Prot. n. ______ /A
All’Ufficio Anagrafe
DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA
Il/La Sottoscritto/a __________________________________________
nato/a a ________________________________________ il _________
residente a _________________________________________________
in Via __________________________________________ n. _______
DICHIARA CHE
Il/La Sig./ra _______________________________________________
nato/a a _______________________________________ il _________
cittadinanza _____________________ residente a RICCIONE
in Via __________________________________________ n. _______
non abita più all'indirizzo sopracitato
unitamente a:
- _____________________________________ nato/a il _________
a ________________________ cittadinanza __________________
- _____________________________________ nato/a il _________
a ________________________ cittadinanza __________________
- _____________________________________ nato/a il _________
a _______________________ cittadinanza __________________
- _____________________________________ nato/a il _________
a ______________________ cittadinanza __________________
Riccione ____________
Firma
___________________________