Consueto appuntamento con i dati delle RCP effettuate nel corso del 2011. Come già detto nei report degli anni
precedenti i dati riguardano gli interventi effettuati dalle auto mediche di Bologna che coprono interamente
il territorio del comune di Bologna e dei maggiori comuni limitrofi (S. Lazzaro di Savena, Casalecchio di
Reno) e parzialmente, condividendoli con altre auto mediche della provincia, il territorio degli altri comuni più
lontani dalla città. E’ stimabile che si raggiungano in questo modo circa 600.000 utenti. Il sistema di risposta
alle richieste sanitarie a Bologna, può avvalersi dell’utilizzo contemporaneo dell’automedica (ALS: advanced
life support) con i mezzi BLSD o ILSD. I mezzi BLSD hanno equipe non professionali (volontari o dipendenti
non ospedalieri) comunque istruite all’esecuzione del Basic Life Support ed all’uso del defibrillatore. I mezzi
ILSD (Intermediate Life Support + Defibrillation) sono quelli con a bordo Infermieri professionali abilitati
anche all’uso di presidi extraglottici per assistenza delle vie aeree e all’uso dell’Adrenalina iv. Questa lunga
premessa è necessaria per la lettura dei dati che andrò a presentare. Infatti esiste una sorta di preselezione dovuta
al fatto che l’automedica interviene spesso in un secondo tempo, quando le circostanze chiariscono meglio
quanto le manovre rianimatorie hanno o meno senso. Ciò contribuice alla qualità dei risultati. D’altronde come
già specificato altrove questo report ha senso soprattutto in confronto ai report analoghi degli anni precedenti,
piuttosto che nel confronto con altre realtà. Detto questo cominciamo con la disanima dei dati seguendo lo
schema degli anni precedenti, riferito come al solito alle indicazioni cosiddette di Utstein:
Constatazioni
RCP
RCP - ACR da eziologia non cardiaca
RCP - ACR da eziologia cardiache
Nessun testimone
Testimoni EMS
Testimoni laici
Tutte le RCP
I tempi
Le RCP già iniziate da by-standers
La collaborazione con le UTIC; il protocollo ipotermia
Conclusioni
Constatazioni
Questo
dato
è Constatazioni
803
necessario
per Causale no RCP
criteri temporali
307
38%
comprendere meglio
evidenti parametri di morte
313
39%
il
campione
in
patologia terminale o garve deperimento
118
15%
considerazione.
Le
trauma incompatibile con la vita
65
8%
auto
mediche
di
Bologna sono state coinvolte nel corso del 2011 in 5489 missioni. Di queste 879 (circa il 16%) si sono risolte
in codici 4 quindi decessi. Solo in 90 di questi casi è stata tentata l’RCP. In totale è stata effettuata direttamente
constatazione di decesso in 803 pazienti, pari ai 789 codici 4 rimanenti più 14 codici 3 in cui non si è tentata
tentata l’RCP pur essendo avvenuto un ACR sotto i nostri occhi, perché il paziente era cachettico
o in altra maniera terminale. In 101 di questi 803 pazienti l’RCP era stata iniziata ed è stata
interrotta all’arrivo dell’equipe ALS per mancanza di indicazioni e probabilmente il dato è
sottostimato perché non viene regolarmente trasmesso. Le giustificazioni addotte per il mancato
inizio delle manovre rianimatorie sono state in questi 803 pazienti come da tabella sopra.
RCP
In totale nel corso del 2011 sono stati effettuati dalle equipe delle auto mediche di Bologna 197 tentativi di RCP,
numero assai prossimo a quelli degli anni precedenti. Come sempre, in accordo con Utstein distinguiamo gli
ACR in eziologia cardiaca presunta o altra eziologia. In mancanza di informazioni l’eziologia fu considerata
di default cardiaca. Cominciamo con le RCP da ACR ad eziologia non cardiaca:
RCP -ACR da eziologia non cardiaca
Si tratta di 39 pazienti in totale, la maggior RCP no cardiache
n.casi ROSC
ricoverati dimessi
parte dei quali riconosce una chiara eziologia Emorragia
1
0
0
0
ipossica (ab ingestis, anamnesi di insuff. Ictus
4
2
2
1
respiratoria cronica). Nella voce altro sono Ipossia
14
9
6
1
compresi tre pazienti con ACR determinato Overdose
7
3
3
3
da problemi metabolici per insuff. renale
Trauma
7
2
1
0
cronica, un paz. folgorato
(per altro
altro
6
3
3
1
giunto a dimissione senza compromissione
neurologica) e 2 annegati. I pazienti giunti a
dimissione non hanno avuto nessun danno neurologico in due casi (il folgorato ed una overdose). In un caso
una modesta compromissione cerebrale e cognitiva preesisteva (CPC 2, pz. ipossico), nei restanti tre casi (un
ictus e due overdose) l’esito neurologico è stato invece invalidante. Peraltro i due pazienti in overdose in cui
si è ottenuto un ritorno in circolo ma in cui è residuato un importante danno cerebrale ebbero un arresto in
assenza di testimoni e l’RCP fu suggerita soprattutto per la giovane età (37 e 45 anni). I 39 pazienti qui studiati
ebbero in 8 casi un arresto non testimoniato (due dimessi; i due pazienti in overdose di cui si è parlato), in
altri 19 casi un ACR testimoniato da laici (gli altri 4 dimessi) e nei restanti 12 casi l’ACR fu testimoniato
dall’equipe di soccorso (nessun dimesso; 5 di questi erano traumi, nei restanti 7 casi l’età media era 78.1; in
ogni caso si ottenne per 5 di questi 12 pazienti ROSC temporaneo). Il CPC è un grossolano score di efficenza
cerebrale (Cerebral Performance Category) Il valore 1 corrisponde alla piena efficenza cerebrale. Il valore due
a una discreta invalidità cerebrale, il 3 ad una grave, il 4 allo stato vegetativo e il 5 alla morte cerebrale. Vi si
rifarà riferimento per descrivere l’esito dei pazienti dei vari gruppi di pazienti.
RCP - ACR da eziologia cardiaca
Arriviamo dunque alle restanti RCP (158 pazienti)
RCP - ACR da eziologia cardiaca - nessun testimone
Cominciamo con gli ACR non testimoniati.
In essi ovviamente il tempo dall’ACR non
era stimabile e spesso l’RCP è stata iniziata
in assenza di reali indicazioni, per circostanze
psicologiche o d’ambiente che suggerivano tale
comportamento. Si tratta di 21 pazienti di cui
comunque 4 giunsero al ricovero ed uno di essi
(ritmo di presentazione FV) è arrivato con CPC
1 alla dimissione
ritmo
asistolia
FV/TV
PEA
n.casi
11
1
9
ROSC
2
1
2
ricoverati
2
1
1
dec. in H < 24h.
1
0
1
dec.in H > 24h.
1
0
0
dimessi
0
1
0
RCP- ACR da eziologia cardiaca - Testimoni EMS
Parliamo ora del gruppo di pazienti in cui l’ACR ritmo
asistolia
FV/TV
PEA
è avvenuto durante le manovre terapeutiche o n.casi
9
7
18
di caricamento. 34 pazienti in totale. Essi sono ROSC
2
6
5
ovviamente quelli in cui maggiore è la probabilità
ricoverati
2
5
3
di sopravivenza anche se, al loro interno esistono
dec. in H < 24h.
0
0
1
casi testimoniati direttamente dall’equipe ALS
dec.in H > 24h.
1
1
0
e casi testimoniati da equipe BLSD o ILSD.
1
4
2
In ogni caso è stato possibile somministrare dimessi
immediatamente almeno il massaggio cardiaco,
e la defibrillazione se si trattava di ritmo defibrillabile. Di questi pazienti il 21% è giunto a dimissione, se il
ritmo di presentazione era l’FV in 4 pazienti su 7 si è giunti alla dimissione. In 5 dei 7 dimessi non ci sono
stati esiti neurologici invalidanti. In un caso il CPC fu 2 (ritmo di presentazione PEA) ed in un altro fu 4
(condizione vegetativa; in questo caso il ritmo di presentazione fu l’asistolia)
RCP- ACR da eziologia cardiaca - Testimoni laici
E’ il gruppo più numeroso (103 pazienti) ed è quello su cui normalmente si misura l’efficacia di un sistema di
soccorso. Se infatti è ovvio che deve essere ottimale il trattamento del paziente che va in ACR sotto i nostri
occhi, in questo caso si aggiunge anche la capacità di rispondere rapidamente ad una richiesta di soccorso.
Fattori come il traffico cittadino o l’ora dell’evento influiscono pesantemente nell’outcome. Anche per questo
è difficile il confronto con altre realtà, dato che, appunto, la vastità del territorio o la densità di popolazione
sono sempre diverse.
ritmo
asistolia
%
FV/TV
%
PEA
%
n.casi
22
21,36%
46
44,66%
35
33,98%
ROSC
3
13,64%
30
65,22%
10
28,57%
ricoverati
2
25
7
dec. in H < 24h.
0
2
1
dec.in H > 24h.
1
8
4
dimessi
1
4,55%
15
32,61%
2
5,71%
Il confronto diventa quindi soprattutto utile al proprio interno e rileva il miglioramento delle performance in
relazione anche ad acquisizione di nuove terapia (es. ipotermia, angioplastica precoce nell’ACR) o al contrario
l’esistenza di problemi da identificare in caso di peggioramento delle performance. I dati in nostro possesso
mostrano innanzitutto una buona percentuale delle FV sul totale degli ACR. Questo dato è probabilmente
ulteriormente aumentato da quel fenomeno della preselezione di cui si parlava all’inizio del report. In pratica
se all’arrivo dell’equipe ALS il ritmo di presentazione è un ritmo non defibrillabile è più probabile che vengano
interrotte le manovre di RCP già in corso dall’equipe BLSD. Dai nostri dati si evince che ottima sembra la
percentuale dei pazienti ritornati in ritmo (ROSC = 41.75%) ed anche quella dei dimessi (17,48% sul totale
dei pazienti trattati, oltre il 32% se pazienti trovati in FV). La presenza di esiti neurologici è in questi pazienti
più probabile a causa dei tempi trascorsi dall’evento ACR all’arrivo dei primi soccorsi essendo anche così rara
la presenza di astanti capaci di erogare massaggio cardiaco sul posto. Di fatto dei 18 pazienti dimessi 7 non
hanno avuto esiti neurologici degni di nota (tutti pazienti con ritmo di presentazione FV), per altri 5 pazienti
il CPC fu uguale a due (discreta invalidità cerebrale; 3 di questi avevano una FV, 1 una PEA, 1 un’asistolia),
i rimanenti 6 hanno avuto un CPC = 3 (grave invalidità cerebrale; 5 FV 1 PEA)
RCP - Quadro d’insieme
In questa tabella si riassumono i risultati per tutti i 197 pazienti trattati nel corso del 2011. Sembrano ottime
sia le percentuali di ROSC (anche temporaneo) pari al 40.6 % che quelle relative alla dimissione (16.24 %).
Anche inserendo i casi in cui l’RCP fu iniziata dalle equipe BLSD o ILSD e non continuata per mancanza
di indicazioni, le percentuali rimangono in linea con la letteratura e con realtà analoghe a quella di Bologna
(ROSC diventerebbe 26.8%, dimissione 10.7%). Ottimo l’esito soprattutto se il ritmo di presentazione era
defibrilla bile (36.2 % dimesso). Rispetto al 2010 il risultato mostra un certo miglioramento (dati 2010: ROSC
= 40.3% dimessi 15.32% se FV = 33.33%)
ritmo
asistolia
%
FV/TV
%
PEA
%
n.casi
58
29,44%
58
29,44%
81
41,12%
ROSC
14
24,14%
40
68,97%
26
32,10%
ricoverati
11
34
17
dec. in H < 24h.
2
3
4
dec.in H > 24h.
5
10
6
dimessi
4
6,90%
21
36,21%
7
8,64%
I tempi
Non siamo in gradi di riportare gli intervalli medi dei tempi considerati core secondo le indicazioni Utstein.
Di fatto gli unici intervalli di tempi da noi calcolabili con una certa esattezza sono quelli che la Centrale
Operativa registra. Il nostro interesse è soprattutto per l’intervallo di tempo fra la ricezione della chiamata
e l’arrivo sul posto. A questo tempo ai fini clinici andrebbe aggiunto un tempo di reazione dell’utente (il
tempo che necessita all’utente per rendersi conto ed effettuare la chiamata di soccorso) ed un altro tempo
che necessita dal momento dell’arrivo sul posto dell’evento al momento del reale arrivo sul paziente (tempo
quest’ultimo che può essere importante in caso di interventi domicililare, ad esempio in condomini con molti
piani). Il 67% degli interventi viene peraltro effettuato al domicilio del paziente. Il tempo dalla ricezione
della chiamata all’arrivo sul posto ha senso ovviamente solo nei casi di pazienti in ACR testimoniati da laici.
Nella nostra realtà esso è in questi casi in media di 9 minuti con una deviazione standard elevata (pari a 392
secondi). Se calcoliamo lo stesso dato per il solo comune di Bologna la media cala a 8 minuti e 20 secondi
con una deviazione standard ancora elevata (229 secondi). Inoltre i tempi medi di arrivo dell’equipe ALS sono
ovviamente più elevati corrispondendo a 11 minuti e 50 secondi in media e a 10 minuti e 40 secondi se si
prende in considerazione il solo comune di Bologna.
RCP iniziate da by-standers
Le circostanze in cui un astante reagisce all’evento ACR con un BLS sono ancora molto rare, nonostante ora
spesso il BLS venga guidato telefonicamente dagli operatori della Centrale Operativa, ovviamente con una
efficacia discutibile ma comunque maggiore di 0. L’RCP già inizita da bystanders all’arrivo del mezzo del
118 è avvenuto nel 2011 solo in 19 pazienti su 197 pari ad appena il 9.06 % del totale. In questi 19 pazienti,
pur con le riserve dovute all’improbabilità di trarre concusioni da numeri così bassi pare ci siano stati esiti
migliori della media. Infatti il ROSC si è ottenuto in 12 pazienti (63%) e la dimissione in 8 pazienti (42%).
Nessun dimesso si è ottenuto invece dai ritmi non defibrillabili. Prendendo in considerazione le sole FV la
dimissione si è ottenuta in 8 pazienti su 13 (61%). In un caso di FV fu erogato anche un DC shock tramite un
defibrillatore a disposizione del pubblico (progetto Pronto Blu). Pur nella limitatezza dei numeri sembra ovvio
dover insistere nell’educazione della popolazione e nella diffusione di defibrillatori semiautomatici. Pronto
riconoscimento, precoce inizio della RCP e precoce defibrillazione rimangono senza alcun dubbio anelli
fondamentali della catena di sopravvivenza.
La collaborazione con le UTIC. Il protocollo ipotermia.
Come già detto nei report degli anni precedenti la collaborazione con le UTIC, nata per il trattamento degli
IMA ha dato i suoi frutti anche nel trattamento dell’ACR. Secondo il protocollo qui vigente in caso di
IMA, avvelendoci anche della teletrasmissione dell’ECG, il paziente, bypassando il Pronto Soccorso, viene
portato direttamente in sala di emodinamica per un’angioplastica primaria. Questo protocollo ha permesso
una maggiore collaborazione e comunicazione fra medici 118 e Cardiologi tant’è che attualmente l’accesso
diretto alle terapie intensive viene di fatto utilizzato, pur senza essere protocollato anche in altri casi quali
shock cardiogeno, BAV di 3° grado o NSTEMI con una clinica chiara per IMA in atto. Per quanto riguarda
gli ACR possiamo distinguere due casi. Pazienti cui viene diagnosticato un IMA, e quindi viene già scelta
come destinazione l’UTIC, che vanno in arresto durante il trasporto e pazienti in cui alla ripresa del ritmo
viene evidenziato un IMA e si sceglie dunque di andare in PS. Si tratta di pochi pazienti ma, a nostro parere
assai significativi. Nel 2011 nel primo gruppo ci sono stati tre pazienti, tutti con ritmo di presentazione FV.
Di essi due sono giunti alla dimissione senza significativi danni neurologici (CPC = 1). Nel secondo gruppo
ci sono 4 pazienti, anch’essi tutti in FV e tutti giunti alla dimissione. Per due di essi il CPC fu 1, per un terzo
il CPC fu 2 e per il quarto fu 3. E’ nostro auspicio che aumenti il numero dei pazienti che possano avvalersi
di angioplastica primaria, dal momento che in ipotesi tutti i ROSC di eziologia cardiaca (i ricoverati da
eziologia cardiaca nel 2011 furono 44) potrebbero avvalersene. E’ ovvio che in questi casi deve esserci lo
sforzo congiunto delle equipe di Cardiologi e di Rianimatori. Ciò può essere stato in parte responsabile del
numero ridotto di pazienti così trattati ma soprattutto sta al medico del 118 ipotizzare un iter di questo genere
e allertare chi di conseguenza già in extraospedaliero.
Anche per l’ipotermia i numeri sono attualmente
Ipotermia
Asistolia
FV/TV
PEA
molto bassi. Si ipotizzò l’applicazione
dell’ipotermia terapeutica per i pazienti con
n.casi
5
13
2
ACR testimoniato (da laici o EMS) con ritmo di
ROSC
5
13
2
presentazione FV. Di fatto essa è stata applicata
ricoverati
5
13
2
più sulla base di una valutazione soggettiva di
dec. in H < 24h.
0
2
opportunità a prescindere dall’esistenza delle
dec.in H > 24h.
2
2
suddette condizioni. Il dato è raccolto solo
dimessi
3
9
2
parzialmente nel nostro database e corrisponde
CPC 1
1
4
ai casi di applicazione del protocollo già in
CPC 2
1
extraospedaliero continuato in Ospedale. In
CPC 3
1
4
2
totale sono coinvolti 20 pazienti. Di essi
CPC 4
1
13 hanno avuto un ritmo di presentazione
defibrillabile (FV/TV). Di questi 13, 9 sono
giunti a dimissione con CPC 1 per 4 di essi, 3 per altri 4 e 2 per il restante. Gli altri 7 pazienti hanno avuto
un ritmo non defibrilla bile (2 PEA e 5 asistolia). Solo 5 di questi sono arrivati a dimissione con CPC pari a
1 per un paziente, 3 per 3 pazienti e 4 per l’ultimo paziente. Francamente i numeri sono troppo piccoli per
trarre conclusioni. Per altro non tutti questi 20 pazienti hanno avuto un ACR testimoniato (4 non testimoniati,
3 testimoniati EMS e 13 testimoniati laici) il che giustifica l’esito neurologico comunque spesso invalidante.
Anche l’eziologia ipotizzata non è sempre stata cardiaca (per 6 pazienti l’eziologia fu rispettivamente: 3
overdose, 2 ipossia, 1 folgorazione). Ciò rende ancor più eterogeneo il campione.
Conclusioni
I dati di quest’anno sono assai simili a quelli dell’anno precedente. Non c’è da stupirsene dal momento che
il campione in studio e le competenze e tecniche in preospedaliero e in intraospedaliero non sono modificate
significativamente. Il maggior cruccio rimane l’impossibilità a tutt’oggi di ridurre i tempi di intervento negli
ACR testimoniati laici. Le possibilità di migliorare le performance in questi casi sembrano legate soprattutto
all’educazione sanitaria della popolazione che possono contribuire sia con l’RCP praticata prima dell’arrivo
dei mezzi di soccorso sia con un precoce riconoscimento dei sintomi di allarme di un ACR. In questo senso
un indicatore significativo potrebbe essere il valore percentuale degli ACR testimoniati dall’EMS. Infatti la
possibilità di intervenire in fase di periarresto rimane il fattore prognostico più favorevole specie ai fini del
recupero di buone performance neurologiche. Di fatto prendendo in considerazione i soli ACR ad eziologia
cardiaca si è passato dal 30% testimoniati EMS del 2010 al 24% di quest’anno. E’ un dato forse casuale che
va comunque monitorizzato. Ritengo in sostanza che le possibilità di miglioramento attuale sono nel precoce
riconoscimento dei sintomi d’allarme (dispatch + educazione sanitaria), nel precoce BLSD somministrato
da by-standers (educazione sanitaria e diffusione di defibrillatori automatici in ambienti pubblici) oltre che
nello sviluppo delle tecniche di RCP e postRCP (angioplastica primaria, ipotermia ma è stato ipotizzato anche
l’utilizzo di apparecchiature per le compressioni toraciche meccaniche (Lucas).
Grazie per l’attenzione. Al prossimo anno.
L’autore di questo report esprime in queste pagine
opinioni personali.
Per commenti o domande
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