Spett.le
Banca di Credito Cooperativo
di Impruneta – Banco Fiorentino
Filiale di _________________________
A cura della Banca
Operatore ___________________________
MODULO PER L’ACCESSO ALLA PREMIAZIONE IMPEGNO PREMIATO 2015
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
Al fine di poter accedere all’iniziativa indetta dal vostro istituto, avendo preso attenta visione del regolamento esposto presso le
vostre filiali, con la presente sono a fornire le informazioni necessarie al corretto espletamento delle vostre finalità:
Dati del richiedente (premiato)
Nome e Cognome : ________________________________________________________________
Data di nascita
: _____________
Luogo _____________________PV _________
Codice fiscale
: ________________________________________________________________
Indirizzo
: _________________________________________________________________
Città
: ______________________________ PV: ____________ CAP: ____________
Telefono
: ______________________________
Cellulare _________________________
E’ già stato premiato dalla nostra banca (se si in quale occasione e quando) ________________________________
Titolo di Studio Conseguito
Maturità di: _____________________________________________________________________
Nell’anno: _________________
oppure
Laurea in: _________________________________________________________________
Facoltà: ___________________________________________________________________
Durata del corso (anni): __________________ Anno Accademico ____________________
Se non titolare di un conto corrente personale o socio correntista della banca, indicare gli estremi
di uno dei genitori correntista o socio correntista:
Nome e Cognome : ______________________________________________________________
Data di nascita
: _____________
Luogo ___________________________ PV _______
Codice fiscale
: _______________________________________Socio (S/N) _______________
Note ___________________________________________________________________________
La mancata o non completa indicazione di quanto richiesto precluderà la partecipazione all’assegnazione del
riconoscimento.
____________, ______________
Il Richiedente ________________________________