UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA in MEDICINA E CHIRURGIA
Relatore:
Prof. Sebastiano Pantè
CHIRURGIA MININVASIVA
Garantisce validi
requisiti di
sicurezza
per il chirurgo e
per il paziente
“Gold Standard”
Strumentario +++++
Training + selettivo
compliance pz.
Vantaggi (morbilità, mortalità)
Ampliamento indicazioni
Ampia diffusione
ERA
LAPAROSCOPICA
La colecistite gangrenosa
patologia addominale acuta
difficile diagnosi pre-operatoria
videolaparoscopia
Colecistectomia
Laparoscopica
o
Conversione
laparotomica
gangrena
della
coleciste
Chirurgia
tradizionale
revisione
critica
della
letteratura
scientifica
Aspetti
fisiopatol.
semeiol.
clinici
Laparochirurgia
COLECISTITE
processo flogistico acuto o cronico a carico della cistifellea.
etiopatogenesi: litiasica ed alitiasica.
COLECISTITE GANGRENOSA
temibile evoluzione della colecistite acuta
cause scatenanti:
l’empiema della colecisti
impianto di germi anaerobi (Clostridium welchii o perfrigens).
ischemia e la necrosi della parete
Insorgenza soprattutto:
negli anziani di sesso maschile
pazienti affetti da diabete mellito.
FISIOPATOLOGIA
alterazioni del microcircolo imputabili:
microangiopatia diabetica
arteriolosclerosi su base ipertensiva
coagulazione intravascolare disseminata (CID)
fenomeni vasculitici
torsione della colecisti (occlusione arteriosa)
Insorgenza
ISCHEMIA
Difficoltà di svuotamento
della colecisti
Stasi biliare
formazione di LISOLECITINA,
responsabile dell’insorgenza di
lesioni della mucosa su base
chimica
insorgenza
PROCESSO FLOGISTICO
FISIOPATOLOGIA
COMPLICANZE:
ISCHEMIA
•Idrope-empiema
•Perforazione
•Coleperitoneo
PROCESSO FLOGISTICO
SEMEIOTICA
Ispezione: ipomobilità dell’addome all’inspirazione.
Palpazione dell’ipocondrio destro: intenso dolore ed eventuale
comparsa della contrattura di difesa. Una colecisti aumentata di volume
è palpabile nel 25-30% dei casi ed è indicativa della presenza di idrope.
L’inspirazione profonda o il colpo di tosse, durante la palpazione del
punto cistico, determinano un’accentuazione della sintomatologia
dolorosa e un arresto dell’atto inspiratorio (segno di Murphy).
Ascoltazione: riduzione della peristalsi
CLINICA
Marcato rialzo termico, generalmente non preceduto da brividi, con
una temperatura che può raggiungere 39-40 °C.
Il dolore, con il sopraggiungere della flogosi e dell’interessamento del
peritoneo viscerale, acquista le caratteristiche del dolore somatico e diviene
continuo, generalizzato nell’ambito del quadrante superiore destro e può
irradiarsi alla regione interscapolare, alla scapola destra o alla spalla.
segni d’irritazione peritoneale, quali un aumento del dolore con il movimento o
con la respirazione profonda. Si assiste ad un progressiva compromissione dello
stato generale e, in genere, il paziente lamenta nausea, spesso associata ad
anoressia. Il vomito è abbastanza comune e può condurre a segni e sintomi di
riduzione del volume ematico.
L’ittero è raramente precoce nel corso di colecistite acuta e s’instaura nel momento
in cui l’edema, su base flogistica, coinvolge i dotti biliari ed i linfonodi circostanti.
CASISTICA
Nel biennio 2000/2001 sono stati osservati 54
pazienti con colecistite acuta, tutti sottoposti precocemente
a videolaparocolecistectomia (entro il III giorno); da questi
è stato possibile identificare un sottogruppo costituito da 6
soggetti affetti di colecistite gangrenosa, pari al 11,11 %.
Trattavasi di 4 uomini e due donne (l’età media
67,2 anni).
Studio retrospettivo: sintomatologia, risultati degli
esami di laboratorio e delle indagini strumentali, dati
operatori ed evoluzione post-operatoria (morbilità e durata
del ricovero).
RISULTATI
 Intervento per via laparoscopica : 4 pazienti (66,6 %),
 Conversione laparotomia: 33,3 % (2 pz.)
 Durata media dei sintomi dall’insorgenza al trattamento è
stata di 2,1 giorni.
I principali segni clinici:
 presenza del dolore al quadrante superiore destro nel 83,33 % (5
pz.)
 leucocitosi (>15000 GB);
 febbre nel 33,33 % dei casi (2 pz.)
 subittero in un solo paziente (16,66 %).
In quasi tutti i pazienti sono state riscontrate alterazioni degli indici di
funzionalità epatica ed in particolare un aumento della fosfatasi alcalina,
associato o meno ad un aumento di AST, ALT e bilirubina sierica.
I dati ecografici di maggior rilievo:
presenza di calcoli,
inspessimento delle pareti della cistifellea
presenza di liquido in sede pericolecistica.
La presenza di aria nelle pareti e le membrane
all’interno del lume della colecisti, segni ecografici
considerati molto suggestivi
di colecistite
gangrenosa, sono stati evidenziati in 1 solo
paziente.
L’indagine scintigrafica ha evidenziato in tutti
un’ostruzione del dotto cistico. Il “rim sign”, segno molto
specifico della colecistite gangrenosa, è stato
riscontrato in 1 solo paziente.
Dall’analisi comparata del grado di severità della
malattia, stabilito in fase preoperatoria in base al punteggio
assegnato dall’ASA (American Society of Anesthesiologist)
a ciascun sintomo, non emerge alcuna sostanziale
differenza fra i due gruppi (laparochirurgia e conversione
laparotomia).
Dalla valutazione dei dati intraoperatori dei pazienti
nei quali si è resa necessaria la conversione all’intervento
tradizionale,
è
emerso
che
l’insuccesso
della
colecistectomia
per via laroscopica è da mettere in
relazione con la presenza di particolari alterazioni
anatomiche, le quali conseguono all’avanzato stato di
flogosi ed in particolare alla presenza di tenaci aderenze e
che impediscono un’adeguata visualizzazione del campo
operatorio.
Dall’analisi della casistica, in accordo con la letteratura
internazionale più recente, la severità della colecistite gangrenosa può
giovarsi ormai nella maggior parte dei casi del trattamento laparochirurgico.
Infatti i risultati personali e dei trials clinici, ridotta morbilità e
mortalità, consentono di indicare la chirurgia mini-invasiva quale
trattamento di scelta delle colecistiti gangrenose.
In ogni caso nelle urgenze addominali ormai si inizia con la
videolaparoscopia e poi in base alle risultanze si decide di optare per le
tecniche chirurgiche più opportune.
CONSIDERAZIONI
E
CONCLUSIONI
In fase preoperatoria è difficile poter fare
diagnosi di colecistite gangrenosa ed ancora
più difficile poter individuare i pazienti in cui si
renderà necessaria la conversione laparotomia.
Spesso la colecistite gangrenosa è una
diagnosi intraoperatoria.
Possiamo inoltre evidenziare come negli ultimi anni si
sia radicalmente modificato l’atteggiamento terapeutico e
quello chirurgico in particolare, difronte ad una patologia
così insidiosa e severa.
Infatti ormai la videolaparoscopia è l’approccio
terapeutico più idoneo, sia che si proceda con tecniche
laparochirurgiche sia che si opti per continuare con la
chirurgia tradizionale.