I TUMORI DELLA
VESCICA
TUMORI DELLA VESCICA
frequenza
neoplasie molto frequenti
Ä 3-5% delle cause di morte per neoplasia
Ä 5-7% del totale di tutte le neoplasie
Ä 70% delle neoplasie dell’apparato urinario
n picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni
n 3-7 volte più frequente nel sesso maschile
n paesi industrializzati
n solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno
stadio elevato al momento della diagnosi
n
TUMORI DELLA VESCICA
fattori eziologici accertati
FUMO DI SIGARETTA: idrocarburi derivanti dalla
combustione ad alta temperatura
n PROFESSIONALI: esposizione all’anilina (colorante
usato per la preparazione delle vernici e nella lavorazione
delle pelli)
n SCHISTOSOMIASI: (bilharziosi vescicale) è una
parassitosi che, come complicanza tardiva, può causare la
comparsa di ca. a cellule squamose
n
TUMORI DELLA VESCICA
fattori eziologici non accertati
n
n
n
n
n
n
dolcificanti artificiali: SACCARINA E CICLAMATI
abuso di analgesici: 10 kg di FENACETINA in 10 aa
CICLOFOSFAMIDE
CAFFE’
ALTERATO METABOLISMO DEL TRIPTOFANO
EREDITARIETA’
TUMORI DELLA VESCICA
fattori eziologici professionali
n
NAFTILAMINA
n
BENZIDINA
n
4-AMINODIFENILE
n
4-NITRODIFENILE
TUMORI DELLA VESCICA
classificazione
T. PRIMITIVI
EPITELIALI
NON EPITELIALI
T. SECONDARI
PER CONTIGUITA’ DA ORGANI
VICINI
METASTASI
TUMORI DELLA VESCICA
tumori primitivi
EPITELIALI
(98%)
NON EPITELIALI
(rari)
Papilloma a cellule transizionali (benigno)
Carcinoma a cellule di transizione (92%)
Carcinoma a cellule squamose (7%)
Adenocarcinoma (1%)
Connettivali (fibroma, sarcoma)
Muscolari (leio e rabdomiosarcoma
Nervosi (Schwannomi)
Vascolari (angiomi, angiosarcomi)
TUMORI DELLA VESCICA
urotelio vescicale normale
epitelio a cellule transizionali
n 3-7 strati sovrapposti
n polarizzazione basale: cellule sono orientate con l’asse
maggiore del nucleo ovale perpendicolare alla membrana
basale
n l’urotelio giace su una membrana basale di lamina
propria
n nella lamina propria si osserva la muscularis mucosae
n
TUMORI DELLA VESCICA
Papilloma vero
raro
n piccole dimensioni con un
peduncolo sottile, solitamente
singolo
n ricoperto da epitelio transizionale
normale (max 6 strati di epitelio)
n
TUMORI DELLA VESCICA
Carcinoma a cellule transizionali
n
presentano un numero maggiore
di strati epiteliali (>7)
pieghettatura papillomatosa della
mucosa
Ä perdita della polarità
Ä cellule giganti
Ä nuclei ammassati
Ä aumento rapp. tra nucleo e citoplasma
Ä incremento del numero delle mitosi
Ä
n
n
originano di solito nella zona tra
base della vescica e trigono e sulle
pareti laterali
70 % è papillifero
TUMORI DELLA VESCICA
aspetto macroscopico
PAPILLARI
Sessili
Peduncolate
NON PAPILLARI
Solide esofitiche
Piatte
TUMORI DELLA VESCICA
aspetto macroscopico
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO MACROSCOPICO
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO MACROSCOPICO
TUMORI DELLA VESCICA
classificazione del grado di anaplasia cellulare
G1 (tumore ben differenziato)
G2 (tumore mediamente differenziato)
G3 (tumore scarsamente differenziato)
G4 (indifferenziato)
TUMORI DELLA VESCICA
stadiazione (T)
pT1
non supera la lamina propria
pT2
infiltrazione superficiale del muscolo
pT3
infiltrazione profonda del muscolo
pT4
infiltrazione degli organi circostanti
TUMORI DELLA VESCICA
stadiazione (T)
TNM 1992 Æ 1997
•
•
•
•
•
•
Ta
T1
T2
T3a
T3b
T4
• Ta
• T1
• T2
– T2a
– T2b
• T3
– T3a
– T3b
• T4
TUMORI DELLA VESCICA
1997 TNM classification of urinary bladder cancer
TUMORI DELLA VESCICA
ca. in situ
lesione piatta intraepiteliale
altamente indifferenziata
n carcinoma dell’epitelio
transizionale, scarsamente
differenziato e confinato
all’urotelio
n è presente in un quarto o più dei
pazieneti con tumore superficiale
di grado elevato
n
TUMORI DELLA VESCICA
nella pratica clinica il cancro della vescica
tende a manifestarsi in 2 forme principali
tumori superficiali di basso grado
cancri invasivi ad alto grado di
malignità
TUMORI DELLA VESCICA
stadiazione (N)
N0
ASSENZA DI METASTASI AI LINFONODI REGIONALI
NX
I LINFONODI REGIONALI NON POSSONO ESSER
DEFINITI
N1
METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI
2,5 CM DI DIAMETRO
N2
METASTASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI MENO DI
5 CM DI DIAMETRO
N3
METSATASI IN UN SINGOLO LINFONODO DI PIU’ DI 5
CM DI DIAMETRO
TUMORI DELLA VESCICA
stadiazione (M)
M0
ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA
MX
NON E’ ACCERTABILE LA PRESENZA DI METASTASI
M1
PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA
polmoni, ossa, fegato e cervello
TUMORI DELLA VESCICA
vie di difusione
n
linfatica
n
ematogena
n
per contiguotà
STADIO
Sopravvivenza a 5 anni
stadio II
stadio III
stadio IV
60-70%
20-40%
< 10%
Significato prognostico del T
Autori
Richie
Whitmore
Skinner
Montie
Giuliani
Pagano
Wishnow
Waehre
Herr
Y
pz
1975
1980
1984
1984
1991
1991
1992
1997
1999
134
174
197
99
202
261
71
227
686
Sopravvivenza 5aa(%)
T2 T3 T4
39 40 50 25 18
69 29 22
63 57 56 19 50 15 21
75 48 60 31 29
58 22 15
Significato prognostico
invasione linfonodale (N+)
Autori
Y
pz.
Sopravvivenza 5 aa (%)
Whitmore
Smith
Skinner
Vieweg
Pagano
1981
1983
1984
1991
1991
134
230
36
229
26
7
4
35
19
4
Herr
1999
193
22
Studio retrospettivo (1983 - 1993)
72%
No idronefrosi
22,7%
unilaterale
5,3%
bilaterale
• Correlazione fra idronefrosi e stadio avanzato (p > 0,0001)
• Correlazione fra idronefrosi e sopravvivenza (p > 0,0001)
• Ostruzione unilaterale
• Ostruzione bilaterale
33% malattia confinata a vescica
90% malattia extravescicale
GE Haleblian et al J Urol, vol.160;2011-2014, Dec 1998
Carcinoma avanzato della vescica
Ostruzione ureterale
n.° pazienti tot.
assenza di ostruzione
idronefrosi monolaterale
isdronefrosi bilaterale
sopravvivenza 5 aa (%)
56.8
62.6
44.7
30.7
Differenza significativa della sopravvivenza tra
pazienti senza ostruzione e quelli con idronefrosi
mono-bilaterale (p<0.0001)
TUMORI DELLA VESCICA
sintomatologia
ematuria (macro e microscopica)
n sintomi irritativi minzionali
n dolore al fianco in caso di infiltrazione del
meato ureterale
n astenia e perdita di peso
n
TUMORI DELLA VESCICA
sintomatologia
DISTURBI MINZIONALI
Pollachiuria 79%
Stranguria 63%
Disuria 29%
Minzione imperiosa, getto ipovalido,
dolore sovrapubico < 10%
EMATURIA
Totale 83%
Terminale 11%
Non classificabile 6%
EMATURIA
PRESENZA DI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL
SANGUE NELLE URINE(>3000 GR/ml di sangue)
• MACROSCOPICA
• MICROSCOPICA
EMATURIA
L’EMATURIA DI QUALSIASI ENTITA’ DEVE
ESSERE SEMPRE CONSIDERATA, FINO A
DIMOSTRAZIONE DEL CONTRARIO,
COME
SEGNO DI MALIGNITA’ UROLOGICA
EMATURIA
INIZIALE
TERMINALE
TOTALE
uretro-prostatica
vescicale
renale
EMATURIA
Può essere associata a:
•DOLORE GRAVATIVO O A TIPO COLICA: provenienza renale
•DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI: TBC, neoplasia vescicale,
adenoma e cancro
prostatico, prostatiti
•RITENZIONE VESCICALE:
neoplasia vescicale o prostatica
con coaguli, a volte
tamponamento vescicale
EMATURIA
Diagnosi differenziale con:
•EMORRAGIA DAI GENITALI (rottura di frenulo,
condilomi, mestruazioni, patologie ginecologiche)
•URETRORRAGIA (fuoriuscita di sangue dal meato
uretrale esterno indipendentemente dalla minzione)
•EMATURIA APPARENTE (farmaci o coloranti che
modificano la cromia dell’urina)
EMATURIA
Iter diagnostico
•ESAME OBIETTIVO
•ESAMI EMATOCHIMICI
•ESAMI CITOLOGICI URINARI
•ECOGRAFIA DELL’APPARATO URINARIO
•URETROCISTOSCOPIA
•UROGRAFIA
•TC, RMN
TUMORI DELLA VESCICA
METASTATIZZAZIONE
METASTASI LINFATICHE 88%
METASTASI EPATICHE 51%
METASTASI POLMONARI 38%
METASTASI OSSEE 22%
TUMORI DELLA VESCICA
DIAGNOSI DI NATURA E STADIAZIONE
SINTOMATOLOGIA
CITOLOGIA
CISTOSCOPIA
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI (urografia,
ecotomografia, TC, RM, arteriografia pelvica
selettiva..)
TUMORI DELLA VESCICA
esame obiettivo
n
palpazione bimanuale
TUMORI DELLA VESCICA
VISIONE ECOGRAFICA
TUMORI DELLA VESCICA
VISIONE ECOGRAFICA
TUMORI DELLA VESCICA
URETROCISTOSCOPICA
TUMORI DELLA VESCICA
UROGRAFIA
TUMORI DELLA VESCICA
UROGRAFIA
TUMORI DELLA VESCICA
UROGRAFIA
TUMORI DELLA VESCICA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
TC
• Giustificata se interruzione della linea ecogena parietale
all’ecografia
• Insufflazione gassosa e decubito controlaterale Æ accuratezza
71 – 95 %
• TC spirale per acquisizione piccole lesioni
• Impossibile differenziare T2a e T2b (accuratezza 55 – 60 %)
• In T3 accuratezza 90 – 95 % (infiltrazione grasso
perivescicale)
• Poco utile per categoria N (se L.N. < 1,5 cm)
• Utile per categoria M (fegato in particolare)
• Limitata da: pregressa TUR-B, pregressa RT, vesciche retratte
• Problematica la valutazione dell’estensione alla prostata
RMN – accuratezza
• In T1 – T2b (ex T3a)
– Con contrasto paramagmetico Gd-DTPA Æ 85 %
– Senza contrasto Æ 58 %
– TC Æ 55 %
• In T3 – T4 Æ 87 %
• Più accurata di TC in stadi avanzati e npl del
pavimento e del collo vescicale
• Come TC non differenzia edema e flogosi da npl
• Costosa
Scintigrafia ossea total body
• “La sua utilità clinica di routine prima
della cistectomia è discutibile eccetto che in
presenza di fosfatasi alcalina elevata o di
dolore osseo”
EAU Guidelines on Bladder Cancer - 2000
TUMORI DELLA VESCICA
PARAMETRI CHE CONSENTONO DI STADIARE
ENDOSCOPICAMENTE LA NEOPLASIA
TIPO STUTTURALE (papillare, solido)
BASE D’IMPIANTO (peduncolata, sessile, infiltrata)
INDIRETTI
TROFISMO (necrotico, ulcerato, incrostato)
UROTELIO CIRCOSTANTE (sano, flogosato, edema bolloso)
CONDIZIONI DELLA PARETE (elastica, rigida)
ACCERTAMENTI BIOPSIE (consentono di stabilire grado e stadio)
MIRATI
TUMORI DELLA VESCICA
ELEMENTI DA VALUTARE PER IMPOSTARE
UN CORRETTO ITER TERAPEUTICO
STADIO (infiltrazione locale, metastasi)
GRADO
DISTRIBUZIONE (estensione, sede, numero)
VOLUME DELLA NEOPLASIA
CONDIZIONI DELL’APPARATO URINARIO
SUPERIORE (stasi, dilatazione, esclusione funzionale)
TUMORI DELLA VESCICA
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOSCOPICA
DEMOLITIVA
TUMORI DELLA VESCICA
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
FOLGORAZIONE
forme superficiali (pTa)
RESEZIONE
pT1
pT2 poco estesi, poco anaplastici e
non recidivi)
Cis
CIS= carcinoma in situ
pTa= carcinoma in situ papillifero
TUMORI DELLA VESCICA
TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA
CIS e CMI estesi o
multicentrici
CISTECTOMIA RADICALE
pT3
pT2 (in base ad età,
estensione ed anaplasia)
TUMORI DELLA VESCICA
TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA
NEOADUVANTE
(prima della cistectomia)
RADIOTERAPIA
POST OPERATORIA
PALLIATIVA
(neoplasie inoperabili)
TUMORI DELLA VESCICA
TERAPIE COMPLEMENTARI ALLA CHIRURGIA
INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI
POST TURV (mitomicina, BCG)
CHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE (post
cistectomia radicale)
PALLIATIVA (tumori
inoperabili)
Il trattamento del forme avanzate
CHIRURGIA
T muscolo- invasivo
CHEMIOTERAPIA
metastasi a distanza
T localmente avanzato
senza
metastasi a distanza
“ Soltanto una piccola percentuale di
pazienti in IV stadio di malattia
vescicale, può essere curato.
Il trattamento è potenzialmente
attuabile nei casi con limitata
estensione pelvica di malattia o
limitato coinvolgimento dei
linfonodi regionali.”
Radioterapia esclusiva
nessun beneficio
Gospodarowicz, J.C.O. 1991
Chemioterapia + radioterapia
Nessun beneficio in termini di controllo locale e
prolungamento della sopravvivenza
Kaufmann, N.E.J.M: 1993
Chemioterapia esclusiva
risposta patologica completa
8,5% vs 27% M-VAC + chirurgia
B.J.U. 1989
Miglioramento sopravvivenza a
lungo termine in pazienti con
metastasi linfonodali
locoregionali voluminosi,
sottoposti a
cistectomia+linfoadenectomia.
Vieweg, Cancer 73: 3020, 1994
Vieweg, J.Urol., vol 161: 449, 1999
Herr, J.Urol., vol 165:, 62-64, 1-2001
“Trials” a favore di chemioterapia + chirurgia in
gruppi selezionati di pazienti
Risposta significativa alla chemioterapia
chirurgia post-chemioterapia
•
•
•
•
Bajorin: JCO, vol.17, n.8, 1999: 2546-2552
Donat: J.Urol, vol 156, 1996: 368-371
H.Herr: J.Urol, vol.165, 3-2001: 811-814
M.Dodd: JCO, vol.17, 1999: 2546-2552
Conclusioni
T primitivo inizialmente non operabile e/o
N+ locoregionali
chirurgia + chemioterapia =
sopravvivenza e controllo locale di
malattia :
NECESSARI “TRIALS CLINICI”
RANDOMIZZATI prospettici
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
T. I. 78 aa sesso femminile
¾ Nel
dicembre
2002
episodio
di
macroematuria
accompagnata da disuria e disturbi urinari irritativi
¾ Sospettando la presenza di infezione delle vie urinarie
viene intrapreso ciclo antibiotico a base di chinolonici
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
¾ 2 mesi dopo la paziente presenta ancora la stessa
sintomatologia
¾ UROGRAFIA
QUADRO RADIOLOGICO
ALL’UROGRAFIA
¾L’ Rx urografia evidenzia la
presenza di irregolarità a carico
della parete laterale destra
compatibile con la presenza di
processo produttivo
endovescicale
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
¾ TC ADDOME
TUMORI DELLA VESCICA
QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC
TUMORI DELLA VESCICA
QUADRO RADIOLOGICO ALLA TC
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
¾ Nell’aprile 2003 la paziente viene quindi
sottoposta ad intervento di endoresezione
vescicale della neoformazione
¾L’esame istologico del tessuto asportato depone
per la presenza di carcinoma transizionale T2a G3
TUMORI DELLA VESCICA
STADIAZIONE
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
Alla luce del risultato dell’esame istologico, che ha evidenziato
al presenza di neoplasia infiltrante la tonaca muscolare, la
paziente è stata sottoposta ad intervento di cistectomia radicale
con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
U. G. 64 aa sesso maschile
¾ Comparsa di macroematuria monosintomatica 2 mesi fa
¾ CISTOSCOPIA FLESSIBILE
¾ Dimostrazione di voluminosa neoformazione
aggettante il lume vescicale a livello della parete
laterale destra e del trigono; il meato ureterale destro
non visibile
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
¾ TC ADDOME E PELVI CON MDC
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO ALLA TC
E’ evidente importante idronefrosi a destra
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO ALLA TC
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO ALLA TC
E’ visibile un processo aggettante endovescicale
a carico della parete laterale sinistra
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO ALLA TC
E’ evidente l’estensione posteriore e laterale
TUMORI DELLA VESCICA
ASPETTO RADIOLOGICO
TUMORI DELLA VESCICA
CASO CLINICO
Alla luce del referto della Tc addome il paziente è
stato sottoposto ad intervento di cistectomia radicale
con allestimento di uretero ileo cutaneo stomia