A Carte Scoperte
Ancona 11 ottobre 2012
Dott. Adriano Baldoni
Il gioco patologico, nuove evidenze e nuove
prospettive organizzative per i Dipartimenti
Dipendenze Patologiche:
Il Progetto “Games Over”
La diffusione esplosiva negli
ultimi anni del gioco patologico

Ogni famiglia italiana spende in media 2500 euro
annui per il gioco. La maggior parte famiglie
povere (56%), il 66% disoccupati.

1-3% della popolazione sviluppa problemi di
gioco; dati confermati da altri studi europei
(Francia, 2008; Germania, 2009), con
prevalenza maggiore in studi Americani e
Australiani (fino al 4-5%).
Lo stigma
(ONU Gerra – office on drugs and Crimes)
misleading concept of substance abuse
 ignorance about drug use disorders
 prejudice, stigma, discrimination
 moral consequence of a guilty choice
survey results which show that 63% of Americans
view alcoholism as a "moral weakness”

Substance dependence is
as much a disorder of the brain
as any other psychiatric illness

Neurobiologia del Gioco patologico:
ERP e gioco (J.Hewig et al. 2010)
Following a bust on the previous trial,the probability of hitting decreased for control participants
(.45)but increased for gamblers (.57)p .015. Gamblers’ behavior could be attributed to insensitivity to losse
(busts) or hypersensitivity to rewards (no-busts)? Positive potential following no-busts was significant at p .05
Neurobiologia del Gioco patologico:
FMRI (H.C. Breiter, et al. 2001)
Significant NAc signal change is
illustrated for the voxel-by-voxel
correlational analysis
performed post-hoc. Gray-tone
averaged structural MRI images for
the 12 subjects underlie
pseudocolor p value maps for
correlation of the difference signal
against the simulated
g function. Note that left NAc
activation is observed for this posthoc comparison solely for the good to
intermediate spinner comparision
Target a priori regions included the
nucleus accumbens (NAc), the
sublenticular extended amygdala of
the basal forebrain (SLEA), the
amygdala, the hypothalamus, the
ventral tegmentum of the midbrain
(VT), and the orbital cortex (GOb).
Neurobiologia del Gioco patologico:
FMRI (S.F. Miedl, et al. 2009)
Activation pattern and percent
signal change (±1 SEM) derived
from the high-risk vs. low-risk
contrast in PG vs. OG (Pb0.001
uncorrected) in the pulvinar
nucleus of the thalamus (Tha),
inferior frontal gyrus (IFG), and
superior temporal gyrus (STG)
during a quasi-realistic blackjack
scenario.
The medial pulvinar nucleus of
the thalamus isreciprocally
interconnected with the
cingulate gyrus and other
limbic structures (Morgane et
al., 2005) and is consid ered to
play a crucial role in learning
and memory (Mitchell et al.,
2008), emotional experience
and expression, drive and
motivation (Schmahmann,
2003).
Neurobiologia del Gioco patologico:
Il “paradosso” D2-aloperidolo (M.Zack &
C.Poulos, 2005)
Mean (SEM) self-reported
desire to gamble before
and after a 15-minute slot
machine game
in pathological gamblers
(n = 20) and controls (n =
18) under haloperidol (3mg, oral) and placebo.
Haloperidol increased the
rewarding, priming, and
physiological activating
effects of gambling
in pathological gamblers.
(PET) studies by Volkow et
al. (2002), found an
inverse correlation
between D2
receptor availability and
subjective rewarding
effects of the
psychostimulant
methylphenidate in
healthy volunteers.
Neurobiologia del Gioco patologico:
I sistemi Neurotrasmettitoriali
(F. D. Zeeb et al., 2009)
Both d-amphetamine and the 5-HT1A
receptor agonist, 8-OH-DPAT, impaired task
performance. (rats)
In contrast, the dopamine D2 receptor antagonist,
eticlopride, improved performance, whereas the D1
receptor antagonist, SCH23390, had no effect.
These data suggest that both serotonergic and
dopaminergic agents can impair and improve
gambling performance
Neurobiologia del Gioco patologico:
Genetic and Environmental Influences
on Disordered Gambling in Men and Women
(W.S. Slutske, et al., 2010)
The estimate of the proportion of variation in
liability forDGdue to genetic influences was 49.2%
(95% confidence interval, 26.7-60.9). There was
no evidence for shared environmental influences
contributing to variation in DG liability. There was
no evidence for quantitative or qualitative sex
differences in the causes of variation in DG liability.
Neurobiologia del Gioco patologico:
Similarities and differences between pathological gambling and
substance use disorders (R.F. Leeman & M.N. Potenza, 2012)
Frontal cortical regions
Response impulsivity tasks:
PG/problem gamblers demonstrate less activity than do controls.SUD/substance
users also demonstrate lessactivity than controls.
Compulsivity tasks: PG/problem gamblers demonstrate, less activity than do
controls. Lesion studies suggest vmPFC and dlPFC are important for task
performance.
Risk/reward tasks: PG/problem gamblers demonstrate less activity than do
controls. In PD, less activity among those with ICDs, greater activity in those
without ICDs. Most findings also suggest less activity in SUD groups than in
controls.
Striatum Baseline:
Limited results have been variable regarding D2-like receptor availability in PG
Limited evidence suggests dorsal hyperactivity. Reduced D2-like recept
availability in SUD/substance users. Dorsal hyperactivity in SUD also.
Impulsivity and compulsivity tasks: Limited findings suggest no
differences
between PG and controls.
Limited findings suggest no differences
between substance users and controls.
Anterior cingulate cortex (ACC)
Findings that “loss chasing” is associated with elevated activity in healthy adul
suggest a role in gambling.
Associated with risky decision-making in
SUDs.
Insula
Activated by healthy adults and occasional gamblers during gambling tasks an
by healthy adults in
response to “near misses” during gambling
tasks.
Activated in response to reward by substance users.
White matter integrity
PG reduced FA values in the corpus callosum. Poor white matter integrity
observed diffusely
both in heavy substance users and in SUDs
Neurobiologia del Gioco patologico:
Pathological Gambling: Biological and Clinical Considerations
(J. L. Topf et al., 2009)
Pathological gambling (PG) is categorized as an
impulse control disorder (ICD).
Phenomenological, neurobiological and
pharmacological data suggest similarities in the
pathophysiologies of substance use disorders
(SUDs) and PG. Both behavioral and
pharmacological approaches, including those that
have been empirically validated for SUDs, have
shown promise in the treatment of PG. When
compared to findings from neurobiological studies
of SUDs, multiple similarities exist.
Neurobiologia del Gioco patologico:
Pathological Gambling: Biological and Clinical Considerations
(J. L. Topf et al., 2009)
Petry and colleagues (2006) compared the
efficacy of GA versus CBT in a sample of 231
individuals with PG who were randomly assigned
to one of three conditions...
both CBT and CBT workbook conditions were
associated with significantly greater
improvements during treatment, and these
improvements were partially maintained at oneyear follow-up. GA attendance adherence, CBT
sessions completed and CBT workbook sessions
completed were associated with gambling
abstinence. These datasuggest that combined
CBT and GA attendance is effective in treating PG.
Le fasi dell'abitudine nel
Gioco Patologico (Custer, 1982)

1) Fase Vincente:
gioco occasionale, gioca soprattutto per
divertirsi e passare il tempo. (tipicamente maschile, dura 3-5 aa);

2) Fase Perdente:

3) Fase della Disperazione:
spende sempre più tempo e più soldi nel
gioco, inizia “l’inseguimento della perdita” (dura > 5 aa);
ha perso completamente il
controllo sul gioco, truffe, perdite, aggressioni, prestiti;

4) Fase Cruciale:Le
presuntuoso,
crisi,drammi);
sofferenze
famigliari, esternamente
internamente conflittuale e angosciato (suicidi,
(Fasi di Guarigione) 5) Fase Critica: smette, lavora, chiede aiuto, 6) Fase
di Ricostruzione:migliori relazioni, progetti; 7) Fase di Crescita:
smette di pensare al gioco, stabilità dei rapporti, futuro.
Le fasi dell'abitudine nel
Gioco Patologico

Fase 1: l'incontro con l'abitudine;

Fase 2: l'equilibrio (deriva borderline);

Fase 3: La “Crisi” (o la richiesta di “terzi”);
Le funzioni psicologiche
dell'abitudine nel Gioco Patologico

Vantaggi di soddisfazione –piacere /coping;

Vantaggi
secondari
dell’abitudine
conseguenze sulle relazioni significative;

Mantenimento di stabilità, coesione e valore di Sé
in condizioni di disagio apparentemente non
modificabili;

Contrasto e trasgressione dello sviluppo naturale.
e
sue
Fattori predisponenti
al Gioco Patologico (Guerreschi, 1998)






genitore alcolista;
perdita di un genitore (per decesso, divorzio o
abbandono) prima dell’adolescenza;
assenza affettiva dei genitori;
incongruenza delle regole date dai genitori o
rigidità eccessiva;
poca attenzione al risparmio e alla pianificazione
del bilancio familiare;
esposizione al gioco d’azzardo in famiglia.
Gioco Patologico e psicoterapia
(Per Carlbring et al., 2010)
The aim of this study was to test the effectiveness of
motivational interviewing, cognitive behavioral
group therapy, and a no-treatment control (waitlist) in the treatment of pathological gambling. This
was done in a randomized controlled trial at an
outpatient dependency clinic at Karolinska Institute
(Stockholm, Sweden). A total of 150 primarily selfrecruited patients with current gambling problems
were randomized to four individual sessions of
motivational interviewing (MI), eight sessions of
cognitive behavioral group therapy (CBGT), or a notreatment wait-list control. Instead, both MI and
CBGT produced significant within-group decreases
on most outcome measures up to the 12-month
follow-up.
Gioco Patologico e Mindfulness
(Chad E. Lakey and W. Keith Campbell, 2007)
Two studies were conducted to test and explain the
relation of mindfulness to the severity of gambling
outcomes among frequent gamblers. In both
studies, dispositional mindfulness related to less
severe gambling outcomes as measured by a DSMIV-based screen for pathological gambling, even
after controlling for gambling frequency and
dispositional self-control.
These studies suggest a role for mindfulness in
lessening the severity of gambling problems and
making adaptive decisions, especially in riskrelevant contexts.
I trattamenti nel Gioco Patologico

Psicoterapia individuale:

Psicoterapia della famiglia:
inserita in una struttura progettuale,
con controllo del gioco, coinvolgendo la rete;
attenta alle comunicazioni ma
anche ai problemi fiduciali specifici;

Programma di psico-educazione:

Gruppi di auto aiuto:gestiti
funzione preventiva
informativa ma anche di abbattimento delle difese all'intake;
da operatori formati, sostiene
l'arresto della patologia;

Psichiatra:

Tutoraggio:gestione
gestione delle comorbilità, terapia di sintomi
bersaglio, gestione delle crisi depressive individuali e familiari;
dei problemi economici e sostegno alle
difficoltà quotidiane;


Consulente finanziario;
Comunità - Diurni: per ora difficile per assenza di LEA.
I trattamenti nel Gioco Patologico



I gruppi, la
supervisione:
psicoterapia
e
la
La supervisione nel trattamento del gap aiuta a
mantenere l’attenzione sulla storia personale dei
pazienti e a mantenere la coesione dei terapisti
Il “sintomo” non è più l’elemento centrale del
trattamento ma lo diventa il“processo” (mentale,
di costruzione della identità del paziente e del
contesto terapeutico/ relazionale).
Conclusioni: I Dipartimenti e il
Gioco Patologico
Gli
attuali
risultati
neurobiologici
e
psicoterapici indicano
l'approccio integrato
alla persona ed alla rete, come essenziali al
trattamento,
in
grado
di
intervenire
specialisticamente e in modo differenziato in
gruppi eterogenei di utenti con diverse linee di
sviluppo e compromissione bio-psico-sociale.
Una valutazione dell’impatto è sempre necessaria
considerata l’aumento della prevalenza ai servizi e la
particolarità-diversità del servizio, per cui nasce la
necessità di “Altri Spazi” fisici e di “Mentalizzazione”, da
cui il nostro progetto “Games Over”.