S c h w e i z e r i s c h e P o l y a r t h r i t i k e r - Ve r e i n i g u n g Betroffene für Betroffene
A s s o c i a t i o n S u i s s e d e s P o l y a r t h r i t i q u e s E n s e m b l e, l’ u n p o u r l’ a u t r e
A s s o c i a z i o n e S v i z z e r a d e i P o l i a r t r i t i c i U n i t i , l’ u n o p e r l’ a l t r o
SPV / ASP-info Nr. 125, Oktober / Octobre / Ottobre 2012
➚
✪
• Antirheumatika (NSAR)
• Anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS)
• Antireumatici (FANS)
• EULAR 2012 – Berlin
• Mitgliederversammlung
• Assemblée des membres
Vorstand SPV / Comité central ASP
Comitato centrale ASP
Co-Präsidium/Coprésidence/Copresidenza
Priska Fritschi, Telefon 041 240 93 37
[email protected]
Cornelia Gerber, Telefon 032 384 27 72
[email protected]
Ruth E. Müller, Telefon 056 426 08 01
[email protected]
Quästorin/Questeuse/Questora
Marlies Voser, Telefon 062 823 22 13
[email protected]
Gruppenleitertreffen, Patientenschulung
Rencontres des responsables de groupes,
formation des patients/Incontro dei responsabili
dei gruppi, Formazione dei pazienti
Ruth E. Müller, Telefon 056 426 08 01
[email protected]
Betreuung Gruppen deutsche Schweiz
Assistance des groupes Suisse allemande
Assistenza gruppi Svizzera tedesca
Cornelia Gerber, Telefon 032 384 27 72
[email protected]
Vertretung Romandie/Représentation de la
Romandie/Rappresentanza Svizzera francese
Nathalie Schüller-Rieben, tél. 024 499 23 17
[email protected]
Vertretung Junge/Représentation de la
jeunesse/Rappresentanza dei giovani
Priska Fritschi, Telefon 041 240 93 37
[email protected]
Geschäftsstelle SPV
Secrétariat ASP
Segretariato ASP
Geschäftsstellenleiterin
Secrétaire générale / Segretaria
Ursula Brunner
Montag, Mittwoch – Freitag, 9–16 Uhr
Assistante
Marika Delaloye, français - allemand
mardi, 9 –16 h
Telefon 044 422 35 00
Fax 044 422 03 27
[email protected], www.arthritis.ch
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Postfach 1332, 8032 Zürich
Postkonto: 80-37316-1
IBAN: CH69 0900 0000 8003 7316 1
Bankverbindung:
Raiffeisenbank, 9001 St. Gallen
IBAN: CH92 8000 5000 0113 1989 2
Medizinische Berater
deutsche Schweiz
Medizinischer Beirat/Consultant médical
Consulenti medici
Dr. med. A. Forster, Klinikdirektor,
Chefarzt, Thurgauer Klinik St.Katharinental
Dr. med. Thomas Langenegger
Telefon 041 399 41 90
[email protected]
Zuger Kantonsspital
Landhausstrasse 11, 6340 Baar
Ehrenmitglieder/Membres d’honneur
Membri onorari
Dr. Elisabeth Surbeck, Ehrenpräsidentin
Gisela Dalvit, Oberrieden
Prof. Dr. Norbert Gschwend, Zürich
Dr. med. Thomas Langenegger
Dr. med. Peter Wiedersheim
Telefon 071 245 02 02
[email protected]
Rheumatologie im Silberturm
Rorschacherstrasse 150, 9006 St.Gallen
Redaktion/Rédaction/Redazione
Dr. med. Miguel Caravatti, Wetzikon
Beatrix Mandl, Thalwil
Priska Fritschi, Luzern
Redaktionsschluss/Clôture de rédaction
Chiusura redazionale: 15. Oktober 2012
Mitgliederbeitrag/Cotisation/Tassa sociale
Der Mitgliederbeitrag wird mit separatem
Brief erhoben. Er beträgt Fr. 40.– pro Jahr (inkl. Jahresabonnement).
Le montant annuel de la cotisation est de
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Il bollettino per il versamento della tassa
sociale è inviato con posta separata. La tassa sociale
annua ammonta a Fr. 40.– e comprende l'abbonamento alla rivista d'informazione.
Impressum SPV/ASP-info
Ausgabe/Edition/Edizione: Nr. 125, 33, 10/2012
Herausgeber/Editeur/Editore: SPV/ASP, Zürich
Lektorat (deutsch): Sylvia Bluntschli, Zürich
Traduction : p. 6–7, 28–29 : UGZ, Zürich ;
p. 12–13 : Cosette Jubert, Bienne ;
p. 3, 16–17, 20–21, 23 : Marika Delaloye, Bülach
Traduzione: p. 3, 8–9: UGZ, Zürich
Dr. med. Miguel Caravatti
Telefon 044 930 75 16
[email protected]
Hinwilerstrasse 6, 8623 Wetzikon
Consultants médicaux
Suisse romande
Dr Anne-Marie Chamot
téléphone 021 802 15 10
Rue Centrale 9, 1110 Morges
2 info
4 –9
• Der Einsatz von Antirheumatika (NSAR)
aus gastroenterologischer Sicht
• L’utilisation d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) du point de vue
gastro-entérologique
• L'uso di farmaci antireumatici (FANS)
dal punto di vista del gastroenterologo
10 –13
• EULAR 2012 in Berlin – Neuigkeiten vom
europäischen Rheumatologen-Kongress
• EULAR 2012, à Berlin – Nouveautés présentées au Congrès européen de rhumatologie
14 –17
• Mitgliederversammlung 2012
• Assemblée des membres 2012
18 –21
• Ferienwoche Lungern
• Semaine de vacances à Lungern
23
• Fragen und Antworten zur
Rheumatoiden Arthritis
• Questions et réponses au sujet
dela polyarthrite rhumatoïde
Dr Brigitte Leuba Manueddu
téléphone 032 729 89 19
fax 032 729 89 10
[email protected]
Rue du Musée 9, 2000 Neuchâtel
24 –25
Consulenti medici
Svizzera italiana
26 –29
Dott. med. Giancarlo Ambrosini
Telefono 091 826 27 28
Viale Portone 1, 6500 Bellinzona
Dott. med. Boris Christen
Telefono 091 923 66 56
Fax 091 922 84 71
Druck: gdz AG, Zürich; Versand: gdz und Espas
Erscheint/Parution/Pubblicazione: 4 x Jahr/An/Anno [email protected]
Auflage/Tirage/Tiratura: 4000 Ex./Ess.
Via Nassa 27, 6900 Lugano
Konzeption/Gestaltung: Kaspar Schäubli, Zürich
Titelfoto: Ursula Brunner, SPV
Inhaltsverzeichnis
Sommaire
Indice
• Vereinsnotizen
• Nouvelles des groupes
• Im Gespräch mit Beatrix Mandl
• Entretien avec Beatrix Mandl
30 –31
• SPV-Gruppen-Veranstaltungen
• Programmes des groupes ASP
• Programmi regionali ASP
Liebe Leserin,
lieber Leser
Chère lectrice,
cher lecteur
Cara lettrice,
caro lettore
3 x täglich.
3 x par jour.
3 x giorno.
Was kommt Ihnen dazu spontan in den
Sinn? 3 Mal täglich essen, 3 Mal täglich
Zähne putzen, 3 Mal täglich Medikamente
einnehmen? Drei verschiedene Tätigkeiten und doch hängen sie eng miteinander
zusammen. Oft hört man «früher war
alles besser und einfacher». Vielleicht. Doch
inzwischen weiss man mehr darüber.
A quoi pensez-vous spontanément en
lisant ce titre? Manger 3 fois par jour, se
brosser les dents 3 fois par jour, prendre
ses médicaments 3 fois par jour ? Trois
activi-tés différentes et pourtant étroitement liées. On entend souvent dire « autrefois, tout était mieux et plus simple ».
Peut-être. Toujours est-il qu’entretemps,
de nouvelles théories sont apparues.
Qual è la prima cosa che vi viene in mente? Mangiare 3 volte al giorno, lavarsi i
denti 3 volte al giorno, assumere farmaci
3 volte al giorno? Certo, si tratta di tre
attività ben distinte, eppure strettamente
correlate. Spesso sentiamo dire che «prima era tutto più facile e più bello». Forse.
Nel frattempo, però, ne sappiamo di più.
Essen: während der Ferienwoche in Lungern – siehe Bericht auf Seite 18 – liessen
sich allerlei Besonderheiten oder Vorlieben im Essverhalten beobachten: von
«einfach kein Schweinefleisch» über
vegetarisch, Laktoseintoleranz, alles mit
Pfeffer «verfeinern» bis zwei «Zaubergewürze» beifügen, um den Säure-/BasenHaushalt zu regulieren.
Zähne putzen: früher hiess es, nach dem
Essen Zähne putzen. Heute heisst es,
nach säurehaltigen Speisen und Getränken
zuerst den Mund mit Wasser spülen und
erst nach 30 Minuten Zähne putzen.
Medikamenteneinnahme: vor, zum oder
nach dem Essen? Allgemein gültige Richtlinien gibt es nicht. Tatsache ist aber, dass
die gleichzeitige Aufnahme von Speisen
und Getränken für die Wirkung von
Medikamenten eine wichtige Rolle spielt.
Eine ganz wichtige Rolle spielt auch die
Reduktion von unerwünschten Nebenwirkungen von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) auf den Magen-DarmTrakt. Lesen Sie im Beitrag von Dr. med.
Peter Rohr, worauf dabei zu achten ist
und wie Sie die Alarmsymptome von
Nebenwirkungen erkennen.
Prof. Dr. Diego Kyburz berichtet vom
EULAR 2012 unter anderem über das retardierte Prednison und vielversprechende
neue Behandlungsansätze für die RA.
3 Mal heisst es seit der Mitgliederversammlung auch beim Präsidium der SPV:
drei Frauen haben neu dieses Amt inne.
Mehr dazu erfahren Sie auf Seite14. In
einer späteren Ausgabe stellen wir Ihnen
die Co-Präsidentinnen vor.
Mit herzlichem Gruss
Manger: pendant la semaine de vacances
de Lungern – voir le compte-rendu à la
page 20 – on a pu observer toutes sortes
de particularités et de préférences dans
le comportement alimentaire: du simple
« pas de viande de porc » au régime végétarien en passant par l’intolérance au
lactose et l’amélioration de tous les mets
avec du poivre, jusqu’à l’ajout « d’épices
magiques » pour réguler l’équilibre acidobasique.
Brossage des dents: autrefois il fallait se
brosser les dents après les repas. Aujourd’hui on recommande, après l’absorption
de mets ou de boissons acides, de se rincer tout d’abord la bouche avec de l’eau
puis d’attendre 30 minutes avant de se
brosser les dents.
Prise des médicaments: avant, pendant ou
après les repas? Il n’existe pas de règle
générale mais il est un fait que leur absorption simultanée avec de la nourriture et
des boissons joue un rôle important sur
l’effet des médicaments.
La réduction d’effets secondaires indésirables sur le tract gastro intestinal lors
de la prise d’antirhumatismaux non stéroïdiens (AINS) joue également un rôle important. L’article du Docteur Peter Rohr,
vous rendra attentif et vous aidera à reconnaître les symptômes alarmants et les
effets secondaires de ces médicaments.
Le compte-rendu du Professeur Diego
Kyburz sur l’EULAR 2012 nous présente,
entre autres, le Prednison retard et de
nouvelles approches thérapeutiques très
prometteuses pour le traitement de la PR.
3 fois c’est aussi la nouvelle présidence de
l’ASP : depuis l’Assemblée des membres,
trois femmes occupent ce poste. Vous en
apprendrez plus à la page 16. Dans une
prochaine édition, nous vous présenterons
les coprésidentes.
Mangiare: durante la settimana di vacanza a Lungern – vedi il resoconto alla pagina 18–21 (tedesco/francese) – è stato
possibile osservare comportamenti e preferenze di ogni tipo a tavola: dal rifiuto
della sola carne di maiale ai regimi vegetariani, dall’intolleranza al lattosio all’insaporire tutto con il pepe fino all’aggiunta
di «spezie magiche» per bilanciare il rapporto acido-basico.
Lavare i denti: un tempo si usava lavare i
denti dopo mangiato. Oggi, dopo un pasto contenente cibi e bevande acidi, bisogna prima sciacquare la bocca con acqua
e lavarsi i denti solo dopo 30 minuti.
Assunzione di farmaci: prima, durante o
dopo i pasti? Non esistono regole universalmente valide. Fatto sta che l’assunzione in contemporanea di cibi e bevande
influenza notevolmente l’efficacia di un
farmaco.
Altro ruolo importantissimo spetta alla
riduzione di effetti collaterali indesiderati
sul tratto gastrointestinale quando si fa
uso di farmaci antireumatici non steroidei
(FANS). Nel contributo del Dott. med. Peter
Rohr potrete leggere a cosa fare attenzione
e come riconoscere i sintomi premonitori
degli effetti collaterali (v. p. 8).
Il Prof. Dr. Diego Kyburz presenta la sua
relazione sull’EULAR 2012, parlando anche
del prednisone a rilascio ritardato e di
molti altri trattamenti promettenti per la
cura dell’AR (tedesco/francese).
Dopo l’ultima assemblea dei soci, anche
nella Presidenza dell'ASP si parla di 3 volte:
di recente, l’incarico è stato infatti assegnato a tre donne. Per saperne di più,
andate a pagina 14–17 (tedesco/francese).
Per la presentazione delle Co-Presidenti,
vi rimandiamo a un’edizione successiva.
Cordiali saluti.
Avec mes salutations cordiales
Ruth E. Müller, Co-Präsidentin, Coprésidente, Co-Presidente
info 3
Der Einsatz von Antirheumatika (NSAR) aus
gastroenterologischer Sicht
hemmung wirkt schmerzstillend, entzündungshemmend, fiebersenkend und
antithrombotisch und ist daher ein gewünschter Effekt der NSAR.
NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika)
und ASS (Aspirin) hemmen das entscheidende Enzym COX und damit die Prostaglandinsynthese.
Dr. med. Peter Rohr, Facharzt FMH
für Gastroenterologie, Zürich
Schmerzmittel gehören zu den am
meisten eingenommenen Medikamenten überhaupt. Man schätzt,
dass weltweit ca. 300 Millionen Menschen regelmässig nichtsteroidale
Antirheumatika (NSAR) einnehmen, davon ca. 30 Millionen
täglich. Der Einsatz dieser Medikamente nimmt aufgrund von
demographischen Entwicklungen
und erweiterten Einsatzgebieten zu. Es ist zudem von einer
zusätzlichen Dunkelziffer auszugehen, da diese Medikamente teilweise «über den Ladentisch» frei erhältlich sind. Rund
40 Prozent der Konsumenten
sind über 60 Jahre alt. Nebst der
gewünschten schmerzlindernden
Wirkung kann es allerdings gelegentlich zu erheblichen Nebenwirkungen mit teils fatalen Folgen kommen.
Vor allem bei älteren Patienten und
solchen mit einem erhöhten Risiko
ist deshalb beim Einsatz von NSAR
oder Aspirin (ASS) Vorsicht geboten.
Prostaglandine beeinflussen den.
Blutdruck.
Prostaglandine sind hormonähnliche Substanzen, die in verschiedenen Formen
in fast allen Organen im menschlichen
Körper vorkommen. Sie haben vielfältige Funktionen und Wirkungen. Prostaglandine steigern die Empfindsamkeit
der Schmerzrezeptoren. Sie spielen eine
Rolle bei der Kontraktion der glatten
Muskulatur und haben eine blutdruck-
Die Gastroenterologie ist ein Teilgebiet
der Inneren Medizin. Sie befasst sich
mit Diagnostik, Therapie und Prävention von Erkrankungen des MagenDarm-Traktes sowie der mit diesem
Trakt verbundenen Organe.
die sogenannten COX-2-Hemmer, reduzieren deshalb das Risiko gewisser
Nebenwirkungen im Vergleich zu den
klassischen NSAR.
Unerwünschte Wirkungen von NSAR.
am Magen-Darm-Trakt.
Im Vordergrund stehen Schleimhautverletzungen des oberen Magen-DarmTraktes (Magen, Zwölffingerdarm), wo
nebst der direkten toxischen Wirkung
auf die Schleimhaut die Magensäure die Geschwürbildung
(Ulkus) noch verstärkt. Allerdings
können sämtliche übrigen Darmanteile (Dünndarm, Dickdarm)
ebenfalls betroffen sein. Daneben gibt es eine Reihe unspezifischer Nebenwirkungen wie
Bauchschmerzen, Übelkeit,
Magenbrennen, Völlegefühl oder
Blähungen, die nicht mit relevanten Schleimhautschäden korrelieren müssen.
Unter einer regelmässigen Langzeiteinnahme von NSAR entwickeln ca. 10
bis 30 Prozent der Patienten Schleimhautgeschwüre im Magen-Darm-Trakt,
wobei es bei etwa einem Prozent pro
Jahr zu schwerwiegenden Komplikationen wie Blutung, Perforation, Narbenstrikturen kommt. Weil NSAR auch eine
schmerzstillende Wirkung haben, tun
Magengeschwüre oft nicht weh und
werden deshalb erst spät bemerkt. Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen
oder Perforationen können während der
Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2 selektiv oder
nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten.
Weil NSAR auch eine
schmerzstillende Wirkung
haben, tun Magengeschwüre oft nicht weh und
werden deshalb erst spät
bemerkt.
Wirkungsweise von NSAR und.
COX-2-Hemmern.
NSAR steht für nicht-steroidale Antirheumatika. Nicht-steroidal bedeutet, dass
sie kein Kortison enthalten. Das unterscheidet sie von den Glukokortikoiden.
Im englischen Sprachraum werden
sie auch «non-steroidal antiinflammatory drugs» (nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel) oder NSAID
genannt.
Die heterogene Gruppe der Antirheumatika hat verschiedene Wirkungsmechanismen zur Folge, von denen die
Hemmung der Prostaglandinsynthese
am besten untersucht ist. Ihre Synthese-
4 info
steigernde und blutdrucksenkende Wirkung. Sie hemmen die Fähigkeit der
Thrombozyten (Blutplättchen), sich zusammenzuballen. Das hat Auswirkungen auf die Blutgerinnung. Prostaglandine vermindern die Sekretion von
Magensaft und verstärken die Freisetzung verschiedener Hormone in endokrinen Drüsen wie Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebennierenrinde und Eierstöcken. Sie spielen zudem eine Rolle
bei der Entstehung von Fieber und Entzündungsprozessen.
Das Enzym COX, welches für die Prostaglandinsynthese benötigt wird, existiert
in 2 verschiedenen Formen, das sogenannte COX-1 und COX-2. NSAR hemmen beide Enzyme, also auch COX-1.
Eine Vielzahl von Nebenwirkungen
beruhen auf der COX-1-Hemmung
(u. a. Nebenwirkungen im MagenDarm-Trakt, den Nieren etc.). Im Gegensatz dazu ist die COX-2-Hemmung
mehrheitlich mit erwünschten Effekten
verbunden. Selektivere Medikamente,
Alarmsymptome von Nebenwirkun-.
gen erkennen.
Es ist deshalb wichtig, dass Patienten
Alarmsymptome, welche möglicherweise auf Nebenwirkungen eines NSAR
zurückzuführen sind, erkennen. Sie
sollten deshalb dringend zum Arzt
gehen, wenn ihr Stuhl eine schwarze
Farbe hat oder blutige Spuren aufweist.
Zunehmender Schwindel, Übelkeit und
ein rascher Puls sind zusätzliche Symptome, die auf einen signifikanten Blutverlust im Magen-Darm-Trakt hinweisen
können.
Es können auch vielseitige Nebenwirkungen ausserhalb des Magen-DarmTraktes auftreten. So kann es zu Kopfschmerzen, Ödembildung, Müdigkeit
und Schwindel, Hautausschlag, Juckreiz,
Asthmaanfällen, Hypertonie, Bläschenbildung im Mund- und Rachenbereich,
Haarausfall, Leber- und Nierenschäden
kommen. Das Risiko für eine Blutdruckerhöhung und möglicherweise auch das
Auftreten von Herzkreislauf-Komplikationen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall
ist erhöht. Auf diese Nebenwirkungen wird in diesem Artikel
nicht näher eingegangen.
Risikofaktoren unter NSAR-.
Therapie.
• Alter über 65 Jahre
• Vorgeschichte einer Ulkuskomplikation (Blutung, Perforation)
• Kombination von NSAR mit
Kortison
• Kombination von NSAR mit Antikoagulantien
• Kombination von NSAR mit Aspirin
• Hohe Dosen von NSAR
• Begleiterkrankungen wie koronare
Herzkrankheit, Leberzirrhose,
Niereninsuffizienz
mit niedrig dosiertem Aspirin (beispielsweise Aspirin Cardio). Die Gefahr einer
Ulkusblutung erhöht sich um ein Vielfaches im Vergleich zur alleinigen NSARTherapie. Selbst die oben erwähnten
COX-2-Hemmer (Celecoxib wie etwa
Celebrex) verlieren ihren schützenden
Magen-Darm-Vorteil in der Kombination
mit Aspirin.
Medikamente zum Schutz des.
oberen Magen-Darm-Traktes.
Es gibt wirksame Medikamente, die eine
Geschwürbildung und Entzündungen
im oberen Magen-Darm-Trakt sehr effizient verhindern, dazu gehören die
sogenannten Protonenpumpenblocker
(PPI). Zu dieser Medikamentengruppe
zählen u. a. Pantoprazol, Omeprazol
und Lansoprazol. Diese Medikamente
Praktische Empfehlung zur Prophy-.
laxe von NSAR-Nebenwirkungen.
• Bei Patienten mit niedrigem Risiko
(v. a. junge ohne die erwähnten Risikofaktoren) sollen NSAR in der niedrigst wirksamen Dosis eingesetzt
werden; hier ist keine Prophylaxe notwendig.
• Bei mittlerem Risiko (d. h. Patienten
mit ein bis zwei Risikofaktoren, z. B.
über 65-jähriger Patient mit schwerer
Begleiterkrankung), ist eine Prophylaxe
erforderlich: Entweder NSAR mit
einem PPI oder Misoprostol oder ein
COX-2- Hemmer.
• Bei hohem Risiko (drei und mehr Risikofaktoren) oder bei Kombinationstherapie mit Aspirin, Antikoagulantien
oder Kortison: NSAR immer mit PPI
und eventuell Misoprostol einsetzen, COX-2-Hemmer allenfalls
zusätzlich mit PPI oder Misoprostol
anwenden.
Eine häufige und wichtige
Risikokonstellation ist
die Kombination von NSAR
mit niedrig dosiertem
Aspirin
Reduktion von NSAR bedingten.
Nebenwirkungen.
Wie bereits erwähnt, sind gastrointestinale Nebenwirkungen häufig und können durch geeignete Massnahmen und
Medikamente reduziert werden. Das
individuelle Komplikationsrisiko lässt
sich heute gut abschätzen und muss
deshalb vor einer Therapie anhand der
erwähnten Risikofaktoren beurteilt
werden. Vor allem das Alter der Patienten (über 65 Jahre) und eine Vorgeschichte mit Magen-Darm-Ulzera sind
die wichtigsten Faktoren. Bei jungen
Patienten sind schwerwiegende Komplikationen selten.
Eine häufige und wichtige Risikokonstellation ist die Kombination von NSAR
verhindern die Produktion und das Ausschütten von Magensäure und schützen somit direkt die Schleimhaut im
Magen und Zwölffingerdarm. Während
diese Medikamente Ulzera und Komplikationen im oberen Darmtrakt verhindern können, haben sie auf weiter unten
liegende Darmabschnitte keinen Einfluss, sodass beispielsweise Dickdarmgeschwüre weiterhin auftreten können.
Mit Misoprostol, einem synthetischen
Prostaglandin, ist ein gewisser, allerdings
inkompletter Schutz auch des unteren
Darmtraktes möglich. Es gibt NSARKombinationsmedikamente, die gerade
diese schützenden Wirkstoffe enthalten,
so etwa für den oberen Magen-DarmTrakt Vimovo (Kombination von Naproxen
und Esomeprazol) und für den unteren
Magen-Darm-Trakt etwa Arthrotec
(Kombination von Diclofenac und Misoprostol).
COX-2-Hemmer verursachen im oberen
Magen-Darm-Trakt deutlich weniger Komplikationen als klassische NSAR. Dieser
Vorteil geht allerdings verloren, wenn
das Coxib mit Aspirin kombiniert wird.
Wie anfangs erwähnt, gehören
Antirheumatika zu den am
häufigsten eingesetzten Medikamenten überhaupt und sind
in der Schmerztherapie nicht
wegzudenken. Unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils können prophylaktische
Massnahmen mit Einsatz von Protonenpumpenblockern oder Coxiben
Komplikationen zwar nicht vollständig verhindern, aber dafür sorgen,
dass diese deutlich seltener vorkommen. Da die effiziente Wirkung der
NSAR mit merklicher Schmerzreduktion und somit Verbesserung der
Lebensqualität das Risiko einer
schweren Komplikation klar überwiegt, gilt der Einsatz dieser Medikamente aus gastroenterologischer
Sicht im Wesentlichen als sicher.
info 5
L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) du point de vue gastro-entérologique
synthèse calme la douleur, diminue les
inflammations, fait baisser la fièvre et
réduit le risque de thrombose, ce qui
constitue donc un effet souhaité des
AINS.
Les AINS et l’AAS (aspirine) inhibent
l’enzyme COX et, partant, la synthèse
des prostaglandines.
Peter Rohr, Docteur en médecine,
Médecin spécialiste FMH en gastroentérologie, Zurich
Les antalgiques font partie des médicaments les plus utilisés. On évalue à quelque 300 millions les personnes dans le monde qui prennent
régulièrement des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), dont environ 30 millions quotidiennement. L’utilisation de ces médicaments
augmente du fait de la croissance démographique et des
champs d’action de plus en
plus étendus. Ce chiffre est en
même temps officieux, car
nombre de ces médicaments
peuvent être obtenus sans
prescription. Près de 40% des
consommateurs ont plus de 60 ans.
Outre l’effet antalgique souhaité,
ces médicaments peuvent avoir des
effets secondaires importants aux
conséquences parfois fatales. Une
grande prudence est donc de mise
lors du recours aux AINS ou à l’aspirine (AAS), en particulier pour les
patients d’un certain âge ou présentant un risque accru.
Les prostaglandines influent sur la.
pression artérielle.
Les prostaglandines sont des substances
similaires aux hormones présentes sous
diverses formes dans pratiquement tous
les organes du corps humain. Leurs
fonctions et effets sont multiples. Les
prostaglandines augmentent la sensibilité des nocicepteurs. Elles jouent un rôle
dans la contraction des muscles lisses et
ont un effet sur l’accélération ou le
La gastro-entérologie est une branche
de la médecine interne. Elle est centrée
sur le diagnostic, la thérapie et la prévention des maladies du tube digestif
et des organes annexes.
effets secondaires par rapport aux AINS
classiques.
Effets indésirables des AINS sur le.
tube digestif
En premier lieu figurent les blessures de
la muqueuse du tube digestif supérieur
(estomac, duodénum), où l’acide gastrique, outre son action toxique directe
sur la muqueuse, renforce encore l’ulcération (formation d’ulcères). Toutes les
autres parties de l’intestin peuvent être
également touchées (intestin
grêle, gros intestin). Il existe
aussi de multiples effets secondaires non spécifiques comme
les maux de ventre, les nausées,
les brûlures ou les lourdeurs
d’estomac, les ballonnements,
qui ne doivent pas être corrélés
avec des blessures de la
muqueuse.
Environ 10 à 30% des
patients prenant les AINS de
manière prolongée développent
des ulcérations de la muqueuse du tube
digestif, qui peuvent provoquer de
graves complications comme des saignements, des perforations, des sténoses
cicatricielles (1 % de cas par an). Les
AINS possédant également une action
analgésique, les ulcérations gastriques
n’engendrent souvent aucune douleur et
sont donc décelées tardivement. Les
patients sous anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS), sélectifs COX-2 ou
non, peuvent à tout moment souffrir
d’une ulcération gastro-intestinale, de
saignements ou d’une perforation sans
présenter de signes cliniques ou de
symptôme anamnestique.
Les AINS possédant également une action analgésique,
les ulcérations gastriques
n’engendrent souvent
aucune douleur et sont donc
décelées tardivement.
Mode d’action des AINS et des.
inhibiteurs COX-2.
AINS est l’acronyme désignant les antiinflammatoires non stéroïdiens. La mention «non stéroïdiens» signifie qu’ils ne
contiennent pas de cortisone et les distingue donc des glucocorticoïdes. En
anglais, ils sont appelés «non-steroidal
antiinflammatory drugs» ou NSAID.
Le groupe hétérogène des médicaments antirhumatismaux engendre différents mécanismes d’action, l’inhibition
de la synthèse des prostaglandines étant
la mieux analysée. L’inhibition de cette
6 info
ralentissement de la pression artérielle.
Elles freinent la capacité des thrombocytes (plaquettes sanguines) à s’agglomérer, ce qui a un impact sur la coagulation. Les prostaglandines diminuent la
sécrétion de suc gastrique et renforcent
la libération de diverses hormones par
les glandes endocrines comme la glande
thyroïde, les glandes parathyroïdes, la
corticosurrénale et les ovaires. Elles jouent
dans le même temps un rôle dans l’apparition d’une hyperthermie et d’une
inflammation.
L’enzyme COX, nécessaire à la synthèse des prostaglandines, existe sous deux
formes, COX-1 et COX-2. Les AINS inhibent les deux formes et, donc, la COX-1.
Un grand nombre d’effets secondaires
découlent de l’inhibition de la COX-1
(notamment au niveau du tube digestif
ou des reins). Par contre, l’inhibition
de la COX-2 est largement liée à des
effets souhaités. Des médicaments plus
sélectifs, les inhibiteurs COX-2, réduisent de ce fait le risque de certains
Savoir reconnaître les manifes-.
tations.des effets secondaires.
Il est donc important que les patients
reconnaissent les signes cliniques éventuels des effets secondaires d’un AINS.
Ils doivent consulter immédiatement un
médecin si leurs selles ont une couleur
noire ou présentent des traces de sang.
Parmi les symptômes supplémentaires,
qui peuvent indiquer une perte de sang
importante au niveau du tube digestif,
figurent une augmentation des vertiges,
des nausées ou encore un pouls rapide.
De nombreux effets secondaires peuvent également survenir en dehors du
tube digestif. Il peut s’agir de maux de
tête, d’œdèmes, de fatigue et de vertiges,
d’éruptions cutanées, de démangeaisons,
de crises d’asthme, d’hypertension,
d’apparition d’aphtes dans la bouche et
dans la gorge, de chute de cheveux, de
lésions au niveau du foie ou des reins.
Le risque d’augmentation de la pression
artérielle et éventuellement de complications cardiovasculaires telles qu’un
infarctus ou une attaque d’apoplexie est
plus élevé. Ces effets secondaires ne
seront pas abordés plus en détail dans
cet article.
Facteurs de risque de la.
thérapie AINS.
• Âge supérieur à 65 ans
• Antécédents de complications
d’ulcères (hémorragie,
perforation)
• Association d’AINS et de
cortisone
• Association d’AINS et de anticoagulants
• Association d’AINS et d’aspirine
• Fortes doses d’AINS
• Maladies concomitantes telles
qu’affection cardiaque coronarienne,
cirrhose du foie, insuffisance rénale
tante et fréquente aggravation des
risques. Le risque d’ulcère hémorragique
est accru par rapport à une thérapie
basée sur les AINS seuls. Associés à de
l’aspirine, les inhibiteurs de la COX-2
cités précédemment (célécoxib à l’instar
du Celebrex) ne protègent plus la paroi
digestive.
Médicaments pour la protection du.
tube digestif supérieur.
Il existe des médicaments actifs qui permettent d’empêcher très efficacement
les ulcérations et les inflammations du
tube digestif supérieur, parmi lesquels
les inhibiteurs de pompes à protons
(PPI). Ce groupe de médicaments comprend entre autres le pantoprazol,
l’oméprazol et le lansoprazol. Ces médicaments inhibent la production et la
Recommandations pratiques sur le.
traitement des effets secondaires.
des AINS.
• Chez les patients présentant un faible
risque (les jeunes ne présentant pas les
facteurs de risque évoqués), les AINS
doivent être utilisés avec les doses efficaces les plus faibles possible; dans
ce cas, aucun traitement protecteur
n’est nécessaire.
• En cas de risque moyen (les patients
présentant un ou deux facteurs de
risque, par exemple les patients de plus
de 65 ans souffrant d’une grave maladie concomitante), un traitement protecteur est nécessaire: soit des AINS
avec un PPI ou le misoprostol, soit un
COX-2.
• En cas de risque élevé (deux ou trois
facteurs de risque) ou d’un traitement associé à de l’aspirine, à des
anticoagulants ou à de la cortisone: utiliser toujours les AINS avec
un PPI ou éventuellement le misoprostol, utiliser au besoin les inhibiteurs COX-2 en complément
avec un PPI ou le misoprostol.
La combinaison d’AINS et
d’aspirine, même faiblement dosée, constitue une
importante et fréquente
aggravation des risques.
Réduction des effets secondaires.
induits par les AINS.
Comme nous l’avons vu, les effets
secondaires gastro-intestinaux sont fréquents et peuvent être réduits grâce à
des mesures et des médicaments adaptés.
Les risques de complication individuels
peuvent être parfaitement évalués et
avant de mettre en place tout traitement,
il convient donc de poser un diagnostic
à l’aide des facteurs de risque évoqués.
L’âge des patients (plus de 65 ans) et les
antécédents d’ulcères gastro-intestinaux
constituent les principaux facteurs. Chez
les jeunes patients, les complications
graves sont rares.
La combinaison d’AINS et d’aspirine,
même faiblement dosée (par exemple
d’aspirine Cardio), constitue une impor-
sécrétion de l’acide gastrique et protègent ainsi directement la muqueuse de
l’estomac et du duodénum. Si ces médicaments peuvent empêcher les ulcères
et les complications dans le tube digestif
supérieur, ils n’ont par contre aucune
influence sur les autres zones inférieures
de l’intestin, de sorte qu’une ulcération
du gros intestin est possible. Avec le
misoprostol, une prostaglandine synthétique, une certaine protection, bien
qu’incomplète, du tube intestinal inférieur est possible. Il existe des combinaisons de médicaments avec des AINS qui
contiennent justement ces substances
protectrices, comme le Vimovo (association de naproxène et d’ésoméprazol)
pour le tube digestif supérieur et l’Arthrotec (association de diclofénac et de
misoprostol) pour le tube digestif inférieur.
Les inhibiteurs COX-2 engendrent clairement moins de complications dans le
tube digestif supérieur que les AINS classiques. Cet avantage n’est cependant
plus valable si le coxib est associé à de
l’aspirine.
Comme nous l’avons explicité
en préambule, les AINS font
partie des médicaments les plus utilisés et restent indispensables dans
le cadre d’un traitement contre les
douleurs chroniques. Des mesures
prophylactiques comprenant l’utilisation d’inhibiteurs de pompes à protons ou de coxibs peuvent être mises
en place selon le profil de risque
individuel afin de limiter au moins
les cas de complication, à défaut de
pouvoir les éliminer totalement. Il
est clair que l’action efficace des
AINS assurant entre autres une nette
diminution de la douleur et donc
une amélioration de la qualité de vie
l’emporte nettement sur le risque
d’une grave complication. C’est pourquoi l’utilisation de ces médicaments
est globalement considérée comme
sûre d’un point de vue gastro-entérologique.
info 7
L'uso di farmaci antireumatici (FANS) dal punto
di vista del gastroenterologo
FANS e ASS (aspirina) inibiscono l'enzima determinante COX e con esso la sintesi delle prostaglandine.
Dott. med. Peter Rohr, Specialista
FMH in gastroenterologia, Zurigo
Gli analgesici rientrano tra i farmaci
assunti più di frequente. Si calcola
che sono circa 300 milioni le persone
che assumono regolarmente antireumatici non steroidei (FANS) e tra
questi 30 milioni ne fanno un
uso giornaliero. L'utilizzo di
tali farmaci aumenta parallelamente allo sviluppo demografico e all'ampliamento dei settori di impiego. Bisogna poi
calcolare un'ulteriore zona grigia di consumo, considerato
che questi farmaci sono in parte facilmente reperibili senza
ricetta. Circa il 40% dei consumatori hanno oltre 60 anni.
Tuttavia, oltre all'auspicato
effetto antidolorifico, gli analgesici
possono anche comportare seri
effetti collaterali, con conseguenze
anche fatali. Pertanto, sia nei
pazienti più anziani sia in quelli a
rischio più elevato, è consigliabile
fare un uso prudente di FANS o aspirina (ASS).
Le prostaglandine influenzano la.
pressione sanguigna.
Si tratta di sostanze simili agli ormoni,
presenti sotto varie forme in quasi tutti
gli organi del corpo umano. Le prostaglandine hanno diversi effetti e funzioni:
acuiscono la sensibilità dei recettori del
dolore, influenzano la contrazione della
muscolatura liscia, possono aumentare o
abbassare la pressione sanguigna, inibiscono la capacità di addensamento dei
trombociti (piastrine), intervenendo così
nella coagulazione del sangue. Le prostaglandine, inoltre, riducono la secrezione dei succhi gastrici e potenziano il
rilascio di diversi ormoni nelle ghiandole
La gastroenterologia è una branca della
medicina interna. Si occupa di diagnosi,
terapia e prevenzione delle malattie
che interessano il tratto gastrointestinale e degli organi a esso collegati.
mucosa, gli acidi gastrici favoriscono la
comparsa di ulcere. Ma anche le altre
parti dell'intestino (intestino tenue, intestino crasso) possono essere colpite. Vi è
poi tutta una serie di effetti collaterali
non specifici, come dolori addominali,
nausea, bruciori di stomaco, senso di
pesantezza o flatulenze, che non sono
direttamente collegati a lesioni importanti della mucosa.
In una percentuale di pazienti compresa tra il 10% e il 30% circa, l''uso regolare e prolungato di FANS comporta ulcerazioni della mucosa
del tratto gastrointestinale, di
cui l'1 % ogni anno può arrivare
a subire gravi complicazioni,
come sanguinamento, perforazione, stenosi cicatriziali. Poiché
i FANS hanno anche un'azione
analgesica, spesso le ulcere dello stomaco non provocano
dolore, per questo vengono rilevate solo a uno stadio avanzato.
Durante il trattamento con antireumatici non steroidei (FANS), inibitori
selettivi della COX-2 o meno, possono
comparire in qualunque momento ulcerazioni gastrointestinali, sanguinamenti
o perforazioni anche in assenza di indicazioni anamnestiche o sintomi premonitori.
Poiché i FANS hanno anche
un'azione analgesica, spesso
le ulcere dello stomaco non
provocano dolore, per questo
vengono rilevate solo a uno
stadio avanzato.
Meccanismo di azione di FANS e.
inibitori selettivi della COX-2.
La sigla FANS sta per farmaci antireumatici non steroidei, ossia privi di cortisone, per distinguerli dai glucocorticoidi.
In inglese, vengono definiti anche «nonsteroidal antiinflammatory drugs» (farmaci antinfiammatori non steroidei) o
NSAID.
L'eterogeneo gruppo degli antireumatici comporta azioni terapeutiche diverse, tra cui la più studiata è l'inibizione
della sintesi delle prostaglandine, con
effetti analgesici, antinfiammatori, antipiretici e antitrombotici, dunque tutti
effetti auspicabili dei FANS.
8 info
endocrine, come tiroide, ghiandola paratiroidea, corteccia surrenale e ovaie. Infine, influenzano la comparsa di febbre e
processi infiammatori.
L'enzima COX, necessario per la sintesi
delle prostaglandine, è presente sotto
2 diverse forme, la cosiddetta COX-1 e
COX-2. I FANS inibiscono entrambi gli
enzimi. Molti degli effetti collaterali sono
correlati all'inibizione della COX-1 (tra
cui gli effetti che interessano il tratto
gastrointestinale, i reni, ecc.) mentre l'inibizione della COX-2 è perlopiù correlata agli effetti auspicati. Farmaci più
selettivi, detti appunto inibitori selettivi
della COX-2, riducono dunque il rischio
di effetti collaterali rispetto ai tradizionali FANS.
Effetti indesiderati dei FANS sul.
tratto gastrointestinale.
Il primo effetto indesiderato riguarda le
lesioni della mucosa del tratto gastrointestinale superiore (stomaco, duodeno),
dove, oltre all'azione tossica diretta sulla
Riconoscere i sintomi premonitori.
degli effetti collaterali.
Di conseguenza, è importante che i
pazienti sappiano riconoscere i sintomi
premonitori eventualmente riconducibili agli effetti collaterali di un FANS.
È necessario recarsi urgentemente dal
medico se le feci assumono un colore o
presentano tracce di sangue. Un senso
crescente di vertigine, nausea e un polso
accelerato sono ulteriori sintomi riconducibili a una significativa perdita di sangue nel tratto gastrointestinale.
Si possono manifestare anche molteplici effetti collaterali non riguardanti il
tratto gastrointestinale: mal di testa,
edemi, stanchezza e vertigini, eruzioni
cutanee, prurito, attacchi di asma, ipertonia, formazione di vesciche nel cavo
orofaringeo, perdita di capelli, danni al
fegato e ai reni. Il rischio di aumento
della pressione sanguigna e il possibile
manifestarsi di complicazioni dell'apparato cardiocircolatorio, come infarto o
ictus, è decisamente maggiore. Tali
effetti collaterali non sono oggetto di
approfondimento del presente articolo.
Farmaci con azione protettiva del.
tratto gastrointestinale superiore.
Esistono farmaci molto efficaci contro
le ulcere e le infiammazioni del tratto
gastrointestinale superiore, tra cui i
cosiddetti inibitori della pompa protonica (IPP), di cui fanno parte anche il
pantoprazolo, l'omeprazolo e il lansoprazolo. Tali farmaci bloccano la produzione e il versamento di acidi gastrici,
proteggendo così la mucosa di stomaco
e duodeno. Mentre questi farmaci possono impedire l'insorgere di ulcere e
complicazioni nel tratto intestinale superiore, gli stessi non hanno effetti sui
tratti inferiori, il che significa che, per
esempio, è possibile che continuino a
formarsi ulcerazioni dell'intestino crasso.
Con il misoprostolo, una prostaglandina
sintetica, è possibile garantire una certa
Fattori di rischio della terapia con.
FANS.
• Età oltre i 65 anni
• Precedente complicazione ulcerosa
(sanguinamento, perforazione)
• Associazione di FANS con cortisone
• Associazione di FANS con
anticoagulanti
• Associazione di FANS con
aspirina
• Dosaggi elevati di FANS
• Presenza di altre patologie,
come malattie coronariche,
cirrosi epatica, insufficienza
renale
• Se il rischio è medio (pazienti con uno
o due fattori di rischio, per es. ultrasessantacinquenni con grave patologia
accessoria), la profilassi è necessaria:
FANS associati a un IPP o misoprostolo
oppure un inibitore selettivo della
COX-2.
• In presenza di rischio elevato (tre o più
fattori di rischio) o nella terapia associata con aspirina, anticoagulanti o
cortisone: FANS, da associare sempre
con un IPP ed eventualmente misoprostolo, inibitori selettivi della COX-2,
sempre in combinazione con IPP o
misoprostolo.
Come accennato all'inizio, gli antireumatici sono in assoluto tra i farmaci più usati e vanno presi in considerazione per la terapia del dolore.
Tenendo conto del profilo di
rischio individuale, le misure di
profilassi con l'impiego di inibitori della pompa protonica
o coxib non possono evitare
del tutto le complicazioni, ma
possono far sì che le stesse
si manifestino molto più raramente. Poiché l'efficacia dei
FANS, con notevole attenuazione del dolore e dunque
miglioramento della qualità di vita,
è decisamente superiore rispetto
al rischio di gravi complicazioni, da
un punto di vista gastroenterologico,
l'uso di questi farmaci è sostanzialmente sicuro.
Un'altra tipologia di rischi
importanti ricorre frequentemente nell'associazione
di FANS con aspirina a
basso dosaggio
Attenuazione degli effetti.
collaterali causati da FANS.
Come già accennato, gli effetti collaterali che interessano il tratto gastrointestinale sono frequenti e possono essere attenuati con l'assunzione di opportuni provvedimenti e farmaci. Oggi è
semplice accertare il rischio di complicazioni nel singolo individuo e dunque,
prima di una terapia, è necessario valutare i fattori di rischio summenzionati.
Sono soprattutto l'età dei pazienti (oltre
65 anni) e un precedente caso di ulcera
del tratto gastrointestinale a costituire
i principali fattori di rischio. Nei pazienti
giovani, le complicazioni gravi sono
rare.
Un'altra tipologia di rischi importanti
ricorre frequentemente nell'associazione
di FANS con aspirina a basso dosaggio
(come la cardioaspirina). Il rischio di un
sanguinamento da ulcera aumenta
notevolmente rispetto a una terapia con
esclusiva assunzione di FANS. Persino
gli inibitori selettivi della COX-2 summenzionati (come il principio attivo celecoxib, presente nel farmaco Celebrex)
perdono il loro effetto protettivo sul
tratto gastrointestinale, se associati all'aspirina.
protezione, per quanto incompleta,
anche del tratto intestinale inferiore. Esistono associazioni di FANS che contengono proprio questi principi attivi di protezione, come il Vimovo per il tratto
gastrointestinale superiore (combinazione
di naproxene ed esomeprazolo) o l'Arthrotec per quello inferiore (combinazione
di diclofenac e misoprostolo).
Nel tratto gastrointestinale superiore,
gli inibitori selettivi della COX-2 comportano molte meno complicazioni rispetto
ai FANS tradizionali. Tuttavia, è un vantaggio che scompare nel momento in cui
si associa il coxib con l'aspirina.
Raccomandazione pratica per la.
profilassi degli effetti collaterali dei.
FANS.
• Nei pazienti a basso rischio (soprattutto giovani che non presentano i fattori
di rischio summenzionati), i FANS
devono essere assunti nella dose minima efficace e non è necessaria alcuna
profilassi.
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