EDIZIONE N° 4 APRILE 2010 UPDATE IN PREHOSPITAL BACHECA VIRTUALE DELL’EMERGENZA TERRITORIALE [Inserire un breve sunto del contenuto del documento.] SOMMARIO: -­‐
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Novità operative (A. Orlandini) ………………………………………………………….…………………..pag 2 HyperKalemia and Cocaine Induced Dynamic Brugada-­‐type electrocardiogram (M. Raballo) ………………………………………………………………………………………………………..….pag 2 Topic: I Farmaci dell’Intubazione Oro-­‐Tracheale (N. Petrolini) …….…….……………………pag 5 Caso Clinico: Un’interazione differente con la CO 118 (A. Orlandini)……………………...pag 7 D i p a r t i m e n t o d i E m e r g e n z a U r g e n z a A z i e n d a O s p e d a l i e r a S a n t a M a r i a N u o v a -­‐ R e g g i o E m i l i a NOVITA’ OPERATIVE (A. Orlandini): Non vi sono novità operative da segnale se non il fatto che a breve verranno inseriti i nuovi zaini di automedica. La scelta è ricaduta su modelli più facilmente gestibili e con maggior resistenza all’usura. ARTICOLO ORIGINALE (M. Raballo): ECG simil-­Brugada indotto da iperkaliemia e abuso di cocaina. Farzan Irani et al, European Journal of Emergency Medicine, 17:113-­115, 2010 Abstract: La sindrome di Brugada è una sindrome genetica caratterizzata da segni elettrocardiografici nelle derivazioni destre (V1-­‐V2 sopraslivellato concavo, T invertite nelle stesse derivazioni, BBdx) indotte, sembra, dalla mutazione del gene SCN5A. Un quadro ECG simile al Brugada può essere provocato da farmaci bloccanti del canale del sodio in associazione ad iperkaliemia. E' descritto il caso di un uomo di 46 anni che ha presentato iperkaliemia da danno muscolare e danno renale conseguenti ad abuso di cocaina.
L'ECG mostrava il segno di Brugada. I segni elettrocardiografici sono scomparsi dopo somministrazione di bicarbonato di Na e normalizzazione del K. Il caso evidenzia l'importanza di individuare l'iperkaliemia e l'abuso di cocaina come potenziali cause di segno di Brugada transitorio.
Introduzione: La sindrome di Brugada è un difetto genetico dei canali del sodio, aritmogeno, responsabile di almeno il 20% delle morti improvvise nei giovani con cuore strutturalmente sano. L'ECG nella sindrome di Brugada può essere suggestivo o apparentemente normale, ed essere evocato da farmaci (antiaritmici, antidepressivi triciclici, litio) mentre cocaina ed alterazioni elettrolitiche sono segnalati per aver scatenato quadri elettrocardiografici simili. Caso Clinico: Un uomo di 46 anni ha richiesto IOT e ventilazione meccanica dopo essere stato ritrovato incosciente in abitazione. La madre riferisce ipertensione ed abuso di cocaina. All'arrivo in PS si mostrava comatoso, febbrile, in buon compenso di circolo. Gli esami di laboratorio mostravano iperkaliemia (7 mmol/l, VN 3.5-­‐5), Creatinina 2.3 mg/dl, bicarbonati 28 mmol/l, CPK 3216UI/l, Mioglobina 7712ng/l. Test su sangue ed urine positive per cocaina, negativi per triciclici. TC encefalo e puntura lombare normali. L'ECG mostrava tachicardia sinusale con BBdx, ST sovraslivellato in V1-­‐V2 e T invertite, indicative di sindrome di Brugada tipo I. Il QTc era allungato, a 474ms.
Gli autori hanno iniziato l'infusione di insulina e destrosio, bicarbonato e soluzione salina. Non si sono registrate aritmie. Dopo 3 ore il controllo del livello del K UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 2 mostrava 5.2 mmol/l, l'ECG mostrava normalizzazione del QT e scomparsa del sopraslivellamento.
Nelle successive 24 ore assistevano al miglioramento della funzione renale e degli elettroliti, il paziente veniva estubato, l'ecocardiogramma non mostrava più anormalità come anche lo studio aritmologico. Il paziente ammetteva abuso di cocaina assunta poche ore prima dell'esordio dei sintomi. Negava dolore toracico, sincope e riferiva familiarità positiva per morte cardiaca improvvisa.
Non avendo dato il consenso per lo studio genetico ed il test di provocazione, è stato dimesso al domicilio. Discussione: La sindrome di Brugada tipo I è caratterizzata da un pattern caratterizzato da sopraslivellamento convesso di V1-­‐V2, BBDx, T negativa. Le modificazioni elettrocardiografiche sono il risultato di una corrente del sodio mediata dal potenziale d'azione, che determina una riduzione del picco del potenziale d'azione nell'epicardio del VD. Ogni azione che determini aumento delle correnti uscenti determina il precipitare della Sindrome di Brugada.
Levine et al per primi descrissero una "onda di lesione dializzabile" nell'iperkaliemia, che riproduceva l'onda di lesione dell'infarto anterosettale. Littmann et al descrissero l'ECG tipo Brugada iperkaliemico come un quadro a complessi ampi, assenza di onde P, ed anormale deviazione assiale, per differenziarlo dal Brugada tipo I. L'iperkaliemia riproduce il quadro elettrocardiografico di Brugada riducendo il potenziale di membrana a riposo, fatto che inattiva i canali del sodio. Questa inattivazione è eterogenea nel tessuto cardiaco, essendo più pronunciata in regione anterosettale da cui i segni in V1-­‐V2. Non esistono correlazioni tra livello di K ed alterazioni ECG.
Il paziente presentava iperkaliemia secondaria a danno muscolare ed insufficienza renale acuta dopo abuso di cocaina. Il quadro elettrocardiografico assomigliava a quello della sindrome di Brugada e si è risolto alla correzione dello squilibrio elettrolitico. Inoltre il paziente presentava stato febbrile che poteva aver potenziato le alterazioni elettrocardiografiche.
La cocaina è un simpatico-­‐mimetico con attività antagonista dei canali del sodio. Il vasospasmo indotto dalla cocaina riduce la perfusione regionale, nel contempo aumentando la riduzione del potenziale di riposo e provocando così le modificazione del tratto ST-­‐T, anche se il paziente negava dolore toracico. L'uso intermittente di Cocaina può produrre un ECG simile al Brugada, con allungamento del QTc. La somministrazione di bicarbonato di sodio ha corretto il QTc e l'aritmia alcalinizzando il citoplasma, aumentando la frazione di cocaina non ionizzata dissociandola dai canali del sodio. Il nostro paziente non è stato sottoposto a test provocativo, perciò una sindrome di Brugada non può essere esclusa.
Il caso sottolinea come l'iperkaliemia e l'abuso di cocaina possano scatenare un pattern ECG simile al Brugada, anche se non è chiaro se questa forma ECG abbia l'equivalente probabilità di scatenare aritmie maligne quanto la sindrome genetica.
UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 3 ECG del paziente prima e dopo il trattamento di alcalinizzazione con bicarbonato di sodio e.v.. Sotto i differenti tipi di alterazione all’ECG nella sindrome di Brugada. UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 4 TOPIC: I FARMACI DELL’INTUBAZIONE OROTRACHEALE (N. Petrolini): L'intubazione con l'uso di agenti farmacologici può essere necessaria per facilitare il posizionamento del tubo endotracheale. Di recente, un livello di competenza "gold" è stato proposto per quei provider che quotidianamente si trovano a gestire le vie aeree ed un livello "silver" o "bronze" per un moderato o ancor minore livello di esperienza nella capacità di gestione delle stesse. Un soccorritore "gold" può decidere liberamente, sulla base della sua esperienza, come ossigenare-­‐ventilare il paziente; un soccorritore di livello "silver" dovrebbe eseguire due tentativi di intubazione tracheale, optando per un dispositivo alternativo (presidi "sovraglottici" -­‐ventilazione con pallone-­‐maschera) in caso di insuccesso. Un soccorritore "bronze" dovrebbe evitare tentativi di intubazione utilizzando devices alternativi. Al di là di questa classificazione che come spesso accade nella pratica medica, male si traduce nella realtà in cui ci si trova ad operare e che comunque porterebbe ad identificare la figura del MET, quantomeno di livello "silver" si comprende come l'intubazione OT mediante l'uso di farmaci rappresenti una procedura di necessità e non di comodità (la classificazione è in uso per gli EMT anglosassoni, ndr). Distinguiamo 2 categorie di Intubazione OT: 1: Intubazione OT con sedativi o narcotici: prevede l'uso di farmaci quali propofol, diazepam/midazolam, fentanyl/morfina usati da soli o in associazione per sedare il paziente quanto basta per l'intubazione senza abolire i riflessi protettivi o la respirazione. La scelta dell'agente di induzione: il farmaco perfetto NON esiste; esso dovrebbe avere queste caratteristiche: rapido inizio, breve durata d'azione, non necessità di variazione di dose in caso di insufficienza d'organo, stabilità emodinamica, non potenziale abuso, capacità di indurre amnesia, non necessità di paralisi, scarsa interferenza con il rilascio di catecolamine. Etomidate (dose 0,2-­‐0,3 mg/kg): farmaco di scelta per molti anni, soprattutto in pazienti con instabilità emodinamica, per la sua capacità di indurre efficace sedazione senza provocare variazioni pressorie, anche in paziente ipovolemici. Vantaggi: rapido inizio, breve durata d'azione, stabilità emodinamica, non abuso potenziale, provoca amnesia. Svantaggi: inibizione della secrezione di cortisolo indipendente dalla dose; questo effetto, mediato dalla inibizione della 11beta-­‐idrossilasi, può durare fino a 72 ore. Analisi retrospettive, suggeriscono che questa relativa insufficienza surrenalica, possa essere associata ad un peggioramento dell'outcome, in particolare in pazienti con sepsi. Una singola dose di etomidate per una rapida sequenza di intubazione è associata con un incremento di ARDS e di MOF, interpretati come nell'ambito della capacità dell'etomidate di interferire con la risposta infiammatoria. Non è dimostrato il fatto che l'uso di steroidi in pazienti trattati con etomidate possa modificare UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 5 l'outcome. Sebbene i dati circa la reale associazione dell'uso di etomidate con l'incremento della mortalità siano ad oggi ancora contrastanti, questi potenziali effetti ne hanno determinato un progressiva limitazione dell'uso, nell'area dell'emergenza. Propofol (dose 0,5-­‐2 mg/kg): agente di induzione più comunemente usato negli Stati Uniti; può causare severa ipotensione, soprattutto se usato in pazienti ipovelemici. Vantaggi: rapido inizio, breve durata d'azione, basso potenziale d'abuso, profonda amnesia, permette buone condizioni di intubazione (azione depressiva sui riflessi faringolaringei-­‐puo' non richiedere miorisoluzione) soprattutto se usato in associazione ad oppioidi (fentanyl). Svantaggi: induce significativa riduzione delle resistenza vascolari periferiche, azione cardio-­‐depressiva, irritante per le vene. Remifentanil: (dose 0,5 microgr/kg) appartiene ad una nuova classe di oppioidi semisintetici con un metabolismo mediato da esterasi non specifiche con rapido inizio e termine d'azione. Ha un potente e selettivo Mu recettore. Vantaggi: rapido inizio, rapida cessazione dell'effetto; non richieste variazioni in caso di disfunzione d'organo; permette buone condizioni d'intubazione quando usato con il propofol. Svantaggi: alto potenziale d'abuso, significativa rigidità toracica (reversibile con agenti paralizzanti), non causa amnesia, può causare ipotensione. Ketamina: (dose1-­‐2 mg/kg) è un anestetico dissociativo, usato per molti anni in procedure di sedazione dei bambini; meno comunemente usato negli adulti in quanto causa di importanti allucinazioni (il pretrattamento con benzodiazepine può alleviare questo fenomeno ma potrebbe non essere necessario in pazienti vittime di politrauma). Vantaggi: rapido inizio, anestesia dissociativa, può sostenere la pressione arteriosa anche in pazienti severamente ipovolemici aumentando il rilascio di catecolamine (da considerare anche nell'IOT in corso di attacco acuto di asma), non è irritante e mantiene il drive respiratorio. Svantaggi: lunga durata d'azione, metabolismo organo-­‐dipendente, può aumentare la pressione intracranica, potenziale abuso, può determinare severe reazioni avverse a breve termine quale: delirio, allucinazioni, confusione; incrementa il rilascio catelominico determinando ipertensione e tachicardia; richiede paralisi muscolare. Midazolam: (dose 0,05-­‐0,3 mg/kg) benzodiazepina a rapida azione che ben si adatta alla emergenza preospedaliera. Vantaggi: rapida azione, diminuisce la pressione intracranica, induce buona amnesia, stabilità emodinamica, non irritante. Svantaggi: lunga durata d'azione (sebbene antagonizzabile), metabolismo organo-­‐
dipendente, potenziale abuso, richiede paralisi muscolare (segnalate tuttavia adeguate condizioni di intubazione in coinduzione con oppiodi, di recente con remifentanil, con successi di intubazione fino al 76-­‐85% dei casi). UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 6 2: Intubazione OT in rapida sequenza con agenti paralizzanti: Elimina tutti i riflessi protettivi e causa apnea determinando le migliori condizioni per l'IOT. L'agente miorilassante più comunemente usato è rappresentato dalla succinilcolina; alternativa a questa sono gli agenti non depolarizzanti (curari) da considerare in quelle condizioni in cui l'uso di siccinilcolina è controidincato (allergia nota, storia di ipertermia maligna, ustioni, crush syndrome, iperpotassiemia). Il loro uso nell'area dell'emergenza è tuttavia limitato dalla loro lunga durata d'azione che diventa un significativo "ostacolo" nei paziente "difficili da intubare-­‐difficili da ventilare". Promettente è l'uso del Sugammadex: un agente chelante antagonista degli effetti del rocuronio sul tessuto muscolare, in grado di antagonizzare rapidamente il blocco neuromuscolare. Un recente studio ha rilevato la capacità del Sugammadex di risolvere il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio in tempi più brevi se comparato con il recupero spontaneo indotto dalla succinilcolina (i tempi di recupero al 10% e 90% della conduzione neuromuscolare sono del 4,4'' e 6,2'' per il gruppo rocuronio/sugammadex rispetto a 7,1'' e 10.9'' per il gruppo succinilcolina). Non esistono tuttavia al momento studi sull'uso del Sugammadex in ambito preospedaliero. Bibliografia 1) Induction agents for intubation of the trauma patient The journal of trauma injury, infection and critical care. Vol 67, number 4 oct 2009 2) Anaesthesia in prehospital emergencies and i the emergency room Resuscitation 81 (2010) 148-­‐154 3) Reversal of profound neuromuscolar block by sugammadex administered three minutes after rocuronium. Anestesiology 2009; 110: 1929-­‐5 4) Etomidate versus midazolam for out -­‐of-­‐hospital intubation: a prospective, randoimized trial Annals of Emergency Medicine Vol 47, n.6 525-­‐530 jun 2006 5) Rapid sequence induction in the emergency department: induction drug and outcome of patients admitted to the intensive care unit Emerg Med J 2009; 26: 576-­‐579 6) Single-­‐dose etomidate for rapid sequence intubation may impact outcome after severe injury J trauma 2009 jul; 67 (1): 45-­‐50 CASO CLINICO: UN’INTERAZIONE DIFFERENTE CON LA CO 118 (A. Orlandini) 25/02/2010 h 15,35: invio in avvicinamento dell’MSA presso un’abitazione di Albinea. Il dispatch riferisce la presenza di un giovane ragazzo con stato di coscienza UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 7 confuso, associato alla presenza di lesioni ecchimotiche diffuse a tutto il corpo. Non vengono riferiti traumi alla base del caso. L’ambulanza intervenuta al domicilio del ragazzo richiede l’intervento dell’MSA. H 15,45: arrivo sul posto dell’MSA. Il paziente è vigile, disorientato nel tempo, esegue ordini semplici e complessi. Riferisce la comparsa di febbre sino a 40° dalle ore 3 della notte e numerosi episodi di vomito. All’esame obiettivo presenta ecchimosi diffuse su tutto il corpo associata a pallore e marezzature diffuse. E’ presente incontinenza sfinterica. I parametri vitali del paziente riferiscono di grave stato ipotensivo (PA: 70/50 mmHg) associato a tachicardia (FC: 140 con Ritmo sinusale all’ECG). La sO2: è 94% in aria ambiente. Le mucose appaiono ipoirrorate. La TA era 37°. Riferisce inoltre cefalea. E’ presente lieve rigor nucalis. Il padre riferisce di faringodinia dalla sera e del fatto che il paziente soffra di “favismo”. Non assume farmaci in cronico. Il paziente, alla domanda del MET, afferma di aver assunto cannabinoidi la sera precedente ma non altre sostanze incongrue. Il MET dispone per incanulamento di vena periferica con grosso calibro e somministrazione di un bolo di soluzione fisiologica 500 cc (fluid challenge). H 15,58 si carica il paziente e si accompagna al PS del Santa Maria Nuova assegnando codice 3 di rientro. Il fluid challenge non da esito: dopo il primo bolo di liquidi la PA è del tutto invariata. Si decide per eventuale impiego di amine vasoattive, in congiunzione al riempimento volemico, nell’ipotesi di shock settico. Il fatto che il paziente sia favico impone il controllo del farmaco da somministrare. Nel caso, il MET sceglie l’impiego della Dopamina (unico vasoattivo disponibile in MSA). Dopo un primo controllo su DrDrugs ®, banca dati presente su dispositivo portatile, non emerge alcuna controindicazione all’uso del farmaco. Tuttavia, non fidandosi del tutto, chiama la CO118 con preghiera di effettuare ricerca in internet su motore di ricerca (Google) incrociando i termimi “favismo” e “farmaci ad effetto indesiderato”. L’operatore di CO effettua in diretta telefonica la ricerca ed informa il MET della presenza della Dopamina nella categoria “farmaci a basso rischio”. Il MET, considerando la possibilità non assente di scatenare una crisi favica decide di non somministrare il farmaco ma di continuare il riempimento volemico. H 16,11: ingresso in PS. Viene confermata l’anamnesi raccolta. All’esame obiettivo permane grave stato ipotensivo: PA: 70/50 , alito acetonico, tachicardia sinusale a 140 bpm, presenza di ecchimosi cutanee diffuse a tutto il corpo con emorragie congiuntivali bilaterali. Si reprerisce secondo accesso venoso e si effettua prelievo per emocolture. Chiamatti rianimatore ed infettivologo in sala emergenza. Viene inziata terapia con Ceftriaxone 2 gr e Soldesam 8 mg. Viene effettuato tampone faringeo e nasale. Il collega infettivo logo pone ipotesi diagnostica fortemente suggestiva per meningite meningococcica. UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 8 Viene effettuata TAC cerebrale: negativa. Tra gli esami bioumorali: GB 29.430, Hb: 13,6. Piastrine 3000/ml. Dimero: 16126, acido lattico: 34,7. INR: 1,56. Procalcitonina 328. Il paziente viene ricoverato in Rianimazione per le cure del caso, con diagnosi di “sospetta meningite in paziente con favismo”. Qui si conferma la diagnosi mediante analisi del liquor. Dopo tre giorni di degenza viene trasferito presso il reparto di Malattie Infettive e da qui dimesso in buona salute dopo circa due settimane. Commento al caso clinico: il caso presentato può apparentemente essere di moderato interesse per l’ambito extraospedaliero. Il soccorso in prehospital al sospetto shock settico comporta, di norma, la necessità di effettuare rapidamente l’infusione di liquidi e di assistere le funzioni vitali del paziente (gestione delle vie aeree e dell’insuff. respiratoria, qualora presenti). Tuttavia, in questo caso, vorrei sottolineare l’interazione avuta tra MET e CO118. Nell’ipotesi di impiegare un farmaco potenzialmente nocivo ma anche efficace, viste le sottostante patologia coesistente nel paziente, il MET ha deciso di cercare maggiori informazioni mediante l’aiuto dell’operatore di Centrale, trovando un’attenta, puntuale e precisa collaborazione. Questo sta a testimoniare come, in caso di necessità immediata, la CO 118 può aiutarci a reperire informazioni che possono risultare decisamente importanti per le sorti del paziente. Infine vuole rappresentare l’auspicio di una collaborazione sempre più stretta tra operatori di Centrale e professionisti che prestano la propria opera sul campo. __________________________________________________________________________________________________
Il prossimo numero di Update in Prehospital verrà spedito il 15 maggio 2010 L’attuale numero è presente sulla Intranet Aziendale (Centrale Operativa) Si prega di inviare il proprio contributo alla rivista entro e non oltre il giorno 10 del prossimo mese, all’indirizzo: [email protected] UPDATE IN PREHOSPITAL 15 aprile 2010 9