Richiesta attivazione fornitura gas non soggetta alla disciplina di cui alla Delibera 40/04 dell'Autorità
per l'energia elettrica e il gas.
Il sottoscritto _____________________________________________________________________________________
in qualità di rappresentante legale di __________________________________________________________________
Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
indirizzo Sede Legale ______________________________________________________________________________
CAP |__|__|__|__|__| Comune _________________________________________________________ Provincia |__|__|
richiede l'attivazione della fornitura per il punto di prelievo con codice PDR |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| e
matricola misuratore
(da compilare solo se il misuratore è già installato)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
ubicato in (indirizzo) _________________________________________________________________________________
CAP |__|__|__|__|__| Comune _________________________________________________________ Provincia |__|__|
telefono _____________________________
Recapito delle fatture presso (da compilare solo se il destinatario è diverso dal cliente richiedente):
Nome e cognome / Ragione sociale ___________________________________________________________________
indirizzo _________________________________________________________________________________________
CAP |__|__|__|__|__| Comune _________________________________________________________ Provincia |__|__|
Indicare se il cliente è un Gestore calore: SI |__| NO |__|
Dati beneficiario del Servizio energetico (da compilare solo se il cliente è un Gestore calore):
Nome e cognome / Ragione sociale ___________________________________________________________________
indirizzo _________________________________________________________________________________________
CAP |__|__|__|__|__| Comune _________________________________________________________ Provincia |__|__|
telefono ___________________________
Prelievo annuo previsto: |__|__|__|__|__|__| Smc
Potenzialità massima richiesta dal cliente: |__|__|__|__|__|__| kW
Potenzialità totale installata (da compilare solo se il prelievo annuo previsto è superiore a 200.000 Smc): |__|__|__|__|__|__| kW
Rilevanza del cliente finale ai fini della continuità del servizio: SI |__| NO |__|
Categoria d’uso e profilo di prelievo: ai sensi della Delibera AEEG 229/12, per dare seguito alla presente richiesta,
occorre compilare e firmare l’autocertificazione allegata.
Luogo e data ______________________________________________________ |__|__|/ |__|__|/|__|__|__|__|
Timbro e Firma
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LENERGIA s.r.l. SEDE LEGALE e SEDE OPERATIVA: via Narni 211, interno 12 – 05100 Terni
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