAR.................................................. 101
ZENPEP ...................................................... 70
ZETIA .......................................................... 42
ZIAGEN ....................................................... 17
zidovudine ................................................... 17
zinc sulfate................................................. 101
ziprasidone hcl............................................. 62
ZOLINZA ..................................................... 33
zolpidem tartrate .......................................... 57
ZOLPIMIST.................................................. 57
ZOMETA...................................................... 86
ZOMIG ......................................................... 55
ZOMIG ZMT ................................................ 55
ZONALON 5% ............................................. 94
ZONATUSS ................................................. 13
zonisamide .................................................. 54
ZOO CHEWS ............................................ 101
118
ZORTRESS.................................................. 33
ZOSTAVAX .................................................. 92
ZOVIA .......................................................... 82
ZOVIRAX 5% ............................................... 93
ZYCLARA ..................................................... 95
ZYFLO CR ................................................... 89
ZYKADIA ..................................................... 33
ZYMAXID 0.5% ........................................... 71
ZYTIGA........................................................ 33
ZYVOX ........................................................ 23
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