Questionario di Saint. George
I parte
1) negli ultimi 12 mesi hai avuto tosse?
1.
2.
3.
4.
5.
quasi tutti i giorni della settimana
per più giorni della settimana
qualche giorno nell'arco del mese
soltanto in caso di infezioni respiratorie
mai
2) nel corso degli ultimi 12 mesi hai sputato catarro?
1.
2.
3.
4.
5.
quasi tutti i giorni della settimana
per più giorni della settimana
qualche giorno nell'arco del mese
soltanto in caso di infezioni respiratorie
mai
3) negli ultimi 12 mesi hai avuto il fiato corto?
1.
2.
3.
4.
5.
quasi tutti i giorni della settimana
per più giorni della settimana
qualche giorno nell'arco del mese
soltanto in caso di infezioni respiratorie
mai
4) negli ultimi 12 mesi hai avuto il respiro con sibili e
fischi?
1.
2.
3.
4.
5.
quasi tutti i giorni della settimana
per più giorni della settimana
qualche giorno nell'arco del mese
soltanto in caso di infezioni respiratorie
mai
5) negli ultimi 12 mesi quanti attacchi o crisi
respiratorie gravi o molto fastidiose hai avuto?
1.
2.
3.
4.
5.
più di 3 attacchi o crisi
3 attacchi o crisi
2 attacchi o crisi
1 attacco o crisi
nessun attacco o crisi
6) negli ultimi 12 mesi quanto tempo è durato l'attacco
o la crisi respiratoria peggiore che hai avuto (se non ne
hai avute passa alla domanda 7)?
1.
2.
3.
4.
una settimana o più
3 giorni o più
1 o 2 giorni
meno di un giorno
7) negli ultimi 12 mesi, in una settimana normale,
quanti giorni "buoni" (ovvero con pochi disturbi
respiratori) hai avuto?
1.
2.
3.
4.
5.
alcuni giorni
1 o 2 giorni
3 o 4 giorni
quasi tutti i giorni
tutti i giorni
8) quando ha il respiro con i fischi e i sibili è peggiore
la mattina?
1. no
2. sì
II parte
sezione 1
1) come descriveresti i tuoi disturbi respiratori
(scegliere una sola casella)?
1.
2.
3.
4.
2) se hai o hai avuto un'attività professionale, scegli
una delle seguenti risposte
1. i disturbi respiratori mi hanno costretto a
sono il problema più grave che ho
mi creano parecchi problemi
mi creano qualche problema
non mi creano problemi
smettere di lavorare
2. i disturbi respiratori mi ostacolano nel
lavoro o mi hanno costretto a cambiarlo
3. i disturbi respiratori non mi danno
problemi sul lavoro
sezione 2
1) quali delle seguenti attività generalmente ti causano il fiato corto in questi giorni?
stare seduto o sdraiato senza muovermi
vero
falso
lavarmi o vestirmi da solo
vero
falso
camminare per casa
vero
falso
camminare all'aperto in piano
vero
falso
salire una rampa di scale
vero
falso
camminare in salita
vero
falso
fare sport o giochi in movimento
vero
falso
sezione 3
Questa sezione si riferisce alla tosse e al fiato corto in questi giorni. Barra la risposta vero o falso
relativamente alle seguenti affermazioni.
mi fa male quando tossisco
vero
falso
tossire mi stanca fisicamente
vero
falso
quando parlo ho il fiato corto
vero
falso
quando mi chino ho il fiato corto
vero
falso
la tosse o il respiro mi disturbano durante il sonno
vero
falso
mi sento facilmente esausto
vero
falso
sezione 4
Questa sezione si riferisce al altri effetti che i disturbi respiratori possono avere su di te in questi giorni
la tosse o il respiro mi mettono a disagio quando sono
con altre persone
vero
falso
i miei disturbi respiratori sono un fastidio per il parenti,
gli amici, o i vicini di casa
vero
falso
mi spavento o mi faccio prendere dal panico quando
non riesco a respirare
vero
falso
ho l'impressione di non poter tenere sotto controllo i
miei problemi respiratori
vero
falso
credo che i miei disturbi non miglioreranno
vero
falso
a causa dei miei disturbi respiratori sono diventato
debole o invalido
vero
falso
l'esercizio fisico per me è rischioso
vero
falso
tutto mi sembra troppo faticoso
vero
falso
sezione 5
Questa sezione è dedicata alla cura che stai seguendo. Se non segui cure passa direttamente alla sezione 6.
la cura che seguo mi serve poco
vero
falso
mi sento a disagio quando sono costretto a seguire le
prescrizioni mediche quando sono con altre persone
vero
falso
la cura che seguo mi causa effetti collaterali sgradevoli
vero
falso
la cura che seguo influisce molto sulla mia vita
vero
falso
sezione 6
Questa sezione riguarda il modo in cui le tue attività potrebbero essere influenzate dalla tua respirazione
(barra le caselle vero o falso relativamente alle seguenti affermazioni)
per lavarmi e vestirmi impiego molto tempo
vero
falso
non sono in grado di fare il bagno o la doccia, o per
farlo impiego molto tempo
vero
falso
cammino più lentamente degli altri, oppure devo
fermarmi per riposare
vero
falso
nelle attività come i lavori di casa impiego molto
tempo, oppure devo fermarmi per riposare
vero
falso
se cammino velocemente, devo fermarmi o rallentare il
passo
vero
falso
a causa della mia respirazione ho difficoltà a fare cose
com, ad esempio, camminare in salita, portare gli
oggetti salendo le scale, fare piccoli lavori in giardino
(come togliere le erbacce), ballare, giocare a bocce
vero
falso
a causa della mia respirazione ho difficoltà a fare cose
come, ad esempio, portare carichi pesanti, zappare il
giardino o spalare la neve, correre per fare esercizio o
camminare velocemenete (8 km/h), giocare a tennis o
nuotare
vero
falso
a causa della mia respirazione ho difficoltà a fare cose
come, ad esempio, lavori manuali molto pesanti,
andare in bicicletta, correre, nuotare velocemente o
praticare sport faticosi
vero
falso
sezione 7
Vorremmo ora sapere in che modo i tuoi disturbi influenzano di solito la tua vita di tutti i giorni.
Barra le caselle vero o falso relativamente alle affermazioni seguenti (barra vero se i disturbi respiratori ti
impediscono di fare una certa cosa)
non sono in grado di praticare sport o fare giochi in
movimento
vero
falso
non sono in grado di uscire per svago o divertimento
vero
falso
non sono in grado di uscire di casa per fare la spesa
vero
falso
non sono in grado di allontanarmi dal letto o dalla
poltrona
vero
falso
E' riportato di seguito un elenco di attività che i tuoi disturbi, forse, ti impediscono di svolgere (questo
elenco serve semplicemente come esempio per ricordarti come la mancanza di fiato può limitarti in alcune
attività. Non devi rispondere a nessuna domanda.
•
•
•
•
•
•
fare passeggiate o portare a spasso il cane
fare lavori in casa o in giardino
avere rapporti sessuali
andare in chiesa, andare al bar, al circolo, a vedere uno spettacolo ecc.
uscire quando fa brutto tempo o stare in locali pieni di fumo
andare a trovare parenti, amici o giocare con i bambini
Per piacere, scrivi in questo spazio qualsiasi altra attività importante che i tuoi disturbi respiratori ti
impediscono di svolgere:
Ora ti preghiamo di barrare l'affermazione che seconde
te descrive meglio il modo in cui i tuoi disturbi
respiratori limitano la tua attività quotidiana
1. non mi impediscono di fare quello che
vorrei fare
2. mi impediscono di fare alcune cose che
vorrei fare
3. mi di impediscono di fare la maggior
parte delle cose che vorrei fare
4. mi impediscono di fare tutto quello che
vorrei fare