LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE BILARI Lezione integrata Chirurgia intersistemicaMalattie infettive Docenti: Rosa Valanzano, Giampaolo Corti Composizione della bile Acqua 85-95% Colesterolo Acidi biliari (90%lecitina, lisolecitina) fosfolipidi INCIDENZA Valutazione su casistica autoptica soggetti > 40 anni 20% delle femmine e 8% dei maschi. L’incidenza aumenta con l’età Significate differenze etniche: Indiani Pima: >70% tra 25 e 34 anni Africa: < 5% Fattori di Rischio Sesso femminile Gravidanza Obesità Iperlipidemie (basso HDL, alti trigliceridi) Diabete Fibrosi cistica Cirrosi Malattie o resezioni ileali NPT Perché più frequenti nelle donne 1) gli estrogeni diminuiscono la sintesi e secrezione degli ac. biliari 2) In gravidanza: ridotta motilità della colecisti 3) Assunzione di contraccettivi orali o di terapia sostitutiva post-menopausale Cause di calcolosi nei bambini Emolisi Anomalie congenite Malattie ileali Intestino corto NPT Composizione dei calcoli Evoluzione della calcolosi Carcinoma della colecisti RX diretto dell’addome Colecistite acuta Dotto cistico ostruito da calcolo nel 96% dei casi Quadro clinico molto variabile. In genere dolore in ipocondrio dx/epigastrio e febbre Diagnosi: - ecografia: nel quadro tipico, ispessimento della parete colecistica e presenza di calcoli - leucocitosi Colecistite acuta Patogenesi - 1 >90% complicanza della colelitiasi: ostruzione incompleta del dotto cistico → – ischemia e poi necrosi di mucosa e parete colecistica secondaria a distensione – irritazione chimica della mucosa <10% forme alitiasiche: ostruzione incompleta del dotto cistico da – “fango” o “sabbia” biliare – anomalie vascolari di parete – neoplasie Colecistite acuta Patogenesi - 2 Ostruzione incompleta del dotto cistico ↓ Colonizzazione batterica per via ascendente dall’intestino Malattia tipica dell’età adulta e del sesso femminile! Colecistite acuta Quadro clinico Esordio brusco: colica biliare che non recede con antispastici né tanto meno spontaneamente Nausea, vomito Dolore ingravescente all’ipocondrio destro irradiato a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → triade di Charcot Esame obiettivo: dolorabilità in ipocondrio destro, segno di Murphy positivo Colecistite acuta Evoluzione Risoluzione spontanea: >80% – Ricorrenze nel 30% nei primi mesi dall’episodio Complicanze (15-20%) – – – – – – Idrope Empiema Gangrena Peritonite saccata (perforazione localizzata) o diffusa Ascessi epatici, pericolecistici, intraperitoneali Fistolizzazione in duodeno (o flessura colica destra, stomaco, digiuno, parete addominale, pelvi renale) Idrope della colecisti Conseguenza della persistente ostruzione del dotto cistico → progressiva distensione della colecisti Spesso asintomatica Talvolta dolore all’ipocondrio destro Indicazione alla colecistectomia x predisposizione a – empiema – perforazione – gangrena Empiema della colecisti Conseguenza di – persistente ostruzione del dotto cistico – moltiplicazione batterica nella bile Clinica – Febbre elevata – Dolore intenso all’ipocondrio destro – Marcata leucocitosi neutrofila – Importante rischio di perforazione e sepsi Gangrena della colecisti Conseguenza dell’ischemia di parete Diabete mellito = fattore di rischio Forte tendenza alla perforazione Clinica 1. Improvviso e transitorio miglioramento della sintomatologia dolorosa (per decompressione) 2. Segni di peritonite Colecistite enfisematosa Colecistite acuta Diagnosi - 1 Anamnesi Esame obiettivo Esami di laboratorio – ↑ VES – Moderata leucocitosi neutrofila – Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) e colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta) Colecistite acuta Diagnosi - 2 Rx addome – Calcoli radiopachi (<15%) – Sollevamento dell’emidiaframma destro Ecografia e/o TC addome – Presenza di calcoli nella colecisti – Ispessimento della parete colecistica – Dilatazione del lume colecistico – Raccolta pericolecistica Colecistite acuta Colecistite acuta Ascesso epatico da colecistite Colecistite acuta Diagnosi differenziale Ulcera peptica perforata Pancreatite acuta Appendicite retrocecale Carcinoma o diverticolo della flessura colica destra perforati Ostruzione intestinale Ascesso epatico Pleuropolmonite basale destra Colecistite acuta Terapia Digiuno (idratazione periferica) Antibiotici Delayed surgery Calcolosi del coledoco Clinica Asintomatica (rilievo radiologico occasionale o durante colecistectomia) Colangite acuta Calcolosi del coledoco Scelta terapeutica Situazione clinica: urgenza o elezione Età e condizioni del paziente Disponibilità di strumentazioni ed operatori specializzati Calcolosi del coledoco Opzioni terapeutiche Colecistecomia laparoscopica + ERCP (prima o dopo) Colecistectomia ed asportazione chirurgica dei calcoli (papillotomia o coledocotomia) Colecistecomia e posizionamento di tubo aT PTE Altre complicanze Fistola biliare Ileo biliare Emobilia Peritonite biliare Pancreatite acuta Fistola biliare Esterna cause : iatrogena (più frequente) da calcolo terapia: posizionamento di stent biliare Interna causa: -80% da colecistite litiasica - iatrogena - raro: perforazione ulcera duodenale, fistole in IBD Fistole biliari Ileo biliare Calcolo>2.5 cm - Sede: ileo, giunzione duodeno-digiunale, piloro, colon - Responsabile di ¼ dei casi di occlusione degli anziani > 65 aa. (ernie escluse) - Ileo biliare Gallstone ileus. (a) Image from a small-bowel follow-through study shows a dilated small intestine and at least two intraluminal filling defects (arrows). Also, contrast material opacifies a communication with the biliary tree (arrowhead). (b) CT scan shows air in the biliary tree (arrow) as a result of the choloenteric fistula. (Reprinted, with permission, from reference 14.) Colangite acuta Clinica : ittero, dolore, febbre Es. laboratorio: leucocitosi, ↑ indici di colestasi. Es. strumentali: - ecografia - colangiografia endoscopica - (colangio RMN) Colangite acuta Patogenesi - 1 Ostruzione incompleta delle vie biliari extraepatiche – Calcolosi del coledoco (80%) – Calcolosi del dotto epatico comune – Stenosi benigne (chirurgia biliare, pancreatite cronica, colangite sclerosante primitiva, trapianto di fegato ortotopico, colangiopatia AIDS-correlata) – Stenosi maligne (pancreas, colecisti/dotti biliari, ampolla di Vater, duodeno) Colangite acuta Patogenesi - 2 Interventi endoscopici – ERCP – Colangiografia transepatica percutanea – Stent biliare Parassitosi (distomatosi epatica) – Fasciola hepatica – Clonorchis sinensis – Opistorchis viverrini Colangite acuta Quadro clinico Esordio graduale: febbre con o senza brivido, segue: Triade di Charcot Forme gravi (colangite suppurativa ostruttiva acuta) – Shock – Alterazione del sensorio Esame obiettivo – Dolorabilità in ipocondrio destro – Segno di Murphy positivo Colangite acuta Complicanze Batteriemia (50%) – sepsi – shock settico Ascesso epatico (anche multipli!) Peritonite biliare da perforazione Pancreatite acuta Colangite acuta Diagnosi - 1 Anamnesi, esame obiettivo Esami di laboratorio – ↑ VES – Marcata leucocitosi neutrofila – Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) – Spiccato ↑ indici di colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta) – ↑ amilasi (fino a 1/3 dei pazienti) Colangite acuta Diagnosi - 2 Ecografia addominale – Presenza di calcoli nella colecisti – Dilatazione delle vie biliari TC addome – ↑ efficacia nel dimostrare causa e livello di ostruzione Colangio-RMN – Presenza di calcoli nelle vie biliari Colangite acuta Diagnosi differenziale Le stesse della colecistite acuta Colecistite acuta e sue complicanze Colangite acuta Prognosi - 1 Letalità altamente variabile per – agente causale – tempestività del trattamento – drenaggio endoscopico (5-10%) versus chirurgico (20- 30%) Fattori prognostici negativi – Età anziana – Sesso femminile Bornman et al, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003, 10: 406-14 → Colangite acuta Prognosi - 2 – Insufficienza renale acuta – Cirrosi epatica ed altre patologie mediche preesistenti – Presenza di ascesso epatico – Ostruzione biliare neoplastica – pH <7,4 – Bilirubinemia >90 µ/mol per l – Albuminemia <30 g/l – Piastrine <150.000 Bornman et al, J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003, 10: 406-14 Diagnosi eziologica d’infezione biliare Difficoltà oggettiva di campionare bile (e/o parete colecistica) per esame colturale (positivo nel 43%) Basso tasso di positività delle emocolture (2030%) Terapia antibiotica spesso empirica Infezioni biliari Eziologia Polimicrobica nel 30-80% dei casi Enterobacteriaceae = prima causa Cocchi gram+ (entero-, stafilo-cocchi) = altra causa P.aeruginosa, anaerobi (Bacteroides, Clostridia), miceti (Candida) più spesso in: – storia di interventi biliari (anastomosi bilio-intestinale) – infezione grave o cronica – età anziana Colorazione di Gram 1. Colorazione con violetto di genziana per 2-3’ 2. Allontanamento del colorante 3. Mordenzatura con liquido di Lugol per 1’ 4. Decolorazione con acetone per 1-2’ 5. Colorazione di contrasto con fucsina per 1-2’ Risultato: batteri Gram+ in viola, batteri gram- in rosso Motivo: diversa permeabilità degli involucri cellulari (maggiore nei Gram-, minore nei Gram+) Cocchi gram-positivi aerobi Stafilococchi – coagulasi-positivi (S.aureus) – coagulasi-negativi (tutti gli altri) Streptococchi – Streptococchi propriamente detti (α-, ß- e non-emolitici) – Pneumococco Enterococchi – E.faecalis, E.faecium ed altri Bacilli gram-negativi aerobi Haemophilus Enterobacteriaceae Vibrio Acinetobacter Pseudomonadaceae Brucellae Legionellae Campylobacter Batteri anaerobi Cocchi gram-positivi Bacilli gram-positivi – Peptococchi – Clostridia – Peptostreptococchi – Eubacteria Cocchi gram-negativi – Veillonellae Bacilli gram-negativi – Bacteroides – Fusobacterium – Prevotella – Porphyromonas Eziologia (%) delle infezioni biliari 7 4 3 2 27 7 8 8 17 17 Leung et al, Gastrointest Endosc 1994, 40: 716-21 E.coli Klebsiella sp. Enterococchi Enterobacter sp. Streptococchi Pseudomonas sp. Altri gramCandida sp. Anaerobi Stafilococchi Terapia antibiotica delle infezioni biliari - Razionale Adeguata attività antimicrobica Adeguate concentrazioni – bacilli gram-negativi – torrente circolatorio – cocchi gram-positivi – parete colecistica – anaerobi – bile – cavità peritoneale – fegato – (ferita chirurgica) Terapia antibiotica delle infezioni biliari - Problemi Ridotta escrezione degli antibiotici nella bile per ostruzione biliare → decompressione precoce Fattori di ridotta risposta alla terapia antibiotica – Compromissione della funzionalità epatica (cirrosi, immunodepressione da trapianto epatico) – Ittero di notevole intensità (alterata funzionalità delle cellule di Kupffer) Terapia antibiotica delle infezioni biliari - 1 MONOTERAPIA 1.Penicilline protette Ampicillina/sulbactam, piperacillina/tazobactam, ticarcillina/clavulanato 1. 2. 2.Cefalosporine Cefotetan, cefoxitin 3.Carbapenemici Ertapenem, imipenem, meropenem 3. 4. ASSOCIAZIONE Aminoglucoside + antianaerobio Cefalosporina di III (cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone) o IV (cefepime) generazione + metronidazolo Fluorochinolone (ciprofloxacina) + metronidazolo Aztreonam + clindamicina Terapia antibiotica delle infezioni biliari - 2 Associare alla penicillina protetta od alla cefalosporina un aminoglucoside per rischio sostanziale di bacillo gram-negativo multiresistente (P.aeruginosa, Enterobacter sp.): – precedente procedura endoscopica sull’albero biliare – recente terapia antibiotica ad ampio spettro Infezioni biliari Durata della terapia antibiotica Non standardizzata Fino a risoluzione di: – sintomi (dolore) e segni (febbre) clinici – parametri laboratoristici (conta leucocitaria, VES, proteina C reattiva, fibrinogenemia) In genere 7-10 giorni Infezioni biliari Indicazioni all’associazione con antifungino Terapia immunodepressiva per neoplasia, trapianto o malattia infiammatoria cronica Infezione biliare nosocomiale (post-chirurgica) Infezione biliare ricorrente