Corso “Prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza: igiene delle mani, misure di isolamento e profilassi, prontuario degli antisettici e disinfettanti” Misure di isolamento e profilassi ASL CN2 Alba Bra Franco Giovanetti Dipartimento di Prevenzione ASL CN2 Evoluzione delle linee guida • 1970 CDC “Isolation Techniques for use in Hospitals” • 1983 CDC Guideline Precautions in Hospitals for Isolation (7 diverse categorie di isolamento, sulla base delle modalità di trasmissione) • 1985 Concetto di “Precauzioni universali” (ogni paziente potenzialmente infetto) • 1987 “Isolamento per materiale biologico” (Incentrato sulla protezione dell’operatore) • 1996 • • Nuove linee guida CDC/HICPAC prevedono strategia a due livelli: A. precauzioni standard B. precauzioni basate sul tipo di trasmissione (Contatto, Droplets, Airborne) integrano quelle standard Dal 1996: • Introduzione del concetto di “infezioni associate all’assistenza sanitaria” (non più solo nosocomiali) l’assistenza sanitaria non è solo erogata negli ospedali per acuti (strutture ambulatoriali, lungodegenza, RSA etc) • Patologie emergenti (SARS, influenza aviaria, altre), bioterrorismo • Aumento delle infezioni da patogeni farmacoresistenti Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007 Jane Siegel, Marguerite Jackson, Emily Rhinehart, Linda Chiarello, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf Situazioni speciali • • • • • Unità di terapia intensiva Centri per ustionati Pediatria Lungodegenza Cure a domicilio Incremento dei pazienti a rischio • • • Pazienti immunocompromessi Neonati di basso peso Pazienti sottoposti a trapianto di midollo Alcuni patogeni potrebbero essere utilizzati a scopo terroristico • • • • • Bacillus anthracis (già utilizzato, USA 2001) Botulinum toxin Yersinia pestis Vaiolo virus Francisella tularensis Patogeni emergenti • • • • • • • Clostridium difficile Norovirus Prioni Monkeypox Virus delle febbri emorragiche (es. Ebola) SARS H5N1 I patogeni emergenti seguono un modello costante 1) Intrusione in un dato sistema ecologico 2) Iniziale adattamento/attacco verso un ospite umano • Cluster (focolaio epidemico circoscritto) 3) Diffusione secondaria • Epidemia 4) Amplificazione in ambito nosocomiale Esempi • Pandemia influenzale • Influenza aviaria • SARS Precauzioni standard • Sono ancora la base della prevenzione delle infezioni in ambito nosocomiale/sanitario • Insieme di misure di barriera e comportamentali per prevenire la trasmissione di germi in ambito ospedaliero • Nuovi componenti: • • • Igiene respiratoria ed etichetta della tosse (cough etiquette) Uso della maschera durante la puntura lombare Maggiore attenzione alle safe injection practices Precauzioni standard • • • • • • • Misure di barriera Corretto uso e smaltimento di aghi e taglienti Decontaminazione degli strumenti Biancheria Pulizia e disinfezione ambientale Collocazione del paziente Trasporto del paziente Misure di barriera • Mascherine con visiera o occhiali protettivi protezione mucose occhi-naso-bocca durante procedure che possono determinare schizzi di sangue o altri liquidi biologici • Camici durante le procedure del punto precedente + durante assistenza pazienti infetti (rimossi prima di lasciare la stanza) Camici impermeabili in determinate situazioni (sala operatoria/settoria) • • • Guanti Costante uso di guanti e lavaggio delle mani per qualsiasi contatto con sangue e altri liquidi biologici, membrane mucose o cute non intatta. I guanti sono da togliere ed eliminare immediatamente dopo aver terminato una procedura. Lavaggio delle mani: dopo ogni rimozione dei guanti, dopo contatto accidentale con materiale organico, tra un paziente e l’altro e dopo procedure sullo stesso paziente ma in sedi diverse Isolamento e trasporto del paziente Isolamento e trasporto del paziente • Quando il paziente mostra abitudini igieniche non adeguate o non si prevede di poterlo assistere in modo da limitare la trasmissione del patogeno stanza singola con lavandino e bagno o, se non è possibile, collocazione a coorte • Trasporto: spostamenti solo quando è necessario; il paziente indosserà le misure di barriera, sarà informato sui comportamenti da adottare e il personale che riceverà il paziente sarà informato del suo arrivo imminente Igiene respiratoria ed etichetta della tosse (cough etiquette) • Fa parte delle precauzioni standard • Prevede il coinvoglimento del malato: • educazione del paziente • modifica del comportamento del paziente Cough etiquette Patogeni aventi la stessa via di trasmissione possono mostrare gradi differenti di contagiosità I Infezione Luogo Morbillo UK (1950-68) Modalità di R0 trasmissione Aerea 16-18 Varicella UK (1944-68) Aerea Rosolia UK (1960-70) Goccioline Haemophilus b Finlandia (anni Goccioline ‘70-‘80) Pertosse UK (1944-78) Goccioline Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans. Oxford University Press, 1991 11-12 6-7 1.05 16-18 Precauzioni basate sulla via di trasmissione Da usare insieme alle precauzioni standard • Goccioline (Droplet) • Via aerea (Airborne) • Contatto (Contact) Droplets (Goccioline) – Via aerea Diffusione a grande distanza e tramite le correnti d’aria Trasmissione per droplets (goccioline) Neisseria meningitidis, pertosse, Haemophilus influenzae, parotite epidemica, rosolia, influenza, etc Droplets diametro >5μm • emesse da tosse, starnuti, linguaggio parlato • disseminate in un’area ristretta (entro 1 metro) • possono depositarsi sulla congiuntiva, mucosa nasale o bocca Precauzioni per goccioline • Schermi facciali e maschera chirurgica per evitare che le goccioline raggiungano le mucose dell’occhio, rinofaringe e bocca quando l’operatore si trova entro 1-2 metri dal paziente (operatori non immuni) • I pazienti dovrebbero essere separati tra loro da 1-2 metri, o raggruppati con altri affetti dalla stessa patologia • Porta della stanza rigorosamente chiusa • I pazienti dovrebbero indossare una maschera chirurgica quando escono dalla loro stanza • Non necessaria stanza a pressione negativa [Airbone Infection Isolation Room (AIIR)] Precauzioni per via aerea (Airborne) Per infezioni diffuse da particelle che rimangono sospese nell’aria (TB, morbillo, varicella, e vaiolo) • • • • • Camera singola o, qualora impossibile, a cluster Porta della stanza rigorosamente chiusa Maschera chirurgica sul paziente Protezione respiratoria per il personale a contatto con il paziente I CDC raccomandano stanza a pressione negativa [Airbone Infection Isolation Room (AIIR)] Trasmissione per contatto • Diretto • Indiretto • Fomiti • Superfici ambientali • Mani Precauzioni per contatto Per infezioni diffuse per contatto diretto o indiretto con i pazienti o attraverso l’ambiente in cui si trova il malato (es. Norovirus, C. difficile, MDRO, infezioni enteriche batteriche e virali, epatite A, infezioni cutanee altamente contagiose, virus respiratorio sinciziale). • Limitare i movimenti del paziente • Camera singola preferibilmente • Mettere insieme i pazienti con la stessa condizione • Camice e guanti per entrare nella stanza • Camice e guanti da togliere ed eliminare prima di uscire dalla stanza • Igiene delle mani subito prima di uscire dalla stanza • Enfasi sulla pulizie delle superfici (letto,tavolino,lavabo, etc.). • Strumenti dedicati (es. stetoscopi) Batteri multifarmacoresistenti (Multi-drug Resistant Organisms) • MRSA (S. aureus meticillino-resistente) VISA/VRSA (S.aureus a resistenza intermedia/resistente alla vancomicina) VRE (enterococchi vancomicino-resistenti) PRSP (Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente) • Gram-negativi Acinetobacter Klebsiella Altri Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Farmacoresistenza Strategie di prevenzione Patogeno Batterio farmacoresistente Prevenire l’infezione Prevenire La trasmissione Infezione Resistenza agli antimicrobici Diagnosi e Trattamento efficace Ottimizzare l’uso Uso di antibiotici Infections per 1000 pt days MRSA Infection Incidence by Year in an Intervention Unit Intervention 2 1.5 1 0.5 0 2000 2001 2002 2003 Overall Rates Pre-intervention = 1.48 infections/1,000 pt days Post-intervention = 0.68 infections/1,000 pt days 54% reduction, p=.04 Muder et al. SHEA 2005 2004 2005 Elementi per la prevenzione delle infezioni ospedaliere • • • • • Leadership Protocolli, risorse Misurazione e valutazione dei risultati Collaborazione Mutamento culturale: il controllo e la prevenzione delle infezioni sono una responsabilità di ciascuno. Misure di profilassi del personale sanitario Malattie batteriche invasive: meningiti e sepsi da batteri capsulati Meningococco (Neisseria meningitidis) • I segni di meningite da meningococco non sono distinguibili da quelli della meningite acuta causata da Streptococcus pneumoniae e altri batteri • Ha esordio improvviso con febbre, brividi, malessere, prostrazione e un esantema che può essere maculare, maculopapulare o petecchiale • Nei casi fulminanti possono verificarsi porpora, coagulazione intravascolare disseminata, shock, coma e morte (sindrome di Waterhouse-Friedrichsen) entro alcune ore, nonostante un’adeguata terapia • La malattia colpisce maggiormente i bambini con meno di 5 anni: il picco di frequenza è nel primo anno. Un successivo picco si osserva durante l’adolescenza. Meningococco • Neisseria meningitidis trasmessa attraverso le goccioline nasali e faringee (droplets) • Il rischio di trasmissione dell’infezione permane fino a 24 ore dall’inizio di una terapia antibiotica efficace • Periodo d’incubazione da 1 a 10 giorni (solitamente <4 giorni) Meningococco Chemioprofilassi entro 24 ore dalla diagnosi del caso primario, per i seguenti soggetti: • conviventi e contatti stretti con un caso di malattia invasiva, sporadico o in corso di epidemia • persone che hanno avuto contatti con le secrezioni orali del paziente, attraverso baci o con la condivisione di spazzolini da denti o di stoviglie nei 7 giorni precedenti l’esordio nel caso indice • coloro che hanno mangiato o dormito nella stessa dimora entro questo periodo di tempo • in caso di viaggi, le persone che sono state sedute vicino al caso (ad es. in aereo) per più di 8 ore Cosa significa contatti stretti? soggetti che frequentino “regolarmente” (quotidianamente) il paziente: partners sessuali, compagni di classe, compagni di lavoro che condividano la stessa stanza Meningococco • La colonizzazione asintomatica delle alte vie respiratorie è frequente e costituisce la fonte di diffusione di Neisseria meningitidis. • Il 97% dei casi rimane singolo. Il rischio tra i contatti è basso; più elevato tra i conviventi del caso. Senza chemioprofilassi il rischio assoluto in un convivente è 1/300 entro i primi 30 giorni. • Il caso indice contrae solitamente l’infezione da un contatto stretto o da un convivente che è portatore asintomatico. In genere nei casi successivi al caso indice la fonte d’infezione non è rappresentata da quest’ultimo, ma da un portatore asintomatico. Meningococco Chemioprofilassi non raccomandata: • Contatto casuale: nessuna storia di esposizione diretta alle secrezioni orali del paziente affetto (es.: compagni di scuola di altre classi; colleghi di lavoro non a stretto contatto con il caso) • Contatto indiretto: contatto esclusivamente con un contatto ad alto rischio, nessun contatto diretto con il paziente indice • Personale sanitario non direttamente esposto alle secrezioni respiratorie del paziente: profilassi raccomandata solo nel personale sanitario che ha avuto contatti stretti (respirazione bocca a bocca non protetta, intubazione o aspirazione) prima che sia stata instaurata una terapia antibiotica Meningococco • Quanto più la chemioprofilassi viene estesa a persone non a rischio, o a rischio basso, tanto più scendono le probabilità di trattare un portatore asintomatico e aumentano le probabilità di far danno. • In che modo si potrebbe far danno? Meningococco In che modo la chemioprofilassi allargata può determinare un danno? • A) il soggetto può presentare reazioni avverse al farmaco; • B) la chemioprofilassi può eradicare Neisseria lactamica, batterio non patogeno capace di indurre immunità crossprotettiva (in altre parole l’innocuo N. lactamica può indurre nell’ospite un’immunità efficace anche nei confronti di N. meningitidis). Questa forma di immunità crociata è particolarmente frequente nel bambino. Meningococco: farmaci per la profilassi Farmaco Rifampicina Ceftriaxone Ciprofloxacina Età Dose Durata trattamento Efficacia Precauzioni Avvertenze 90-95% Può interferire con i contraccettivi orali, con alcuni antiepilettici e anticoagulanti; possibile emissione di urine rosse; possibili macchie sulle lenti a contatto morbide. Uso con cautela in gravidanza <1 mese 5 mg/kg ogni 12 ore per os 2 giorni (4 dosi) ≥1 mese 10 mg/kg (max 600 mg) ogni 12 ore per os 2 giorni (4 dosi) adulti 600 mg ogni 12 ore per os 2 giorni (4 dosi) <15 anni 125 mg i.m. Dose singola 97% ≥15 anni 250 mg i.m. Può essere usato in gravidanza ≥12 anni 500 mg per os Dose singola 90-95% 5-12 anni 250 mg per os Non usare in gravidanza. Segnalate reazioni anafilattiche e convulsioni. Haemophilus influenzae • Quadri clinici: meningite, sepsi, epiglottite • > incidenza da 0 a 5 anni di età • quasi scomparso grazie alla vaccinazione del lattante Incubazione • mediamente 2-4 giorni. Contagiosità • permane fintanto che il microrganismo è presente nelle secrezioni orofaringee; • cessa entro 24-48 ore dall’inizio di un adeguato trattamento antibiotico. Meningite da Haemophilus b, Italia: numero di casi notificati nel periodo 1994-2004 130 140 118 120 100 96 100 86 85 80 57 54 60 42 35 40 19 20 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 Hamophilus influenzae Profilassi ai conviventi nelle seguenti circostanze: • se in famiglia c’è almeno 1 contatto di età <4 anni non vaccinato o incompletamente vaccinato contro l’Hib • se in famiglia c’è un bambino di <12 mesi che non ha ricevuto le 3 dosi della vaccinazione primaria • se in famiglia c’è un bambino immunocompromesso, indipendentemente dal suo stato vaccinale Hamophilus influenzae Comunità infantili (nidi, altre comunità infantili) Profilassi con rifampicina • ai contatti di qualsiasi età se si sono verificati due o più casi di malattia invasiva nel giro di 60 giorni; • nelle comunità infantili in cui si è verificato un solo caso di malattia invasiva e in cui sono presenti bambini non vaccinati o incompletamente vaccinati • Profilassi non raccomandata in tutte le altre situazioni Streptococcus pneumoniae (pneumococco) • la chemioprofilassi dei conviventi/contatti stretti non è necessaria, e pertanto non è raccomandata. Quadro clinico di meningite: che fare in attesa del risultato degli esami colturali? • Meningite a liquor limpido = spesso ad eziologia virale; in genere non è necessario alcun tipo di isolamento ed alcun tipo intervento nei confronti dei contatti Eccezione: possono esservi forme batteriche a liquor limpido se vi è stata una precoce somministrazione di antibiotico • Meningite a liquor torbido = eziologia batterica; in caso di sospetta o accertata eziologia da N. meningitidis, nei confronti del paziente si adottano le misure per malattie a trasmissione attraverso droplets. Alcuni criteri epidemiologici possono guidarci • età: la meningite da meningococco è più frequente sotto i 5 anni e tra i 15 e i 30 anni, mentre è rara dopo i 40 nei soggetti immunocompetenti; • nell’anziano le infezioni invasive da pneumococco sono relativamente frequenti, mentre quelle da meningococco sono molto rare; • sono presenti fattori di rischio (patologia sottostante per es. asplenia, carenza di fattori del complemento, etc.)? • il paziente (o un suo contatto stretto, o un convivente) di recente ha effettuato un viaggio in aree ad elevata incidenza di meningite da meningococco (Africa subsahariana, altre aree tropicali) oppure ha partecipato al pellegrinaggio alla Mecca? • Nota: i pellegrini diretti alla Mecca sono obbligatoriamente vaccinati contro i sierotipi ACWY del meningococco, tuttavia la protezione conferita dal vaccino polisaccaridico non è totale; inoltre tale vaccino non previene lo stato di portatore. Cosa si può chiedere subito al lab. • esame microscopico del liquido cerebrospinale: se sono presenti diplococchi intracellulari Gram negativi infezione da N. meningitidis. Morbillo Morbillo Il caso indice: ragazza di 23 anni con febbre al ritorno da un viaggio in India, trattata con antibiotici. Successivamente rash generalizzato, diagnosticato come reazione ai farmaci; è ricoverata presso l’ospedale di Grosseto il 20 gennaio 2006. • Durante il ricovero entra in contatto con un allievo infermiere, che sviluppa un rash 14 giorni dopo, il 3 febbraio 2006, ed è stato il primo caso secondario riportato. • Dato che i paz. non sono stati sempre isolati in modo appropriato (ad es. durante il trasporto fra diversi reparti), 12 pazienti (30%) in questa epidemia hanno acquisito l’infezione per trasmissione nosocomiale. Otto (20%) erano operatori sanitari. Un caso simile si è verificato a Bolzano, dove è stato riportato un cluster di 5 casi di morbillo, 3 dei quali nosocomiali. Complicanze osservate nei pazienti ricoverati a Grosseto • Complications recorded in the hospitalised patients included cholestatic hepatitis with cytonecrosis (7 cases; 50%), thrombocytopaenia (2; 14%), respiratory distress (1 case; 7%), brain oedema (7%), otitis media (7%), haemorrhagic lesions (7%), bacteraemia with isolation of Streptococcus capitis, (7%), and candidiasis of the mouth (7%) Boncompagni G et al. Measles outbreak in Grosseto, central Italy, 2006. Eurosurveillance, Volume 11, Issue 31, 03 August 2006 Epidemia nosocomiale di morbillo in Puglia, 2008 Caputi G et al. An outbreak of measles including nosocomial transmission in Apulia, south-east Italy, JanuaryMarch 2008 - a preliminary report. Eurosurveillance, Volume 13, Issue 16, 17 April 2008 Morbillo in Piemonte, Settembre 2007- Ottobre 2008 Casi di sospetto morbillo per classe di età Morbillo in Piemonte, Settembre 2007- Ottobre 2008 • Casi ricoverati 384 (12%) • Diagnosi principale di ricovero • ENCEFALITE 5 (età: 10aa, 2x13aa, 15aa, 17aa) • POLMONITE 40 • MORBILLO 113 • COMPLICANZE NON RICOVERATE • Cheratocongiuntivite 13 (fra cui 1 ricovero) Morbillo Operatore sanitario suscettibile: • rischio individuale • rischio comunitario e nosocomiale: l’operatore sanitario può rappresentare una fonte d’infezione per i pazienti, inclusi quelli ad alto rischio di complicanze (immunodepressi, neonati) Rosolia Rosolia: rischio di sintomi da rosolia congenita in rapporto all’età gestazionale E.G. N. Neonati infetti/Totale neonati testati (%) Presenza di sintomi negli infetti N. esaminati N. sintomatici (%) Rischio complessivo di presentare sintomi da infezione congenita (%) <11 9/10 (90) 9 100 90 11-12 4/6 (67) 4 50 33 13-14 12/ 18 (67) 12 17 11 15-16 17/36 (47) 14 50 24 17-18 13/33 (39) 10 0 0 19-22 20/ 59 (34) 23-26 8/ 32 (25) 27-30 11/ 31 (35) 53 0 0 31-36 15/ 25 (60) >36 8/ 8 (100) tot 117/ 258 (45) 102 20 9 Adattato da: Remington, 2000 Piemonte: casi di infezione da rosolia in gravidanza segnalati nel 2008 Quando: GENNAIO-GIUGNO 2008 Quanto: 32 Segnalazioni, 25 sieroconversioni in grav. Dove: 10 ASL (residenza) 31% interruzione di gravidanza, 6 neonati IgM pos 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 (S A 1 CN 1 2 1 TO (C 1 O LL EG TO N 3 O (P ) IN ER TO O LO 4 (C ) H IV A SS O TO ) 4 (I V R EA ) O N D O V (M CN 1 1 TO 3 1 I' ) VI G LI A N O ) 1 A T 1 5 TO 5 4 A L • • • Utilizzo dei vaccini morbillo-parotite-rosolia (MPR) oltre la prima infanzia • Possono essere somministrati a qualunque età • Costituiscono lo strumento chiave per la vaccinazione contro la rosolia della donna in età fertile • Non c’è un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino nei soggetti che hanno già avuto una delle malattie prevenibili Reazioni avverse al vaccino MPR • • Eventi comuni (dopo 7-14 gg) • Febbre • Rash • Tumefazione parotidea • Artralgie 5-15% 5% 1-2% 0,5-25% Eventi rari • Convulsioni febbrili (bambini) • Trombocitopenia (entro 2 mesi) • Anafilassi 1/30.000 1/30.000 (*) 1-3/1.000.000 (*) = trombocitopenia dopo malattia naturale = 1/3.000 Epatite B Epatite B, Italia: distribuzione annuale dei casi notificati Inizio della vaccinazione N. casi 4000 3000 2000 1000 0 87 88 89 90 91 92 93 Anno 94 95 96 97 98 Italia 1997-2006: numero casi notificati di epatite B acuta distribuiti per fascia di età (fonte: Ministero Salute) >=65 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 25-64 15-24 0-14 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Italia, 1995-2004: incidenza e rischio relativo di epatite B negli operatori sanitari e nella popolazione generale Tosti ME et al. Incidence of Parenterally Transmitted Acute Viral Hepatitis Among Healthcare Workers in Italy. Infection Control and Hospital Epidemiology 2007;28:629-632 Effetto della vaccinazione degli operatori sanitari (mancano dati nazionali di copertura vaccinale; 65% di copertura in base ad un’indagine di alcuni anni fa). Gli operatori nati dal 1980 in poi sono stati vaccinati in età pediatrica Virus dell’epatite B • Elevata infettività: HBV spesso presente nel sangue alla concentrazione di 108 dosi infettanti/ml (ad es. HIV nel sangue si trova nel range 10 – 103 dosi infettanti/ml) • Elevata resistenza ambientale (almeno 1 settimana nel sangue disidratato) Epatite B • Rischio da singola esposizione (needlestick o lesione con strumento tagliente) per un soggetto suscettibile: 6-30% • Questo range dipende dalla situazione HBeAg del paziente fonte: • pazienti positivi per HBsAg e HBeAg hanno una maggiore carica virale nel sangue • possono quindi più facilmente trasmettere HBV di coloro che sono HBeAg negativi Epatite B • Segnalato rischio di trasmissione attraverso le mucose o la cute non intatta Vaccino epatite B • HBsAg prodotto da DNA ricombinante: un ceppo di lievito di birra (Saccharomyces cerevisiae) geneticamente modificato è in grado di produrre la proteina HBsAg (Ag di superficie dell’ HBV) • elevata sicurezza • elevata efficacia: >95% dei vaccinati sieroconverte (anti-HBs) • non responders: 2 – 3% (non rispondono neanche dopo dosi aggiuntive) • % non responders aumenta in base ad alcune variabili: età, fumo di tabacco, alcune patologie (IRC, diabete mellito) Vaccino epatite B • Nessun rapporto con l’insorgenza o la ricorrenza di malattie demielinizzanti del SNC (sclerosi multipla e altre) • Per testare l’ipotesi sono stati condotti studi epidemiologici su ampie popolazioni: i risultati sono contro tale ipotesi Epatite C Italia, 1995-2004: incidenza e rischio relativo di epatite C negli operatori sanitari e nella popolazione generale Tosti ME et al. Incidence of Parenterally Transmitted Acute Viral Hepatitis Among Healthcare Workers in Italy. Infection Control and Hospital Epidemiology 2007;28:629-632 Resistenza ambientale HCV • HCV may survive on environmental surfaces at room temperature at least 16 hours but not longer than 4 days Kris Krawczynski, Miriam J. Alter, Betty H. Robertson, Ling Lu, John E. Spelbring, Karen A. McCaustland, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA. Environmental stability of hepatitis C virus (hcv): viability of dried/stored hcv in chimpanzee infectivity studies. Abstract of the 54th Annual Meeting of the American Society for the Study of Liver Disease. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2003 HCV • Rischio da singola esposizione (needlestick o lesione con strumento tagliente): 1,8% • Esposizione a sangue HCV+ attraverso le mucose (congiuntiva, bocca, naso): rischio basso (non quantificato) • Esiste 1 report di possibile infezione tramite cute non intatta HIV HIV • Rischio da singola esposizione (needlestick o lesione con strumento tagliente): 0,3% • Esposizione a sangue infetto attraverso le mucose (congiuntiva, bocca, naso): 0,1% • Esposizione a sangue infetto attraverso cute non intatta: < 0,1% • Scarsa resistenza ambientale: la disidratazione riduce la carica virale del 99% nell’arco di alcune ore Esposizione accidentale dell’operatore sanitario Esposizione accidentale dell’operatore sanitario • Sorveglianza sanitaria • Epatite B profilassi post-esposizione quando necessaria • Epatite C sorveglianza • HIV profilassi post-esposizione quando necessaria • Tetano needlestick, taglienti Epatite B Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR June 29, 2001 / Vol. 50 / No. RR-11 Tetano • Rischio basso dopo needlestick o lesioni con strumenti taglienti in ambito nosocomiale, ma…. •….valutare comunque lo stato immunitario verso il tetano: il soggetto che ha ricevuto il ciclo primario (=3 dosi di tossoide tetanico) è considerato vaccinato se sono trascorsi almeno 10 anni è sufficiente un richiamo: il ciclo vaccinale non deve essere mai re-iniziato da capo Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o stato vaccinale non noto Ferite minori pulite: basso rischio • non presentano le condizioni favorevoli alla germinazione delle spore di Clostridium tetani (ambiente anaerobio) • la somministrazione delle immunoglobuline umane antitetaniche (IG tetano) non è necessaria, mentre è raccomandata la sola vaccinazione. Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o stato vaccinale non noto Ferite a rischio • • • • • • • • • ferite da puntura ferite profonde penetranti fratture esposte ferite contenenti corpi estranei ferite complicate da infezione piogenica ferite o ustioni con danno tissutale esteso ferite contaminate con terriccio, polvere o letame ferite/ustioni in paziente con sepsi ferite che richiedono procedure chirurgiche e che giungono all’osservazione con un ritardo > 6 ore Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o stato vaccinale non noto • Ferita a rischio di tetano: l’immunità prodotta dalla somministrazione del solo tossoide tetanico non è in grado di stimolare una risposta anticorpale rapida, tale da coprire il periodo corrispondente all’incubazione della malattia • Questo intervallo di tempo deve necessariamente essere coperto dalla somministrazione delle IG tetano Soggetto non vaccinato, o incompletamente vaccinato, o stato vaccinale non noto • IG tetano: 250 UI, da aumentare a 500 UI in caso di elevata contaminazione della ferita, o in presenza di ustioni, oppure se sono trascorse >12-24 ore dall’esposizione o infine se il paziente pesa >90 kg. • IG e vaccino sono somministrati contemporaneamente per via intramuscolare avendo cura di scegliere siringhe e sedi d’iniezione differenti. Tetano: profilassi in caso di ferita Ferite minori, pulite Ferite a rischio di tetano Precedenti dosi di vaccino tetanico Anni intercorsi dall'ultima dose >= 3 dosi < 5 anni NO NO >= 3 dosi 5 - 10 anni NO NO SI NO >= 3 dosi > 10 anni SI NO SI NO < 3 dosi o stato vaccinale incerto Qualsiasi intervallo SI NO SI SI Vaccino IG tetano Vaccino NO IG tetano NO Centers for Disease Control. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases - The Pink Book. Updated 10th Edition (2008). Available from: http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/ Perché le IG tetano? Due casi clinici A case of childhood tetanus in Cyprus in 2003: a rarely seen disease M Koliou ([email protected]), Y Ioannou, G Stylianidou Department of Paediatrics, Archbishop Makarios Hospital, Nicosia, Cyprus We describe a case of childhood tetanus in a child who had received no vaccination for the disease, and who developed tetanus following a leg injury. Euro Surveill. 2007;12(6):pii=3136. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3136 A case of tetanus in a child whose parents refused immunisation – Piedmont Region, Italy, 2006 F Giovanetti ([email protected])1, A Pellegrino2 1 Azienda Sanitaria Locale Alba Bra, Dipartimento di Prevenzione (Local Health Unit of Alba Bra, Department of Prevention), Alba, Italy 2 Azienda Sanitaria Locale 15, Dipartimento di Prevenzione (Local Health Unit 15, Department of Prevention) Cuneo, Italy We describe a case of tetanus in a previously healthy 34-month old child living in Piedmont Region, in north-west Italy. His parents refused to continue immunisation after the first dose of vaccine: their decision was remarkably influenced by unfortunate misconceptions about the risks and benefits of immunisation. Euro Surveillance 2007;12(25):pii=3223. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3223 Grazie per l’attenzione