Impariamo qualcosa dalla psicologia clinica:
Disturbi di personalità
gruppo B
Il disturbo narcisistico della
personalità
Narcisismo sano
Narcisismo patologico
Il confine tra narcisismo sano e narcisismo patologico è assai labile, in quanto è
fortemente dipendente da fattori sociali, maturativi, culturali, dall’età, ecc…Tuttavia
per il senso comune il termine “narcisista” non ha quasi mai una connotazione
positiva. Un buon criterio per distinguere tra narcisismo sano e patologico, è
osservare la qualità delle relazioni oggettuali del soggetto in esame. Un individuo
con DPN non è in grado di intrattenere relazioni mature, ma tende piuttosto a
trattare gli altri come oggetti da asservire ai propri bisogni. Laddove un individuo
maturo utilizza empatia, interesse e curiosità nel relazionarsi con “l’altro”, tollerando
l’ambivalenza e riconoscendo le proprie colpe, invece l’individuo narcisista ignora i
sentimenti e i bisogni dell’altro e per questo non è in grado di sostenere relazioni
stabili nel tempo. Esiste una ampia varietà di pazienti inscrivibili all’interno di questa
categoria diagnostica e non sono meno numerose le concettualizzazioni che diversi
autori hanno approntato al riguardo da un punto di vista teorico (quelle più note di
Kohut e Kernberg verranno riassunte più avanti). Tuttavia Gabbard (1989) sostiene
che la variabilità dei pazienti afferenti a questa categoria diagnostica può essere
racchiusa lungo un continuum tra due estremi opposti rappresentati in questo
modo:
Narcisista
Inconsapevole
Non ha consapevolezza
delle reazioni degli altri
È arrogante e aggressivo
È concentrato su se stesso
Ha bisogno di essere al
centro dell’attenzione
È “trasmittente” ma non
“ricevente”
È apparentemente
impermeabile all’idea di
avere sentimenti e di poter
essere ferito da altri
Narcisista
Ipervigile
In un certo senso, se alla base del
Disturbo Narcisistico di Personalità
vi è un deficit nella regolazione
dell’autostima, cioè entrambi i
pazienti lottano per mantenere la
loro stima di sé, i percorsi che
seguono sono però opposti:
1. Tentare di impressionare gli altri
(ricercarne l’ammirazione, reagire al
minimo segno di disapprovazione,
allo scopo di rafforzare la propria
autostima per mezzo degli altri);
2. Cercare di passare inosservato
(evitare di mettersi in luce, studiare
attentamente gli altri per valutare
come “apparire”) al fine di sfuggire
tutte
quelle
circostanze
che
potrebbero ulteriormente diminuire
la già scarsa stima di sé.
È fortemente sensibile alle
reazioni di altri
È inibito, schivo, tende ad
eclissarsi
Dirige l’attenzione più verso
gli altri che verso di sé
Evita di essere al centro
dell’attenzione
Ascolta attentamente gli altri
per evidenziarne la
mancanza di rispetto
Si sente ferito con facilità,
prova facilmente dei
sentimenti di vergogna e
umiliazione
Comprensione Psicodinamica:
La questione della sopravvalutazione – dell’attribuzione a sé di un valore illusorio –
dal punto di vista psicoanalitico non rappresenta altro che una difesa, che viene
tuttavia affrontata in modo radicalmente diverso dalle due grandi correnti di
pensiero che caratterizzano il dibattito attuale: l’uso delle illusioni relative a sé
come difesa da angosce di tipo persecutorio (dalla Klein a Kernberg) e l’illusione
come risposta ad una fragilità dell’autostima prodotto di una crescita carenziale (da
Winnicott a Kohut), frutto di un percorso evolutivo che non ha “nutrito” in modo
armonico i necessari movimenti relazionali finalizzati ad una stabilizzazione
dell’investimento sul sé. Analizziamole in dettaglio:
Kohut credeva che gli individui disturbati sul piano narcisistico si fossero arrestati
da un punto di vista evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche
risposte da parte delle persone del loro ambiente per mantenere un Sé coeso. In
mancanza di tali risposte, questi individui tendono alla frammentazione del Sé.
Egli spiegava questo stato di cose come il risultato di fallimenti empatici dei
genitori; in particolare, i genitori non hanno risposto alle manifestazioni di
esibizionismo del bambino, adeguate per la fase evolutiva che attraversavano, con
validazione e ammirazione, non hanno offerto esperienze gemellari e non hanno
fornito al bambino un modello degno di idealizzazione.
Lungo il corso della nostra vita, sosteneva Kohut, noi abbiamo bisogno di risposte di
tipo oggetto-Sé da parte di coloro che ci circondano. In altre parole, ad un certo
livello, noi tutti trattiamo gli altri non come individui separati ma come fonti di
gratificazione per il Sé.
Il bisogno delle funzioni confortanti, validanti degli oggetti-Sé non si esaurisce mai; il
fine del trattamento è partire da un bisogno di oggetti-Sé arcaici per arrivare alla
capacità di relazionarsi con oggetti-Sé più maturi e appropriati.
Kernberg considerò invece il DPN come qualcosa di assai più grave e di
straordinariamente simile al DPB. Egli differenziò il disturbo narcisistico di
personalità dalla personalità borderline sulla base del Sé grandioso del narcisista,
integrato ma patologico.
Questa struttura è una fusione del Sé ideale, dell’oggetto ideale e del Sé reale che
comporta la svalutazione distruttiva dell’immagine dell’oggetto. Questi pazienti si
identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di negare la loro dipendenza
dagli oggetti esterni così come dalle immagini interne di questi oggetti. Allo stesso
tempo, essi negano gli aspetti inaccettabili delle proprie immagini di sé proiettandoli
negli altri (le difese primitive del DPN sono: scissione, identificazione proiettiva,
onnipotenza, svalutazione e idealizzazione, diniego). Secondo Kernberg, sono tre i
tratti patologici essenziali dei pazienti con Disturbo Narcisistico di personalità:
1)
2)
3)
Amore di sé patologico;
Amore oggettuale patologico;
Super-Io patologico
1) L’amore di sé patologico si esprime con eccessivo egocentrismo e riferimento a sé
stessi. Questi pazienti manifestano grandiosità, senso di superiorità, noncuranza e
discrepanza fra le loro ambizioni e ciò che realisticamente possono essere in grado di
realizzare. È frequente un sistema di valori infantile: capacità di attrarre con l’aspetto fisico,
il potere, la ricchezza, l’abbigliamento, i modi di fare e simili. Tra questi pazienti, quelli
particolarmente dotati possono utilizzare la loro intelligenza come base per una spiccata
presunzione intellettuale. Ulteriore espressione dell’amore di sé patologico è la dipendenza
dall’approvazione altrui senza che ad essa si accompagni un senso di gratitudine: questa
ammirazione è data per scontata anziché essere apprezzata. Questi pazienti sono
emotivamente superficiali, soprattutto nelle relazioni interpersonali e sentimenti di
grandiosità si alternano a sentimenti di insicurezza o inferiorità, dando l’impressione che si
sentano o superiori agli altri o del tutto privi di valore; ciò che essi temono di più è essere
“nella media” o “mediocri”.
2) L’amore oggettuale patologico si manifesta con un’eccessiva invidia, sia conscia che
inconscia; questi pazienti usano anche la svalutazione, consciamente o inconsciamente,
proprio nello sforzo di difendersi da potenziali sentimenti di invidia. A livello conscio, essa si
palesa come disinteresse e disprezzo per il lavoro e le attività degli altri e inconsciamente si
manifesta come manovra tesa a “rovinare” cioè incorporare e contemporaneamente
svalutare ciò che viene dagli altri. Lo sfruttamento è un altro strumento utilizzato da questi
pazienti per difendersi dall’invidia: l’eccessiva avidità sfocia nel desiderio di appropriarsi di
ciò che appartiene agli altri e spesso è anche presente la sensazione di avere diritto a fare
tutto ciò che si desidera. Un ulteriore manifestazione dell’amore oggettuale patologico è
l’incapacità di dipendere dagli altri. Una temporanea idealizzazione degli altri può
velocemente tramutarsi in svalutazione; i pazienti sembrano fare inconsciamente
esperienza delle altre persone prima come idoli e poi come nemici o sciocchi. Questi
soggetti sono incapaci di empatizzare o di impegnarsi realmente con altri.
3) Il Super-Io patologico è un criterio meno decisivo per la diagnosi ma molto utile per valutare
la prognosi del trattamento psicoterapeutico. Esso include l’incapacità di fare esperienza di
forme differenziate di depressione (il rimorso, la tristezza, l’auto-riflessione) o la presenza di
gravi oscillazioni dell’umore, spesso innescate dal fallimento dei propri sforzi grandiosi, dai
tentativi di ottenere ammirazione dagli altri o da critiche che distruggono la grandiosità.
L’autostima è regolata più dalla vergogna che dalla colpa e i pazienti mostrano scarso
interesse in valori etici, estetici o intellettuali.
Kohut
Kernberg
Teoria basata su soggetti con funzionamento psichico e
capacità di adattamento relativamente buoni, la cui
stima di Sé è vulnerabile alle offese. Tutti pazienti
ambulatoriali.
Teoria basata su pazienti generalmente ricoverati, più
aggressivi di quelli descritti da Kohut, con grandiosità
che coesiste con vulnerabilità e timidezza.
Differenzia la personalità borderline da quella
narcisistica.
Inquadra la personalità narcisistica nell’ambito del DPB.
Distingue due tipi di pazienti narcisisti: quelli di più alto
livello e quelli di più basso livello.
Pone l’accento sull’aspetto deficitario del funzionamento
narcisistico.
Descrive le difese primitive e le relazioni d’oggetto
tipiche dell’organizzazione borderline di personalità.
Definisce il Sé del narcisista come un “normale sé
arcaico, evolutivamente bloccato.
Definisce il Sé del narcisista come altamente patologico.
Ritiene che il Sé del narcisista non sia difensivo in
senso stretto.
Legge il Sé grandioso del narcisista come una difesa nei
confronti dell’investimento o della dipendenza dagli altri.
Sottolinea gli aspetti idealizzanti e concettualizza
l’aggressività come secondaria ad una ferita.
Sottolinea l’invidia e l’aggressività primaria.
Accetta l’idealizzazione come una fase normale dello
sviluppo che compensa una struttura psichica
mancante.
Considera l’idealizzazione come una difesa contro la
rabbia, l’invidia, il disprezzo e la svalutazione.
Psicoterapia individuale
Gli autori fin qui citati ritengono la psicoanalisi il trattamento elettivo nella cura del DPN pur
ribadendone la grande difficoltà e sottolineando l’importanza fondamentale dell’analisi del
transfert e del controtransfert. Vi sono da considerare tuttavia delle sostanziose differenze
riguardo al trattamento, in base all’approccio adottato e al tipo di paziente che si incontra:
Heinz Kohut
Otto Kernberg
Accetta l’idealizzazione del paziente come un
normale bisogno evolutivo
Interpreta l’idealizzazione come una difesa
Empatizza con i sentimenti del paziente come
reazione comprensibile alle mancanze dei genitori
e delle altre persone
Aiuta il paziente a riconoscere il proprio contributo
nelle problematiche relazionali
Accetta i commenti del paziente alla lettera,
considerando le resistenze come sane attività
psichiche che salvaguardano il Sé
Confronta e interpreta le resistenze come
manovre difensive
Rileva l’aspetto positivo dell’esperienza del
paziente
Esamina gli aspetti sia positivi che negativi
dell’esperienza del paziente
Sottolinea il progresso del paziente
Mette a fuoco l’invidia e come essa ostacoli il
paziente nel ricevere aiuto
Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente ad
acquisire la capacità di identificare e ricercare
adeguati oggetti-Sé
Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente a
sviluppare la colpa e la preoccupazione e a
integrare idealizzazione e verità rispetto a rabbia
e disprezzo (aspetti buoni con quelli cattivi).